XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Острый стенозирующий ларинготрахеит – заболевание верхних дыхательных путей, при котором ведущая роль принадлежит вирусам с локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани и клинически проявляющийся «триадой» симптомов: осиплостью голоса, грубым «лающим» кашлем и шумным (стенотическим) дыханием [1]. Поступившим, в приёмный покой детям, оказывают помощь немедленно. Препаратом первой линии является будесонид. Улучшение наступает уже в течение 15–30 мин после ингаляции с максимальным эффектом через 3–6 ч. В случае сохранения стеноза гортани II степени и выше используют системные глюкокортикостероиды. Лечебный эффект системных глюкокортикостероидов наступает спустя 15–45 мин с сохранением эффекта от 4 до 8 ч [2]. При адекватном проведении лечебных мероприятий дети с данным заболеванием уже на вторые-третьи сутки идут на поправку и в дальнейшем благополучно выписываются.

Клинический случай. Пациент М. в возрасте 2 года 3 месяца, находящегося на стационарном лечении в детской больнице г. Караганды с 23 сентября 2019 года с диагнозом: Острый ларинготрахеит. Стеноз гортани II степени, вызванный парагриппом 1 типа. Осложнение: Острая внебольничная двусторонняя пневмония, полисегментарная пневмония справа. ДН III степени. ДВС I стадии. Последствия гипоксического поражения ЦНС на фоне основного заболевания. Отек головного мозга. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, передний распространённый, острая стадия. Фибрилляция предсердий. НК II А. Преренальное ОПП. Стадия R-I. Инфаркт почек.

Жалобы при поступлении в респираторное отделение: на грубый, лающий кашель в течение 2-х дней, повышение температуры до 38-39С в течение 2-х дней, осиплость голоса, вялость, снижение аппетита.

Анамнез жизни: Ребенок от 4 беременности, 4-х родов. Беременность протекала с анемией, токсикоз в первом триместре. Роды в сроке 39 недель. Вес при рождении-3.100г, рост-54см. Вскармливание: грудное до 1год 5 месяцев. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: редко ОРВИ. На «Д» учете не состоит. Наследственность: не отягощена. Контакт с больными с инфекционной патологией, туберкулезом отрицают. Социально-бытовые условия: удовлетворительное.

Анамнез заболевания: Заболел впервые 21.09.19г, когда появился кашель, осиплость голоса, ринорея, повышение температуры тела до 37-38С, снижение аппетита. Лечились самостоятельно: гипертермический синдром купировали препаратом Ибуфен. 23.09.19г. общее состояние ребёнка стало ухудшаться. Обратились к участковому врачу. Участковым врачом сделано инъекция в/м аллергопресс 0,5 мл, преднизолон 30 мг в\м. Ингаляция с сальбутамолом, пульмикортом 0.25г. Перед отъездом в стационар повторно ингаляция с адреналином и гидрокартизоном. Направлен на стационарное лечение в ДБК с диагнозом: Острый ларинготрахеит. Стеноз 2 степени. При поступлении в респираторное отделение состояние средней степени тяжести. Сатурация 98 %. В 23.00 состояние ребенка ухудшилось. При осмотре судороги клонико - тонического характера. Голос осипший. Уровень сознания сопорозное. Сатурация снижена - 87%. Подключен кислород 40%. Сатурация поднялась до 92%. Одышка смешанного характера, больше инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. По тяжести состояния ребёнок переведен в ОРИТ. 24.09.19г в 10:30 отмечалась резкое ухудшение состояния. Наросла дыхательная недостаточность, снизилась сатурация. Сразу начата ИВЛ мешком Амбу, 100% кислородом. Продолжалась нарастать дыхательная недостаточность, сатурация снижалась, произошла остановка сердечной деятельности. Проводились реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, проведена интубация трахеи под прямым ларингоскопом, подключен ИВЛ в режиме гипервентиляции. Внутривенно вводился адреналин 0,18% 0,3 мл двухкратно, сделана дефибрилляция разрядом 2 Дж/кг, 4 Дж/кг. Сердечная деятельность и самостоятельное дыхание восстановилась через 10 мин. Продолжена ИВЛ с параметрами: SIMV ДО 150 ЧД 30 О2 60% РЕЕР 4. В лёгких дыхание ослаблено в задне-нижних отделах, там же выслушиваются м/п хрипы. Сатурация повысилась до 92%. Тоны сердца глухие, тахикардия. Живот доступен пальпации во всех отделах. По желудочному зонду отходит геморрагическое отделяемое. К лечению добавлен Этамзилат натрия, желудок промывается АКК.25.09.19г Обнаружено на ЭКГ- Фибрилляция предсердий ЧСС -156. и ЭхоКС изменения. Осмотрен Кардиологом 25.09.19г выставлен диагноз: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, передний распространённый, острая стадия. Фибрилляция предсердий. НК II А. В связи фибриляцией желудочков, на месте проводилась кардиоверсия, после чего ритм восстановился. 26.09.19г у ребенка снижение диуреза олигурия - анурия, ухудшение лабораторных показателей, наросли признаки ОПН. 26.09.2019 Совместный осмотр профессора нефролога. Выставлен диагноз: Преренальное ОПП. Стадия R-I. (СКФ 31-41 мл/мин. по формуле Шварца). Преренальное ОПП в рамках полиорганной недостаточности. Рекомендовано: Продолжить терапию, обследования в прежнем объёме. Дозировка антибактериальных препаратов с учётом СКФ.

Лабораторно-диагностические исследования

Группа крови - 0(I)-первая

Резус-фактор - Rh+ (положительный)

ОАК от 23.09.2019 23:59 СОЭ - 33 мм/ч; моноциты - 16,0 %;  эозинофилы - 0,0 %; лимфоциты - 45,0 %; нейтрофилы - 39,0 %; гемaтокрит - 32,7 %; лейкоциты - 6,8 /л; тромбоциты - 287,0 /л; эритроциты - 4,60 /л; гемоглобин - 112,00000 г/л; 

Коагулограмма от 24.09.2019 АЧТВ - 38,9 сек; ТВ - 14,70 сек; Фибриноген - 7,13000 г/л;  МНО - 1,21; ПТИ - 84,00 % ; ПВ - 13,60 сек ; 
Б/Х крови от 24.09.2019 Общий белок на анализаторе - 59 г/л ; Альбумин - 32,50 г/л ; АЛаТ - 88,93 МЕ/л; общий биллирубин в сыворотке крови - 9,3 мкмоль/л; АСаТ - 447,69 МЕ/л; КФК на анализаторе - 0,00 МЕ/л; К - 3,64 ммоль/л ; Са - 2,61 ммоль/л; Na - 142 ммоль/л; Мочевина - 11,8 ммоль/л; Креатинин - 129,37 мкмоль/л; СРБ - 224,0 мг/л; 
ОАМ от 24.09.2019 цилиндры гиалиновые - 1 в п/зр ; эпителий плоский в моче - 6 в п/зр ;эритроциты - 1 в п/зр; лейкоциты в моче - 8 в п/зр; белок в моче - 0,165 г/л; глюкоза в моче - 0 ммоль/л; относительная плотность (удельный вес) мочи - 19; прозрачность мочи - прозрачная;   цвет мочи - бледно - желтый; слизь в моче - ++; 
резус-фактор - Rh+ (положительный)

Инструментальные исследования

ЭКГ от 24.09.2019 г. Синусовая тахикардия с ЧСС 182уд/мин Нормальное положение эл. оси. Замедление внутрижелудочкового проведения.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки от 24.09.2019 Заключение: Полисегментарная пневмония правого легкого.

ЭхоКС от 24.09.2019 г. Заключение: Сократительная способность миокарда сохранена. ЧСС 176 уд/мин.

ЭКГ от 25.09.2019г. Заключение: Тахикардия ЧСС 171 уд/мин. Горизонтальное положение эл. оси. Фибрилляция предсердий. Передний распространенный инфаркт миокарда левого желудочка.

ЭхоКС от 25.09.2019г. Заключение: Дилатация левых отделов сердца. Регургитация на митральном кл. І ст. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Сократительная способность миокарда снижена (49,1%). ЧСС 158 уд/мин.

ЭКГ от 25.09.2019 г. Заключение: Тахикардия с ЧСС 146 уд/мин. Трепетание предсердий с АВ проведением 2:1. Горизонтальное положение эл. оси. Передний распространенный инфаркт миокарда левого желудочка.

ЭКГ от 26.09.2019 г. Заключение: Время 08.15 температура тела 39 гр. Трепетание предсердий с пробежками параксизмальной тахикардии, ЧСС 200-120 уд/мин. Отклонение эл. оси вправо. Передний инфаркт миокарда левого желудочка желудочка.

ЭКГ от 26.09.г.  Заключение: Время 11.30. Температура тела 37,2 гр. Синусовая тахикардия с ЧСС 136 уд/мин. Метаболические нарушения в миокарде. Некоторое снижение сегмента ST V3-5.

ЭКГ от 26.09.2019 12:20. Заключение: время 12.00. Температура тела 36,4 гр. Синусовая брадикардия 105 уд/мин. Нормальное положение эл. оси. Метаболические нарушения в миокарде. Некоторое снижение сегмента ST V4-5.

ЭхоКС от 26.09.2019 г. Заключение: Дилатация левых отделов сердца. Регургитация на митральном кл. І ст. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Сократительная способность миокарда снижена( ФИ 53,2%) . ЧСС 150 уд/мин.

Консультация специалистов

Кардиолог (25.09.2019). Заключение: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, передний распространённый, острая стадия. Фибрилляция предсердий. НК II А

Консультация: Невропатолог (24.09.2019). Заключение: Последствия гипоксического поражения ЦНС на фоне основного заболевания. Отек головного мозга. Воду пьет, глаза открывает, сонливый. Учитывая однократные судороги на фоне гипоксии рекомендовано: Манитол 15% -0.5-1.0г\кг\с. с последующим введением Фуросемида 0.5-1.0мг\кг.

Консультация: Нефролог (26.09.2019). Заключение: Преренальное ОПП. Стадия R-I. (СКФ 31-41 мл/мин. по формуле Шварца). Преренальное ОПП в рамках полиорганной недостаточности. Рекомендовано: Продолжить терапию, обследования в прежнем объёме. Дозировка антибактериальных препаратов с учётом СКФ.

Консультация: Кардиохирург (26.09.2019). Заключение: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, передний распространённый, острая стадия. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. ALCAPA? НК II А.

Консультация: Фтизиатр (25.09.2019). Заключение: Полисегментарная пневмония.

Данные объективного осмотра за 26.11.2019 г.

Т˚: 36.6 Пульс: 114 АД верх.: 97 АД нижн.: 60 Сатурация: 97%

Состояние на фоне лечения с положительной динамикой. Самочувствие страдает за счёт ДН 3 ст, поражения ЦНС, интоксикации. Зрачки OD=OS, корнеальный рефлекс сохранён. Уровень сознания и неврологический статус прежние. Энтеральный объём питания усваивает. Температура тела на нормальных цифрах. Кожные покровы бледноватые. Кожная складка расправляется. Саливация достаточная. Проводится респираторная поддержка аппаратом MonnalT75 в режиме SIMV, ЧД 18, ДО 120 мл., РЕЕР 5,I:E 1:2, Tin 0,5, О250%. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, проводится с обеих сторон. Хрипов нет. Гемодинамические показатели относительно стабильные. Живот мягкий, поддут. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул однократно, самостоятельный. Мочеиспускание свободное.

Вывод: исходя из вышеизложенного мы составили следующую логическую последовательность развития осложнений при стенозе гортани на фоне ларинготрахеита. Основные осложнения ларинготрахеита касаются бронхо-легочной системы. Инфекция верхних дыхательных путей имеет тенденцию опускаться в бронхи и легкие, что вызывает присоединение трахеобронхита, абструктивного бронхита или пневмонии [3]. У данного пациента уже на вторые сутки развилась пневмония. Далее нарастающая тяжесть состояния повлекла за собой гипоксию сердечной мышцы и как следствие развитие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, передний распространённый. Фибрилляция предсердий. НК II А. Дилятация левых отделов сердца. Так же гипоксическое состояние повлекло за собой поражения ЦНС и отек головного мозга.

Но своевременное последовательное оказание медицинской помощи врачами детской больницы, адекватное и корректное применение лечебных мероприятий и лекарственных средств позволило стабилизировать состояние пациента и вести с положительной динамикой.

Литература

1. С.А. Царькова «Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей» - журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии», 1, 2016, ст 96-103

2. В. Н. Тимченко «Этиотропная терапия острых респираторных вирусных инфекций со стенозирующим ларинготрахеитом» - журнал «Детские инфекции» 2018, 17(2), ст 29-33

3. Е. С. Гасилина, Н. С. Полежаева, Л. П. Матвеева, Н. П. Кабанова «Клинико-вирусологическая характеристика острых респираторных инфекций, протекающих с поражением гортани, у детей» - журнал «Медицинский совет», №01, 2016, ст. 168-171.

Код для цитирования: Скопировать