XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Энтеральное питание (ЭП) — вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) в полном или частичном объеме различными способами: пероральным, зондовым и хирургическим.

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 недель беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и длинной тела менее 45 сантиметров. Впрочем, показатели роста и веса ребенка можно отнести и к условным критериям недоношенности, так как доношенные дети не редко рождаются с массой тела менее 2500 г, а недоношенный ребенок может иметь массу тела и более 2500 г [1].

C 2014 г. Узбекистан присоединился к критериям ВОЗ в соответствии с которыми изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся преждевременно: теперь младенцы, рожденные на сроке беременности 22 недели и более и имеющие вес при рождении 500 г и более и признаки живорождения, получают всю необходимую им медицинскую помощь, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия для их выхаживания.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире рождается около 15,5% недоношенных и маловесных детей. Этот показатель колеблется в широких пределах: от 27,3% в странах Южной и Центральной Азии, до 6,4% в европейских странах [2].

В Республике Узбекистан за 2015 год из общего числа живорожденных новорожденных недоношенные составили 3,9% (28.025 детей). Дети с ОНМТ составили около 10%, (фактическое число-2707 ребёнка), из общего числа живорожденных недоношенных [3].

Причин недонашивания беременности целый ряд, и чаще всего у женщины выделяют не одну какую-то причину, а комплекс. Шабалов Н.П. условно разделяет причины на социально-экономическиефакторы (например - социальные вредности; уровень образования родителей; отношение женщины к беременности; курение, как матери так и отца употребление алкоголя и/или наркотиков). И медицинские (например, заболевания матери, оперативные вмешательства во время беременности; психологические и физические травмы и другие патологические состояния; гестоз продолжительностью более 4 недель, возраст матери, не достигающий 17 лет или превышающий 30 лет и возраст отца до 17 лет). Нередко на преждевременное рождение влияет экстракорпоральное оплодотворение и многоплодная беременность.

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи [4].

Говоря о возможных последствиях недоношенности для развития ребенка нужно учитывать, что недоношенные дети – это большая и очень разнородная группа. И прогнозируя развитие детей с разным уровнем недоношенности, разным весом, разным течением беременности их матерей и разным уровнем здоровья нужно учитывать такую разнородность группы.

По состоянию здоровья выделяются 2 группы детей: практически здоровые недоношенные и недоношенные дети с отклонением здоровья [5].

Всем недоношенным свойственна определенная степень незрелости, у всех из них при рождении есть трудности с терморегуляцией и чаще всего наблюдается некоторое снижение рефлексов в первые дни жизни, может наблюдаться также незрелость нервной, дыхательной и пищеварительной систем (наличие и степень выраженности всех этих нарушений напрямую зависит от срока, на котором младенец был рожден, и его массы тела).

Незрелость является основной особенностью состояния здоровья недоношенных. Именно то, что такие дети не имеют возможности полноценно вырасти, естественным образом «дозреть» в организме матери, идеально приспособленного для этой функции, именно то, что им приходится находиться и расти в искусственно созданных условиях, и является основной причиной возможных патологий у таких детей. И риск инвалидизации у таких детей остается выше, чем у доношенных. Если же недоношенность не повлекла за собой грубых нарушений органов, сами по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 – 10 годам [6].

Психическое развитие недоношенных младенцев оценивается как последовательное, прогрессирующее. Если на ранних этапах и отмечаются некоторые задержки развития, то к году они компенсируются [7]. Однако на него, несомненно, оказывает влияние раннее разлучение с матерью во время госпитализации и связанный с этим синдром недоношенного, о котором мы еще поговорим ниже. Также есть отличия между «здоровыми недоношенными» и недоношенными с факторами риска. У «здоровых» недоношенных может и не быть различий по психомоторному или психическому развитию с доношенными детьми, но отмечается, что недоношенность сама по себе, без осложнений может привести к отклонениям в развитии у детей, а отклонения в состоянии здоровья могут обусловить задержку развития, осложняя нормальные взаимодействия между ребенком и окружающей средой.

Практически здоровые недоношенные, имеющие малую незрелость на первом году жизни значительно отстают от своих доношенных сверстников по ряду показателей психического развития. Стиль взаимодействия с матерью оказывает значительное воздействие на психическое развитие на недоношенных младенцев. Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок, взаимоотношения мать – недоношенный можно назвать более синхронизированными. Сенсомоторные и эмоциональные успехи недоношенных тесно связаны со сроком беременности, на котором он был рожден, и с мужским полом до трех летнего возраста, и с массой тела при рождении [8].

У родителей преждевременно рожденного ребенка часто проявляется по отношению к нему «стереотип недоношенного», когда физические и психические возможности ребенка заведомо воспринимаются как ограниченные, и общение с ним выстраивается в соответствии с этими представлениями. Показательно, что устойчивость «стереотипа недоношенного» зависит не от реальной зрелости ребенка, а от уровня осведомленности взрослых об особенностях его развития.

«Стереотип недоношенного» представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями «общего здоровья» ребенка (недоношенного считают более болезненным, хрупким, ранимым вплоть до школьного возраста), в то время как оценка «привлекательности» не страдает. Этот стереотип оказывает влияние и на посторонних взрослых, и на медицинский персонал, ухаживающий за младенцем находящимся в стационаре [9].

В совместном исследовании в рамках реализации комплексного подхода к реабилитации детей группы риска специалистами НИИ Педиатрии РАМН и научными сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО были обследованы 77 семей, чьи дети поступили в отделение по выхаживанию Маловесных детей НИИ Педиатрии после рождения или обратились за помощью в первые три месяца жизни ребенка. У всех детей была недоношенность, и имелись значительные отклонения в здоровье после рождения.

Исследование включало в себя следующие методы: анкетирование родителей, беседы с матерями и ближайшими родственниками ребенка, наблюдение за взаимодействием матери с новорожденным.

При анализе данных было выделено 3 позиции матери по отношению к проблемному ребенку.

Активная позиция выявлена у 36% родителей, которые адекватно воспринимали информацию о состоянии здоровья ребенка, включались в процесс реабилитации, использовали полученную информацию о развитии ребенка во время пребывания в стационаре.

Пассивная позиция отмечалась у 38% родителей, которые безучастно, пассивно воспринимали информацию о состоянии здоровья ребенка. После беседы с врачом были эмоционально подавлены, растеряны. Анализ анкетных данных и наблюдение за этой группой родителей показали резкое снижение самооценки и пассивное участие в реабилитационных мероприятиях. Эта группа матерей механически выполняла рекомендации специалистов и, как правило, самостоятельной активности по отношению к воспитанию своего ребенка не проявляла.

Отстраненная позиция отмечалась у 26% родителей. Они наиболее болезненно воспринимали информацию о проблемах здоровья ребенка, не принимали участия в реабилитационных мероприятиях, считая, что ответственность за состояние здоровья ребенка на данном этапе несут только врачи. Эта группа матерей оказалась не готова к восприятию информации о воспитании и проблемного малыша, так как они не связывали настоящие проблемы ребенка с возможными нарушениями психического развития, родители думали в данном случае только о физическом здоровье малыша. Анализ анкетных данных подтвердил, что они не осознают необходимости соединения лечебных мероприятий с коррекционно-развивающими занятиями, и беспокоятся лишь о нормализации соматического состояния ребенка. У этих матерей наблюдалось чувство беспомощности и тревоги, отказ от взаимодействия с педагогом-дефектологом. Им крайне трудно быть объективными в рассуждениях о проблемах собственного ребенка. Они с недоверием относились к проведению коррекционно-педагогических мероприятий и были полностью сориентированы на медикаментозную помощь ребенку.

На основании проведенного исследования авторами был сделан ряд выводов, в том числе и о том, что родители имеют разное отношение к специфическим потребностям малыша и по-разному взаимодействуют с ним; и, что родители, имеющие пассивную и отстраненную позиции к воспитанию проблемного ребенка и максимально ориентированные на медицинскую помощь, нуждаются в разъяснении со стороны лечащего врача о необходимости совмещения медицинских реабилитационных мероприятий и психолого-педагогической коррекции отклонений в развитии ребенка [10].

Анализируя данные о недоношенных детях, мы можем судить о том, что раньше 37 недель рождается большое количество детей. На преждевременное рождение влияет большой круг причин и медицинских и психосоциальных. Выхаживание таких детей – это серьезный процесс, в котором необходимо учитывать множество факторов, обусловленных незрелостью такого ребенка, требующий специальных навыков, знаний и оборудования. Многое в этом процессе зависит и от родителей недоношенного ребенка, от их эмоционального состояния, от их понимания ситуации, отношения к ней. Это затратный во всех отношениях процесс, но сейчас благодаря современным достижениям медицины у многих таких детей благополучный прогноз роста и развития. Важно знать с какими трудностями, возможно, столкнутся в своем развитии такие дети, что бы по возможности предотвратить их или оказать наиболее эффективную и своевременную помощь.

На психическое развитие недоношенных оказывает влияние наличие ряда факторов риска которые влияют на развитие абсолютно всех детей, и специфические, связанные с преждевременным рождением. Факторы риска традиционно разделяются на биологические и психосоциальные. Факторы биологического риска у недоношенных могут быть связаны, как с самой недоношенностью, незрелостью ребенка, так и наличием у него других медицинских нарушений. Психосоциальные факторы риска у недоношенных связаны с ранней госпитальной деривацией и переживанием матерей и других близких взрослых, связанных с преждевременным рождением ребенка.

Таким образом, анализ литературных данных позволяет сделать следующие выводы об особенностях развития недоношенного ребенка:

всем недоношенным свойственна определенная степень незрелости; наразвитие недоношенного оказывают биологические и психосоциальные факторы риска;

одним из важнейших биологических факторов является питание недоношенного, так как вес и весовые прибавки являются важными показателями «дозревания» ребенка, с которыми связаны не только его выживание, но и благополучность его дальнейшего развития;

одним из важнейших психосоциальных факторов, влияющих на развитие ребенка, является качество взаимодействия в паре мать – недоношенный ребенок, важной составляющей которого является психологическое состояние матери.

Роль адекватного питания в выхаживании недоношенных детей

Современные достижения акушерства, неонатологии и реаниматологии позволяют обеспечивать выживание новорожденных детей, родившихся у тяжело больных матерей, от патологически протекавшей беременности и преждевременных родов [11]. Выхаживание маловесных недоношенных младенцев требует тщательного мониторинга и применения высоких технологий в связи с развитием у них в раннем неонатальном периоде срывов периода адаптации , обусловленных незрелостью и самим фактом недоношенности [12]. Обязательным условием успешного выхаживания таких больных новорожденных является их адекватное питание, поскольку оно обеспечивает не только рост и развитие ребенка, но и такие функции, как синтез белка (ферментов, гормонов, антител), репаративные процессы в органах и тканях, поддержание необходимого уровня обменных процессов и постоянства внутренней среды организма [13]. С этой целью широко используют парентеральное, энтеральное питание и их сочетание.

Развитие и созревание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – это длительный процесс, который начинается в раннем фетальном периоде и продолжается после родов (в том числе своевременных). ЖКТ проходит 5 фаз развития в процессе достижения зрелости:

Фаза 1 - Эмбриональная фаза органогенеза начинается с 5 недель гестации.

Фаза 2 - Формирование рудиментарной примитивной кишечной трубки и входного и выходного отверстий желудочно-кишечного тракта; в течение этой фазы плод начинает заглатывать околоплодные воды. Быстрый рост ЖКТ с формированием ворсинок и микроворсинок.

Фаза 3 - Активная дифференцировка клеток и селективный апоптоз на кончиках и в криптах ворсинок. Происходит в поздние сроки беременности.

Фаза 4 -Начинается после рождения. ЖКТ получает максимальную антигенную нагрузку и распознает «свое» и «чужое».

Фаза 5 - Начинается в периоде младенчества при переходе с питания молоком на прикорм, и продолжается в детстве. Это фаза развития слизистой оболочки, обеспечивающая зрелость ЖКТ [14]. Очевидно, что несмотря на незрелость пищеварительной системы у недоношенных детей, имеется физиологическая потребность в питании.

Непереносимость пищи и некротизирующий энтероколит часто возникают у недоношенных детей в связи с незрелостью желудочно-кишечного тракта. Эти состояния часто приводят к необходимости применения парентерального питания, использование которого связано возникновением следующих осложнений: увеличение риска сепсиса, атрофии желудочно-кишечного тракта и тромботическим осложнениям.

Нельзя рассматривать вопросы мониторинга роста и вскармливания недоношенных детей в отрыве от изучения особенностей растущего желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка и связанных с ними клинических последствий. Кроме того, знания, касающиеся некротизирующего энтероколита, является ключевыми для всех специалистов, занимающихся ведением недоношенных детей [15].

Анатомическая незрелость. При преждевременных родах внезапно прекращается зависимость плода от плаценты и околоплодных вод. Поэтому незрелый ЖКТ недоношенных, который, фактически, является фетальным, должен начать переваривать и абсорбировать пищу. Кроме того, энтеральное питание требует совместного функционирования иммунологических, эндокринных и экзокринных функций. В то время, как длина кишечника почти в 2 раза увеличивается в течение третьего триместра беременности, а также значимо возрастает количество ворсинок, что приводит к увеличению абсорбирующей поверхности, очень недоношенные дети пропускают эту стадию развития ЖКТ.

Наряду с уменьшенной абсорбирующей способностью, преждевременная моторная функция также является фактором непереносимости энтерального питания. Незрелые нервные сплетения в кишечнике приводят к его отсроченному опорожнению и другим нарушениям, которые еще более усугубляют непереносимость, приводя к стазу, ведущему к бактериальной колонизации. Незрелый барьер слизистой, незрелый врожденный иммунитет и повышенная проницаемость кишечника являются предпосылками для избыточного роста бактерий, который лишь усиливает повреждение тканей [15].

Физиологическая незрелость. Давление нижнего пищеводного сфинктера у недоношенных детей составляет лишь седьмую часть от такового у доношенных детей (4 см H2O vs 28 см H2O), что является фактором, приводящим к высокой частоте гастро-эзофагеального рефлюкса у недоношенных детей. Более медленное опорожнение желудка у недоношенных детей по сравнению с доношенными также способствует развитию ГЭР у недоношенных. Метоклопрамид и цизаприд увеличивают скорость опорожнения желудка. Установление зонда с обходом желудка (до тощей кишки) незначительно улучшает переносимость пищи, так как зрелость нервных сплетений кишечника формируется только между 33 и 34 неделями беременности. До этого активность сплетений дезорганизована. Транзит пищи от желудка до прямой кишки варьирует от 8 до 96 часов у недоношенных новорожденных по сравнению с со взрослыми (от 4 до 12 часов). У недоношенных детей, рецепторы к мотилину отсутствуют до 32 недель беременности и циклическое выделение мотилина не происходит [16].

Чем более недоношенный ребенок, тем позднее у него случается первый стул [17].

Глотание - это физиологический процесс, который начинается внутриутробно и околоплодные воды становятся первой пищей. Плод проглатывает около 250 мл/кг/день или всего 450-1000 мл/день околоплодных вод в третьем триместре беременности. Околоплодные воды содержат большое количество аминокислот (аргинин, глутамин), белков (лактоферрин), минералов (железо, цинк). Объем околоплодных воды максимален (800 мл) в сроке беременности 28 недель. Как правило, околоплодные воды обеспечивают около 15% питательных нужд плода. Помимо питательных веществ околоплодные воды также содержат гормоны (гормон роста, пролактин), факторы роста (инсулиноподобный фактор роста-1; эпидермальный фактор роста), которые являются необходимыми для зрелости кишечника. Трофические эффекты околоплодных вод на желудочно-кишечный тракт сравнимы с грудным молоком.

Нутритивная и трофическая роль околоплодных вод прерывается внезапно в момент преждевременных родов. Считается, что это внезапное прекращение большого поступления жидкости, при переходе из фетальной жизни к внеутробной, приводит к тяжелым последствиям. Соответственно, один из больших вопросов для дальнейших исследований – это использование синтетических или собранных околоплодных вод для энтеральной инфузии, чтобы способствовать развитию желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей и детей, выздоравливающих от НЭК [16].

«Преждевременное» заднее молоко более богато белком, жирными кислотами, калориями и жирорастворимыми витаминами, чем переднее молоко. Оно также имеет повышенное содержание полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Кормление недоношенных детей преимущественно задним молоком (после сцеживания переднего) способствовало большей прибавке веса.

Околоплодные воды содержат аминокислоты, белки, витамины, минералы, гормоны и факторы роста, но в гораздо меньших концентрациях, чем грудное молоко. Однако, заглатываемые околоплодные воды обеспечивают до 15% питательных веществ для роста плода. Физиологические различия: околоплодные воды, молоко после преждевременных («преждевременное» молоко) и своевременных родов («своевременное» молоко).

Другие биоактивные молекулы также важны для врожденного иммунитета, получаемого из грудного молока. Они включают: цитокины, факторы роста и лактоферрин, которого больше в «недоношенном» по сравнению с «доношенным» молоком. Лептин, продуцируемый молочными железами, секретируется в грудное молоко и, возможно, является важным для постнатального роста. Его концентрация не отличается в «преждевременном» и «доношенном» молоке. Желчные соли стимулируют активность липазы. Их концентрация сходна в «преждевременном» и «своевременном» молоке, тогда как активность липопротеиновой липазы выше в последнем.

Лактоза –углевод, содержание которого преобладает в грудном молоке и самый важный источник энергии [18]. В «преждевременном» молоке, концентрация лактозы ниже, чем в «своевременном» и это может давать позитивный эффект на питание недоношенного ребенка, потому что данная особенность обеспечивает более низкую осмолярность молока. Также низкий уровень лактозы обеспечивает меньшее количество субстрата для хорошо известной лактазной недостаточности, которая часто развивается у новорожденных [19]. Сложные олигосахариды, также известные как олигосахариды человеческого молока – второй преобладающий вид углеводов. Расщепляемые человеческой гликозидазой, они играют 3 главные роли[18].

● Пребиотиков (стимулируют бактерий – комменсалов, содержащих бактериальные гликозидазы, чтобы расщепить олигосахариды человеческого молока)

● «Приманки» (структурно близок к гликанам на энтероцитах, что позволяет олигосахаридам человеческого молока конкурентно связываться с патогенами)

● Обеспечение фукозой и сиаловой кислотой, что считается важным для защиты организма хозяина и неврологического развития, соответственно [20].

Олигосахариды человеческого молока присутствуют в больших концентрациях в «преждевременном» молоке по сравнению со «своевременным», и этот аспект проливает свет на возможную роль грудного вскармливания для недоношенных новорожденных, которые в связи с незрелостью их органов и систем, имеют более высокий риск различных заболеваний, особенно инфекционных. Различные концентрации олигосахаридов человеческого молока после преждевременных и своевременных родов могут просто отражать старение клеток, ответственных за секрецию молока или они могут представлять собой программированную адаптацию состава молока для специфических потребностей ребенка [19]. Гликозаминогликаны – это полисахариды, которые действуют как приманки, обеспечивая места прикрепления для патогенных бактерий, чтобы предотвратить их адгезию к энтероцитам. «Преждевременное» молоко богаче гликозаминогликанами по сравнению со «своевременным» молоком [18].

Содержание белков в «преждевременном» молоке выше, чем в «своевременном» (см. раздел по грудному вскармливанию) [16]. Человеческое молоко также содержит различные протеазы, такие как плазмин, концентрации которых выше в «преждевременном» молоке по сравнению со «своевременным». Уровень протеаз снижается с увеличением способности расщеплять протеины у ребенка, но их активность в молочных железах сбалансирована антипротеазами [21]. Как только молоко из молочной железы попадает ребенку, процесс его переваривания естественным образом начинается в полости рта. Однако, применение зондового питания у недоношенных детей в связи с плохо координированным глотательно-дыхательным циклом, прерывает необходимый контакт между протеинами молока и потенциальными протеазами/антипротеазами во ротовой полости [21].

Данные в отношении влияния антибактериальной терапии на риск возникновения НЭК противоречивы. Так в работе Jensen ML (2013) профилактическое назаначение антибиотиков у новорожденных преждевременно родившихся поросят эффективно уменьшало бактериальную нагрузку на кишечник, предотвращало NEC, атрофию кишечника, дисфункцию и воспаление и улучшало экспрессию генов, связанных с метаболизмом кишечника и иммунитетом [22]. С другой стороны, Esmaeilizand R (2018) установил, что эмпирическое воздействие антибиотика в течение 5 или более дней у недоношенных новорожденных, родившихся до 29 недель беременности, было связано с повышенным риском развития НЭК [23].

Недоношенные младенцы имеют ряд особенностей желудочно-кишечного тракта. Это незрелость желудочно-кишечного тракта, малый объем желудка, снижение сосательного и глотательных рефлексов, порой их несогласованность, характерно так же транзиторное снижение тонуса нижних отделов пищевода и преобладание тонуса сфинктера пилорического отдела желудка над кардиальным отделом. Перистальтика пищевода отличается высокой активностью, и возможны одномоментные сокращения пищевода вдоль всей длины. Все это способствует регургитации содержимого желудка и появления у незрелых детей срыгиваний. Моторика желудка недоношенного ребенка зависит, главным образом, от вида энтерального питания и сроков его начала. Замедление опорожнения желудка при вскармливании грудным молоком может быть связано с незрелостью ребенка и различной перинатальной патологией (СДР, поражением ЦНС, интоксикацией и т.д.). Становление эвакуаторной функции происходит параллельно с формированием моторной функции кишечника.

Ферментативная активность желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка во многом зависит от срока гестации при рождении. Наиболее активно созревание ферментных систем происходит в III триместре беременности. Формирование структуры слизистой оболочки заканчивается в основном к 24 неделе гестации. В более ранние сроки активизируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, а несколько позднее в метаболизме жиров. Имеются особенности усвоения белков у недоношенных детей. Энзимы желудка, участвующие в расщеплении белка, активизируются на 26-й неделе гестации. Однако соляная кислота редко определяется в желудке новорожденного ребенка ранее 32-й недели, поэтому процессы гидролиза белка у детей с меньшим гестационным возрастом снижены. Что требует от неонатолога тщательного подбора питательного субстрата, лучше, если это будет грудное молоко (обогащенное грудное молоко). В тоже время пептидазы кишечника уже к 20-й неделе гестации достигают уровня активности взрослого человека.

Таким образом, компенсируется недостаточное расщепление белка в желудке. Кроме того, у новорожденного ребенка в желудочном секрете, помимо обычного пепсина, обнаруживается фетальный пепсин, активность которого в 1,5 раза выше. Его концентрация снижается у новорожденных детей к 2-месячному возрасту.

Усвояемость азота находится на высоком уровне даже у глубоко недоношенных младенцев и прямо зависит от количества поступающего белка и энергетической обеспеченности организма. Особенности усвоения углеводов у недоношенных детей проявляются в низкой активности панкреатической амилазы, что частично компенсируется за счет амилазы слюны и глюкоамилазной активности слизистой оболочки тонкой кишки. Мальтаза, сахараза и изомальтаза определяются уже на 12-й неделе гестации.

К 32-недельному возрасту их активность достигает 70% от уровня, выявленного у доношенных детей. Активность лактазы к этому времени составляет лишь 30%. Уровень лактазы повышается лишь к моменту рождения при доношенной беременности. Поэтому для всех недоношенных детей характерна транзиторная лактазная недостаточность.

Есть и свои особенности в усвоении жиров у недоношенных детей. Усвояемость жира недоношенными детьми зависит от степени зрелости ребенка. В большей степени она определяется качественным составом жирового компонента женского молока или детской смеси. Из специализированных продуктов, обогащенных среднецепочечными триглицеридами, которые не нуждаются в наличии липазы и попадают в систему воротной вены, минуя лимфатическую систему, жиры усваиваются достаточно хорошо даже глубоко недоношенными детьми. Важно знать, что основной этап накопления ДПНЖК происходит в последнем триместре беременности в печени и жировой ткани плода. Недоношенные дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагексаеновая жирные кислоты вводятся в специализированные продукты для недоношенных детей. С первым кормлением ребенка после рождения связано индуцирование физиологических механизмов (выработка кишечных гормонов), которые стимулируют рост слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, усиливают работу кишечника.

Формирование разнообразия микробиоты кишечника недоношенного ребенка играет огромную роль в программировании иммунной системы и выработки пищевой толерантности. При уменьшении разнообразия микробиоты увеличивается количество иммуноглобулина класса «Е» и противоспалительных агентов, риск ожирения (за счет снижения бактеройдов). Знания патофизиологии желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка помогают врачам-неонатологам осознано выбрать первый питательный субстрат для вскармливания, самым физиологическим вариантом, даже для ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении, является грудное молоко. При его отсутствии недоношенный ребенок должен получать только специализированную смесь, содержащую частично гидролизованный белок.

Некоторые преимущества раннего кормления были отмечены в крупном исследовании K. A. Kennedy, который выявил меньше дней на парентеральном питании, меньше дней прерывания кормления, меньше детей с сепсисом и с чрескожными центральными венозными катетерами [24].

Недоношенные дети имеют незрелый желудочно-кишечный тракт и иммунную систему, которая предрасполагает к инфекционной заболеваемости. Изменение микробного пейзажа в неонатальный период и изменения в ранней микробиоте кишечника могут предшествовать и / или предрасполагать к таким заболеваниям, как некротизирующий энтероколит (НЭК), поздний сепсис или другие. В этот критический период питание является основным источником иммунологического и метаболического развития и микробиологического программирования. Грудное молоко является известным источником молекул, которые действуют синергически, чтобы защитить барьер кишечника и улучшить созревание связанного с кишечником иммунного ответа. Взаимодействие хозяев-микробов у недоношенных детей и защитная роль диеты, ориентированной на воздействие грудного молока, начинает представлять значение [25].

Как показывают многочисленные исследования, частота встречаемости функциональных расстройств пищеварительного тракта у новорожденных, особенно родившихся преждевременно, достаточно высока [26]. Клинически дисфункции желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей грудного возраста проявляются срыгиванием или рвотой, коликами, диареей, запорами и их сочетаниями.

Кишечные дисфункции часто сопровождаются нарушением аппетита, беспокойством ребенка, метеоризмом, интоксикацией, в тяжелых случаях — эксикозом, нарушением нутритивного статуса, авитаминозом. Основой вышеперечисленных состояний служат расстройства полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения, всасывания и моторики кишечника. Несовершенство моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у них сочетается с недостаточной активностью ферментных систем, особенностями становления микробного пейзажа толстой кишки, что способствует развитию дисфункций пищеварения и затрудняет энтеральное вскармливание у глубоко недоношенных детей [27]. В то же время недоношенные дети крайне нуждаются в достаточном поступлении макро- и микронутриентов, чтобы сделать возможным т. н. «догоняющий рост» и обеспечить поступательное психофизическое развитие незрелого ребенка [28].

Один из наиболее значимых ферментных дефицитов у недоношенных детей это дефицит лактазы — гидролазы, расщепляющей лактозу. Под лактазной недостаточностью понимают врожденное или приобретенное снижение активности фермента лактазы, которая продуцируется энтероцитами тонкой кишки и расщепляет молочный сахар лактозу. Подавляющее большинство недоношенных детей имеют лактазную недостаточность [29].

Лактаза обнаруживается у плода уже на 10–12-й нед гестации, с 24-й нед ее активность повышается, но при этом с 28-й до 34-й нед уровень активности составляет не более 30% такового у доношенного ребенка, который в норме превышает уровень активности у взрослого человека [30].

M. B. Heyman (2006) указывает, что около 70% населения имеют первичный дефицит лактазы различной степени выраженности, связанный с этнической принадлежностью. Он выделяет так называемый неонатальный дефицит развития лактазы (developmental deficiency), характерный именно для недоношенных детей.

Таким образом, этот дефицит не относится к вторичным (что более адекватно) и отмечается у всех детей, рожденных до 34–36-й недель гестации. Под транзиторной (временной) лактазной недостаточностью понимают физиологическое становление ферментной активности лактазы, которое происходит в первые месяцы жизни у многих новорожденных, особенно родившихся раньше срока, с малым весом или признаками функциональной незрелости [31].

Данные о частоте лактазной недостаточности у новорожденных с различным сроком гестации носят противоречивый характер. Исследование, выполненное [32] с использованием изотопного метода (изотоп углерода С13) в 2 группах недоношенных детей, продемонстрировало достаточно высокую степень абсорбции у них как глюкозы, так и лактозы. При этом неясными остаются факторы, снижающие лактазную активность после рождения. В развитии лактазной недостаточности авторы придают большое значение характеру микробной колонизации кишечника, особенно у детей после хирургических вмешательств (илеостомии) или получавших антибиотики.

Одной из наиболее опасных последствий нерационального питания является развитие некротического энтероколита, одной из причин которого связывают с ростом патогенной флоры в просвете кишечника, повышение проницаемости кишечника. В перинатальной гастроэнтерологии в настоящее время особенно актуальна проблема некротизирующего энтероколита (НЭК) [33].

Некротизирующий энтероколит новорожденных - воспалительное заболевание кишечника, преимущественно у недоношенных детей, приводящее к некрозу и перфорации стенки кишки и развитию перитонита. До настоящего времени оно является одним из основных заболеваний желудочно-кишечного тракта у новорожденных, требующих своевременной диагностики и интенсивной терапии [34].

Изучая влияние кормления на возникновение НЭК , Kirtsman M (2015) выявил, что среди недоношенных с ЭНМТ развивших НЭК, были такие которые ничего не получали через рот в течение более длительного периода времени, чем контрольные младенцы, которые были без НЭК. Они предположили, что отсроченное начало или прерывание кормления может стать мощным фактором риска для НЭК [35].

Роль психолого-педагогической поддержки матерей со стороны медицинского персонала на эффективность грудного вскармливания

Особенности психологического состояния матерей недоношенных детей

Существует взаимосвязь между психическим развитием ребенка и психосоциальными факторами, важнейшим из которых является взаимодействие с матерью. Надежные эмоциональные связи между матерью и ребенком в раннем детстве могут считаться залогом его психического благополучия, как на текущем этапе развития, так и в будущем. Основная функция матери – это забота о ребенке, и наиболее важным компонентом материнской заботы является внимание к сигналам, подаваемым ребенком, и общение с ним, а не сам по себе повседневный уход.

Ситуация с преждевременными родами вносит во взаимодействие матери и ребенка множество особых факторов. Преждевременное рождение ребенка часто ставит под угрозу его жизнь и здоровье, жизнь и здоровье его матери. Но вместе с этими биологическими опасностями, существует и ряд психологических особенностей. В этой главе мы уделим внимание в основном особенностям психологического состояния матерей недоношенных детей.

Рождение недоношенного ребенка это, безусловно, стрессовое событие для родителя. Преждевременное рождение дает матери основания переживать за жизнь и здоровье ее ребенка. Эта стрессовая ситуация мешает матери установить эмоциональный контакт с ребенком, быть эмоционально доступной, быть достаточно чувствительной к его сигналам.

Новорожденный младенец готов к социальному взаимодействию и установлению эмоциональной связи с матерью, в нем заложены врожденные программы поведения (крик, плач, цепляние), которые вызывают необходимую для выживания и развития заботу с ее стороны. Но погруженность матери в свои переживание по поводу преждевременного рождения ребенка мешает ей быть чувствительной к состояниям и потребностям ребенка, установить с ним эмоциональный контакт, получать удовольствие от общения с ребенком. Также восприятию матери ребенка мешает то, что сигналы, подаваемые недоношенным младенцем, менее яркие и сильные, чем сигналы, подаваемые рожденными в срок детьми, и матери сложнее их распознавать [36].

Фактором, играющим важную роль в становлении отношений мать – недоношенный младенец, является ранняя госпитализация ребенка, которая может продолжаться, в зависимости от состояния его здоровья, иногда до 4 и более месяцев.

«Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль. Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности» [37].

Стресс после преждевременных родов негативно влияет на детско-родительское взаимодействие. Симптомы стрессовых переживаний, тревоги, депрессивные симптомы наблюдаются как у матерей, так и у отцов недоношенных детей, они более выражены после рождения ребенка, их тяжесть уменьшается к 12 месяцем скорректированного возраста, но клинически значимые симптомы остаются более выраженными, чем можно было бы ожидать в общей популяции к этому возрасту. И это может негативно повлиять на детско-родительские отношения, которые затем могут повлиять на долгосрочные ребенка социально-эмоциональное развитие [38].

Анализируя доступные нам исследования, посвященные эмоциональному и психологическому состоянию матерей, мы можем найти информацию о депрессивных переживаниях, стрессе и повышенной тревожности.

Целью исследования Абдулбери Бине, опубликованном в 2013 году, было определить распространенность психологического дистресса, депрессии и тревоги у арабских матерей недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении. Исследование проводилось на базе больниц, в нем согласились принять участие 1659 женщин [39].

Исследование было основано на интервью с разработанной анкетой, охватывающей социально-демографические характеристики, антропометрические измерения, истории болезни и материнской характеристики.Депрессия, тревога и стресс были измерены с помощью шкалы депрессии [40].

В этом исследовании, распространенность депрессии, тревоги и стресса в послеродовом периоде в группе матерей недоношенных младенцев были в среднем в два раза выше по сравнению с матерями здоровых доношенных детей. Результаты этого показали, что низкий социально-экономический статус семьи коррелировал с психологическими проблемами матерей недоношенных младенцев. После родов дистресс был больше выражен у матерей, которые были моложе, менее образованы и имели меньший семейный доход [39].

В исследовании эмоционального дистресса в послеродовом периоде Кайлы Маркс и соавторов, опубликованном в 2013 году, приняли участие 156 матерей недоношенных младенцев (48 бедуинов; 108 Еврейских) и 177 матерей доношенных младенцев (55 бедуинов; 122 Еврейских). У матерей недоношенных новорожденных имеется высокий риск послеродового эмоционального дистресса. Этот риск дополнительно увеличивается для женщин из этнических меньшинств в связи с наличием у них специфических стрессоров, таких как отсутствие социальной поддержки, низкий социально-экономический статус и ограниченный доступ к медицинским учреждениям и объектам. У бедуинских матерей недоношенных детей отмечен самый высокий уровень симптомов депрессии, дистресса и психологического напряжения по сравнению со всеми другими матерями) [41].

В своем исследовании, опубликованном в 2014 году,Дж. Ютроп и соавторы исследовали эмоциональные реакции матерей родивших преждевременно. Исследование проходило в трех французских больницах, в нем приняли участи 100 пар мать – недоношенный ребенок, роды произошли до 34 недели беременности включительно. Исследование показало наличие материнской травматической реакции связанной с преждевременными родами. Наличие у матерей таких психологических реакций, как тревога и депрессия. Также описано наличие корреляции между оказанием матери социальной поддержки и снижением депрессивных симптомов связанных с преждевременными родами и отсутствием проявлений материнской травмы перед выпиской домой. Было так же выявлено, что медицинский персонал оказался более чувствителен к переживаниям, выражаемым матерями, и предлагал конкретную поддержку [42].

В британском исследовании эмоциональных расстройств матерей госпитализированных недоношенных детей главной целью было выявить возможность помощи таким мамой специально обученной медицинской сестры. Матери недоношенных младенцев в больнице на отделении интенсивной терапии новорожденных подвержены риску клинически значимой депрессии и тревоги, но для этих женщин их собственное лечение может являться вторичным приоритетом. Это исследование оценило технико-экономическое обоснование, приемлемость и эффективность специально подготовленной медсестры для работы с такими мамами. В ходе исследования было выявлено, что клинически значимые симптомы депрессии и тревоги распространены у матерей госпитализированных недоношенных детей. Что психологическая помощь таким матерям на отделении возможна и способствует улучшению их самочувствия и качества жизни [43].

Множество факторов дополнительно могут повлиять на возникновение депрессии у матерей недоношенных детей, например, в одном исследовании была обнаружена связь материнской депрессии с тем фактом, что они выписываются раньше, чем их недоношенные дети [44].

Целью исследования Е. В. Поневаж являлось изучение особенностей эмоциональных переживаний женщин в первые дни после преждевременных родов. В исследовании приняли участие 42 женщины в возрасте от 24 до 36 лет (средний возраст – 31,1). У всех женщин были преждевременные роды, на сроке от 26 до 34 недель гестации. В работе представлены результаты анализа самоописания состояния, содержания переживаний и страхов женщин непосредственно в послеродовой период. Анализируются преобладающие эмоции, их выраженность, социальные факторы, влияющие на тяжесть переживаемого состояния и стратегии совладания с этими эмоциями. Обнаружена триада значимых реактивных состояний, включающая в себя чувство собственной неполноценности и чувство вины; острый страх за жизнь и здоровье ребенка; чувство беспомощности [45].

Первые значимые эмоции, которые автор выделяет в этой работе – чувство собственной неполноценности и чувство вины. Эти переживания возникают первыми после родов у 81% женщин вне зависимости от причин преждевременных родов, прогнозов и срока рождения. В содержании переживания мамы отмечают:

- неспособность выполнить главную женскую функцию;

- невыполнение чаяний и ожиданий близких (чаще всего мужа и свекрови);

- свою физическую неполноценность отмечают мамы после операционного вмешательства (кесарева сечения).

Эти переживания возникают даже раньше, чем переживания о состоянии здоровья ребенка, сразу после сообщения акушера о том, что ребенок жив. Возникновению и увеличению интенсивности ощущения собственной неполноценности способствовало нахождение в роддоме в общей палате с мамами, родившими в срок и ухаживающими за своими новорожденными детьми. Ощущение усиливается если при общении с врачами и родственниками женщины не получают эмоциональной поддержки, а, наоборот, матери переживали общение с ними как внешнюю оценку, контроль их несостоятельности.

Второе сильное переживание, которое возникало в первые сутки после родов, – острый страх за жизнь и здоровье ребенка. Это самое сильное и долговременное переживание во всем эмоциональном комплексе переживаний матерей недоношенных детей после преждевременных родов. Такой страх является одним из стержневых переживаний матери недоношенного малыша на протяжении всего периода младенчества, тогда как в отношении доношенных детей страх не носит столь острой формы и снижается в первый месяц после родов.

В общении с врачами-реаниматологами можно выделить следующие моменты. Подавляющее большинство матерей при первом общении с врачом недостаточно информированы и не знакомы с проблемами недоношенных детей. Они не ориентируются в терминах, с помощью которых им объясняют состояние детей, не могут понять тяжести диагнозов, которые им сообщают. И высказывания врачей не помогают им, а, наоборот, усиливают эмоциональное неблагополучие.

Наибольшая выраженность страха за жизнь ребенка возникала в момент, когда мать впервые видела ребенка в реанимации. Недоношенные дети в первые дни и недели жизни сильно отличаются от доношенных. Дополнительный отталкивающий фактор – трубки искусственной вентиляции легких, катетеры, провода и другое оборудование, обеспечивающее жизнь ребенку. Неподготовленная мать при первом взгляде пугалась внешнего вида ребенка, а затем возникало чувство сильной жалости, чувство вины перед ребенком, усиливающее ощущение собственной неполноценности.

Кроме врачей-реаниматологов женщинам приходится сталкиваться с другими сотрудниками роддома (врачи-гинекологи, акушерки, санитарки, уборщицы). И в отличие от общения с соседками по палате, у женщин нет возможности игнорировать это общение (общение с медицинским персоналом необходимо в ходе выполнения различных процедур и медицинских назначений). Большинство матерей отмечают, что не желали сообщать о преждевременном рождении своим друзьям и родственникам (кроме самых близких), опасаясь пугающих вопросов.

Третья значимая эмоция в симптомокомплексе переживаний матери после преждевременных родов – чувство беспомощности. Это чувство возникает примерно на вторые-третьи сутки после рождения ребенка, когда мама уже физически несколько окрепла и у нее появляется стремление к активности. Невозможность каким-либо образом повлиять на ситуацию (жизненно значимую ситуацию) оказывает очень негативное влияние на эмоциональное состояние женщины, усугубляя и ее чувство неполноценности и страх за жизнь ребенка. Усиливает это переживание наблюдение за «благополучными» матерями, родившими своих детей в срок и ухаживающими за ними.

Основными факторами, утяжеляющими эмоциональное состояние женщин, Е. В. Паневаж выделяет неготовность медицинского персонала и близких к взаимодействию с женщиной, пережившей преждевременные роды. Помощь в данном взаимодействии, информирование об особенностях переживаний и реакций с учетом специфического стрессора – задача клинического психолога, работающего в системе сопровождения беременности и родов (в частности, в родильных домах). Такая работа позволит в значительной степени преодолеть сложности в диаде «мать – дитя», возникающие в результате преждевременных родов, а, следовательно, и улучшить прогноз развития недоношенного ребенка.

На основании рассмотренных выше исследований можно говорить о том, что матери недоношенных детей испытывают сильные эмоциональные переживания, которые усугубляются множеством факторов. Тревога за жизнь и здоровье ребенка, недостаток информации о недоношенности, чувство вины, чувство беспомощности, связанное с невозможностью осуществлять уход за новорожденным самостоятельно являются факторами, усугубляющими психологическое состояние матери. Риск депрессивных состояний у таких матерей гораздо выше, чем у женщин родивших в срок. Множество факторов дополнительно могут повлиять на возникновение депрессии у матерей недоношенных детей, например, описана связь материнской депрессии с тем фактом, что они выписываются раньше, чем их недоношенные дети, с раздельным пребыванием на отделениях для недоношенных детей, отсутствием эмоциональной поддержки, социально-экономическим положением семьи и пр. Очень важным является наличие квалифицированных специалистов, способных помочь матерям осознать свои переживания и справится с ними, так как часто собственное состояние является для таких матерей вторичным приоритетом, но усугубляясь способно ухудшить качество контакта мать-ребенок.

Исследование Бьерк М. и соавторов проводилось в 10-местном неонатальном отделении в больнице на юге Швеции и включает в себя матерей недоношенных детей, родившихся до 37 недели беременности.

Целью исследования было осветить опыт грудного вскармливания матерей недоношенного ребенка в неонатальном отделении. Сбор данных включает в себя письменные протоколы двадцати матерей. Эти протоколы были проанализированы тематически. Результаты показывают, что матерям должно быть предложено личное место, где они могут кормить грудью или сцеживать грудное молоко. Матери отмечали, что они не хотят быть отделены от их недоношенного ребенка в ночное время. Наконец, они также указали на важность поддержки со стороны специалистов в области здравоохранения для создания индивидуального режима грудного вскармливания [46].

В статье О.Р. Ворошниной «Изучение взаимодействия недоношенных младенцев с матерями» автор приводит данные своего исследование о том, что грудное молоко сохранилось на момент выписки из стационара у 70% женщин, до 4,5 месяцев продолжали грудное вскармливание только 26%, а до года сохранить естественное вскармливание удалось 10,8% матерей. Удалось сохранить грудное вскармливание достаточно долго тем матерям, которым разрешили кормить своих детей грудью в условиях стационара [47].

Для успешности грудного вскармливания также очень важно начать сцеживание в течении первых 6-12 часов после рождения недоношенного ребенка [48].

Грудное молоко для недоношенных детей может быть наилучшим источником питания, но и для матерей опыт кормления своим грудным молоком недоношенного ребенка может играть очень позитивную психологическую роль. Возможность кормить ребенка своим молоком позволяет матери справиться со своими негативными эмоциями и переживаниями и переориентироваться на действия, которые позволяют ей играть определенную, уникальную роль в заботе о новорожденном, и она становится не просто посетителем своего ребенка в отделении для недоношенных детей, а частью команды, которая заботится о ребенке [49].

Исследование Кристины Борра, Марии Якову и Альмудены Сивилья направлено на изучение причинно-следственных связей грудного вскармливания и послеродовой депрессии. Исследователи выявили неоднородность влияния грудного вскармливания на послеродовую депрессию. Для матерей, которые не были подавлены во время беременности, низкий риск послеродовой депрессии был обнаружен среди женщин, которые планировали кормить грудью и которые смогли кормить своих детей в реальности грудным молоком, в то время как высокий риск был выявлен у женщин, которые планировали кормить грудью и не имели такой возможности [50].

Анализ доступных нам данных литературы по вопросам грудного вскармливания недоношенных детей позволяет сделать следующие выводы:

- грудное вскармливание благотворно влияет на психологическое состояние матери, позволяя ей справиться со своими переживаниями за жизнь и здоровье ребенка и стать полезной своему ребенку, а не просто посещать его в стационаре;

- на становление грудного вскармливания влияет большое количество факторов, среди которых мы можем выделить следующие: важность для матери грудного вскармливания и твердость ее намерения кормить ребенка грудным молоком.

Особенности взаимодействия матерей и недоношенных младенцев. Взаимодействие матери и ребенка на ранних этапах развития имеет огромное значение. Можно выделить несколько характеристик положительного взаимодействия между матерью и младенцем, таких как, синхронность, взаимность, совместное изменение поведения и настроенность матери и младенца друг на друга. Для благоприятного взаимодействия необходимо подстраивание характеристик матери и ребенка и для этого требуется время. Если на наиболее ранних этапах взаимоотношение не было благоприятным, то процесс осложняется [51].

Кормление является одним из первых, постоянно повторяющихся видов взаимодействия матери и младенца. Наблюдая за процессом кормления можно видеть, как мать подстраивается под чередующуюся паузами рефлекторную активность сосания ребенка на ранних этапах. По мере развития и проявления ребенком более сложного поведения (поддерживание контакта глаза в глаза, улыбка и вербализация) между матерью и младенцем развивается диалог, который имеет те же характеристики в виде соблюдения начала и окончания и очередности, как и вербальный диалог взрослых [52].

Добряков И.В. отмечает особое значение в формировании раннего диалога между матерью и ребенком грудного вскармливания. Как пишет автор, в ситуации кормления грудью частично восстанавливается единение физических границ матери и ребенка, у ребенка снижается сепарационная тревога, происходит инициация человеческих отношений, формируется модель отношений ребенка к объектам окружения и к миру в целом [53].

Подводя итог анализу работ, посвященных изучению взаимодействия матерей и недоношенных детей во время кормления, можно сделать следующие выводы:

- взаимодействие матери и недоношенного ребенка имеет свои особенности, в том числе в ситуации кормления и в условиях лечения в стационаре;

- особенности взаимодействия матери и недоношенного ребенка после рождения, сформировавшиеся в условиях стационара, имеют свои отдаленные последствия на их взаимодействие во время кормления после выписки уже в домашних условиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абольян Л.В., Полянская С.А., Новикова С.В., Дерю А.В. Организация грудного вскармливания в отделении для недоношенных детей // Вопросы современной педиатрии. 2014. №13(1) С. 10-17.

2. Аринцина И. А., Иванова В. Ю. Характеристики пищевого поведения и взаимодействия с матерями детей раннего возраста // Материалы VIII Российского Форума «Здоровое питание с рождения: Медицина, Образование, Пищевые Технологии. Санкт-Петербург – 2013» 8-9 ноября 2013г./ Науч. ред. Булатова Е.М., Маталыгина О.А. СПб.: Типография
ООО «ИТЦ «Символ», 2013. С. 9-10

3. Ворошина О.Р. Психическое развитие преждевременно родившихся детей младенческого возраста: теоретические и прикладные аспекты: - монография. Пермь: ПГПУ. 2011. 100 с.

4. Ворошнина О.Р. Изучение взаимодействия недоношенных младенцев с матерями // Мир науки, культуры, образования. 2013; №6(43) С.165-168.

5. Грибакин С.Г., Давыдовская А.А. Грудное молоко для недоношенных детей: клубок противоречий // Педиатрия. 2012; №1. С. 95-98.

6. Дерманова И.Б. Диагностика эмоционально-нравственного развития. СПб.: Речь, 2002. С. 124-126.

7. Дубленков А.Б., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Особенности становления лактации у матерей после преждевременных родов // Вопросы практической педиатрии. 2011; №5 С. 32-37

8. Добряков И.В. Перинатальная психология. Спб: Питер, 2011. 272 с.

9. Ильин Е.П. Эмоции и чувства. СПб: Питер, 2001. 752 с.

10. Коваленко Н.П. Фатеева Е.М. Грудное вскармливание и психологическое единство «Мать и дитя»: Учебное пособие для мед. персонала учреждений родовспоможения и детства. М.: Агар, 2000 С.183

11. Кощавцев А.Г., Мультановская В.Н., Лорер В.В. Синдром «Грусти рожениц» как адаптационное расстройство на ранних этапах развития системы мать-дитя // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2007 №2 С. 59

12. Луковцева, З.В. Психическое развитие недоношенного младенца / З.В. Луковцева, Л.Л. Баз // Вопросы психоло- гии. 1999. № 6. С.29—35

13. Мухамедрахимов Р.Ж.Мать и младенец: психологическое взаимодействие. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та. 2001. С. 288

14. Наследов А. SPSS 19. Профессиональный статистический анализ данных – СПб: Питер, 2011. С. 399

15. Иванова И.Е. Физическое развитие недоношенных детей. Здравоохранение Чувашии. 2014г. №1. С 65-69

16. Пальчик А.Б., Федорова Л. А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. – 2-е изд., доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. 352 с.

17. Половинкина О.Б. Психолого-педагогическая работа дефектолога с родителями в отделении по выхаживанию и реабилитации маловесных детей // Дефектология. 2003; № 2 С. 35–39.

18. Поневаж Е.В. Женщина после преждевременных родов: эмоциональные переживания. Клиническая и специальная психология. 2014 №1. С. 53-58

19. Рыбкина Н.Л. и Сафина А.И. Проблемы грудного вскармливания недоношенных детей // Вестник современной клинической медицины. 2013; №6(6) С. 78-84.

20. Сафина А.И. Последующее питание недоношенных после выписки из стационара: практические аспекты // Практическая медицина. 2013; №6 (75) С. 7-14.

21. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Методика личностного дифференциала (вариант, адаптированный в НИИ им. В.М.Бехтерева) / Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. – М., 2002. C.20-21.

22. Хамошина М.Б., Руднева О.Д., Чотчаева А.И. Грудное вскармливание: что можно и чего нельзя? // М.: Изд-во журнала StatusPraesens. 2012. № 1 (7). С. 46–50.

23. Хазанов А. И. Выхаживание недоношенных детей. СПб: «Медицина», 2010 г., 240 с.

24. Шабалов Н.П. Неонатология : учеб. пособие: в 2 т. – 5 –е изд., исправл. идоп. - М. : МЕДпресс-информ, 2009 г. 768 с.

25. Arnold L. Human milk in the NICU - Policy into practice. Sadbury, MA:Jones and Bartlett Publishers, 2010. 490 р.

 26. Bener А. Psychological distress among postpartum mothers of preterm infants and associated factors: a neglected public health problem // Revista brasileira de psiquiatria. 2013. №35(3). Р.6.

27. Björk M, Thelin A, Peterson I, Hammarlund K. A journey filled withemotions – mothers' experiencesofbreastfeedingtheirpreterminfantin aSwedishneonatalward // Breastfeed Rev. 2012. №20(1). Р.25-31.

28. Birch L. L., Fisher J. O., Grimm-Thomas K., Markey C. N., Sawyer R., Johnson, S. L. Confirmatory factor analysis of the child feeding questionnaire: A measure of parental attitudes, beliefs and practices about child feeding and obesity proneness // Appetite. 2001. №36. Р. 201–210.

29. Borra C., Iacovou M., Sevilla A. New evidence on breastfeeding and postpartum depression: the importance of un derstanding women’s intentions // МaternalandChildHealthJournal. 2014. №19. Р. 897-907.

30. Corvaglia L, Martini S., Faldella G. Breastfeeding the preterm infant // Journal of pediatric and neonatal individualized medicine. 2013. №2(2). http://www.jpnim.com/index.php/jpnim/article/view/020209/79

31. Eutrope J, Thierry A, Lempp F, Aupetit L, Saad S, et al. Emotional reactions of mothers facing premature births: study of 100 mother-infant dyads 32 gestational weeks. 2014. №9(2) P. 44-49

32. Furman L, Minich N, Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants // Pediatrics. 2002. №109 (4) Р. 57–62.

33. Gueron-Sela N., Atzaba-Poria N., Meiri G., Marks K.(2013): Prematurity, ethnicity and personality: risk for postpartum emotional distress among Bedouin-Arab and Jewish women // Journal of Reproductive and Infant Psychology. 2012; №10. Р. 81-93.

34. Hughes S. O., Power T. G., Fisher J. O., Mueller S., Nicklas T. A. Revisiting a neglected construct: parenting styles in a child-feeding context // Appetite. 2004. № 44, Р. 83-92.

35. Maastrup R, Hansen BM, Kronborg H, Bojesen SN, Frandsen A, Kyhnaeb A, Svarer I, Hallström I. Factors associated with exclusive breastfeeding of preterm infants. Results from prospective national cohort study // PLoS One 2014. №9(2)

36. Jager М., Hartley К., Terrazas J., Merrill J. Barriers to breastfeeding – a global survey on why women start and stop breastfeeding // European Obstetrics & Gynaecology. 2012; №7(suppl. 1):25–30.

37. MÅstrup R. Breastfeeding of preterm infants. Associated factors in infants, mothers and clincal practice. Department of Health Sciences, Lund University 2014. Р 84.

38. Mesić I., Milas V., Međimurec M., Rimar Ž. Breastfeeding success in low birth weight infants // Signa vite. 2014. №9, Р. 58-62.

39. Pace C. Parental psychological distress following very preterm birth: impact on infant social-emotional development and parent-child interaction.Melbourne School of Psychological Sciences. 2014.P. 63-72
40. Segre L, Siewert R., Brock R. Emotional distress in mothers of preterm hospitalized infants: A feasibility trial of nurse-delivered treatment // J. Perinatol. 2013. №33(12) Р.10.

41. Sumner, G., Spietz, A. NCAST Caregiver/Parent-Child Interaction Feeding Manual. 1994. Seattle: NCAST Publications, University of Washington, School of Nursing. 1994. Р. 1-176

42. Walker М. Breastfeeding Management for the Clinician: Using the Evidence. Publisher: Jones & Bartlett Publishers. 2010. 719 p.

43.Associations Between Feeding Problems and Maternal Sensitivity Across Infancy: Differences in Very Preterm and Full-Term Infants Ayten Bilgin, PhD,* Dieter Wolke, PhD, Dr rer nat h.c.*† J Dev Behav Pediatr 0:1–7, 2017

44.Алексеенко Н.Ю. Основные проблемы и перспективы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.(Литературный обзор) // Символ науки. -2017.-Т.2,№1.-С.158-163.

45. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации / Сост.: Нароган М.В., Ворона Л.Д., Коровина И.В. – М., 2012. – 32с.]Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: Пер. с англ. / Под ред. Е.Н. Байбариной.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 176 с.

46.Heyman M. B. Lactose intolerance in infants, children and

adolescents. Pediatrics. 2006; 118: 1279–1286.

47.Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Современные

аспекты лактазной недостаточности у детей раннего возраста.

Вопр. детской диетологии. 2003; 1 (1): 50–56.

48.F Campeotto, N Kapel, N Kalach, H Razafimahefa, F Castela, L Barbot, P Soulaines, M Dehan, J G Gobert, C Dupont

Low levels of pancreatic elastase 1 in stools of preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F198–F199

49.M Kori, A Maayan-Metzger, R Shamir, L Sirota, G Dinari Faecal elastase 1 levels in premature and full term infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F106–F108

50. Shulman RJ, Schanler RJ, Lau C, Heitkemper M, Ou C-N, Smith EO.

Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants.

J Pediatr 1998;133:645–9.

51. Microbiome. 2017 Mar 9;5(1):31. doi: 10.1186/s40168-017-0248-8.

Intestinal dysbiosis in preterm infants preceding necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta-analysis.

Pammi M1, Cope J2, Tarr PI3, Warner BB3, Morrow AL4, Mai V5, Gregory KE6, Kroll JS7, McMurtry V8, Ferris MJ8, Engstrand L9, Lilja HE10, Hollister EB11, Versalovic J11, Neu J12.

52. Evid Based Child Health. 2014 Sep;9(3):584-671. doi: 10.1002/ebch.1976.

Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants.

AlFaleh K1, Anabrees J.

53. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016 Mar 1;310(5):G323-33. doi: 10.1152/ajpgi.00392.2015. Epub 2015 Dec 17.

Enteral but not parenteral antibiotics enhance gut function and prevent necrotizing enterocolitis in formula-fed newborn preterm pigs.

Birck MM1, Nguyen DN1, Cilieborg MS1, Kamal SS2, Nielsen DS2, Damborg P3, Olsen JE3, Lauridsen C4, Sangild PT5, Thymann T6.

Код для цитирования: Скопировать