XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Актуальность

Частота переломов ключицы составляет от 10 до 18% от всех переломов костей скелета. Переломы диафиза составляют от 69% до 82% всех переломов ключицы. Наиболее часто переломы ключицы возникают у мужчин в возрасте до 30 лет. Это трудоспособные пациенты с высоким уровнем активности, задачей лечения которых является максимально быстрое восстановление трудоспособности. Традиционная точка зрения, что подавляющее большинство переломов ключицы излечиваются консервативно с хорошим функциональным результатом, уже не является верной. Распространенное мнение о сращении переломов ключицы с хорошим функциональным результатом основано на исследованиях, включавших переломы у детей. Этот факт существенно повлиял на полученные результаты, так как у детей действительно сращение ключицы наблюдается в подавляющем большинстве случаев. Недавние исследования без учета пациентов детского возраста выявили более высокий уровень несращений и специфические нарушения функции плечевого сустава в группе пациентов с такими травмами. Поэтому такие переломы следует рассматривать как повреждения с разнообразными функциональными исходами, каждое из которых требует тщательной оценки и индивидуального подхода. Выбор метода оперативного лечения так же не имеет полной ясности. Традиционный подход в виде консервативного лечения при переломах ключицы без смещения в последние годы подвергнут серьезному пересмотру. Выбор метода фиксации при закрытых переломах ключицы обычно варьирует между накостным и внутрикостным. Накостная фиксация показала свои преимущества в виде обеспечения немедленной жесткой стабилизации и уменьшения болевого синдрома. Она способствует раннему началу движений. Однако «классический» оперативный доступ для установки пластины сопряжен с большим риском повреждения подлежащих сосудисто-нервных структур во время манипуляций с переломом и во время сверления, а выступающие части пластины могут в последующем потребовать её удаления. Таким образом, вопрос о выборе тактики лечения пациентов с переломами ключицы в свете современных исследований представляется весьма сложным и неоднозначным.

Задачи исследования

• Проанализировать данные литературы о лечении больных с переломами ключицы.

• Произвести сравнительную характеристику имеющихся металлофиксаторов, используемых для интрамедуллярного остеосинтеза ключицы.

• Произвести сравнительную оценку результатов лечения диафизарных переломов ключицы

Введение

Консервативное лечение

Для лечения переломов ключицы применяются как хирургические, так и консервативные методы. Чтобы правильно определить вид лечения, необходимо учитывать их преимущества и недостатки. Традиционно переломы средней трети ключицы лечатся консервативно путем иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой на несколько недель. Целью является восстановление функций конечности и предотвращение осложнений. Необходимо помнить, что не существует консервативных методов лечения переломов диафиза ключицы, способных поддерживать в течение длительного времени репонированные фрагменты в правильном положении. Успех лечения можно отслеживать по изменению интенсивности болевого синдрома в области перелома и по объему движений в плечевом суставе. Многие пациенты могут поднимать верхнюю конечность к горизонтальной линии уже через 3 недели. Образование костной мозоли рентгенологически определяется не ранее чем через 6 недель после травмы. К этому времени у большинства пациентов восстанавливается почти полный объем движений в плечевом суставе и отсутствует боль. К занятию спортом с повышенными нагрузками на плечо можно приступать только через 12 недель. Физиотерапия не является обязательной. Из вспомогательных процедур на ранней стадии может проводиться мануальный лимфодренаж, а также курсы лечебной физкультуры пассивной (после 3 недели) и активной (после 6 недели) при массивном отеке и крайней ограниченности подвижности.

Осложнения консервативного лечения

При консервативном лечении диафизарных переломов ключицы с использованием мягких повязок количество осложнений, по мнению некоторых авторов, может достигать 86%. После лечения переломов ключицы со смещением консервативными методами у некоторых пациентов в отдаленном периоде выявляются остаточные явления нарушения функций конечности, уменьшение силы и выносливости. К тому же пациенты испытывали дискомфорт во время лечения. Имеются данные многих авторов о сдавлении сосудисто-нервного пучка при использовании консервативного лечения. Различными авторами было показано, что больше чем у половины пациентов, лечившихся при помощи 8-образний повязки, обнаружена высокая степень смещения. Это происходит вследствие разницы воздействующих на отломки сил: дистальный фрагмент смещается книзу, а проксимальный отломок смещается кверху, вследствие тяги, производимой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Чрезмерное затягивание 8-образной повязки (в зарубежной литературе встречается название «бандаж типа рюкзак») очень часто приводит к серьезным осложнениям, таким как кожные мацерации подмышечной впадины – 33 %, парестезии из-за сдавления плечевых нервов – 33 %, массивный отек конечности – 55 % и тромбоз глубоких вен плеча. Более того эта повязка не эффективна при положении лежа на спине, так как плечи неизбежно отклоняются кпереди. По этим причинам восьмиобразная повязка должен быть использована лишь как вспомогательный элемент для уменьшения болевого синдрома и не подходит всем пациентам с диафизарными переломами ключицы. Нестабильность и сохранение крепитации костных отломков через 3 – 4 недели после травмы свидетельствует о риске замедленной консолидации перелома. Отсутствие костной мозоли после 12 недели – верный признак замедленной консолидации, который в половине случаев заканчивается формированием ложного сустава Последние исследования показывают, что применять консервативное лечение, не учитывая характер перелома, нельзя, так как это неизбежно приведет к росту частоты осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение бесспорно показано в следующих ситуациях

• Повреждение сосудов и/или нервов (в 1%-2% случаях);

• Открытые переломы и перфорация кожи (1% - 2%);

• Интерпозиция (2-3%);

• Несращение (3%-5%).

Следующие показания являются более редкими:

• «Флотирующее плечо», то есть одновременное повреждение ключицы и лопатки;

• Перелом ключицы у пациентов с политравмой, у которых имеются повреждения нижних конечностей, для обеспечения мобилизации конечности;

• Двусторонний перелом ключиц;

• Перелом ключицы с переломом нескольких рёбер на той же стороне;

Характеристика остеосинтеза при помощи пластины

Классический остеосинтез компрессионной пластиной предполагает доступ к ключице длиной 10-14 см. Производится репозиция отломков ключицы. Далее накладывается пластина LCDC (динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом), содержащая от 6 до 10 отверстий. В качестве альтернативы может быть использована реконструктивная пластина. Меньшие пластины, такие как 1/3 трубчатые пластины, оказываются слишком слабыми для остеосинтеза диафизарных переломов ключицы. После операции плечо может быть мобилизовано. Плечо мобилизуется до той степени, насколько позволяет болевой синдром. Иммобилизация требуется только на 4-5 дней. Помимо неправильного выбора имплантата, неадекватной репозиции и фиксации отломков, существенным осложнением остеосинтеза пластиной является его несостоятельность (ослабление фиксации или перелом пластины), а также рефрактура ключицы после удаления пластины, которая случается по данным ряда авторов в 10% случаев. Имеются сведения об образовании ложных суставов в 16,8% случаев, о замедленной консолидации в 5,6% - 30,7%. Эти проблемы являются наиболее частыми при классическом остеосинтезе пластиной, при котором ставится под угрозу адекватное кровоснабжение кости из-за значительного обнажения надкостницы и давления на нее пластины. Из-за сочетания технических и биологических проблем возникает большой риск несращения. При необходимости ревизии, резекции ложных суставов и трансплантации губчатой кости приходится устанавливать более прочную пластину в другую позицию. Кроме того, около 53% пациентов после остеосинтеза ключицы пластиной вынуждены пойти на повторную операцию по удалению металлоконструкии именно из-за раздражения кожного покрова и выстояния пластины, а, в некоторых случаях – и вследствие инфицирования послеоперационной раны.

Мини инвазивный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (MIPO)

Мини инвазивный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (MIPO) MIPO отличается от классического остеосинтеза пластиной выбором имплантата и техникой. В отличие от классических пластин, отверстия пластин с угловой стабильностью и головки винтов к ним имеют резьбу. Они имеют более высокую стабильность, благодаря жесткой фиксации винтов на пластине. Кроме того, использование этих пластин не требует плотного прилегания к кости. Это особенно важно при выполнении остеосинтеза на костях с бедной структурой при остеопорозе, а также имеет меньшее неблагоприятное воздействие на периостальную микроциркуляцию. Логическим развитием этой щадящей техники является миниинвазивный остеосинтез пластиной. Пластина располагается подкожно. Отдельные винты вставляются через дополнительные небольшие доступы, которые создаются по мере необходимости. Точная анатомическая реконструкция отдельных фрагментов часто невозможна, но также бывает и излишней при условии правильного восстановления длины и оси вращения ключицы.

Остеосинтез при помощи реконструктивной пластины

Из-за сложной трехмерной формы ключицы нередко трудно обеспечить адекватное восстановление оси и длины кости при репозиции. Правильно подобранная форма пластины может снизить риск осложнений и должна выдерживать естественное напряжение кости.

Техника операции следующая: алюминиевый шаблон изгибается по гладкому непрерывному контуру. Следует избегать изгибов в местах отверстий для винтов. Пластина крепится на верхне-передней поверхности проксимального и дистального фрагментов. Во время сверления следует обращать внимание на предупреждение повреждения подключичных сосудов и плевры.Реконструктивная пластина с трехмерной конфигурацией. В 2003 – 2006 гг. было проведено масштабное исследование 133 пациентов с переломами ключицы со смещением в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 44,2 лет). Пациенты были распределены случайным образом на 2 группы: первая группа включала в себя 67 пациентов, прооперированных с использованием реконструктивной пластины с трехмерной конфигурацией (3D), вторая группа пациентов – 66 человек – была прооперирована с накостным плоским расположением реконструктивной пластины. Результаты оценивались по индексу раннего послеоперационного исхода, по уровню замедленной консолидации, по количеству ревизионных вмешательств, и по наличию отрицательных симптомов через 16 недель. Пациенты были обследованы клинически и рентгенологически через 4 и 12 месяцев после операции. В группе с накостной пластиной отмечался более высокий уровень замедленной консолидации, чем в группе 3D (p0.05).

Большинство хирургов предпочитают использование простых (двумерных) пластин. Однако, что касается трехмерной морфологии, функциональной анатомии и, принимая во внимание разнонаправленные силы, действующие на отломки, двумерная плоская накостная пластина не может полностью ограничить смещение. Такие конструкции пластин, как динамические компрессирующие пластины с ограниченным контактом и пластины с блокированием имеют лучшие биомеханические характеристики, чем реконструктивные пластины, но их механическая прочность не всегда достаточна. Фиксация отломков с помощью реконструктивной пластины прогностически более благоприятна с точки зрения функциональной анатомии.

Что касается кортикальной пластинки ключицы при формировании костной мозоли, то она становится более толстой на стороне сжатия, чем на стороне растяжения. Также кортикальная пластинка становится толще по мере увеличения степени компрессии.

После внедрения новых методов лечения (ESIN, остеосинтезпластиной) за последние 10 лет появился ряд работ, по результатам которыхвозрождаются споры о том, каким способом должны лечиться переломыключицы в средней трети: хирургически или консервативно.

Работа C.M.Robinson (2004) была основана на проспективном наблюдении группы из 868пациентов, которые имели перелом средней трети ключицы и лечилиськонсервативно. Клинические и радиологические обследования былипроведены спустя 6, 12 и 24 недели после травмы. Кумулятивный рискнесращения перелома спустя 24 недели составил 4,5%. M.R. Brinker с

соавторами, основываясь на этом исследовании, посчитали вероятностьнесращения в различных группах и нашли очень высокий уровень дляпереломов со смещением и/или многооскольчатых переломов.

В исследовании, опубликованном в 2005 году, был проведен анализрезультатов лечения 1145 пациентов с переломами средней трети ключицы, у получавших консервативное лечение в 5,9% случаев было отмеченоотсутствие консолидации перелома. Значительно лучшие результаты былипоказаны в случаях использования остеосинтеза пластиной (2,2%) и ESIN(2%). Авторы указывают на ограниченность интерпретации результатовэтого анализа, связанной с слишком низким уровнем доказательности: из 22оцененных работ, только 5 имели первый или второй уровеньдоказательности.

A.B. Jubel с соавторами провели проспективное сравнительноенерандомизированноеисследование, в котором отметили, что пациенты,прооперированные с использованием ESIN, показали значительно лучшиесубъективные и объективные результаты, чем пациенты, которые лечились сприменением консервативных методов в течение 12 месяцев.

Было опубликовано 2 рандомизированныхисследования с первым уровнем доказательности. В Канадскоммультицентровом исследовании (2007) проводилось сравнениеконсервативного лечения и остеосинтез пластиной у 132 пациентов спереломом ключицы со смещением. Хирургический вариант оказался болееэффективным и безопасным с точки зрения функциональных результатов,количества нарушения сращения и сроков заживления.

В 2009 году группой исследователей были опубликовали результатыконтролируемого рандомизированного клинического исследования,сравнивающего оперативное лечение с использованием ESIN иконсервативное лечение у 60 пациентов с переломами средней третиключицы со смещением (по 30 в каждой группе). Смещение определялось поотсутствию кортикального контакта между основными фрагментами кости.После 24 недель консолидация кости не была достигнута у 30% пациентов,лечившихся консервативно, и у 3,3% оперированных пациентов. После 32недель у всех пациентов, лечившихся хирургически, была констатированаконсолидация, тогда как у 3 пациентов (10%), получавших консервативное лечение, отмечались симптомы отсутствия консолидации перелома.Функциональный результат после 6-и месяцев и 2 лет был значительнолучшим при хирургическом лечении, чем консервативном.Последние проспективные рандомизированные клиническиеисследования показывают лучшие функциональные результаты, меньшуючастоту несращений и меньшее количество сросшихся со смещениемпереломов при использовании оперативных методов лечения.

Вчастности, опубликовано исследование результатов лечения 132 пациентов спереломами средней трети ключицы за годовой период. Сравнивалиостеосинтез пластиной и консервативное лечение при помощи повязки.Значение CS (Constant shoulder score) в группе оперативного лечениясоставило 96, в то время, как в группе пациентов, лечившихся консервативнозначения по шкале CS составили 90 баллов (p<0.01). Значения по шкалеDASH составили 5 и 15 (p<0.01) соответственно. Среднее время появлениярентгенологических признаков консолидации после остеосинтеза пластинойсоставило 16 недель, после консервативного лечения – 28 недель (p<0.001).

F. Mirzatolooei в 2011 году провел сравнительный анализэффективности лечения с использованием косыночной повязки (группа,состоящая из 31 пациента) и оперативным лечением с использованиемреконструктивной пластины (группа из 29 пациентов). Выявлено по одномуслучаю несращения в каждой группе, а также 19 случаев неправильносросшихся переломов в группе консервативного лечения, против 4 случаев вгруппе пациентов, прооперированных с использованием реконструктивнойпластины (p<0.001). Сообщается о среднем укорочении ключицы послелечения консервативным способом 26,5 мм, после оперативного - 4 мм.

Средний балл по DASH для оперативного и консервативного лечениясоставил 8,6 и 21,3 соответственно (р<0,001), а значения CS – 89,8 баллов и78,8 (р <0,001).

V. Smekal с соавторами также сравнили миниинвазивный упругийстабильный остеосинтез штифтом (ESIN) и лечение с использованиемкосыночной повязки в двухлетнем наблюдении за 120 пациентами спереломом ключицы. Среднее время консолидации перелома составило 12недель для ESIN и 17 недель при консервативном лечении (p=0.01). Ониобнаружили 4% укорочений ключицы в группе ESIN и 5% в группе сповязкой. Значения по шкале DASH: 0,5 и 3 (p=0.03), значения CS были 98 и95 соответственно (p=0.02). Оперативное лечение обеспечивает лучшеесращение, чем консервативное (p=0.01).

При сравнении эффективности лечения штифтом Nagie и повязкой пошкалеSANE(SingleAssessmentNumericalEvaluation) былисоответственно 94и 97 (p>0.05), по системе L’Insalata – 96 и 98 (p>0.05) за 1 год наблюдения.

В 6-месячном наблюдении за 53 пациентами с переломами ключицысравнивались остеосинтез титановым эластичным штифтом и лечение припомощи восьмиобразной повязки. Результаты по CS составили 98 и 90баллов (p<0.001), по шкале DASH 2 и 10 (p<0.001) соответственно. Значение

VAS (визуально-аналоговая шкала боли): 1 и 14 соответственно (p<0.05).

J. Bohme с соавторами сравнили результаты лечения 120 пациентов за 8месяцев наблюдения. В лечении пациентов первой группы былаиспользована восьмиобразная повязка, вторую группу составили пациенты,лечившиеся оперативно (ESIN или остеосинтез пластиной). Были полученыследующие значения по шкале CS: 97 баллов у пациентов, лечившихся сприменением ESIN, 94 балла у пациентов после остеосинтеза пластиной и 90баллов у пациентов, носивших восьмиобразную повязку (p=0.01).

V. Kulshrestha с соавторами установили разницу в 6 баллов по шкалеCS в пользу оперативного метода, сравнивая лечение при помощи повязки иостеосинтез пластиной в течение 18 месяцев. (P<0.0001). Кроме того, за 6месяцев консолидация перелома была достигнута у всех 45 пациентов в группе оперативного лечения и у 20 из 28 пациентов в группеконсервативного лечения (p=0.002).

Различные авторы сообщают об осложнениях. Риск несращения упациентов, пролеченных консервативными методами, варьирует в пределахот 0% до 29%. У пациентов, лечившихся оперативно, риск несращениязначительно ниже (0-4%). Риск инфекционных осложнений после

оперативного лечения составляет по данным разных авторов от 0 до 5%.Хотя некоторые авторы сообщают о высоких уровнях инфицирования. ТакJudd с соавторами заметили высокую частоту возникновенияпослеоперационных инфекций (у 6 из 29 пациентов) после остеосинтеза

штифтом Nagie и 2 случая остеомиелита.

В работе Ferran с соавторами инфицирование послеоперационной раны после остеосинтеза пластинойбыло отмечено в 3 случаях из 15, что превышает среднюю частотувозникновения подобных осложнений по данным литературы.Анализ литературных данных посвященных перелому средней третиключицы со смещением за 1975-2005 гг. показал частоту несрастания для

консервативного лечения 15,1%, для компрессионной пластины 2,2% и дляинтрамедуллярной фиксации 2%.

Таким образом, переломы ключицы – одна из наиболее часто встречающихся травм, занимающая важное место в структуре переломов пояса верней конечности. Наиболее слабым местом в ключице является ее средняя треть, поэтому переломы в этом месте происходят наиболее часто. Традиционно применявшиеся консервативный метод лечения хорошо себя зарекомендовал при лечении переломов без смещения. Однако, попытки консервативного лечения переломов со смещением сопряжены с большим количеством осложнений. Помимо этого, многие пациенты отмечают выраженный дискомфорт при лечении с использованием различных фиксирующих повязок. В последнее десятилетие возрос интерес к хирургическим методам лечения диафизарных переломов ключицы, которые обеспечивают быстрое восстановление функционального состояния конечности за короткий срок, что особенно актуально для молодых людей, ведущий активный образ жизни. Также хирургические методы незаменимы при открытых переломах, а также в случае травмы с осложнениями. К тому же хирургические методы лечения показывают лучшее функциональное восстановление, меньшую частоту несращений и меньшее количество сросшихся со смещением переломов по сравнению с консервативными методами. Но и у хирургических методов есть свои недостатки. Это необходимость повторной операции для удаления имплантата; большая площадь обнажения кости при остеосинтезе пластиной, что может нарушать адекватное кровоснабжение зоны перелома; косметический дефект; миграция штифта, перелом самих металлоконструкций; рефрактуры после удаления металлоконструкции. Кроме того, применение имплантатов может сопровождаться реакциями раздражения окружающих тканей или перфорацией кожного покрова, что нередко является причиной досрочного удаления. Необходимо также помнить, что существует риск инфицирования послеоперационной раны. Разработка новых и совершенствование существующих методов оперативного лечения переломов ключицы представляется нам важной и актуальной задачей.

Список литературы

Анисимов А.И., Корнилов Н.В., Каныхин А.В. и др. Электрохимические аспекты имплантации металлоконструкций в травматологии и ортопедии

Бабушкин Ю.Н., Конев В.П., Ланшаков В.П. Оперативное лечение переломов ключицы // Научно-практич. конф. с междунар. участ. «Новые технологии в медицине»: тезисы докл. – Курган, 2000.

Бейдик О.В., Евдокимов М.М., Ромакина Н.А. Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации. // Гений ортопедии.- 2003

Городилов В.З., Тузовский А.В. Остеосинтез компрессирующими скобами с памятью формы у больных с несросшимися переломами и ложными суставами ключицы // Акт. вопросы имплантологии и остеосинтеза: сб. научн. трудов. – Новокузнецк, 2000

Код для цитирования: Скопировать