XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

ВВЕДЕНИЕ

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем, так как во всем мире отмечается постоянный рост заболеваемости. Наиболее распространенным хроническим заболеванием желчного пузыря и желчевыводящих путей является хронический холецистит. По данным VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10% населения земного шара страдает хроническим холециститом. С каждым годом частота его неуклонно растет, что связано с «сидячей» работой, малоподвижным образом жизни, неправильным питанием (чрезмерное употребление жиров), а также сопутствующим ростом числа эндокринных заболеваний [9].

В развитых странах частота заболевания составляет 10–15% и увеличивается в два раза за каждое десятилетие. В России распространенность заболевания достигает 12%. Наибольшая заболеваемость 71,1% приходится на возраст 40–59 лет. Женщины страдают этим заболеванием в 3–4 раза чаще мужчин. Отмечается «омоложение» хронического холецистита, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения [4].

Хронический холецистит большинством авторов рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Поэтому проблема диагностики и лечения хронического холецистита приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение, вследствие своего хронического рецидивирующего течения, развития тяжелых осложнений, снижения качества жизни и социальной адаптации населения. Следовательно, раннее выявление и лечение хронического холецистита может служить профилактикой образования камней в желчном пузыре [2,20]

Таким образом, целью работы является изучение принципов рациональной фармакотерапии хронического холецистита.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

Изучить характеристику хронического холецистита;

Указать принципы и современные методы лечения хронического холецистита;

Охарактеризовать фармакологические группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения хронического холецистита;

Проанализировать ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, имеющийся на фармацевтическом рынке России;

Изучить ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, имеющийся в аптечной организации;

Внести предложения по совершенствованию ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита в аптечной организации.

В соответствии с поставленной целью и задачами были определены следующие методы исследования: контент – анализ, сравнительный анализ и обобщение данных.

Объект исследования: ассортимент лекарственных средств из групп антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита.

ГЛАВА 1. Медико-социальные проблемы ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Характеристика хронического холецистита: распространенность, социальная значимость

Хронический холецистит – полиэтилогичное волнообразно и длительно протекающее воспалительное заболевание, для которого характерно:

- воспалительное повреждение стенки желчного пузыря;

- нарушение тонуса желчевыводящих протоков;

- изменение физико-химических свойств желчи.

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. Часто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита [13].

Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы. Воспаление желчного пузыря выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Наиболее распространено заболевание среди женщин после 40 лет. Описывается характерная для хронического холецистита условная пентада «F»: «Female, fat, fair, fertile, forti» - женщина с избыточной массой тела, русым цветом волос, способная к воспроизведению здорового потомства (фертильная), сорока и более лет [11].

Бескаменный вариант хронического холецистита встречается в 10-15% случаев (в среднем 6-7 эпизодов на 1000 человек), значительно чаще хронический холецистит сопровождается образованием конкрементов. Хронический калькулезный холецистит (с камнями в полости желчного пузыря) – одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, свойственное возрастной группе от 40 до 60 лет (более 70% от общей массы пациентов гастроэнтерологических отделений). Данная форма заболевания является основным клиническим вариантом желчнокаменной болезни. Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями питания и образа жизни [26].

Этиология и патогенез хронического холецистита

В развитии хронического холецистита выделяют три составляющие: застой желчи, изменение ее физико-химического состава и наличие инфекции.

Основная роль в развитии хронического холецистита отводится инфекции, которая попадает в желчный пузырь гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене, лимфогенным путем или восходящим путем из кишечника [5].

Любой хронический очаг инфекции в организме (хронический тонзиллит, гайморит), также как и хронический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте, может быть источником поступления инфекции в желчь.

При бактериологическом исследовании желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, клостридии, тифозную и дизентерийные бактерии, протей. В то же время микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 35% случаев, что можно объяснить детоксикационной функцией печени и бактериостатическими свойствами желчи. Следовательно, для развития микробного воспаления в желчном пузыре необходимы предпосылки в виде изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии), дистрофии слизистой оболочки желчного пузыря, нарушения функции печени, снижения иммунологической реактивности организма [4,17].

Инфицированию желчного пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, дуоденит, недостаточность сфинктера Одди, развитие дуоденобилиарного рефлюкса, функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы, нарушение дренажной функции желчного пузыря [9].

Важное место в развитии заболевания отводится гиподинамии, алиментарному фактору, психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим реакциям, гормональной перестройки в период беременности, менопаузы [11].

В настоящее время большая роль в развитии холециститов отводится гепатотропным вирусам A, B, C, D, E, F. В литературе дискутируется вопрос о роли и месте паразитарной инвазии в развитии данной патологии [13].

Классификация хронического холецистита

В гастроэнтерологии существуют несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:

- Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или протекать бессимптомно.

- Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями[20].

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

- Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2-х недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.

- Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3-х раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени.

- Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическими синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит) [26].

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

- Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют.

- Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правом отделе брюшной полости, расстройство стула, тошноту.

- Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой [4].

Симптомы хронического холецистита

В клинической картине хронического холецистита выделяют болевой, диспепсический, холестатический, астеновегетативный и интоксикационный синдромы, обусловленные воспалительным процессом и дисфункцией пузыря. Для обострения хронического холецистита характерен болевой синдром в правом подреберье. Боль может быть длительной или приступообразной, имеет широкую иррадиацию, чаще ориентированную в правую половину грудной клетки, спину, возникает после погрешности в диете, психического стресса, перемены положения тела, физических перегрузок. В ряде случаев болевой синдром возникает спонтанно. Его развитию способствуют лихорадка, явления слабости, кардиалгии. Частыми, но не специфическими жалобами, являются диспепсические расстройства: тяжесть в брюшной полости, отрыжка, тошнота, горечь во рту, метеоризм, запоры [2].

В настоящее время выделяют несколько клинических вариантов хронического холецистита:

- Кардиальный вариант, характеризующийся нарушением сердечного ритма, электрокардиографическими изменениями, при хорошей переносимости физических нагрузок.

- Артрический вариант, проявляющийся артралгиями.

- Субфебрильный вариант – затяжной субфебрилитет (37-38⁰С) около двух недель с периодическими познабливаниями и симптомами интоксикации.

- Неврастенический вариант проявляется симптомами неврастении и вегетатинососудистой дистонии в виде слабости, недомогания, раздражительности, бессонницы. Может наблюдаться интоксикация.

- Гипоталамический (диэнцефальный) вариант сопровождается пароксизмами тремора, повышением АД, симптомами стенокардии, пароксизмальной тахикардией, мышечной слабостью, гипергидрозом [11,13].

При физикальном обследовании можно обнаружить различную степень желтушности кожи и слизистых, болезненность в точках пузыря и области печени, напряжение мышц в области правого подреберья, в ряде случаев увеличение печени и желчного пузыря [2].

. Методы лечения хронического холецистита

Учитывая многообразие факторов и сложные механизмы развития хронического холецистита, лечение данной патологии желчевыводящих путей должно быть комплексным. Основными направлениями в лечении хронического холецистита являются: диетотерапия, антибактериальная терапия, применение желчегонных и спазмолитических препаратов, фитотерапия, физиотерапия [12].

Диетотерапия

В лечебном питании используется диета №5. Питание при хроническом холецистите должно быть частым, дробным. Регулярный приём небольших порций пищи в одно и то же время регулирует отток желчи, «дисциплинирует» желчевыводящую систему. Мнение, что больной холециститом нуждается в ограничении жиров, ошибочно. Жиры стимулируют сокращение желчного пузыря, а потому необходимы пациентам с данным заболеванием. Но следует отдавать предпочтение жирам растительного происхождения, а употребление животных жиров сократить до минимума [21].

Пища больных хроническим холециститом должна быть богата магнием (он обладает спазмолитическим действием, стимулирует работу желчного пузыря и перистальтику кишечника), растительной клетчаткой, витаминами. Следует исключить из рациона продукты, богатые экстрактивными веществами (баранина, субпродукты, некоторые виды рыбы); овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок, редька, редис); ограничить употребление легкоусвояемых углеводов (сладости, макароны, выпечка) [14].

Большое значение в лечении хронического холецистита отводится применению лечебных минеральных вод: «Ессентуки» №4 и №17, «Смирновская», «Славяновская» [32].

Медикаментозное лечение

Патогенетическая терапия холециститов ставит перед собой задачу снять воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, нормализовать процессы желчеобразования и желчевыделения, предупредить образование камней [28].

Основой медикаментозного лечения хронических холециститов является противовоспалительная терапия. Для подавления инфекции в желчных путях используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтерогепатической циркуляции и накапливающиеся в терапевтических концентрациях в желчном пузыре [2].

При выраженном болевом синдроме с целью уменьшения спазма сфинктера Одди, при дисфункциях желчного пузыря показаны спазмолитические средства [5].

Назначение желчегонных средств требует дифференцированного подхода в зависимости от наличия воспаления и типа дисфункции. Данная группа показана только после стихания воспалительного процесса. Они улучшают отток желчи, активизируют моторную функцию желчного пузыря и желчных протоков [15].

В некоторых случаях для растворения и предупреждения образования холестериновых камней в желчном пузыре целесообразно назначение лекарственных препаратов, содержащих хенодезоксихолиевую или урсодезоксихолиевую кислоты (Хенофалк, Урсофальк). Курс приема этих лекарств достаточно продолжителен – от шести месяцев до двух лет, и должен производиться по назначению и под контролем врача [20].

Фитотерапия

В терапии хронических холециститов все большее значение приобретает лечение лекарственными травами – фитотерапия, которая позволяет пролонгировать лечебный эффект медикаментозных препаратов. Список лекарственных растений, обладающих желчегонным действием, весьма обширен: одуванчик лекарственный, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, бессмертник песчаный, мята перечная, барбарис обыкновенный, дымянка аптечная., василек синий и др. Лекарственные растения применяют в виде настоев и отваров. Широко применяются сборы из желчегонных трав [22].

Физиотерапия

Для физиотерапевтического лечения хронического холецистита используют грязевые аппликации на область правого подреберья и электрофорез грязи на область печени. Грязелечение при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей применяют с большой осторожностью, если нет признаков явной инфекции. В период обострения хронического холецистита показан электрофорез со спазмолитиками. Назначаются диатермия, индуктотермия, УВЧ-терапия на область желчного пузыря [20].

Таким образом, изучение литературных источников показало, что хронический холецистит является наиболее распространенным заболеванием желчного пузыря и желчевыводящих путей, частота которого составляет 10% и увеличивается в два раза за каждое десятилетие. В развитии хронического холецистита выделяют три составляющие: застой желчи, изменение ее физико-химического состава и наличие инфекции. Важное место в развитии заболевания отводится гиподинамии, алиментарному фактору, психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим реакциям, гормональной перестройки в период беременности, менопаузы.

Основными направлениями в лечении хронического холецистита являются: диетотерапия, антибактериальная терапия, применение желчегонных и спазмолитических препаратов, фитотерапия, физиотерапия. Используя принципы лечебного рационального питания, фармакологические и лекарственные растительные средства, санаторно-курортное лечение можно воздействовать на сложные патогенетические механизмы развития хронического холецистита и предотвратить развитие желчнокаменной болезни.

 

ГЛАВА 2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

2.1. Характеристика фармакологических групп, применяемых для лечения хронического холецистита

Учитывая этиологию и патогенез хронического холецистита, основными группами лекарственных препаратов для лечения данного заболевания являются антибактериальные, желчегонные и спазмолитические средства. Изучение ассортимента лекарственных средств, применяемых для лечения хронического холецистита, проводилось на основании анализа регистра лекарственных средств России и справочника лекарственных средств под редакцией М.Д. Машковского. Для лечения хронического холецистита применяются следующие группы препаратов:

Антибактериальные средства

а) Макролиды и азалиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин);

б) Пенициллины (амоксициллин, ампициллин, оксациллин, амоксиклав, ампиокс);

в) Тетрациклины (доксициклин, метациклин);

г) Цефалоспорины (цефазолин, цефепим, цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим);

д) Сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфален, ко-тримоксазол);

е) Фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин)

Желчегонные средства и препараты желчи

а) Холеретики (аллохол, холензим, одестон, фламин, холосас, холагол);

б) Холкинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин);

в) Холеспазмолитики (платифиллин, экстракт белладонны, олиметин)

Спазмолитичекие средства

а) Антихолинергические средства (атропина сульфат, бускопан);

б) Миотропные спазмолитические средства (дротаверина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид, галидор, дицетел, дюспаталин) [23,30].

Антибактериальные средства

Одной из основных причин, приводящих к развитию холецистита, является инфекционная природа заболевания. Лечение холецистита антибактериальными препаратами, в большинстве случаев, является обязательным. Если не устранить источник инфекционного процесса, то заболевание может осложниться нагноением пузыря и протоков. Непосредственными показаниями для применения антибактериальных препаратов при холецистите служат:

- выраженные болезненные ощущения в области печени, имеющие склонность к нарастанию;

- значительное повышение температуры;

- выраженные пищеварительные расстройства с диареей и неоднократной рвотой;

- распространение болей по всей брюшной полости («разлитая» боль);

- наличие других инфекционных заболеваний;

- признаки инфекционного процесса, обнаруженные в результате анализа крови [14].

Для подавления инфекции в желчных путях используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Выбор препарата зависит от индивидуальной переносимости и от чувствительности микрофлоры желчи. Наиболее эффективными являются препараты группы фторхинолонов – офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин; макролиды – эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин; полусинтетические тетрациклины – доксициклин, метациклин. Можно применять полусинтетические пенициллины: ампициллин, оксациллин, ампиокс – хотя они менее активны. В тяжелых случаях – цефалоспорины. При отсутствии чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным средствам или наличии аллергии к ним рекомендуется ко-тримоксазол, хотя его эффективность значительно ниже, а неблагоприятное влияние на печень - выше. Предпочтительнее пероральный путь приема антибактериального средства, дозы обычные терапевтические, курс лечения составляет 7-8 дней. Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибактериальному препарату [12].

Желчегонные средства

Желчегонные средства широко используют для лечения больных хроническим холециститом, которые направлены на повышение количества секретируемой желчи и ускорение тока желчи по желчным путям. Желчегонные средства,в зависимости от ведущего механизма действия, делят на две подгруппы: средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (холеретики) и средства, способствующие ее выделению из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (холекинетики) [11].

Механизм действия холеретиков обусловлен рефлексами со слизистой оболочки кишечника. Они увеличивают количество секретируемой желчи, повышают осмотический градиент между желчью и кровью, что усиливает фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов, ускоряют ток желчи по желчным путям, снижают возможность выпадения в осадок холестерина, то есть предупреждают образование желчных камней, усиливают переваривающую и двигательную активность тонкого кишечника [22].

Препараты, стимулирующие желчеобразование, принято делить на несколько подгрупп:

1) Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

- Холеретики, содержащие желчные кислоты и желчь (аллохол, лиобил, холензим);

- Синтетические препараты: (циквалон, оксафенамид, одестон);

- Препараты растительного происхождения: (цветки бессмертника песчаного, фламин, кукурузные рыльца, танацехол)

2) Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики): минеральные воды [24,25].

Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот. Содержащаяся в препаратах желчь способствует образованию и оттоку желчи, увеличению секреции поджелудочной железы, расщеплению и всасыванию жиров в кишечнике, усилению перистальтики кишечника.

Синтетические препараты обладают выраженным холеретическим действием. После поступления из крови в гепатоциты эти они секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обуславливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов: спазмолитический (оксафенамид, одестон), гиполипидемический (оксафенамид), противовоспалительный (циквалон), поэтому они могут использоваться для лечения желчнокаменной болезни [23].

Эффект препаратов растительного происхождения связан с влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, таких, как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды, некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы повышают функциональную способность печени, увеличивают секрецию желчи, уменьшают вязкость желчи. Они оказывают также противомикробное, противовоспалительное, диуретическое действие [15].

 К гидрохолеретикам относят минеральные воды: «Боржоми», «Нарзан», Ессентуки 17», «Ессентуки 4», «Смирновская, «Славяновская».

Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи.

Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO₄^2-), связанных с катионами магния (Mg²⁺) и натрия (Na⁺), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca²⁺, образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка [22].

Показаниями  к назначению препаратов, стимулирующих желчеобразование (холеретиков) являются хронические воспалительные заболевания печени и желчевыводящих путей, в т.ч. хронический холецистит и холангит, применяют их при дискинезии желчевыводящих путей, для лечении запоров [23].

Холекинетики усиливают тонус желчного пузыря и одновременно оказывают расслабляющее действие на мышцы желчного протока, что создает оптимальные условия для оттока желчи и предотвращения застойных явлений. Результатом их применения является освобождение желчного пузыря от застоявшейся желчи, ее поступление в двенадцатиперстную кишку и нормализация процессов пищеварения [5].

Фармакологическое действие холеспазмолитиков направлено на устранение спазма желчевыводящих путей, расширение протоков и облегчение поступления желчи в кишечник. Спазмолитики назначают короткими курсами, они способствуют устранению болевого синдрома и облегчают состояние при различных патологиях желчевыводящей системы [6].

Спазмолитические средства

При выраженном болевом синдроме с целью уменьшения спазма сфинктера Одди, при дисфункциях желчного пузыря показаны спазмолитические средства. В зависимости от механизма действия спазмолитики, используемые для лечения хронического холецистита, делятся на две группы: нейротропные и миотропные [23,34].

Нейротропные спазмолитические средства (антихолинергические средства)

Растительного происхождения: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, красавки экстракт;

Полусинтетического происхождения: гиосцина бутилбромид (бускопан);

Синтетического происхождения: метациния йодид (метацин)

Миотропные спазмолитические средства

Неселективные:

Ингибиторы фосфодиэстеразы: бенциклан (галидор), дротаверина гидрохлорид (но-шпа), папаверина гидрохлорид;

Селективные:

Блокаторы кальциевых каналов: пинаверия бромид (дицетел);

Блокаторы натриевых каналов: мебеверин (дюспаталин, спарекс).

Нейротропные спазмолитики оказывают спазмолитический эффект путем нарушения передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях или нервных окончаниях, стимулирующих гладкие мышцы. Важнейшими нейротропными спазмолитиками являются антихолинергические средства. Препараты данной группы понижают тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (ЖКТ, желчевыводящих путей, мочевыводящих путей, бронхов), снижают секрецию соляной кислоты в желудке и других экскреторных желез (слюнных, слизистых, потовых), увеличивают ЧСС, вызывают мидриаз, паралич аккомодации и повышение внутриглазного давления [7].

Спазмолитическое действие антихолинергических средств на ЖКТ осуществляется неравномерно – преимущественно в верхних отделах ЖКТ (понижают тонус желудка,12–перстной кишки, желчного пузыря), что связано с неодинаковой плотностью М–холинорецепторов в ЖКТ и нехолинергическими механизмами регуляции тонуса дистальных отделов. Более избирательным действием обладают четвертичные аммониевые соединения, которые не проникают через ГЭБ (метацин) и имеют низкую системную биодоступность при приеме внутрь (гиосцина бутилбромид). Гиосцина бутилбромид проявляет свою спазмолитическую активность через воздействие на типы рецепторов, локализованных преимущественно в стенках верхних отделов ЖКТ, желчного пузыря и билиарных протоков, а также блокаду Н–холинорецепторов (ганглиоблокирующий эффект) [6].

Холиноблокаторы успешно применяются при болях, обусловленных спазмом в верхних отделах ЖКТ: дисфункции сфинктера Одди, дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, при пилороспазме [7].

Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на биохимические внутриклеточные процессы, обеспечивающие контрактильную активность:

изменяют содержание внутриклеточных циклических нуклеотидов, регулирующих концентрацию внутриклеточного Са2+ ;

непосредственно изменяют ток ионов Са2+ в клетку через потенциал–зависимые или рецептор–зависимые кальциевые каналы;

изменяют ток ионов Na+ в клетку.

К первому механизму относятся ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) (папаверин, дротаверин), ко второму – блокаторы кальциевых каналов (пинаверий бромид), к третьему – блокаторы натриевых каналов (мебеверина гидрохлорид) [3,13].

Ингибиторы ФДЭ – наиболее универсальный класс миотропных спазмолитиков, хотя они различаются селективностью и избирательностью действия, что обеспечивается существованием многочисленных изоферментов ФДЭ в различных видах тканей. Наряду со спазмолитическим эффектом на ЖКТ, мочевыводящую систему, систему половых органов, бронхи и другие органы они обладают минимальным влиянием на сердечно–сосудистую систему [10].

К антагонистам кальция с преимущественным влиянием на органы ЖКТ относится  пинаверия бромид (дицетел). Препарат обладает избирательностью действия на ЖКТ в результате низкой системной биодоступности (менее 10%), что практически не вызывает системных побочных эффектов, характерных для селективных антагонистов кальция. Дицетел оказывают спазмолитическое действие не только на верхние отделы ЖКТ (желудок), билиарную систему (сфинктер Одди), но и эффективно подавляют перистальтику и спазмы толстой кишки [1].

Блокаторы натриевых каналов – мебеверина гидрохлорид (дюспаталин, спарекс). Снижая проницаемость гладкомышечных клеток для ионов Na+ по натриевым каналам, он способствует ограничению притока Na+ и предотвращению следующего за ним мышечного спазма, чем достигается антиспастический эффект. Мебеверин также блокирует наполнение депо внеклеточным Са2+, чем проявляет свойства антагониста кальция и дополняет антиспастический эффект. Мебеверин оказывает наиболее избирательное действие преимущественно на ЖКТ, в результате применяется при спазмах, обусловленных органическим заболеванием кишечника и желчевыводящих путей [8]. 

Таким образом, для лечения хронического холецистита используются три группы препаратов: антибактериальные средства, которые подавляют инфекционный процесс в желчевыводящих путях, желчегонные средства, направленные на повышение количества секретируемой желчи и ускорение тока желчи по желчным путям и спазмолитические средства, главным эффектом которых является ослабление спастических явлений в желчевыводящих путях.

2.2. Анализ ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, имеющийся на фармацевтическом рынке России

При анализе регистра лекарственных средств РФ был выявлен ассортиментантихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита. Для удобства анализа ассортимента была составлена таблица 1 [30]. 

Таблица 1

Ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых при хроническом холецистите

№п/п	Торговое наименование	Форма выпуска	Фармакологическая группа	Фармакологическое действие
1.	Атропина сульфат	Р-р для и/н в амп 0,1%/ 1мл №10	Антихолинергическое средство	Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, слезных и потовых желез. Снижает тонус мышц внутренних органов (бронхов, ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря) Повышает тонус сфинктеров; вызывает тахикардию, улучшает AV проводимость. Расширяет зрачок. Оказывает некоторое стимулирующее влияние на ЦНС
2.	Платифиллина гидротартрат	Таб 5 мг №10 Р-р для и/н в амп 0,2%/ 1мл №10	Антихолинергическое средство	Блокирует холинореактивные системы вегетативных нервных узлов, оказывает успокаивающее действие на ЦНС, Понижает тонус гладкой мускулатуры пищеварительного канала, желчных протоков, желчного пузыря, бронхов.
3.	Красавки экстракт	Супп. рект 0,015г. №10	Антихолинергическое средство	Уменьшает секрецию пищеварительных, бронхиальных, слезных, потовых желез. Расслабляет гладкие мышцы и вызывает спазм сфинктеров кишечника, желче- и мочевыводящих путей.
4.	Бускопан	Супп. рект 10 мг №10 Таб 10 мг №10	Антихолинергическое средство	Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, снижает секрецию пищеварительных желез. Не проходит через ГЭБ, поэтому не оказывает антихолинергического действия на ЦНС
5.	Метацин	Таб 5 мг № 10	Антихолинергическое средство	Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, снижает секрецию пищеварительных желез. Повышает ЧСС.
6.	Галидор	Р-р для и/н в амп 25 мг/1мл №10 Таб 100мг №50	Миотропное спазмолитическое средство	Оказывает вазодилатирующее, слабое местноанестезирующее, седативное действие. Снижает тонус и двигательную активность гладкомышечных клеток внутренних органов. Повышает ЧСС.
7.	Папаверина гидрохлорид	Р-р для и/н в амп 2% /2мл №10 Таб 40мг № 10 Супп. рект 10мг №10	Миотропное спазмолитическое средство	Снижает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов. В больших дозах снижает возбудимость сердечной мышцы и замедляет внутрисердечную проводимость. Действие на ЦНС выражено слабо (в больших дозах оказывает седативный эффект). Оказывает гипотензивное действие.
8.	Дротаверина гидрохлорид	Р-р для и/н в амп 20мг/1мл №10 Таб 40 мг № 10, №50	Миотропное спазмолитическое средство	Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС.
9.	Но-шпа	Р-р для и/н в амп 20мг/2мл № 25 Таб 40 мг № 6, №60, №100 Таб 80 мг № 24	Миотропное спазмолитическое средство	Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС.
10.	Дицетел	Таб 50мг,100 мг № 20	Миотропное спазмолитическое средство	Снимает спазм гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Улучшает приток крови к стенкам ЖКТ. Не влияет на сердечно-сосудистую систему.
11.	Дюспаталин	Капс 200мг №30 Таб. 135 мг №10,№20,№30	Миотропное спазмолитическое средство	Избирательно снимает спазмы гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Эффективо расслабляет сфинктер Одди. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС.
12.	Спарекс	Капс.200мг №30	Миотропное спазмолитическое средство	Устраняет спазм, улучшает желчеотделение и реологические свойства желчи. Эффективо расслабляет сфинктер Одди. Устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника.

Исходя из данных таблицы 1 видно, что в регистре лекарственных средств представлено 12 торговых наименований спазмолитических препаратов для лечения хронического холецистита. На долю антихолинергических средств приходится 41,6%, на миотропные спазмолитические средства – 58,4%.

На рисунке 5 изображена диаграмма, демонстрирующая результаты таблицы 1

Рисунок 5 – Процентное соотношение антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита

.

В ходе проведения анализа ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита по странам – производителям, были выявлены следующие результаты, представленные в таблице 2

Таблица 2

Ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита по странам – производителям

Страна-произво-дитель	Кол-во препара-тов	Доля (%)	Торговое наименование	Форма выпуска	Фирма-производитель
Россия	13	43,3%	Атропина сульфат	Р-р для и/н в амп 0,1%/1мл №10	ОАО «ДальХимфарм»
			Платифиллина гидротартрат	Р-р для и/н в амп 0,2%/1мл №10	ЗАО «Вифитех»
					ОАО«ДальХимфарм»
					ОАО«Новосибхимфарм»
			Платифиллина гидротартрат	Таб 5 мг №10	ЗАО «Вифитех»
			Красавки экстракт	Супп.рект 0,015г. №10	ОАО «Нижфарм»
					ОАО «Биосинтез»
					ОАО «ДальХимфарм»
			Метацин	Таб 5 мг №10	ООО«Фармакор Продакшн»
			Папаверина гидрохлорид	Р-р для и/н в ампулах 2%/2мл №10	ОАО «Биохимик»
					ОАО «Верофарм»
					ОАО«Мосхимфармпрепараты»
					ОАО «ДальХимфарм»
			Папаверина гидрохлорид	Таб 40мг № 10	ОАО«Ирбитский химико-фармацевтический завод»
			Папаверина гидрохлорид	Таб 40мг № 50	ОАО«Московская фармецевтическая фабрика»
					ОАО «Авексима»
			Папаверина гидрохлорид	Супп.рект 10мг №10	ОАО «Нижфарм»
					ОАО«Биохимик»
					ОАО«ДальХимфарм»
					ОАО «Биосинтез»
			Дротаверина гидрохлорид	Таб 40 мг № 50	ОАО «Органика»
					ЗАО «АЛСИфарма»
					ООО «Розфарм»
			Дротаверина гидрохлорид	Р-р для и/н 20мг/1мл в амп №10,	ОАО«Биохимик»
					ОАО«ДальХимфарм»
					ОАО «Биннофарм»
					ОАО «Новосибхимфарм»
			Дротаверина гидрохлорид	Р-р для и/н 20мг/1мл в амп №10,	ОАО «Мосхимфарм препараты»
			Спарекс	Капс 200мг №30	ЗАО «Канонфарма продакшн»
Республика Беларусь	3	10%	Папаверина гидрохлорид	Таб 40мг № 10	ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов»
			Дротаверина гидрохлорид	Таб 40 мг № 10	ООО «Лекфарм»
			Дротаверина гидрохлорид	Таб 40 мг №50	ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов»
Украина	1	3,3%	Атропина сульфат	Р-р для и/н в амп 0,1%/1мл №10	ООО «ГНЦЛС»
Республика Молдова	1	3,3%	Красавки кстракт	Супп.рект 0,015г. №10	ООО «Фармаприм»
Венгрия	7	23,3%	Но-шпа	Р-р для и/н в амп №25 20мг/ 2мл	ОАО«Хиноин»
				Таб №100 40 мг
				Т аб №24 80 мг
				Таб №6 40мг
				Таб №60 40мг
			Галидор	Р-р для и/н в амп 25 мг/1мл №10	ОАО «Эгис»
				Таб 100мг №50
Франция	3	10%	Дицетел	Таб 50мг № 20	ОАО«Эббот»
			Дюспаталин	Капс 200мг №30	ОАО«Солвей Фармасьютикалз»
				Таб. 135 мг №30
Германия	2	6,6%	Бускопан	Супп.рект 10 мг №10	ОАО«Берингер Ингельхайм Интернешнл
				Таб 10 мг №10

Анализ ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита по странам-производителям, показал, что лекарственные препараты данных групп представлены как отечественными, так и зарубежными производителями. Среди них первое место принадлежит России – 49,3%, второе Венгрии – 23,3% , третье Республике Беларусь и Франции - 10%. Кроме того, лекарственные препараты антихолинергической и миотропной спазмолитической групп для лечения хронического холецистита предлагают фармацевтические производители из Украины, Германии и Республики Молдова.

На рисунке 6 изображена диаграмма, демонстрирующая результаты таблицы 2

Рисунок 6 – Анализ ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических препаратов по странам-производителям

На рисунке 7 изображена диаграмма, демонстрирующая доли импортных и отечественных препаратов.

Рисунок 7 – .Процентное соотношение отечественных и импортных антихолинергических и миотропных спазмолитических препаратов для лечения хронического холецистита

Таким образом, исходя из данных таблицы 2, можно сделать вывод, что на российском фармацевтическом рынке препараты импортных производителей занимают лидирующее место – 56,7%, доля отечественных составляет – 43,3%

Следующий этап исследования заключался в изучении фармакологических свойств препаратов с точки зрения широты воздействия на органы и системы. Антихолинергические средства наделены широким спектром активности, как показано в таблице 3 [7].

Таблица 3

Широта воздействия антихолинергических средств на органы и системы организма

Органы и системы	Атропина сульфат	Платифиллина гидротартрат	Метацин	Бускопан
Желудок	++	++	++	++
Желчевыводящие пути	++	++	+	++
Кишечник	++	++	++	+
Мочевыводящие пути	++	+ Продолжение таблицы 3 +	++	++
Матка	++	++	+	-
Сосуды	++	++	+	-

Исходя из данных таблицы, следует, что на организм антихолинергические средства действуют неселективно. Спазмолитическое действие в отношении желчевыводящих путей проявляют все препараты, в меньшей степени Метацин. Однако, эффект проявляется в отношении других органов, а также сосудов, что служит источником различных побочных явлений.

Атропин остается наиболее широко используемым холинолитиком. Его преимуществом является почти полное всасывание в пищеварительном тракте, что обеспечивает выраженный антисекреторный и спазмолитический эффект при пилороспазме, спазмах кишечника, холецистите, желчной и почечной коликах. В то же время атропин наделен излишне широким спектром активности, что служит источником различных побочных явлений (сухость во рту, нарушение зрения, затруднение мочеиспускания) [23;24].

Метацин не проникает через гематоэнцефалический барьер, а поэтому лучше переносится, чем атропин. Однако, для него характерен общий недостаток синтетических холинолитиков — низкая биоусвояемость при пероральном приеме. Метацин применяется при заболеваниях, сопровождающихся спазмами бронхиальной мускулатуры и гладкой мускулатуры органов брюшной полости [34].

Холинолитическими и миотропными свойствами наделен платифиллин. Он почти не оказывает антисекреторного действия, но имеет довольно выраженную спазмолитическую активность и отличается хорошей переносимостью. Именно этими двумя сторонами объясняется довольно широкое его практическое использование при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости, спастическом колите, при коликах и др. Холинолитики обычно применяются кратковременно для купирования острого болевого приступа, вызванного спазмом [22].

С точки зрения широты воздействия на органы и системы, Бускопан не менее эффективен, чем миотропные средства (дротаверин), но его действие, в отличие от миотропных препаратов, может повышать риски при его использовании: его нельзя принимать детям до 6-летнего возраста, одновременно с антидепрессантами, антигистаминными и противоаритмическими препаратами, но он не влияет на гладкую мускулатуру матки и сосуды. Применяется при спазмах и повышенной двигательной активности желудочно-кишечного тракта, спазмах мочевыводящих и дискинезии желчевыводящих путей и др.[18].

Действие миотропных спазмолитических средств более избирательно в отношении органов ЖКТ. Широта воздействия миотропных спазмолитических средств на органы и системы организма отражена в таблице 4

Таблица 4

Широта воздействия миотропных спазмолитических средств на органы и системы организма

Органы и системы	Дротаверина гидрохлорид (Но-шпа)	Папаверина гидрохлорид	Галидор	Дюспаталин	Дицетел
Желудок	++	+	++	-	+
Желчевыводящие пути	++	+	++	++	++
Кишечник	++	++	++	++	++
Мочевыводящие пути	++	+	+	+	-
Матка	++	+	-	-	-
Сосуды	+	++	++	-	-

По результатам таблицы 4 следует, что выраженное спазмолитическое действие, направленное на желчевыводящие пути имеют Но-шпа, Галидор, Дюспаталин и Дицетел. Однако, спазмолитический эффект Дицетела не проявляется в отношении мочевыводящих путей, матки и сосудов, что снижает вероятность возникновения побочных явлений [35].

Дротаверин (но-шпа) широко используются для обеспечения длительной фармакотерапии при дискинезиях желчных ходов, желчнокаменной болезни, сопровождающимся коликообразными или распирающими болями. Парентеральное введение дротаверина (Но-шпы) обеспечивает быстрый и сильный спазмолитический эффект, что особенно важно при развитии острых, интенсивных коликообразных спастических болей [19].

Папаверина гидрохлорид снижает тонус гладких мышц внутренних органов и сосудов. Вызывает расширение артерий, способствует увеличению кровотока. Оказывает гипотензивное действие. Применяется при спазмах гладких мышц органов брюшной полости, бронхов, периферических сосудов, сосудов головного мозга, почек [34].

Миотропный спазмолитик галидор обладает выраженным вазодилатирующим действием прежде всего в отношении периферических, мозговых сосудов и коронарных артерий и находит применение в основном при сосудистых заболеваниях. Также для него характерно спазмолитическое действие на висцеральную мускулатуру (ЖКТ, мочевыводящие пути, органы дыхания), что позволяет применять его для устранения спазма внутренних органов [29].

При этом нельзя забывать, что противопоказаниями к назначению папаверина являются глаукома, тяжелая почечная недостаточность, пожилой возраст больного, а для дротаверина и бенциклина (галидора) – тяжелая почечная, печеночная и сердечная недостаточность. Кроме того, при использовании миотропных спазмолитиков, как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения. Поэтому данные препараты используются кратковременно для купирования спастических болей, но не в курсовом лечении [35].

Препараты с селективным действием на гладкие мышцы пищеварительной системы (мебеверин, пинаверия бромид) являются более предпочтительными для лечения спастических состояний желчевыводящих путей.

Блокатор натриевых каналов Дюспаталин на 90% абсорбируется в кишечнике после перорального приема. При этом антиспастический эффект мебеверина развивается за счет блокирования натриевых каналов гладкой мускулатуры желчного пузыря и его протоков. Применяется при функциональных расстройствах желчевыводящих путей, синдроме раздраженной кишки, диспепсии, связанной с воспалительными заболеваниями ЖКТ [16,25].

Пинаверия бромид – активное вещество Дицетела, которое обладает спазмолитическим избирательным свойством, оказывающим воздействие на желудочно-кишечный тракт. Препарат снижает тонус, предупреждает и снимает спазмы гладкой мускулатуры органов пищеварения, в том числе и желчного пузыря, уменьшает секрецию соляной кислоты желудочного сока. После устранения спазмов мышц отмечается улучшение кровоснабжения стенки органа. Препарат не оказывает пагубного влияния на работу сердечно-сосудистой системы. Дицетел избирательно блокирует кальциевые каналы гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки, поэтому его целесообразно применять в гастроэнтерологии при спазмах ЖКТ, при желчной колике дицетел достаточно эффективен [1;27].

Дицетел и Дюспаталин являются препаратами избирательного действия в отношении желчевыводящих путей, однако данные препараты имеют отличительные фармакологические особенности, которые отражены в таблице.

.

Таблица 5

Сравнительная фармакологическая характеристика дюспаталина и дицетела

Наименование препарата	Действующее вещество	Механизм действия	Фармакологические эффекты
Дюспаталин капс 200 мг №30	Мебеверина гидрохлорид	Селективно блокирует натриевые каналы гладких мышц пищеварительного тракта	Оказывает антиспастическое и нормализующее действие на моторику ЖКТ
Дицетел таб 100 мг №20	Пинаверия бромид	Селективно блокирует кальциевые каналы клеток гладкой мускулатуры кишечника, желчевыводящих путей и периферических нервных окончаний	Оказывает спазмолитическое действие, снижает чувствительность нейронных окончаний, улучшает кровоснабжение стенок ЖКТ

Исходя из данных таблицы 5, можно сделать вывод, что данные препараты, являясь селективными миотропными спазмолитиками, обладают избирательной антиспастической активностью в отношении гладких мышц органов ЖКТ.

Дюспаталин оказывает спазмолитическое действие и нормализует моторику ЖКТ, не подавляет полностью мышечные сокращения, т.е. не оказывает рефлекторной гипотонии [25].

Дицетел, обладая спазмолитической активностью, снижает чувствительность нервных окончаний, что способствует уменьшению болезненных ощущений. Являясь селективным блокатором кальциевых каналов, дицетел улучшает кровоснабжение стенок ЖКТ, не влияя на работу сердечно-сосудистой системы [27].

Таким образом, ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, в регистре лекарственных средств представлен 12 торговыми наименованиями. На долю антихолинергических средств приходится 41,6%, а на миотропные спазмолитические средства – 58,4%. Лекарственные препараты данных групп представлены как отечественными, так и зарубежными производителями. Среди них первое место принадлежит России – 49,3%, второе Венгрии – 23,3%, третье Республике Беларусь и Франции - 10%

Антихолинергические средства наделены широким спектром активности на различные системы организма, что служит источником побочных эффектов. Действие миотропных спазмолитических средств, а именно Дюспаталина и Дицетела, более избирательно в отношении желчевыводящих путей. Несмотря на селективность, данные препараты имеют различные механизмы действия, что отражается на фармакологических особенностях.

2.3. Анализ ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, имеющихся в аптечной организации ООО «Губернская аптека» г.Курска

Изучив в аптечной организации ООО «Губернская аптека», расположенной по адресу: г.Курск, ул.Союзная, 53, ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, были выявлены следующие препараты, представленные в таблице 6.

Таблица 6

Ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, имеющихся в аптечной организации ООО «Губернская аптека», расположенной по адресу: г.Курск, ул.Союзная, 53

Анализ ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита по странам –производителям в аптеке ООО «Губернская аптека» г.Курска показал, что на долю отечественных препаратов приходится - 47%, на долю импортных препаратов – 53%

На рисунке 9 изображена диаграмма, демонстрирующая результаты таблицы 6

Рисунок 9 – .Доля отечественных и импортных антихолинергических и миотропных спазмолитических препаратов, применяемых для лечения хронического холецистита, имеющихся в аптеке ООО «Губернская аптека» г.Курска.

Таким образом, ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств в аптеке представлен 17 препаратами, среди которых на долю антихолинергических средств приходится - 29,4%, а на долю миотропных спазмолитиков - 70,6%. Кроме того, лидирующее место занимают препараты импортных производителей - 53%, доля отечественных препаратов составляет - 47%.

2.4. Предложения по оптимизации ассортимента антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита в аптечной организации

Исходя из данных таблиц 1 и 2, в регистре лекарственных средств РФ был выявлен препарат Дицетел, представленный на рисунке 10, который отсутствует в ассортименте аптеки ООО «Губернская аптека» г.Курска.

Рисунок 10– Дицетел 100 мг № 20

Д

Рисунок 6 - Спарекс

ицетел - спазмолитический препарат миотропного действия, является селективным блокатором кальциевых каналов, оказывающим воэдействие на желудочно-кишечный тракт. Препарат снижает тонус, предупреждает и снимает спазмы гладкой мускулатуры органов пищеварения, в том числе и желчного пузыря, уменьшает секрецию соляной кислоты желудочного сока. После устранения спазмов мышц отмечается улучшение кровоснабжения стенки органа. Препарат не оказывает пагубного влияния на работу сердечно-сосудистой системы [33].

Высокая антиспастическая эффективность Дицетела объясняется тем, что развитие мышечного спазма зависит напрямую от внутриклеточной концентрации ионов кальция, к снижению которой приводит блокировка кальциевых каналов. Кроме того, у препарата имеется и второй механизм купирования боли – блокирование кальциевых каналов рецепторов, расположенных в слизистой ЖКТ, что обеспечивает снижение чувствительности слизистой на фоне приема Дицетела [27].

Препарат достаточно быстро всасывается в кровь, достигая наивысшей концентрации через час после приема. Практически полностью связывается с белками плазмы (97%), обеспечивая быстрый результат. Метаболизируется в печени, выводится в большей степени через кишечник [1].

Преимущество Дицетела заключается в том, что его можно применять людям, имеющим хронические заболевания сердечно-сосудистой системы. Препарат оказывает исключительно местное воздействие (около 10% действующего вещества всасывается в кишечнике), расслабляя гладкую мускулатуру всего желудочно-кишечног тракта, исключая риски снижения артериального давления [31].

Дицетел применяют в качестве лекарственного средства для симптоматического устранения боли, дискомфорта и нарушения моторики при холецистите, холангите, гастрите, дуодените, эзофагите, энтерите, пилороспазме, холелитиазе, кишечной и желчной колике, дискинезии желчевыводящих путей, спастическом колите, синдроме раздраженного кишечника; при подготовке к проведению эндоскопических и рентгенологических исследований [18].

Применение Дицетела при хроническом холецистите в короткие сроки восстанавливает моторную активность ЖКТ, улучшает желчеотделение и реологические свойства желчи, а также купирует боль и диспепсические симптомы. Благодаря снятию спазма и восстановлению желчеоттока препарат оказывает прокинетическое действие на моторику двенадцатиперстной кишки и устраняет симптомы функциональной дуоденальной гипертензии. Включение Дицетела в комплекс лечения больных хроническим холециститом приводило к более быстрому купированию болевого синдрома [33].

Данные по безопасности и переносимости препарата получены в клинических исследованиях с участием более 3500 пациентов, принимавших Дицетел. Препарат практически не всасывается, не попадает в общий кровоток и поэтому не оказывает побочных эффектов. Он всегда хорошо переносился больными, даже при использовании доз, превышающих терапевтические. Гематологические и биохимические показатели оставались неизменными на протяжении курса лечения [27].

Таким образом, по сравнению с другими спазмолитическими средствами, применяемыми при хроническом холецистите, Дицетел имеет положительные фармакологические особенности, представленные в таблице 7 [1;31].

Таблица 7 Сравнительная характеристика Дицетела с антихолинергическими и миотропными спазмолитическими средствами
Критерий	Антихолинергические средства	Миотропные спазмолитики – ингибиторы ФДЭ (Дротаверин, Папаверин)	Дицетел
Селективность в отношении желчевыводящих путей	Неселективные	Неселективные	Селективный, действует только на гладкомышечную клетку ЖКТ и желчевыводящих путей
Фармакокинетика	Всасывается из ЖКТ, широко распределяется в организме, проникает через ГЭБ	Всасывается из ЖКТ, широко распределяется в организме	Нет системного действия, метаболизируется до неактивных метаболитов в печени и, соответственно, действует только на ЖКТ и желчевыводящие пути
Фармакологические эффекты	Понижают тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (ЖКТ, желчевыводящих путей, бронхов, сосудов), снижают секрецию НСl в желудке и других экскреторных желез, увеличивают ЧСС	Понижает тонус гладких мышц и уменьшает двигательную активность внутренних органов, расширяет кровеносные сосуды, способствует увеличению кровотока	Оказывает прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, не влияет на нормальную перистальтику кишечника
Тропность в отношении сфинктера Одди	Нет избирательности в отношении сфинктера Одди	Нет избирательности в отношении сфинктера Одди	Обладает избирательным действием в отношении сфинктера Одди
Побочные эффекты	Сухость во рту, снижение остроты зрения, повышение ВГД, тахикардия, задержка мочеиспускания	Аллергические реакции;, снижение АД, тошнота, запор, сонливость	Редко, в отдельных случаях: аллергические реакции.
Противопоказания	Глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, запор	Глаукома, выраженные печеночная, почечная и сердечная недостаточность	Гиперчувствительность к компонентам препарата

Исходя из данных таблицы 7, можно заметить значительные преимущества Дицетела по сравнению с другими спазмолитическими средствами. Препарат обладает избирательностью действия, оказывает прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, желчевыводящих путей, не оказывает системного и антихолинергического действия, что сводит к минимуму возникновение побочных эффектов [1;31].

Таким образом, для лечения хронического холецистита используются три группы препаратов: антибактериальные средства, которые подавляют инфекционный процесс в желчевыводящих путях, желчегонные средства, направленные на повышение количества секретируемой желчи и ускорение тока желчи по желчным путям и спазмолитические средства, главным эффектом которых является ослабление спастических явлений в желчевыводящих путях.

Ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, в регистре лекарственных средств представлен 12 торговыми наименованиями. На долю антихолинергических средств приходится 41,6%, а на миотропные спазмолитические средства – 58,4%. Лекарственные препараты данных групп представлены как отечественными, так и зарубежными производителями. Среди них первое место принадлежит России – 49,3%, второе Венгрии – 23,3%, третье Республике Беларусь и Франции - 10%

Антихолинергические средства наделены широким спектром активности на различные системы организма, что служит источником побочных эффектов. Действие миотропных спазмолитических средств, а именно Дюспаталина и Дицетела, более избирательно в отношении желчевыводящих путей. Несмотря на селективность, данные препараты имеют различные механизмы действия, что отражается на фармакологических особенностях.

Ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств в аптеке представлен 17 препаратами, среди которых на долю антихолинергических средств приходится - 29,4%, а на долю миотропных спазмолитиков - 70,6%. Кроме того, лидирующее место занимают препараты импортных производителей - 53%, доля отечественных препаратов составляет - 47%.

Обзор результатов исследований показал, что оптимизировать ассортимент спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита в аптеке можно с помощью препарата Дицетел. В отличие от других спазмолитических средств, препарат обладает избирательностью действия, оказывает прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, желчевыводящих путей, не оказывает системного и антихолинергического действия, что сводит к минимуму возникновение побочных эффектов.

Дицетел, обладая спазмолитической активностью, снижает чувствительность нервных окончаний, что способствует уменьшению болезненных ощущений. Являясь селективным блокатором кальциевых каналов, улучшает кровоснабжение стенок ЖКТ, не влияя на работу сердечно-сосудистой системы.

ВЫВОДЫ

1. Хронический холецистит является наиболее распространенным заболеванием желчного пузыря и желчевыводящих путей, частота которого составляет 10% и увеличивается в два раза за каждое десятилетие. В развитии хронического холецистита выделяют три составляющие: застой желчи, изменение ее физико-химического состава и наличие инфекции. Важное место в развитии заболевания отводится гиподинамии, алиментарному фактору, психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим реакциям, гормональной перестройки в период беременности, менопаузы.

2.Основными направлениями в лечении хронического холецистита являются: диетотерапия, антибактериальная терапия, применение желчегонных и спазмолитических препаратов, фитотерапия, физиотерапия. Используя принципы лечебного рационального питания, фармакологические и лекарственные растительные средства, санаторно-курортное лечение можно воздействовать на сложные патогенетические механизмы развития хронического холецистита и предотвратить развитие желчнокаменной болезни.

3.Для лечения хронического холецистита используются три группы препаратов: антибактериальные средства, которые подавляют инфекционный процесс в желчевыводящих путях, желчегонные средства, направленные на повышение количества секретируемой желчи и ускорение тока желчи по желчным путям и спазмолитические средства, главным эффектом которых является ослабление спастических явлений в желчевыводящих путях.

4. Ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита, в регистре лекарственных средств представлен 12 торговыми наименованиями. На долю антихолинергических средств приходится 41,6%, а на миотропные спазмолитические средства – 58,4%. Лекарственные препараты данных групп представлены как отечественными, так и зарубежными производителями. Среди них первое место принадлежит России – 49,3%, второе Венгрии – 23,3%, третье Республике Беларусь и Франции - 10%

Антихолинергические средства наделены широким спектром активности на различные системы организма, что служит источником побочных эффектов. Действие миотропных спазмолитических средств, а именно Дюспаталина и Дицетела, более избирательно в отношении желчевыводящих путей. Несмотря на селективность, данные препараты имеют различные механизмы действия, что отражается на фармакологических особенностях.

5. Ассортимент антихолинергических и миотропных спазмолитических средств в аптеке представлен 17 препаратами, среди которых на долю антихолинергических средств приходится - 29,4%, а на долю миотропных спазмолитиков - 70,6%. Кроме того, лидирующее место занимают препараты импортных производителей - 53%, доля отечественных препаратов составляет - 47%.

6. Оптимизировать ассортимент спазмолитических средств, применяемых для лечения хронического холецистита в аптеке можно с помощью препарата Дицетел. В отличие от других спазмолитических средств, препарат обладает избирательностью действия, оказывает прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, желчевыводящих путей, не оказывает системного и антихолинергического действия, что сводит к минимуму возникновение побочных эффектов.

Дицетел, обладая спазмолитической активностью, снижает чувствительность нервных окончаний, что способствует уменьшению болезненных ощущений. Являясь селективным блокатором кальциевых каналов, улучшает кровоснабжение стенок ЖКТ, не влияя на работу сердечно-сосудистой системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдосенко А.Н. Применение Дицетела в лечении дисфункции сфинктера Одди//Фарматека.-2013.-Т.59, № 2.-С.35-37.

2. Ардатская М.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения // Фарматека. — 2012. — № 2. — С. 71-77.

3. Афонин А.В. Клинико-экономический анализ спазмолитиков для купирования абдоминальной боли.//РМЖ.-2014.-Т.71, № 13.-С.844-845.

4. Барановский А.Ю. Холецистит В кн.: Гастроэнтерология (под. ред. Барановского А.Ю). — СПб.: Питер, 2012. — С. 295 - 301.

5. Белоусова Е.А. Причины, механизмы и методы терапии абдоминальной боли и нарушений пищеварения при билиарной дисфункции//Фарматека.-2013.-Т.84, № 13.-С.1-7.

6. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению - Фарматека.- 2012, № 9, стр.40-46

7. Белоусова Е.А., Никулина Н.В. Место холинолитиков в купировании абдоминальной боли при функциональных расстройствах ЖКТ // Фарматека. — 2012. — № 7. — С. 31-34.

8. Васильев Ю.В. Миотропные спазмолитические препараты в терапии некоторых заболеваний органов пищеворения//Лечащий врач .-2014.-Т.19,
№ 8.-С.67-69.

9. Вялов С.С. Холецистит некалькулезный хронический. В кн.: Гастроэнтерология. Практическое руководство. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — С. 46 - 49.

10. Дехнич Н.А. Современные спазмолитики в гастроэнтерологии. //Врач.-2015.-Т.587, № 5.-С.47-48.

11. Иванченкова Р. А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Атмосфера, 2012. — 416 с.

12. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеворения.М.:Литтера,2013. -849с.

13. Ильченко А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей:
Руководство для врачей. — М.: Анахарсис, 2013. — 448 с.

14. Ильченко А. А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. — М.: МИА, 2015. — 256с.

15. Калинин А. В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2012.-Т.67, №3.-С.6-7.

16. Климанов, А. Е. Дюспаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и желчевыводящих путей/А. Е. Климанов//Рус. мед. журн. — 2014. — Т. 1. — № 5. — С. 70-73. 

17. Комаров Ф.И. Хронический холецистит В кн..: Практическая гастроэнтерология (под. ред.. Комарова Ф.И. и соавт.). — М.:ООО Мединформагенство, 2016. — С. 179 - 215.

18. Корешкин И.А. Современные лекарственные средства. Карманный справочник.- М.:ЗАО "ОЛМА Медия Групп"-2012. - 865с.

19. Леонов М.В. Место дротаверина среди современных спазмолитиков.//РМЖ Болезни органов пищеворения-.2015-,№17.С 39-42.

20. Липницкий Е. М., Рубашникова Е.В. Профилактика камнеобразования при холецистите // Вестник РАМН. -2013. - №2. - С.14-18.

21. Лоранская Т.Н. Лечебное питание при холецистите // Мед. сестра. - 2014. - №6. - С.7-9.

22. Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Малахова Е.В. и др. Лечение хронических холециститов // Лечащий врач. — 2012. — №. 6. — С. 5 -11.

23. Машковский М.Д. Лекарственные средства 16-е изд. — М.: Новая волна, 2016.- 1216с.

24. Минушкин О.Н.Функциональные расстройства кишечника и желчевыводящих путей. Лечебные подходы, выбор спазмолитика//Лечащий врач.-2012.-Т.51, № 2.-С.64.

25. Плисов В.А. Новейший справочник фармацевта. - М: ООО "Дом славянской книги", 2013.-800с.

26. Полунина Т.Е., Полунина Е.В.Хронический холецистит // Лечащий врач. — 2013. — №. 4. — С. 3- 9.

27. Полуэктова Е.А.Опыт применения дицетела в гастроэнтерологии// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2016.-Т.91, № 4.- С.16-19.

28. Попова Ю.С. Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика. - СПб.: Издательство Крылов 2014. - 192 с.

29. Пчелинцев М.В.Спазмолитики: от клинической фармакологии до фармакотерапии.//Лечащий врач.-2015.-Т.41, №5 .- С.33-34.

30. Регистр лекарственных средств России: энциклопедия лекарств - М.- изд. РЛС – 10 выпуск, 2013г.

31. Самсонов А.А. Миотропный спазмолитик Дицетел — препарат выбора при дискинезии желчевыводящих путей по гипермоторному типу. — Медицинский вестник. — 2015. — №12. – С. 51-57

32. Скворцов В.В. Тумаренко А.В. Актуальные вопросы терапии хронического некалькулезного холецистита // Лечащий врач. — 2014. — №. 2. — С. 11-18.

33. Удовиченко Т.Г., Токарева А.В., Пасечников ВД Эффективность применения Дицетела в терапии пациентов с хроническим холециститом. — Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2016. — №23. — С. 94.

34. Челибаева И.Е. Справочник по лекарственным препаратам.- М.: ООО "Дом славянской книги", 2013.-745с.

35. Шульпекова Ю.О. Сравнительная характеристика спазмолитических препаратов, применяемых в практике гастроэнтеролога//Клинические перспективы гастроэнтерологии.-2013.-Т.80, №12.-С.8-9.

Код для цитирования: Скопировать