XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Физиологическое развитие беременности во многом предопределено адекватностью кровоснабжения матки, влияющего на течение гестации, исход родов. Абсолютный приоритет исследований, посвященных оценке маточной гемодинамики при беременности, принадлежит работам, описывающих особенности артериального звена маточного кровотока. Накоплен значительный архив данных, свидетельствующий о достоверных изменениях кровотока в маточных артериях, обусловленных гемодинамическими изменениями системной кровотока и морфологическими изменениями спиральных артерий матки. При этом, физиологическая неразрывная взаимосвязь и взаимозависимость артериального и венозного звеньев гемодинамики в едином функциональном комплексе «мать-плацента-плод» не вызывает сомнений.

Артериальная гипотония у беременных – актуальная проблема современного акушерства, приводящая к различным осложнениям гестации и родов: ранним (до 80%) и поздним гестозам (до 20-25%), самопроизвольному прерыванию беременности в ранние сроки (56,5%), преждевременным родам (до 20%), аномалиям родовой деятельности (до 27%). Данная патология может приводить к задержке развития плода, из-за снижения маточно-плацентарного кровотока. При этом также значительно чаще, чем у женщин с нормальным артериальным давлением, отмечаются несвоевременное излитие околоплодных вод, кровотечения в родах, последовом и раннем послеродовом периоде, внутриутробная гипоксия плода, и асфиксия новорожденных, мертворождения, а так же повышенная ранняя перинатальная смертность [1]. Популяционная частота артериальной гипотонии у беременных колеблется от 4,2 до 32,4% [2]. В патогенезе осложнений беременности, обусловленных артериальной гипотензией на современном этапе ведущее значение придается сосудистым расстройствам и нарушениям микроциркуляции, приводящим к системным гемодинамическим сдвигам в организме беременной. Доказано, что артериальная гипотония во время беременности сопровождается гемодинамическими нарушениями в функциональной системе «мать – плацента – плод» вследствие образования многочисленных артериовенозных и артерио-артериальных анастомозов [3].

Существующие нормативные таблицы референсных допплерометрических показателей кровотокавматочныхартериях[4, 5]широкоиспользуются в практическом акушерстве. В настоящее время данные о допплерометрических характеристиках венозного звена маточной гемоциркуляции при физиологической беременности отсутствуют. Это и послужило поводом для данногоисследования.

Научные гипотезы. Флебогемодинамика маточного бассейна при физиологической беременности зависит от срока гестации, являясь отражением эффекта физиологического депонирования крови перед родами. Артериальная гипотония потенцирует более выраженный, чем при неосложнённом течении беременности феномен флебоэктазии.

Цель исследования – оценка артериально-венозной гемодинамики матки при артериальной гипотонии в динамике беременности.

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование артериального и венозного компонентов маточной гемодинамики в динамике беременности, осложненной первичной артериальной гипотонией у 75 пациенток (1 группа). Артериальное давление находилось в пределах 100-90/70-60 мм рт. ст. Группу сравнения составили 78 соматически здоровых женщин (2 группа). Пациентки обеих групп сопоставимы по возрасту (средний возраст 23,5 ± 1,7 года), паритету (все пациентки обеих групп были первородящими), социальному статусу, акушерско-гинекологическому анамнезу.

Маточный кровоток оценивали при триплексном ультразвуковом сканировании, проведенном на приборе экспертного класса Acuson Antares (США), в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Сканирование проводилось в динамике беременности: в сроки 6-10, 11-15, 16- 19, 20-25, 26-30, 31-36, 37-40 недель. Оценивали угол-независимые показатели артериального кровотока [2, 4]: индексы сосудистого сопротивления: пульсационный индекс (Pi), индекс резистентности (Ri); пиковую систолическую скорость (Ps) и конечную диастолическую скорость (Ed) потока крови (см/с). При изучении венозного кровотока оценивали диаметр (мм), площадь маточных вен (см²), максимальную и минимальную линейную скорости потока (см/с) (TAMx и TAMn), скорость объёмного кровотока (Volume Flow, л/мин.) в них. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладного пакета программ Statistica 6.0. Достоверное отличие признаков определяли с помощью t-критерия Стьюдента (при p=95%) с учетом коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

Статистические данные допплерометрических показателей маточной гемодинамики при неосложнённом течении беременности представлены в таблицах (табл. № 1–4). Полученные результаты оценки допплерометрических параметров артериального (табл. № 1, 2) и венозного компонентов маточной гемодинамики (табл. № 3, 4) свидетельствуют о том, что в динамике физиологически протекающей беременности имеет место снижение резистентности маточных артерий, максимально выраженное к 16 неделе гестации (достоверное снижение Pi и Ri – от 1,95 ± 0,47 до 0,74 ± 0,20, p<0,01 и от 0,78 ± 0,07 до 0,49 ± 0,11, p<0,01). Кроме этого обнаружено двукратное увеличение к концу беременности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока (от 47,6 ± 7,69 см/с до 73,1 ± 6,05 см/с; p<0,01 и от 9,8 ± 2,09 см/с до 38,5 ± 1,9 см/с; p<0,01).

Табл. № 1. Показатели гемодинамики в правой маточной артерии.

Табл. № 2. Показатели гемодинамики в левой маточной артерии.

Табл. № 3. Показатели гемодинамики в правой маточной вене.

Табл. № 4. Показатели гемодинамики в левой маточной вене.

Динамическая оценка состояния венозного компонента маточной гемодинамики выявила следующее: начиная с ранних сроков гестации отмечается прогрессивное увеличение диаметра маточных вен (от 3,3 ± 0,6 мм до 10,3 ± 2,96 мм; p<0,01), площади (от 0,10 ± 0,06 см² до 0,90 ± 0,05 см²; p<0,01). Кроме этого, выявлено достоверное увеличение линейных скоростей венозного потока (TAMx и TAMn: от 9,20 ± 2,17 см/с до 13,2 ± 2,03 см/с, p<0,01 и от 3,20 ± 1,06 см/с до 6,21 ± 1,03 см/с; p<0,05). Выявлено также значительное возрастание к концу беременности объёмного венозного оттока (от 0,04 ± 0,106 л/мин до 0,33 ± 0,27 л/мин; p<0,01) в маточных венах.

При оценке артериального звена маточной гемодинамики выявлены более низкие значения Pi и Ri на стороне прикрепления плаценты, что вероятно связано с более высоким уровнем васкуляризации этой области.

При сопоставлении латерализации плаценты и состояния венозной гемодинамики обнаружено, что более выраженные изменения венозного кровотока регистрировались с правой стороны матки, вне зависимости от латерализации плаценты. Это может быть связано с анатомическими особенностями (различиями) васкуляризации матки, системы венозного оттока, в частности.

Проведенный корреляционный анализ выявил сильные положительные взаимосвязи между артериальным и венозным компонентами маточной гемодинамики. Так, в частности, максимальная усредненная линейная скорость и скорость объёмного венозного потока, находятся в прямой зависимости от сосудистого сопротивления в маточных артериях (r= + 0,776) и пиковой систолической скорости в них (r= + 0,689).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что физиологическое течение беременности сопровождается прогрессивным снижением резистентности маточных артерий при увеличении скорости артериального притока на фоне выраженной эктазии маточных вен, сочетающейся с достоверным увеличением пиковой, систолической, объёмной скоростей в них.

Сравнение показателей кровотока в aa. uterinae в динамике беременности не выявило достоверных отличий в изучаемых группах. Так, в 1-й группе обследованных женщин отмечено достоверное снижение резистентности маточных артерий, максимально выраженное к 16 неделе гестации (достоверное снижение Pi и Ri – от 1,96 ± 0,31 до 0,72 ± 0,04, при p<0,01 и от 0,79 ± 0,1 до 0,47 ± 0,02; p<0,01 соответственно). Обнаружено двукратное увеличение к срокам доношенной беременности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока (от 49,73 ± 7,69 см\с до 77,93 ± 6,05 см\с; p<0,01 и от 9,97 ± 2,37 см\с до 41,12 ± 4,14 см\с; p<0,01 соответственно). Таким образом, характер артериальной гемодинамики в матке при беременности не зависел от уровня системного артериального давления. Не было выявлено также отличий артериального кровотока в матке в зависимости от латерализации сосуда. В обеих анализируемых группах женщин отмечено значительное снижение резистентности маточных артерий к 16 неделе гестации с одновременным почти двукратным увеличением пиковой систолической и конечной диастолической скоростей.

Динамическая оценка состояния венозного компонента маточной гемодинамики у пациенток 1-й группы выявила следующее: начиная с ранних сроков гестации, отмечается прогрессивное увеличение диаметра (от 3,9 ± 0,5 мм до 8,2 ± 0,9 мм; p<0,01), площади (от 0,12 ± 0,07 см² до 0,54 ± 0,10 см²; p<0,01), линейных скоростей потока (8,06 ± 2,17 см/с до 11,51 ± 2,03 см\с; p<0,01), а также значительное возрастание объёмного венозного оттока (от 0,029 ± 0,03 л/мин до 0,145 ± 0,05 л/мин; p<0,01) в маточных венах. Аналогичная динамика показателей венозной гемодинамики отмечена и во 2-й группе. У соматически здоровых беременных (2-й группа) динамическая оценка состояния венозного компонента маточной гемодинамики выявила следующее: начиная с ранних сроков гестации отмечено прогрессивное увеличение диаметра маточных вен (от 3,3 ± 0,6 мм до 10,2 ± 0,7 мм ; p<0,01), их площади (от 0,14 ± 0,03 см² до 0,52 ± 0,10 см²; p<0,01). Кроме этого, выявлено достоверное увеличение линейных скоростей венозного потока (TAMx и TAMn: от 8,56 ± 2,17 см\с; до 13,14 ± 2,03, см\с; p<0,01 и от 3,97 ± 1,06 см\с; до 6,21 ± 1,03 см\с; p<0,05), сопровождаемое значительным возрастанием к концу беременности объёмного венозного оттока (от 0,024 ± 0,009 л/мин до 0,326 ± 0,061 л/мин; p<0,01) в маточных венах. Таким образом, статистически достоверных отличий абсолютных показателей венозной гемодинамики в анализируемых группах не выявлено.

Выводы

При беременности, осложненной первичной артериальнойгипотонией,отмечаетсяпрогрессирующаяфлебоэктазияматочныхсосудов,аналогичная таковойприфизиологическойгестациивсочетании со снижением резистентности маточныхартерий.

Степень выраженности данных гемодинамических процессов при артериальной гипотонии выражена в большей мере по сравнению с физиологической беременностью.

Первичная (исходная) артериальная гипотония матери не приводит к нарушению маточной гемодинамики. Отсутствие статистически достоверных отличий показателей, характеризующих маточный артериально-венозный кровоток, при физиологически протекающей беременности и при беременности, осложненной артериальнойгипотонией, свидетельствуетоботсутствиивлиянияпониженного системного артериального давления на локальную маточнуюгемодинамику.

Флебоэктазия маточных вен, сопровождаемая достоверным увеличением линейных скоростей венозного потока, при значительном возрастании к концу беременности объёмного венозного оттока носит физиологический, адаптивный, компенсаторный характер.

Литература

Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у бере­менных / М.М. Шехтман.- Изд. 3-е.- М.: Триада, 2005.- 816 с.

Акушерство:национальноеруководство / Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. [и др.] / под ред. Э.К. Айламазяна.- М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. – 1300 с.

Gyselaers W. Assessment of venous hemodynamics and volume homeostasis during pregnancy: recommendations of the International Working Group on Maternal Hemodynamics / W. Gyselaers, M. Spaandermen & International Working Group on Maternal Hemodynamics // Ultrasound Obstet. Gynecol.- 2018.- Vol. 52 (2).- P. 174-185. doi.org/10.1002/uog.18952

Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / под ред. Медведева М.В.- 8-е изд., перераб. и доп.- М.: Реальное время;2009. – 60 с.

Gómez O. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11-41 weeks of gestation / O. Gómez, F. Figueras, S. Fernández [et al.] // UltrasoundObstet.Gynecol.- 2008.- Vol. 32 (2).- P. 128-132.