Состояние гепатобилиарной системы у недоношенных детей с риском внутриутробного развития - Студенческий научный форум

XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Состояние гепатобилиарной системы у недоношенных детей с риском внутриутробного развития

Фазлиддинова Сожида Фазлиддиновна 1, Рахманкулова Зухра Жандаровна 2, Миродилова Ирода Миржалоловна 1, Мирзаева Шахноза Хуршидовна 2
1Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт
2Ташкентский Педиатрический Медицинсий Институт
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Внутриутробные инфекции являются причиной многих патологий детей раннего возраста, как врожденных, так и приобретенных в течение первых 3-х месяцев жизни [1].

Доказано, что возбудителями внутриутробных инфекций являются более 27 видов бактерий, многие вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и др. Пренатальными считаются микоплазмы (17-50%) и вирусы (вирус простого герпеса - 7-47%, энтеровирусы – 8-17%, цитомегаловирус – 28-91,6%), а среди интранатальных инфекций–хламидии (2-25%), стрептококк группы. В (3-12%), листерии (1-9%), условно-патогенные микроорганизмы (9-14,7%), [2].

Особенностями современного течения ВУИ являются частые ассоциации вирусно-бактериально-грибковых агентов, что значительно затрудняет диагностику ВУИ у плода и новорожденных [3].

Под внутриутробным инфицированием следует понимать предполагаемый факт внутриутробного проникновения микроорганизмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода, а ВУИ – это установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при которым в организме плода и новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения. Помимо этого прогноз внутриутробной трансмиссии зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), типа материнской инфекции (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др. [4].

Организм плода и новорожденного ребенка реагирует на инфекцию преобладанием неспецифических изменений над специфическими и генерализованным характером поражения. Поэтому в последние годы предпочтение отдается комплексной оценке функционального состояния новорожденного с перинатальными инфекциями [5].

Значительная распространённость инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, в том числе урогенитальной сферы, приводит к росту внутриутробного инфицирования плода. Заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде при наличии у них матерей урогенитальной инфекции колеблется в пределах 50-100%. При этом процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции (ВУИ) не имеет тенденции к снижению и составляет от 10 до 58 %.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробной инфекции во время беременности и в процессе адаптации новорожденных, ее диагностика в большинстве случаев, затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования [6].

Одним из сложных совместных вопросов для акушеров и неонатологов является точное прогнозирование перехода внутриутробного инфицирования в перинатальные инфекционно-воспалительные заболевания (пневмонию, везикулопустулез, конъюктивит, сепсис) на долю которых приходится в Российской Федерации 25-35%, а перинатальная смертность достигает 15% [7].

До сих пор отсутствуют четкие корреляции между выраженностью проявлений внутриутробной инфекции во время беременности и степенью реализации внутриутробного инфицирования плода и новорожденного [8].

Этиология ВУИ постоянно расширяется, в том числе за счет внедрения новых технологий лабораторной диагностики. В настоящее время известно более 100 микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов, простейших и их ассоциаций), способных вызывать ВУИ. Последние десятилетия характеризовались сменой патогенов, появлением новых возбудителей, усилением агрессии ранее известных условно-патогенных микроорганизмов. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из наиболее частых врожденных инфекций и встречается у 0,2–10% новорожденных детей. Данные о частоте неонатального герпеса существенно колеблются: от 1,65 до 50 случаев на 100 000 новорожденных. Частота перинатальной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБИ), достигает 17,4%. Частота врожденного токсоплазмоза составляет от 1 до 10 на 1000 рождений, внутриутробной микоплазменной инфекции – от 5 до 41%, уреаплазменной инфекции – от 5,3 до 32,6%, хламидийной инфекции новорожденных – от 0,5 до 7% живорожденных детей.

В 50% случаев инфекционная патология среди новорожденных скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, анте или интранатальная асфиксия, пневмопатия, родовая травма, пороки развития и др. Установлено, что в период новорожденности диагностируется только 15–20% врожденной патологии. Большая часть врожденной патологии выявляется только на первом году жизни или в более позднем возрасте. Существенная роль ВУИ в структуре перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, латентное их течение, этиологическое и клиническое разнообразие, трудности диагностики обусловливают высокий процент заносов ВУИ в детские медицинские организации. Больные с ВУИ, как и с любыми другими инфекциями, являются потенциальными источниками внутрибольничного инфицирования как для других пациентов, так и для медицинского персонала. Это определяет необходимость совершенствования компонента мониторинга ВУИ в системе эпидемиологического надзора за инфекциями в детском многопрофильном стационаре для своевременной оценки эпидемиологической обстановки и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий [9].

В последние годы очевидно увеличение частоты внутриутробных инфекций (ВУИ) в структуре акушерско-гинекологической патологии. Значимость изучения данных о ВУИ в перинатологии связана как с появлением новых информативных методов верификации возбудителей, так и с истинным увеличением частоты этой патологии, обусловленным возрастанием рисков инфицированности женщин репродуктивного возраста. В структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает 1–3-и позиции, обусловливая от 11 до 45% потерь от различных причин. По данным литературы ВУИ развиваются в 27,4–36,6% наблюдений у детей, родившихся живыми [10].

Внутриутробные инфекции стабильно занимают 3 место в структуре причин перинатальной смертности, уступая первенство гипоксии и врожденным порокам развития. Кроме уже достаточно хорошо изученных тяжелых форм этих заболеваний, нередко вызывающих летальные исходы в перинатальном периоде, все большее внимание начинают привлекать и другие их варианты, характеризующиеся не столь ярким, но весьма длительным течением, приводящим к разнообразной соматической и неврологической патологии, а в родах нередко проявляющихся гипоксией плода [11].

К числу наиболее актуальных и важных как в научно-практическом, так и медико-социальном аспектах проблем относится невынашивание беременности, частота которого составляет 18-20% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. По данным ВОЗ доля таких детей среди новорожденных составляет от 5 до 16 %. В развитых западных странах преждевременное рождение детей регистрируется в 4-12 % случаев всех родов, а в России этот показатель достигает 20-25%. Перинатальная смертность недоношенных детей в 6-10 раз выше, чем новорожденных с нормальной массой тела, а перинатальная заболеваемость составляет от 70 до 80% и является важной социальной и экономической проблемой для государства в связи с высокими затратами на выхаживание, реабилитацию и социальную адаптацию таких детей. Проблема преждевременных родов и выхаживания маловесных детей в России стала более острой в связи с введением новых правил регистрации новорожденных с 22 недель гестации (приказ Минздравсоцразвития РФ №1687н от 27.12.2011). Среди причин невынашивания беременности выделяют хронические инфекции (60-70%), генетические изменения эмбриона (кариотипа плода) – 40-50%, тромбофилию (генетические формы) – 30-50% и ряд других факторов. Реактивации хронических инфекций способствуют иммунологические изменения, касающиеся как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Одной из причин плацентарной недостаточности, невынашивания и рождения детей с малым весом являются внутриутробные инфекции. Вместе с тем, данные о прямом влиянии бактериальных и вирусных инфекций на рождение недоношенных детей весьма противоречивы [12].

Безусловными патогенами являются вирусы краснухи, простого герпеса, цитомегаловируса (ЦМВ), токсоплазмы (TORCH-инфекции). У 78-85% пациенток с невынашиванием беременности персистируют цитомегаловирусы и вирусы простого герпеса. При определении локализации возбудителя в тканях хориона наиболее часто выявляют экспрессию возбудителя в трофобластическом эпителии и стромальных клетках ворсин, что свидетельствует о проникновении возбудителей за плацентарный барьер [13].

Внутриутробным инфекциям принадлежит центральное место среди проблем перинатальной медицины, что являются наиболее актуальными и дискуссионными проблемами современной неонатологии. По данным Шабалова Н.П., 2016 среди недоношенных детей, родившихся с массой 1000 г и более, доля инфекции в структуре причин смерти в 15-20 раз выше, чем среди доношенных. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоконедоношенных с весом при рождении менее 1000г [14].

Значительное распространение вирусно - бактериальных инфекций у женщин во время беременности приводит к росту частоты внутриутробного инфицирования плода, которое обусловливает развитие перинатальных осложнений [15].

Внутриутробная инфекция (ВУИ) представляет собой серьезную проблему современной перинатальной медицины. Это объясняется возрастающей ролью внутриутробной инфекции в акушерско-гинекологической патологии, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. К росту частоты инфицирования плода и новорожденного приводит значительное распространение инфекций в урогенитальной сфере у женщин во время беременности. По данным разных авторов ВУИ развивается у 27,4 - 36,6% детей, рожденных у матерей группы высокого инфекционного риска, а в структуре смертности новорожденных инфекционная патология обусловливает от 11 до 45% потерь. В структуре заболеваемости детей раннего возраста инфекции, специфические для перинатального периода, занимают второе место после гипоксии и асфиксии в родах, они опасны своими поздними проявлениями. В частности, у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом [16].

Перинатальные инфекции не только во многом определяют показатели мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности и являются одними из наиболее серьезных заболеваний плода и новорожденного. Значимость проблемы обусловлена также существенными перинатальными потерями и тем, что у выживших детей в дальнейшем развиваются различные нарушения в состоянии здоровья. При этом отдаленными последствиями перенесенных перинатальных инфекций являются психо-неврологические, нейро-сенсорные, соматические, эндокринные и другие нарушения, часто приводящие к инвалидизации детей и значительному снижению качества их жизни в целом [17].

Врожденная цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, развивающееся в результате антенатального трансплацентарного заражения плода цитомегаловирусом (код P35.1 по МКБ10). Цитомегаловирус является наиболее распространенной причиной врожденных инфекций [18].

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в настоящее время является одной из наиболее актуальных в инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи и чрезвычайно большим спектром клинических проявлений и осложнений. Европейским региональным бюро ВОЗ оно отнесено к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с истинным ростом заболевания. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США серопозитивны по ЦМВИ 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще более высока — 80% детей. Внутриутробные герпесвирусные инфекции играют ключевую роль в структуре перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности, их частота не имеет тенденции к снижению. Достоверных данных об истинной распространенности ВУИ нет, однако, согласно данным ряда исследователей, инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных и 70% - у недоношенных новорожденных. Внутриутробные вирусные инфекции могут привести к антенатальной гибели плода, самопроизвольному выкидышу, перинатальной смертности и невынашиванию беременности [19].

Цитомегаловирус (ЦМВ) широко распространен среди людей,к возрасту 35-40 лет почти у 50% обследованных лиц выявляются антитела к ЦМВ. Одной из причин заражения является внутриутробное инфицирование. Около 2,5% всех новорожденных уже имеют вирус при рождении и ещё 3,5% всех новорожденных инфицируются в перинатальный период.

Внутриутробное инфицирование ЦМВ обычно происходит трансплацентарно, хотя возможна и восходящая инфекция из шейки матки. Около 5% всех новорожденных заражаются ЦМВ во время родов или позже через грудное молоко. При наличии цитомегаловирусной инфекции в половых путях матери на момент родов 45-55% новорожденных будут инфицированы в течение трех месяцев после рождения [20].

По данным Кистеневой Л.Б. и соавт., 2014 г.) в Москве среди женщин репродуктивного возраста инфицированность ЦМВ широко распространена от 87,6 до 91,6%. На высокий риск интранатального инфицирования ребенка ЦМВ с вероятностью до 50—57% при обнаружении вируса в генитальном тракте матери указал Stagno S. et al. [21].

В структуре инфекционной патологии новорожденных детей врожденная цитомегаловирусная инфекция и врожденный токсоплазмоз имеют большой удельный вес и являются одной из причин пороков развития, ранней детской смертности и инвалидности [22].

Из года в год распространенность цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) среди взрослых и детей возрастает (число серопозитивных пациентов в разных странах колеблется в среднем от 44 до 85 %, больных – от 0,2 до 3 %) [23].

Частота врожденной цитомегаловирусной инфекции составляет в мире в среднем около 1%; в развитых странах эта инфекция встречается реже, чем в развивающихся: 0,2–2 и 0,6–5,4% соответственно. Специфические антитела к цитомегаловирусу также реже обнаруживаются у беременных женщин в развитых странах- у 40-70%, против 80-100% в развивающихся странах [24].

Частота внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2—2,2%, в среднем составляя 1—2% в популяции. Вероятность заражения плода во многом определяется серологическим статусом по ЦМВ у беременной и сроком гестации на момент инфицирования [25].

Повышенное внимание к внутриутробным инфекциям (ВУИ) вообще, и к ЦМВ в частности, обусловлено тем, что они являются одной из причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития, фетопатий. По тератогенной значимости ЦМВ занимает 2-е место после вируса краснухи [26].

Цитомегаловирусная инфекция характеризуется многообразными проявлениями – от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов центральной нервной системы и летальным исходом. По данным разных авторов от 50 до 99% взрослого населения инфицированы цитомегаловирусом [27].

Вместе с тем, проблема преждевременного рождения до сих пор остается одной из актуальнейших во всем мире, поскольку недоношенные дети в большей степени подвержены развитию патологических состояний. При этом внутриутробная инфекция занимает одно из основных мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных, в том числе и вызванная цитомегаловирусом [28].

Характер полиорганных поражений при внутриутробных инфекциях у новорожденных.Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробных инфекций (ВУИ) плода, пренатальная диагностика данной патологии является крайне сложной [29].

Печень играет важную роль в регуляции гомеостаза у новорожденных. Несмотря на установленное влияние вирусных инфекций на белково-синтетическую и пигментную функции органа, до настоящего времени не изучено состояние гепатобилиарной системы при патологии центральной нервной системы у детей от матерей с различным иммунным ответом на цитомегаловирус (ЦМВ) во время беременности [30].

Гипербилирубинемия у новорожденных-наиболее часто встречающееся в раннем неонатальном периоде состояние. Быстро меняющийся у новорожденных в первые 48-72 ч жизни сывороточный уровень билирубина в значительной степени зависит от гестационного возраста, расовой принадлежности, типа кормления детей, других генетических и эпидемиологических факторов, а также от лабораторных методов его измерения. Визуальное проявление гипербилирубинемии-желтуха, о которой свидетельствует желтушное изменение кожи и слизистых оболочек. Неонатальные гипербилирубинемии могут быть физиологическими, встречаться у здорового ребенка и в то же время служить проявлением целого ряда заболеваний. Поэтому неонатальную желтуху следует рассматривать как симптом потенциальной опасности. В последние годы большая часть неонатальных желтух протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение, нередко переходя границы первого месяца жизни, вследствие чего формируется высокий риск развития осложнений, обусловленных нейротоксичностью непрямого билирубина. Это определяет актуальность проблемы в целом и ее значимость для практической и теоретической медицины. Несмотря на давнюю историю изучения гипербилирубинемии новорожденных, многие этиологические факторы ее до конца не изучены. В литературе много сообщений об этиологических факторах пролонгированной неонатальной гипербилирубинемии, однако мало данных об особенностях неонатальной гипербилирубинемии в зависимости от этиологических факторов [31].

Проблема желтухи у новорожденных приобретает большую актуальность в связи с наблюдающимся патоморфозом перинатальной патологии. Так, за последние годы отмечена тенденция к более длительному (затяжному) течению так называемой физиологической (конъюгационной) желтухи у практически здоровых детей, получающих не только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание. Продолжительность желтухи нередко переходит границы 1-го месяца жизни. Как при гемолитических, так при конъюгационных желтухах обращают на себя внимание длительно выявляемый высокий уровень непрямой гипербилирубинемии и сопутствующее им умеренное увеличение содержания прямого билирубина в крови в сочетании с пороговыми значениями печеночных ферментов. Возможно, указанный патоморфоз неонатальных желтух связан с общим ухудшением состояния здоровья и питания беременных женщин, с распространением вредных привычек, экологическим неблагополучием, субклиническим йодным дефицитом и другими факторами, нарушающими созревание гепатоцитов плода [32].

Неонатальная желтуха (НЖ) занимает ведущее место в структуре гипербилирубинемии у детей раннего возраста. По различным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается в 25-50% у доношенных новорожденных и в 70-90% недоношенных. К особенностям НЖ относится то, что они могут быть физиологическими, встречаться у здорового ребенка и в то же время быть проявлением целого ряда заболеваний. Поэтому НЖ следует рассматривать как симптом потенциальной опасности.

Сведения о роли этиологических факторов, которые увеличивают частоту НЖ, по литературным данным весьма разнообразны. По одним сведениям считают, что этому способствует увеличение числа недоношенных детей, новорожденных с задержкой внутриутробного развития, с морфофункциональной незрелостью, перенесших острую или хроническую гипоксию, рожденных детей от матерей с отягощенным акушерским анамнезом. По другим данным, росту числа НЖ способствовало увеличение числа детей с внутриутробными инфекциями и росту частоты иммуноконфликтной беременности. Причиной любой желтухи является дисбаланс между образованием и выделением билирубина.

Анализ влияния инфекционных пери - и интранатальных факторов на частоту неонатальной гипербилирубинемии выявил прямую связь частых ОРВИ во время беременности с желтухой (р=0.01) [33].

Неонатальная гипербилирубинемия является одним из наиболее частых патологических состояний периода новорожденности [34].

Доказана роль внутриутробных инфекций в формировании младенческой заболеваемости, инвалидности и смертности. Однако значимость внутриутробных инфекций определяется не только тяжестью клинических проявлений у новорожденного, но и серьезными отдаленными последствиями в виде психо-неврологических, нейросенсорных и соматических нарушений, нередко приводящих к инвалидизации детей и значительному снижению качества их жизни [35].

Инфекционные заболевания у новорожденных, по данным различных авторов, выявляются у 50–60% госпитализированных доношенных новорожденных и у 70% недоношенных детей. Внутриутробная инфекция (ВУИ) оказывает негативное влияние на развитие плода и приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременному рождению детей и возникновению ряда заболеваний, в частности повреждений головного мозга у новорожденных [36].

Наиболее значимыми представителями TORCH комплекса являются цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Клинически выраженные формы ЦМВИ могут вызывать тяжелую патологию, вплоть до гибели ребенка. Даже при бессимптомных формах у 5–15 % детей в ближайшие 1–2 года и в более поздние сроки жизни регистрируются нарушения центральной нервной системы (ЦНС), слуха, зрения, детский церебральный паралич, отставание в умственном развитии. Вероятность инфицирования плода при латентном течении процесса практически отсутствует, при реактивации и персистенции составляет 0,5–7 %, а при первичном инфицировании — до 40 % [37].

Цитомегаловирус поражает множество органов. Он вызывает воспаление печени, селезенки, надпочечников, органов мочеполовой системы, а также аллергические реакции, кожную сып, зуд. Снижается сопротивляемость организма, поэтому возникают частые простуды и бронхит [38].

Гастроинтестинальный синдром является одним из основных клинических синдромов у недоношенных детей с ВУИ и усугубляет течение основного заболевания [39].

Одним из наиболее часто встречаемых синдромов, как физиологических, так и патологических, являются желтухи – желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек, что обычно свидетельствует о гипербилирубинемии. Так, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25-50% доношенных и у 70-90% недоношенных новорожденных. Причин развития желтухи у новорожденного множество-с гипербилирубинемией связывают более 50 заболеваний, при которых наблюдается желтушное окрашивание кожи и слизистых [40].

Прогрессирующая у новорожденного ЦМВ и может привести к патологии центральной нервной системы, атрофии зрительного нерва, отставании в умственном развитии [41].

Как уже отмечалось, клиническая картина врожденной цитомегаловирусной инфекции в неонатальном периоде варьирует от легких неспецифических проявлений до тяжелого поражения различных органов [42].

Врожденная ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, при которой нередко отмечается летальный исход. При этом у 80% детей, перенесших тяжелую форму внутриутробной ЦМВИ, в дальнейшем отмечаются разнообразные соматические и психоневрологические дефекты развития. При бессимптомном течении внутриутробной ЦМВИ у 5–7% впоследствии также имеются различные нарушения здоровья. Кроме того, внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ) создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной персистенции и реактивации в постнатальном периоде [43].

Клинические проявления в ЦМВИ и врожденного токсоплазмоза характеризуются значительным полиморфизмом – от субклинических вариантов до тяжелых летальных форм болезни. Наиболее частыми последствиями у выживших являются умственная отсталость, судороги, детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития и речи, трудности в обучении, атрофия зрительного нерва. Субклинические формы также не проходят бесследно. Спустя годы у инфицированных детей формируются отсроченные неврологические последствия в виде нейросенсорной тугоухости, нарушения зрения и интеллектуального дефицита [44].

Наиболее подверждены повреждающему действию инфекции на головной мозг недоношенные новорожденные в силу морфофункциональной незрелости. Учитывая то, что при условии ранней и достоверной диагностики церебральных поражений у недоношенных, исходы генерализованных неонатальных инфекций могут быть изменены в позитивную сторону, данное исследование имеет важное значение в педиатрической практике [45].

Еще одним органом, который очень часто вовлекается в патологический процесс при ВУИ у новорожденных, является печень. Это связано с физиологической незрелостью печени у новорожденных, обусловленной становлением ее функциональных систем, оказывающих влияние на метаболизм, клиренс потенциально токсических экзогенных и эндогенных соединений при различных заболеваниях. У новорожденных реакция печени на различные воздействия, в том инфекционные, универсальна. Одним из компонентов этой реакции часто является пролиферация гигантских клеток, отражающая повышенную способность к регенерации. Так, гепатомегалию при антенатальном инфицировании рассматривают как реакцию ретикуло-эндотелиальной системы-интерстициальный гепатит [46].

В возникновении инфекционного процесса у плода, тяжести его поражения, времени проявления имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения от матери к плоду, срок беременности, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные резервы матери и способность плода к иммунному ответу. ВУИ характеризуются множественностью этиологических агентов и преобладанием неспецифических клинических проявлений. Наиболее типичными симптомами ВУИ, выявляемыми в неонатальном периоде, являются: задержка внутриутробного развития плода, гепатоспленомегалия, желтуха, сыпь, синдром дыхательных расстройств, сердечно-сосудистая недостаточность. Совокупность данных клинических симптомов встречается при ВУИ различной этиологии. Основными этиологическими агентами ВУИ на современном этапе являются вирусы герпетической группы. Герпесвирусные инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса (ВПГ) и цитомегалии (ЦМВ), являются частой причино заболеваний урогенитального тракта у женщин и особенно опасны во время беременности. ВПГ рассматривается как одна из ведущих причин мертворождаемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных и младенческой смертности. Заболеваемость герпесом новорожденных составляет 1 на 3500-5000 новорожденных.

При инфицировании плода в ранние сроки беременности возможно формирование пороков развития, микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита. На мультиорганное поражение герпесвирусной инфекции у новорожденных в виде одновременных изменений висцеральных органов (гепатоспленомегалия, панкардит, пневмония, кровоизлияния в надпочечники и др.) и повреждение нервной системы указывают и другие авторы. Цитомегаловирусная инфекция является самой коварной из всех перинатальных инфекций, приводя к эмбрио - и фетопатиям, внутриутробной и перинатальной инфекции. ЦМВ характеризуются большим разнообразием путей передачи инфекции, способна поражать практически все органы и системы человеческого организма, способны к репликации практически во всех клетках организма: лейкоцитах, тканевых макрофагах, моноцитах, эндотелии, эпителиальных и нервных клетках, в фибробластах. Основные пути передачи врожденной ЦМВИ: внутриутробный (в 90% случаев) и интранатальный. Отмечается чрезвычайное разнообразие клинически проявлений ЦМВИ. Вирус поражает практически все органы и ткани в самых различных сочетаниях. Наиболее частыми проявлениями острой врожденной ЦМВИ являются геморрагическая сыпь, желтуха, гепатоспленомегалия. Заболевание может протекать с лихорадкой, интоксикацией, слабостью, миалгией, лимфоаденопатией, сиалоаденитом, гепатитом, миокардитом, желтухой, геморрагическим синдромом, поражением органов мочевыделения [47].

Перинатальные инфекции являются основной причиной неонатального (фетального) гепатита и холестаза у детей. В целом болезни входящие TORCH-синдром являются важной причиной перинатальной и детской патологии и смертности, особенно в Азиатских странах. По сообщениям специалистов из разных стран внутриутробные инфекции могут являться причиной мертворождения и ранней младенческой смертности в 40% случаях [48].

ЦМВ оказывает огромное влияние на течение беременности, состояния плода и новорожденного. Существуют мнения, что данное заболевание может приводить к бесплодию за счет цитопатогенного действия на гаметы, задержке формирования эмбрионального ложа, а, следовательно, нарушению имплантации.

При цитомегалии достоверно чаще встречаются невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, многоводие, ретроплацентарная гематома, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), фетопатии, антенатальная гибель плода [49].

Существует мнение, что ЦМВ инфекция приводит к дисбалансу в системе специфический иммунитет-синтез прогестерона, вызывает нарушение формирования фето-плацентарного комплекса и угрозу прерывания беременности на ранних сроках [50].

Заражение плода и новорожденного может происходить несколькими способами: трансплацентарно, когда возбудитель проникает через плаценту, интранатально – при прохождении по родовому каналу, постнатально – через грудное молоко, редко встречается восходящий путь – вирус из влагалища и шейки матки проникает в околоплодные воды через плодные оболочки, ЦМВ изначально попадает в эндотелий сосудов, а потом уже контактным путем с помощью полиморфноядерных лейкоцитов разносится по всему организму, в том числе через гематоэнцефалический барьер.

Тяжесть поражения, клиника и отдаленные последствия для ребенка зависят от того в каком триместре произошло инфицирование. Перенесенная на ранних сроках беременности инфекция не обязательно приведет к клинически выраженному заболеванию новорожденного. Если же клиника все-таки проявилась, то она характеризуется тяжелым течением. Может наблюдаться микроцефалия, кальцификация боковых желудочков мозга, гепатит, гепатомегалия, хориоретинит, геморрагический синдром за счет тромбоцитопении, пороки развития. Поражение нервной системы наиболее характерно при раннем инфицировании, так как нейроны недостаточно развиты и неустойчивы к патогенным воздействиям, наблюдаются деструктивные процессы в астроцитарной глии [51 .

Как уже отмечалось, клиническая картина врожденной цитомегаловирусной инфекции в неонатальном периоде варьирует от легких неспецифических проявлений до тяжелого поражения различных органов [52].

При воздействии ЦМВ на гепатобилиарную систему наблюдается снижение концентрации общего белка и альбумина,повышение общего и непрямого билирубина, увеличение активности щелочной фосфатазы-маркера холестаза [53].

Характерными симптомами цитомегаловирусного гепатита у детей первого года жизни являются затяжная желтуха, холестаз, гепатолиенальный синдром, ранний дебют заболевания с повышением уровня трансаминаз и доминированием уровня аспартатаминотрансферазы [54].

Морфологические картина у умерших детей (113 случаев секционных наблюдений) характеризовалась полиорганностью поражения. Наиболее часто цитомегалическому метаморфозу подвергались клетки слюнных желез (46,9%), ткань легких (34,5%), почек (19,5%), головного мозга (10,6%), кишечника (12,4%). Специфические клетки в ткани печени обнаруживались в 7,1% случаев, поджелудочной железы - в 2,7%, надпочечников – в 1,8%, миокарда - в 1,8%.

У 80,6% умерших детей регистрировались проявления цитомегаловирусного сиалоаденита, у 59,3%-пневмонии, у 21,2%- специфического бронхита, бронхиолита, у 54,9%- межуточного кардита, у 66,4%-гепатита с неспецифическим метаморфозом гепатоцитов в многоядерные гигантские клетки, у 61,1%-очагового нефрита, у 27,4% энтероколита. В 58,4% случаев на секции выявлялись признаки поражения ЦНС в виде серозного менингоэнцефалита (40,7%), вентрикулита (6,2%), субэпендимарного энцефалита (17,7%).

Поражение гепатобилиарной системы при ЦМВ-инфекции в периоде новорожденности проявляется либо дебютом неонатального гепатита, либо симптомы билиарной атрезии и гепатита прогрессивно нарастают после непродолжительного периода клинического благополучия [55].

Подводя итог анализу работ, можно сделать следующие выводы:

В возникновении инфекционного процесса у плода, тяжести его поражения, времени проявления имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения от матери к плоду, срок беременности, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные резервы матери и способность плода к иммунному ответу. Наиболее типичными симптомами ВУИ, выявляемыми в неонатальном периоде, являются: задержка внутриутробного развития плода, гепатоспленомегалия, желтуха, сыпь, синдром дыхательных расстройств, сердечно-сосудистая недостаточность. Совокупность данных клинических симптомов встречается при ВУИ различной этиологии. Основными этиологическими агентами ВУИ на современном этапе являются вирусы герпетической группы. При инфицировании плода в ранние сроки беременности возможно формирование пороков развития, микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита. На мультиорганное поражение герпесвирусной инфекции у новорожденных в виде одновременных изменений висцеральных органов (гепатоспленомегалия, панкардит, пневмония, кровоизлияния в надпочечники и др.) и повреждение нервной системы указывают и другие авторы. Перинатальные инфекции являются основной причиной неонатального (фетального) гепатита и холестаза у детей. В целом болезни, входящие TORCH-синдром, являются важной причиной перинатальной и детской патологии и смертности, особенно в Азиатских странах. В этой связи, изучение особенностей состояния гепатобилиарной системы у недоношенных новорожденных, родившихся у матерей с внутриутробными инфекциями имеет важное значение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистознова Е.А., Пугачева Т.А., Туркот Н.В., Егорова М.В., Саутенко О.Ю., Асташева И.Б. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции // Детские инфекции. -2016.- №2.- С. 61-68.

2. Послова Л.Ю. Клинико-эпидемиологическая и этиологическая характеристики внутриутробных инфекций // Медицинский альманах. – 2016. - №3. – С. 26-31.

3. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2-х томах.-М: Мед.пресс-информ. – 2016. – Т.1. - 608 с.

4. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л., Трошина И.Н., Кузнецова В.А. Внутриутробные инфекции у новорожденных с неврологическими нарушениями // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2011. - №6. – С. – 66-68.

5. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистознова Е.А., Пугачева Т.А., Туркот Н.В., Егорова М.В., Саутенко О.Ю., Асташева И.Б. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции // Детские инфекции. -2016.- №2.- С. 61-68.

6. Шамшиева О.В., Полеско И.В. Лечение интерферонами детей с внутриутробными инфекциями // Детские инфекции. – 2014. - №2. – С – 43-47.

7. Пугачева Г.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей // Практическая медицина. –2018. - №7.- С. 11-16.

8. Бойко Н.В., Никулин Л.А., Поморцев А.В., Кулагина М.Г. Комплексная оценка состояния новорожденных детей с перинатальными инфекциями // Кубанский научный медицинский вестник. –2016. - №1. – С. 12-15.

9. Косенкова Е.Г., Лысенко И.М. Факторы риска реализации внутриутробного инфицирования и новый подход к назначению антибактериальной терапии//Журнал Гродненского государственного медицинского университета. –2014. - №3. - С. 62-65.

10. Володин Н.Н. Неонатология: национальное руководство -М: ГЕОТАР - Медиа – 2015. – С – 725- 740.

11. Газазян М.Г., Стребкова Е.Д. Факторы риска реализации внутриутробной инфекции у новорожденного // HealthandEducationMillenium. – 2016. - №12. – С. 83-85.

12. Послова Л.Ю. Клинико-эпидемиологическая и этиологическая характеристики внутриутробных инфекций // Медицинский альманах. – 2016. - №3. – С. 26-31.

13. Дарьина М.Г., Техова И.Г., Мовчан К.Н., Хрусталева Н.М., Горелик Ю.В., Русакевич К.И. Нерешенные задачи статистического учета данных о внутриутробных инфекциях // Медицинский Альманах. – 2015. – №5. – С. 71-74.

14. Лызикова Ю.А., Довыдовская Ю.В. Особенности диагностики внутриутробных инфекций // Проблемы здоровья и экологии. – 2011. – С. 66-69.

15. Наговицына Е.Б., Власова М.А., Ивахнишина Н.М., Супрун С.В., Дудукалов С.Г., Каргин В.П. Результаты диагностики внутриутробных и перинатальных инфекций у недоношенных маловесных детей // Бюллетень. – 2014. Вып. 54. С. 87-91.

16. Петрова К.К. Клинико-функциональные и гормональные причины раннего невынашивания беременности при цитомегаловирусной инфекции //Healthmedicalecologyscience. – 2017. - №4. – С. 111-112.

17. Тусупкалиев Б.Т., Жумалина А.К., Жекеева Б.А. Особенности состояния здоровья детей на первом году жизни в зависимости от характера инфекционного процесса и срока инфицирования цитомегаловирусом // Медицинский альманах. – 2016. - №6. – С. 110-113.

18. Новикова О.Н., Ушакова Г.А., Вавин Г.В. Состояние здоровья и медиаторы иммунного ответа у новорожденных при внутриутробном инфицировании // Сибирский медицинский журнал. 2013. - №2. С. 59-62.

19. Афонин А.А., Линде В.А., Левкович А.Ю. М.А.Левкович Современное состояние проблемы внутриутробных герпесвирусных инфекций у новорожденных детей // Журнал фундаментальной медицины и биологии. -2012.-№3.- С. 19-22.

20. Лысенко И.М., Косенкова Е.Г. Современные принципы диагностики внутриутробных инфекций у детей // Вестник ВГМУ. – 2014. - №4. – С. 70-77.

21. Карпова А.Л., Нароган М.В., Карпов Н.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –2017. – Вып.62. – С. 10-18.

22. Ширалиева Р.К., Гурбанова Г.М., Рагимова Н.Д. Особенности перинатального поражения центральной нервной системы у недоношенных детей с внутриутробными вирусными инфекциями // Фундаментальные исследования. – 2012. - №10. – С. 367-370.

23. Бабенко О.П. Морфофункциональная характеристика плаценты при активации цитомегаловирусной инфекции на ранних этапах гестации//Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2013. Вып.47. С. 72-76.

24. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистознова Е.А., Пугачева Т.А., Туркот Н.В., Егорова М.В., Саутенко О.Ю., Асташева И.Б. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции // Детские инфекции. -2016.- №2.- С. 61-68.

25. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Погорелова Л.В. Резидуальные исходы у детей с врожденными цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциями //Медицинский вестник сверного Кавказа. –2014. – Т. 9. №3. – С. 235-237.

26. Щербак В.А., Попова Н.Г., Степанова Н.Н. Иммунная система у недоношенных детей, инфицированных цитомегаловирусом // Педиатрия. – 2012. – С – 55-57.

27. Карпова А.Л., Нароган М.В., Карпов Н.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –2017. – Вып.62. – С. 10-18.

28. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистознова Е.А., Пугачева Т.А., Туркот Н.В., Егорова М.В., Саутенко О.Ю., Асташева И.Б. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции // Детские инфекции. -2016.- №2.- С. 61-68.

29. Наговицына Е.Б., Власова М.А., Ивахнишина Н.М., Супрун С.В., Дудукалов С.Г., Каргин В.П. Результаты диагностики внутриутробных и перинатальных инфекций у недоношенных маловесных детей // Бюллетень. – 2014. Вып. 54. С. 87-91.

30. Халецкая О.В., Суслова М.А. Факторы риска развития цитомегаловирусной инфекции и ее клинические проявления у новорожденных // Клиническая медицина. – 2012. - №3. С. 69-71.

31. Юлиш Е.И. Синдром желтухи у новорожденных: подходы к терапии // Здоровье ребенка. – 2014. - №5. С. 93-99.

32. Ренге Л.В.,Полукаров А.Н.,Власенко А.Е.,Баженова Л.Г., Зорина Р.М. Антенатальное прогнозирование внутриутробных инфекций //Медицина в Кузбассе. – 2016. – Т.15 №4. – С. 31-34.

33. Гориков И.Н. Состояние гепатобилиарной системы при церебральной ишемии средней степени тяжести у доношенных новорожденных от матерей с хронической цитомегаловирусной инфекцией во втором триместре беременности // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. –2015. Вып.55. С. 82-86.

34. Бобоева Н.Т. Особенности неонатальной гипербилирубинемии в зависимости от этиологических факторов // Вестник ТМА . – 2013. №1. – С. 94-97.

35. Струповец И.Н., Шаршакова Т.М., Шишко Г.А. Клинико-организационные подходы оказания медицинской помощи недоношенным детям с гипербилирубинемией // Проблемы здоровья и экологии. – 2013. – С. 120-124.

36. Гулиев Н.Д., Фараджева А.М. Особенности мозгового кровотока у новорожденных с внутриутробной инфекцией // Медицинские новости. –2011. - №4. – С. 85-86.

37. Веселый С.В.,Климанский Р.П., Латышов К.В. Кольцевидная поджелудочная железа,ассоциированная с TORCH-инфекцией // Здоровье ребенка. – 2016. - №2. – С. 193-195.

38. Луценко М.Т. Цитомегаловирусная инфекция // Бюллетень физилогии и патологии дыхания. – 2012. Вып.44. С. 131-136.

39. Новопольцева Е.Г., Воробьева В.А., Красильникова Н.Е., Тумакова Н.Б., Шипова Л.Г., Железнов А.С. Особенности течения гастроинтестинального синдрома у недоношенных детей с внутриутробными инфекциями // Tрудный пациент. – 2013.- С. 141-159.

40. Юлиш Е.И. Синдром желтухи у новорожденных: подходы к терапии // Здоровье ребенка. – 2014. - №5. С. 93-99.

41. Бабенко О.П. Морфофункциональная характеристика плаценты при активации цитомегаловирусной инфекции на ранних этапах гестации//Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2013. Вып.47. С. 72-76.

42. Карпова А.Л., Нароган М.В., Карпов Н.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –2017. – Вып.62. – С. 10-18.

43. Халецкая О.В., Суслова М.А. Характеристика клинических проявлений у новорожденных из группы высокого риска по реализации внутриутробных инфекций // Медицинский альманах. –2010. - №2. С. 89-91.

44. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Погорелова Л.В. Резидуальные исходы у детей с врожденными цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциями //Медицинский вестник сверного Кавказа. –2014. – Т. 9. №3. – С. 235-237.

45. Щербак В.А., Попова Н.Г., Степанова Н.Н. Иммунная система у недоношенных детей, инфицированных цитомегаловирусом // Педиатрия. – 2012. – С – 55-57.

46. Бойко Н.В., Никулин Л.А., Поморцев А.В., Кулагина М.Г. Комплексная оценка состояния новорожденных детей с перинатальными инфекциями // Кубанский научный медицинский вестник. –2009. - №1. – С. 8-12.

47. Афонин А.А., Линде В.А., Левкович А.Ю. М.А.Левкович Современное состояние проблемы внутриутробных герпесвирусных инфекций у новорожденных детей // Журнал фундаментальной медицины и биологии. -2012.-№3.- С. 19-22.

48. Досбаева Ж.Т., Ажахметова М.З., Омарбекова Д.К., Еркасымова А.Б. Клиника детей больных ВПГ+ЦМВ с синдромом холестаза // Вестник КазНМУ.–2014.- №1. – С. 117-120.

49. Петрова Г.В., Шахгильдян В.И., Чистознова Е.А., Пугачева Т.А., Туркот Н.В., Егорова М.В., Саутенко О.Ю., Асташева И.Б. Опыт применения противовирусной терапии врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции // Детские инфекции. -2016.- №2.- С. 61-68.

50. Петрова К.К. Клинико-функциональные и гормональные причины раннего невынашивания беременности при цитомегаловирусной инфекции //Healthmedicalecologyscience. – 2017. - №4. – С. 111-112.

51. Петров Ю.А., Блесманович А.Е., Алехина А.Г. Беременность,роды,состояние плода и новорожденного у матерей с цитомегаловирусной инфекцией //Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК. –2018. – С. 20-24.

52. Карпова А.Л., Нароган М.В., Карпов Н.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –2017. – Вып.62. – С. 10-18.

53. Кирилочев О.К., Кибирова А.И., Каширская Е.И. Современное состояние проблемы цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Клиническая медицина. – 2015. –C. 6-17.

54. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А., Косторная И.В. Клинические и морфологические особенности пороков развития у детей с врожденными цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциями // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –2015. - №3. – С. 50-57.

55. Ушакова Р.А., Ковтун О.П. Клинические проявления и персонифицированный протокол лечения цитомегаловирусных гепатитов у детей первого года жизни //Практическая медицина. –2014. – С. 121-125.

Просмотров работы: 16