XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Этиология и эпидемиология

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме. В России, по данным материалов IV Российского конгресса по остеопорозу, среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно [1]. Частота остеопороза увеличивается с возрастом. В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [1]. Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни. К примеру: у женщин - обменно-эндокринные нарушения на фоне дефицита эстрогенов в постменопаузальном периоде, изменения экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза (канонический wntсигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG), состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровней паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов и тд. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводя к высокому уровеню нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертность. В последние десятилетия проблема остеопороза позвоночника (ОП) приобрела особенное значение вследствие увеличения в популяции пожилых людей, в частности, женщин в постменопаузальном периоде жизни.

Общие сведения о переломах позвонков при остеопорозе

Самые частые остеопоротические переломы – это переломы тел позвонков [1]. Отдельного внимания заслуживают низкотравматические переломы тел позвонков, которые длительно могут оставаться недиагностированными. Низкотравматический (низкоэнергетический), или остеопоротический перелом - перелом, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев, случившийся вследствие остеопороза. Компрессионный перелом тела позвонка – это снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка. Классификация переломов 0, 1, 2 и 3 степени схематически показаны в таблице[1].

Метод оценки компрессионных деформаций тел позвонков

Низкотравматический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники позвонков [1]. Оценка состояния позвонков проводится с использованием рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции или с применением рентгеновской морфометрии в рамках рутинной денситометрии. Различные виды МСКТ, МРТ и сцинтиграфия скелета могут рассматриваться в качестве дополнительных методов дифференциальной диагностики. Лечение остеопороза можно разделить на консервативные и хирургические методы. Широко распространены консервативные методы, даже при наличии нестабильного перелома. Однако такое лечение, связанное с длительным пребыванием пациента в стационаре с последующей многомесячной иммобилизацией в корсете, не предотвращает вторичного усугубления деформации тела травмированного позвонка с возникновением стойкой функциональной несостоятельности позвоночника.

Хирургическое лечение переломов позвонков

Хирургическое лечение переломов тел позвонков на фоне остеопороза является сложной и многосторонней проблемой современной ортопедии. Возникающий при неустраненной деформации сагиттальный дисбаланс приводит к изменениям нагрузок на смежные отделы позвоночника, что способствует развитию и прогрессированию в нем дегенеративных изменений, повышает риск развития новых компрессионных переломов, неврологических осложнений. Безусловно, консервативные методы лечения играют свою положительную роль, в ряде случаев от них нельзя отказываться и сейчас, но чем тяжелее травма и деформация, тем меньшего эффекта следует от них ожидать [6]. Малоинвазивный способ оперативного лечения таких больных - чрескожная пункционная вертебропластика[4]. При множественных нестабильных переломах, признаках компрессии позвоночного канала, при выраженной кифотической деформации позвоночника со стойким болевым синдромом требуется обеспечить надежную фиксацию позвоночника с коррекцией развившейся деформации и при необходимости выполнить декомпрессию невральных структур. В этом случае применяется протяженный многоуровневый транспедикулярный остеосинтез позвоночника, что позволяет добиться надежной фиксации оперированного отдела позвоночника.

Вертебропластика.

Вертебропластика – это хирургическое вмешательство, которое выполняется с целью укрепления повреждённого тела позвонка путём ввода в него специальной пластмассы – костного цемента [7]. В большинстве случаев, данная операция выполняется при компрессионных переломах позвонков, не осложнённых сдавлением нервных структур. Такого рода переломы наиболее часто возникают при остеопорозе, гемангиоме, травматическом повреждении спины, метастазах в позвонки и иных опухолях позвоночного столба. Суть методики заключается в том, что хирург вводит в тело повреждённого позвонка металлическую иглу, через которую (под компьютерно-томографическим и флюороскопическим контролем) вводится специальная смесь. Смесь состоит из костного цемента, основанного на ПММА, контрастирующего материала и антибиотика. Процедура характеризуется высоким уровнем эффективности. Проводившие статистическое исследование авторы говорят о том, что у 38-и пациентов, страдающих от агрессивных гемангиом, в результате выполнения чрескожной вертебропластики было получено практически 90% регресса болевого синдрома. Этой же исследовательской группой были опубликованы результаты проведённого чрескожного лечения 100 больных, страдающих от метастатического поражения позвоночника – регресс болевых ощущений наступал в 80% случаев. Помимо малой инвазивности и возможности использования в процессе операции местного обезболивания, указанная методика вмешательства предусматривает активизацию больных всего через два часа после проведения хирургического вмешательства – срок пребывания в стационаре при этом может быть уменьшен до одного дня. Снижение выраженности болевого синдрома вкупе с сохранением двигательной активности существенно улучшают качество жизни прошедших операцию пациентов. Таким образом, методика все более широко применяется в сфере лечения компрессионных переломов позвоночника.

Остеосинтез позвоночника.

Методики межтелового спондилодеза. Существует две основные методики [4]. Передний межтеловой спондилодез (ПМТС), осуществляемый, как правило, в сочетании с транспедикулярной фиксацией. В англоязычной литературе – ALIF (anterior lumbar interbody fusion). Задний межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярной фиксацией (ЗМТС). В англоязычной литературе используются термины задний поясничный межтеловой спондилодез – PLIF (posterior lumbar interbody fusion) и трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез – TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion). Передний межтеловой спондилодез. Передний доступ обеспечивает прямой доступ к телам позвонков и межпозвонковым дискам, возможность непосредственного восстановления опороспособности передних отделов позвоночника. Исключается травма паравертебральных мышц. Существует возможность восстановления высоты межпозвонкового промежутка и, соответственно, высоты межпозвонковых отверстий.

Список используемой литературы

Остеопороз, клинические рекомендации [https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rec_osteopor_12.12.16.pdf]

Статья: Опыт диагностики и хирургического лечения остеопороза позвоночника
[https://cyberleninka.ru/article/v/opyt-diagnostiki-i-hirurgicheskogo-lecheniya-osteoporoza-pozvonochnika]

Статья: Спондилодез поясничного отдела позвоночника при дегенеративных поражениях и деформациях [https://cyberleninka.ru/article/n/spondilodez-poyasnichnogo-otdela-pozvonochnika-pri-degenerativnyh-porazheniyah-i-deformatsiyah]

Интернет-ресур «РНИИТО им.Вредена» [https://www.rniito.org/r/otdelenie_travmatologo_ortopedicheskoe_18/hirurgicheskoe_lechenie_perelomov_pozvonochnika_na_fone_osteoporoza.html]

Статья: «Остеосинтез позвоночника аппаратами внешней фиксации [https://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32512]

Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

Интернет-ресурс «Больница Скорой Медицинской Помощи»

[http://bsmp.tomsk.ru/otdeleniya-bolniczyi/nejroxirurgiya/vertebroplastika.html]