Современные аспекты тактики ведения недоношенных с ранней анемией - Студенческий научный форум

XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Современные аспекты тактики ведения недоношенных с ранней анемией

Исмаилова М.А. 1, Сулейманова Л.И. 1, Адашвоева М.А. 1
1Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Частое патологическое состояние у недоношенных новорожденных – это ранняя анемия недоношенных (РАН) и выбор метода ее лечения является актуальным для практического здравоохранения.

Клинически ранняя анемия недоношенных сопровождается симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов и слизистых, брадикардия или тахикардия, апноэ, тахипноэ [1,2].

Кровь – функциональная система, обеспечивающая своевременную доставку кислорода и питательных веществ клеткам тканей и удаление продуктов метаболизма из органов и интерстициальных пространств [3]. Кровь (нейрогуморальный аппарат, регулирующий ее состав) и органы, в которых происходит образование клеток крови и их разрушение (костный мозг, тимус, лимфатические узлы, селезенка, печень) объединяются в единую систему крови [4]. Под «системой» понимают упорядоченное взаимодействие клеток, органов и систем, участвующих в выполнении определенной функции, т. е. объединенных выполнением «общей цели».

Как система, кровь не только саморегулирующаяся структура, но и сложный комплекс компонентов, включающихся в систему и выпадающих из нее по мере «запроса», исходящего из тканей и органов. Уровень функциональной активности системы крови может резко повышаться при отклонениях физиологических функций от оптимального для метаболизма уровня [5].

Система крови тонко реагирует на воздействия факторов среды набором специфических и неспецифических компонентов. Например, гипоксический стресс различной этиологии включает активацию биосинтетических процессов в почках увеличивает продукцию эритропоэтина, простогландинов, стероидных гормонов, серотонина [6], активирующих эритропоэз, что ведет к количественной и качественной перестройке эритрона на всех уровнях его структурной организации [7].

Анемия – гематологический синдром, характеризующийся снижением содержания эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови [8].

Вследствие значительного уменьшения напряжения кислорода в крови беременной женщины возникает снижение трансплацентарной передачи его у плода, развивается гипоксемия, субкомпенсированный (или в критических случаях декомпенсированный) метаболический ацидоз, что создает предпосылки к депрессии эритропоэза и снижению гемоглобинообразования у детей в постнатальном периоде развития. Наиболее выражено подобные процессы наблюдаются у недоношенных новорожденных, частота которых колеблется от 16,5 % до 91,3 % и имеет обратную зависимость от гестационного возраста ребенка и его массы тела при рождении [9].

В настоящее время железодефицитные состояния являются общенациональной проблемой системы здравоохранения различных стран, наиболее часто встречаясь среди беременных и детей раннего возраста. ЖД анемия является самой часто встречающейся экстрагенитальной патологией у беременных и наиболее распространенным самотическим заболеванием. Частота ЖДА может достигать 98% среди всех анемий. По данным ВОЗ, число людей с дефицитом железа во всем мире достигает 200 млн человек. К наиболее уязвимым в отношении развития ЖДА группам относятся женщины детородного возраста, беременные, дети младших возрастных групп [2,10]. В большинстве случаев дефицит железа обусловлен алиментарными причинами, но немаловажное значение в его возникновении имеют также возраст и социально-экономические факторы [11]. В детской популяции группами высокого риска по развитию дефицита железа являются дети первых 3 лет жизни и подростки, чему способствуют несколько причин и, прежде всего - повышенная потребность организма в железе в периоды интенсивного роста. Тем не менее, железодефицитные состояния развиваются не у всех, а лишь в тех случаях, когда на организм ребенка одновременно воздействует несколько неблагоприятных факторов. У маленьких детей, помимо малого веса при рождении и недоношенности, к ним следует отнести алиментарные причины: качественный и/или количественный дефицит микронутриентов и несбалансированный рацион, связанные с ранним переводом младенцев на искусственное вскармливание неадаптированными смесями, позднее введение прикорма, раннее введение в питательный рацион цельного коровьего молока [11,12]. Длительно сохраняющийся дефицит железа ведет к развитию железодефицитной анемии и сопровождается выраженными нарушениями различных функций и систем организма, последствия которых могут сохраняться длительное время и даже в течение всей жизни, несмотря на восполнение запасов железа с помощью ферропрепаратов. И хотя лечение и профилактика ЖДС не представляет больших проблем на современном этапе, тем не менее, мировое медицинское сообщество придает этой проблеме глобальное значение, что связано с тяжелыми последствиями ЖДС [11]. Наличие ЖДА во время беременности и родов связано с тяжелыми последствиями как для матери, так и для плода. Повышается риск нарушения развития плаценты, внутриутробной гипоксии плода, внутриутробной задержки развития и снижение запасов железа в организме новорожденного [13,14]. Данные нарушения на фоне анемии беременности могут привести к изменению эритроидной системы плода и новорожденного [15]. Учитывая то, что эритроидным клеткам принадлежит ключевая роль в адаптации к родовому стрессу, условиям изменившегося типа дыхания, это может способствовать нарушению адаптации новорожденного к условиям внешней среды. Изучая эритроидную систему новорожденных при различных патологических состояниях, необходимо указать на особенности эритроцитов в неонатальном периоде. Эритроциты новорожденного ребенка отличаются от эритроцитов детей более старшего возраста и взрослых по многим параметрам. Неонатальные эритроциты имеют больший на 21% средний корпускулярный объем (MCV), на 13% большую площадь поверхности, на 11% больший диаметр и содержат больше гемоглобина. Еще одна особенность периферической крови новорожденных детей - большое количество молодых эритроидных клеток. Количество ретикулоцитов в крови составляет, по мнению многих авторов, 10-50%0 [16]. Гестационный период и роды на фоне ЖД-состояний характеризуются высокой частотой осложнений. Анемия во время беременности приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, усугубляет течение преэклампсии, увеличивает частоту преждевременных родов и кровотечений во время родового акта и в послеродовом периоде. Как следствие преэклампсии развиваются дистрофические изменения в плаценте и матке, что в свою очередь ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и дисфункции плаценты. При этом развивающийся плод испытывает хроническую внутриутробную гипоксию, что приводит к его недостаточному росту [17]. Гипоксия и возникшие вторичные метаболические процессы приводят к нарушению адаптации и снижению уровня здоровья детей. Под влиянием хронической внутриутробной гипоксии нередко происходят изменения в развитии и дифференцировке структур ЦНС, что может привести к дезинтеграции надсегментарных вегетативных центров, расстройству церебрососудистых взаимоотношений и формированию вегетативной дисфункции [18]. Среди антенатальных причин развития ДЖ выделяют: нарушение маточно-плацентарного кровообращения, значимый и длительный ДЖ во время беременности, сахарный диабет у матери, низкую массу тела при рождении, недоношенность, курение матери, внутриутробную инфекцию [19], фето-фетальную трансфузию (в 30% монохориальной беременности происходит трансфузия с развитием анемии у одного из двойни), фето-материнскую трансфузию (значимая трансфузия - более 30 мл крови – происходит в одном случае из 400 беременностей). В родах причиной кровотечения с развитием анемии, ДЖ могут быть: разрыв нормальной пуповины (стремительные роды, необычное расположение), разрыв аномальной пуповины (варикоз, аневризма, инфицирование, короткая), гематома пуповины или плаценты, разрыв аномальных сосудов, аберрантный сосуд, сообщающиеся сосуды в многодольчатой плаценте, повреждение плаценты при кесаревом сечении, предлежание плаценты, отслойка плаценты с фето-плацентарной трансфузией. Во время или после родов развитие анемии и ДЖ может быть обусловлено развитием внутренних кровотечений у ребенка: подапоневротические геморрагии, кефалогематома, внутрижелудочковые, паренхиматозные геморрагии (на фоне недоношенности, травмы, изоиммунной тромбоцитопении), кровотечения, ассоциированные с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, травма органов (печени, селезенки, почек, надпочечников), легочное кровотечение, ятрогенная потеря крови (флеботомия, повреждения центрального катетера) [18]. Недоношенные дети имеют множественные предрасполагающие к развитию ЖДА факторов: низкие запасы железа, низкий уровень трансферрина и одновременно с этим большая его сатурация ионами железа, низкий уровень церулоплазмина, низкий уровень чувствительности гемопоэтических клеток-предшественников к эритропоэтину [20]. Анемия недоношенных новорожденных занимает значительное место в структуре неонатальной и постнеонатальной заболеваемости и имеет сложный патогенез. Она может быть доброкачественной (так называемая физиологическая), но чаще развивается на фоне различных патологических состояний, таких как геморрагический синдром, родовая травма, инфекционно-воспалительные заболевания. Анемию у недоношенных детей делят на раннюю, развивающуюся в конце неонатального периода, и позднюю, возникающую на 3-4-м месяце жизни [21].

Сразу после рождения постепенное снижение концентрации гемоглобина (Hb), в той или иной степени, отмечается практически у всех новорожденных [1].

Механизмы развития анемии недоношенных полностью не установлены, существует несколько предположений относительно ее возникновения. Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано. Уже в первые 2 недели развития эмбриона определяются островки кроветворения- эритроциты продуцируются желточным мешком. Начиная с 12-16 недель, основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 недель внутриутробного развития плода эритропоэз начинается в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. Таким образом, к моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоконедоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 нед до 3 мес их фактического возраста) [22]. Для недоношенных детей характерны морфологические изменения эритроцитов. Так, эритроциты аномальной формы составляют 27%, тогда как у доношенных новорожденных всего 14%. Это способствует тому, что период жизни эритроцита у доношенных (60-70 дней) почти в 2 раза дольше, чем у недоношенных детей (35-50 дней). Укорочению жизни эритроцитов могут способствовать особенности строения их мембран. При изучении состава общих липидов мембран эритроцитов у детей с ранней анемией недоношенных выявлено, что со 2-й недели жизни у них наблюдается снижение содержания фосфолипидов и повышается содержание холестерина. Эти изменения прогрессируют к 6-й неделе жизни и в разгар анемии достигают максимума, что коррелирует с клиническими и лабораторными симптомами [23]. В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей [24]. Зародышевые эритроциты на ранних этапах онтогенеза продуцируют зарордышевую (эмбриональную) форму гемоглобина. Между 7-й и 12-й неделями внутриутробной жизни эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным. Уровень гемоглобина также зависит от срока гестации, составляя на 10-й неделе в среднем 90 г/л, а к 38-й неделе 170±20 г/л. Таким образом, недоношенный ребенок уже рождается с низким уровнем гемоглобина. Как известно, фетальный гемоглобин (гемоглобин F) характеризуется более высокой кислородсвязывающей способностью по сравнению с гемоглобином взрослого типа (гемоглобин А). Смена гемоглобина F на гемоглобин А у здоровых новорожденных начинается в конце внутриутробного периода. Уровень фетального гемоглобина при рождении составляет в среднем 70% и может достигать 98% от общего гемоглобина. У недоношенных детей этот процесс замедлен, основной объем смены гемоглобина приходится на 40-ю неделю гестации, полная смена растягивается практически на весь первый год жизни. Внутриутробная гипоксия способствует замедлению смены гемоглобина F на гемоглобин А. В неонатальном периоде происходит постепенное снижение уровня гемоглобина F, и к 4-6 мес жизни его уровень у большинства детей составляет менее 1% [25]. Известно, что в организме доношенного новорожденного содержится 250-300 мг железа, что в пересчете на кг массы тела в несколько раз превышает его содержание у взрослого человека (3000-5000 мг). Это обусловлено депонированием железа в период внутриутробного развития и высокой концентрацией фетального гемоглобина. Накопление железа в организме плода происходит наиболее интенсивно после 28-й недели гестации, поэтому недоношенные дети составляют группу риска по развитию ЖДС. Запасы железа, содержащееся у каждого ребенка при рождении (70-75 мг/кг), будут полностью израсходованы к 4-6 месяцам, когда вес ребенка удвоится. До этого момента у детей, находящихся на грудном вскармливании, как правило, не развивается ДЖ, что объясняется уникальными свойствами женского молока. После 6 месяцев жизни потребность детей в железе увеличивается до 10мг\сут, необходимые для гемоглобинообразования, депонирования в тканях, роста и пролиферации клеток. В литературе укоренилось мнение, что любые изменения крови у недоношенных детей связаны с состоянием недоношенности и обусловлены незрелостью организма, несовершенством основных адаптационных систем и, в частности, недостаточным развитием кроветворных органов недоношенного ребенка. Существует мнение, что анемия недоношенных обусловлена более короткой жизнью эритроцитов, которые подвергаются гемолизу. Раннюю анемию связывают с недостатком гуморальных факторов, регулирующих эритропоэз - эритропоэтинов. Дальнейшее прогрессивное снижение показателей идет за счет сниженной активности костномозгового кроветворения. Активные процессы гемопоэза у глубоконедоношенных детей с ЭНМТ, обусловленные как самим переходом к внеутробному существованию, так и сопутствующей патологии, - необходимое условие адаптации в раннем неонатальном периоде. Недостаточное костномозговое кроветворение, обусловленное недостатком гуморальных факторов в раннем неонатальном периоде (снижение Hb, количества эритроцитов, гематокрита, MCH, количества лейкоцитов, изменение морфометрических характеристик клеток крови- анизоцитоз, пойкилоцитоз,анизохромия, эритроцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов), является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствовует о декомпенсации и дезадаптации. У недоношенных детей с благоприятным процессом адаптации нормализация эритро- и миелопоэза наблюдается только к концу 1-2 го месяца жизни [26]. Таким образом, анемия недоношенных характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90-70 г\л и менее), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения. Клинически ранняя анемия недоношенных сопровождается симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикрдия или брадикардия, тахипноэ, апноэ.

Известно, что дети, родившиеся преждевременно, имеют высокий риск развития различных патологических состояний и осложнений не только в неонатальном, но и в последующих периодах их жизни, существенно влияя на ее качество. При этом большую часть этих состояний, связанных с выраженной морфофункциональной незрелостью, можно предотвратить при условии использования современных профилактических технологий [2].

Однако гораздо более частое и значительное снижение концентрации Hb, называемое ранней анемией недоношенных (РАН), развивается у недоношенных детей с 4–8-й недели жизни. Скорость снижения Hb и степень выраженности анемии обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Наиболее часто анемия развивается у детей с очень низкой (< 1500 г) и экстремально низкой (< 1000 г) массой тела, родившихся до 32 недель беременности. РАН – наиболее частый вид анемии у новорожденных первых 3 месяцев жизни. Он занимает 1-е место в списке показаний для гемотрансфузий у детей в этом возрасте. Более 80 % глубоко недоношенных новорожденных требуют повторных переливаний эритроцитной массы (ЭМ) [27].

Ранняя анемия недоношенных (РАН) имеет ряд характерных признаков: она нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная (с уменьшением числа ретикулоцитов), уровень эритропоэтина (ЕРО) в сыворотке крови низкий. В то же время, уровень других гемопоэтических факторов роста нормальный, а эритроидные предшественники высоко чувствительны к ЕРО. Указанное обстоятельство обусловлено наличием анатомо_физиологических особенностей организма недоношенного ребенка, в частности, укорочением срока жизни эритроцитов до 35- 40 дней по сравнению с доношенными новорожденными, гемодилюцией, связанной с быстрым нарастанием массы тела, переключением синтеза HbF на HbA, высоким уровнем заболеваемости инфекционной природы, дефицитом фолиевой кислоты, витаминов Е, В6.

Вместе с тем, основным из факторов, определяющих высокую частоту развития анемии, является продукция эритропоэтина, регулирующего эритропоэз [28].

Эритропоэтин относится к гормонам, имеет гликопротеиновую природу, стимулирует размножение и дифференцировку бурстобразующих клеток (БОЕ - Э) с последующей их трансформацией в колониеобразующие эритроидные клетки (КОЕ-Э). Основным местом образования ЕРО в периодах внутриутробного развития и раннем неонатальном является печень, в то время как у более старших детей основную часть его продуцируют почки. Регуляция выработки ЕРО происходит при циркуляторной (гипоксической) или гемической гипоксии. Так, относительно низкий уровень оксигенации тканей плода обуславливает высокую продукцию ЕРО и значительную активность эритропоэза во внутриутробных условиях, а при переходе к дыханию атмосферным воздухом высокий уровень гемоглобина при рождении обеспечивает избыточную оксигенацию и подавляет синтез ЕРО и, следовательно, эритропоэз. Учитывая, что клетки печени менее чувствительны к гипоксии, в отличие от почек, реактивация эритропоэза у недоношенных не наступает.

Особенно тяжелое течение ранняя анемия недоношенных принимает у детей с низкой и экстремально низкой массой тела с отягощенным течением перинатального периода. Это позволяет трактовать раннюю анемию недоношенных как патологическое состояние, требующее адекватной терапии.

Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4-м месяце жизни. Она имеет большее сходство с железодефицитной анемией детей раннего возраста. Клинически поздняя анемия недоношенных проявляется снижением аппетита, уплощением кривой массы тела, бледностью кожи и слизистых, сухостью кожи, увеличением размеров печени и селезенки. Отмечается снижение содержания сывороточного железа - гипохромия с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга. Кроме всех особенностей, присущих ранней анемии недоношенных, в период развития поздней анемии начинают проявляться симптомы дефицита железа. Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 месяца беременности, поэтому у недоношенных детей в возрасте 4-8 недель может отмечаться сокращение запасов железа в 1,5-3 раза по сравнению с доношенными. У доношенных детей ретикулоэндотелиальная система имеет запас железа на 15-20 дней. Как только достигается нижний уровень гемоглобина - 100-110 г\л у доношенных и 70-90г\л у недоношенных, начинается стимуляция эритропоэза. Если запасов железа недостаточно, происходит дальнейшее снижение уровня гемоглобина, и анемия становится железодефицитной. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов значительно меньше.

Эритропоэз у новорожденных протекает в 5 раз интенсивнее, чем у более старших детей. Известно, что внутриутробная гипоксия стимулирует эритропоэз и приводит к постнатальному снижению чувствительности тканей ребенка к эритропоэтину [29]. Следовательно, у ребенка, перенесшего хроническую внутриутробную гипоксию плода (более 4 недель), после рождения вслед за полицитемией увеличивается вероятность развития гипорегенераторной анемии к концу неонатального периода [29]. В настоящее время можно считать доказанным, что существует прямая зависимость между железодефицитом и темпами психомоторного развития ребенка. Так, установлено, что анемия приводит к нарушению формирования статической функции, у таких детей снижается уровень интеллектуального развития. В связи с этим, профилактика и лечение анемии у детей являются важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за недоношенными детьми на 1-м году жизни [22]. Таким образом, частота анемии у недоношенных детей остается высокой, однако раннее использование с профилактической целью препаратов эритропоэтина, железа в сочетании с витаминами, обладающими антиоксидантным эффектом, облегчают ее тяжесть [30]. Автоматизированные устройства для подсчета и определения ряда параметров клеток крови широко используется в настоящее время. В сравнении с ручным способом автоматизированные методы являются более точными, поэтому вычисление эритроцитарных индексов находит все большее применение в клинической практике [31]. Эритроцитарные индексы позволяют количественно определить основные морфологические характеристики эритроцитов, оценить состояние системы эритрона, провести дифференциальную диагностику между различными видами анемий. К эритроцитарным индексам относят средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах, распределение эритроцитов по объему. Показатель среднего объема эритроцитов (MCVmeancellvolume) является более точным параметром, чем визуальная оценка среднего диаметра эритроцитов. Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCHmeancellhemoglobin) аналогичен цветовому показателю, но более точно отражает уровень гемоглобина в эритроцитах. Увеличение среднего объема эритроцитов сопровождается увеличением среднего сождержания в них гемоглобина. У новорожденных в первые дни жизни выявлена зависимость между значениями указанных индексов и гестационным возрастом: с увеличением последнего средний объем эритроцитов и среднее содержание в них гемоглобина снижаются. Данные показатели могут быть использованы в качестве диагностических критериев гемоглобинопатий у новорожденных детей. Показатель средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC – mean cellhemoglobinconcentration) характеризует отношение количества гемоглобина к объему эритроцитов и, в отличие от показателя среднего содержания в них гемоглобина, не зависит от объема эритроцитов. Повышение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах выше физиологического уровня приводит к кристаллизации гемоглобина и гемолизу эритроцита. Ширина распределения эритроцитов по объему (RDWredcelldistributionwidth) – показатель гетерогенности эритроцитов по объему, который характеризует степень анизоцитоза [32].

Принципы ведения недоношенных новорожденных с ранней анемии.

Переливание ЭМ является одним из наиболее частых медицинских вмешательств в периоде новорожденности. Основная цель переливания - это поддержание адекватной доставки кислорода тканям. Это эффективный и быстрый способ повысить оксигенацию тканей новорожденным с кровопотерей [33].

Переливание ЭМ уменьшает компенсаторное увеличение сердечного выброса при физиологически значимой анемии [33].

Вопрос о показаниях к переливанию ЭМ в периоде новорожденности является одним из самых сложных. При проведении опроса 1018 неонатологов из Соединенных Штатов Америки, Германии, Японии, Великобритании, Испании, Италии, Канады, Бельгии, Нидерландов было задано 11 вопросов, касающихся критериев переливания ЭВ новорожденным. Главным выводом данного исследования было наличие большого разброса в уровнях гемоглобина как критерия для переливания. Наибольший разброс в величинах гемоглобина был в первую неделю жизни у недоношенных, не требовавших вентиляции легких [27].

В настоящее время нет клинического маркера, который мог бы определить, когда необходимо осуществить переливание ЭМ.

В целях оптимизации оксигенации детям с низкой и экстремально низкой массой тела, тяжелобольным новорожденным стараются поддержать гемоглобин, гематокрит на заданном уровне. Однако уровень гематокрита сам по себе является плохим показателем оксигенации тканей. Исследования по оценке уровня лактата в капиллярной крови как критерия трансфузии были также неубедительными, так как его изменения вероятно больше отражают перфузию тканей, а не уровень гемоглобина [27]. Эхокардиографические исследования демонстрирующие изменения сердечного выброса также являются недостаточными для уточнения потребности в переливании ЭВ [32].

В настоящее время невозможно дать четкие научно обоснованные критерии для переливания эритроцитной взвеси новорожденным, однако создание местных протоколов для переливания, уменьшение пороговых значений гемоглобина при решении вопроса о трансфузии ЭВ и следование им врачами приводит

Таким образом, рекомбинантный эритропоэтин (рЭП) для профилактики и лечения ранней анемии новорожденных назначается с 8-х суток жизни в дозе 250 ЕД/кг в виде подкожных инъекций 3 раза в неделю в течение 4-6 недель [18]. Использование высоких доз рЭП не показало большую эффективность [34] (уровень рекомендаций А). При анемии недоношенных рЭП применяется в сочетании с пероральным или внутривенным введением препаратов железа в дозе 6 мг/кг массы тела в день, а также витамина Е в дозе от 15 до 25 ЕД/сутки перорально.

Согласно рекомендациям по трансфузии компонентов крови Британского комитета по стандартам в области гематологии 2012 г.

1. Все компоненты крови вводятся с использованием фильтра 170-200 микрон

2. ЭМ должна быть перелита не позднее чем через часа после извлечения из холодильника, где хранилась при температуре (± 2 °С)

3. Эритроциты находятся в консервирующем растворе (SAG-M - солевой раствор, содержащий аденин, глюкозу и маннит), Hct 0,5-0,6; Срок от момента заготовки <5 дней.

4. Стандартная доза 10-20 мл/кг, либо рассчитанная по формуле: Vol (мл) = желаемое увеличение гемоглобина (г/дл) х вес (кг) х 3 при скорости введения 5 мл/кг/час.

5. Для того, чтобы уменьшить количество доноров, эритроцитную массу от одного донора можно разделить на несколько так называемых Педи-пакетов (обычно педи-пакеты по 50 мл).

При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:

а) переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты);

б) трансфузия (переливание) новорожденным проводится под контролем объема перелитых компонентов донорской крови и объема взятой на исследования крови;

в) объем трансфузии (переливания) определяется из расчета 10 - 15 мл на 1 кг. массы тела;

г) для трансфузии (переливания) используют эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 10 дней с момента заготовки;

д) скорость трансфузии (переливания) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов составляет 5 мл на 1 кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек;

е) компоненты донорской крови предварительно согревают до температуры 36 - 37° C;

ж) при подборе компонентов донорской крови для трансфузии (переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;

Патогенетически обоснованным современным методом лечения и профилактики ранней анемии недоношенных является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа. Используют позднюю (позже 8 дня жизни) стратегию введения рч-ЭПО. Раннее введение рчЭПО не показано в связи с имеющимися данными об увеличении ретинопатии недоношенных при ранней тактике введения рчЭПО, по сравнению с поздней.

В обзоре Кохрейновской базы данных приведены результаты МЕТА-исследования, включающего испытания эритропоэтина с целью стимуляции эритропоэза у недоношенных детей после 8 дня жизни. Отмечено существенное повышение уровня Нt и ретикулоцитов в лечебных группах и достигнуто значительное снижение количества трансфузий (<1 переливания на ребёнка) и сокращение объёма перелитых эритроцитов (<7 мл/кг). На фоне лечения препаратами рч-ЭПО не выявлено осложнений (таких как, например, ретинопатия, нейтропения, гипертония), либо отягощения течения перинатального периода. Никакие исследования не сообщают об ЭПО-ассоциированных опухолях новорожденных. Нет никаких категорических данных, что ретинопатия недоношенных может быть усилена применением рчЭПО.

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина подкожно 500-1000 МЕ/кг однократно в неделю статистически значимо снижает частоту развития тяжёлых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Более физиологично введение рчЭПО 150-200 МЕ/кг 3 раза в неделю.

Большинство современных мировых исследований направлены на изучение и разработку таких критериев, как время начала проведения ЭПО-терапии, доза препарата, путь и кратность введения, длительность курса, а также изучение роли рчЭПО в снижении количества и объема трансфузии эритроцитарной массы.

Препараты железа, применяемые с профилактической целью, не предотвращают развитие анемии у недоношенных детей. Назначение препаратов железа недоношенным новорожденным в течение первого месяца жизни не обосновано, за исключением случаев, когда назначается эритропоэтин. У младенцев, получающих рч-ЭПО отмечаются низкая концентрация ферритина и гипохромия эритроцитов, поэтому препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-6 мг/кг массы тела в сутки). И внутривенное, и пероральное железо одинаково восполняют дефицит ферритина и поддерживают эритропоэз. Поскольку всасывание железа в кишечнике снижено у новорожденных детей (доношенных и не доношенных), и незрелость пищеварительного тракта у недоношенных детей делает невозможным лечение пероральными препаратами железа до 10-15 дня жизни, возможно введение железа (III)-гидроксид сахарозного комплекса внутривенно медленно в дозе 2 мг/кг/день или 6 мг/кг в неделю.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В. Н. Осадшая, Л. К. Гавриков, К. Ю. Понтелеев// Современные методы профилактики и лечения ранней анемии у недоношенных детей// Волгоградский научно-медицинский журнал 2/2011.

Васильев Н.В.,1992г.

Шабалов Н.П.Неонатология: Учебное пособие: В 2т.\Н.П. Шабалов .-Т.II-6 –е изд, испр и доп –М.: Москва «ГЕОТАР – Медиа», 2016г. 187 – 253 стр.

Аграненко В.А., Крижевская Ю.В. Передача вирусных инфекций при переливаниях крови и ее компонентов // Гематол. и трансфузиол. — 1991. — № 6. — С. 25–27.

Алдышева Т.В. Соединение веществ в плазме крови и активность антиокислительных ферментов эритроцитов при наличии анемии недоношенных детей. Вопросы адаптации недоношенных и детей грудного возраста. М., 1985; 127–30

Белоусова Т.В., Кожевникова Е.Г., Лоскутова С.А., Андрюшина И.В., Красова Т.А. 2011г.

Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979; 176.

В. Г. Демихов, А. В. Дмитриев, О. А. Шокер, Е. В. Демихова 2015г.

В. Г. Демихов, А. В. Дмитриев, О. А. Шокер, Е. В. Демихова// Ранняя анемия недоношенных: оптимизация стратегии терапии// Российский журнал детской гематологии и онкологии// 2015.

Aher, S.M. Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants /Aher S.M., Ohlsson A. //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2006, Issue 3. Art. No.: CD004865. DOI: 0.1002/14651858.CD004865.pub2.

О.А. Сенькевич, Е.А Сметанина, Р.Ф. Езерский// Оценка клеточного иммунитета новорожденных с очень низкой массой тела при рождении при выборе метода лечения ранней анемии недоношенных// Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 32–34.

Carbonell 6Estrany X., Figuerqs6Alou J., Alvares E. Erythropoietin and prematurity — where do we stand? // J. Perinat. Med. — 2005. — V. 33, № 4. — Р. 277–286.

Josephson CD, Wesolowski A, Bao G, Sola-Visner MC, Dudell G, Castillejo MI, et al. Do red cell transfusions increase the risk of necrotizing enterocolitis in premature infants? J Pediatr. 2010

Ю.Н. Пилипенко, А.В. Дмитриев, В.Г. Демихов, Е.Ф. Морщакова// Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике тяжелой анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении// 2009г.

Lozoff B, Georgieff MK. Iron deficiency and brain development. Semin Pediatr Neurol 2006;13:158–65.

Strauss RG. Anaemia of prematurity: Pathophysiology and treatment.// Blood Rev 2010;24:221.5.

dos Santos A.M., Guinsburg R., de Almeida M.F., et al. Red blood cell transfusions are independently associated with intra-hospital mortality in very low birth weight preterm infants. J Pediatr. 2011

Жетишев, Р.А. Эпокрин в лечении ранней анемии недоношенных /Жетишев Р.А. //Рос. педиатрич. журн. – 2003. – № 1. – С. 19_22.

Luban NL. Transfusion safety: Where are we today? Ann NY Acad Sci. 2005;1054:32541. Glynn SA. Blood supply safety: an NHLBI perspective. Transfusion. 2008.

Salsbury, D.C. Anemia of prematurity /Salsbury D.C. //Neonatal Netw. – 2001. – V. 20(5). – P. 13_20.

Friel JK, Andrews WL, Hall MS, et al. Intravenous iron administration to very-low-birth-weight newborns receiving total and partial parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1995;19:114–8.

Carnielli VP, Da Riol R, Montini G. Iron supplementation enhances response to high doses of recombinant human erythropoietin in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F44–48.

Pollak A, Hayde M, Hayn M, et al. Effect of intravenous iron supplementation on erythropoiesis in erythropoietin-treated premature infants. Pediatrics 2001;107:78–85.

Шифман, Ф.Дж. Патофизиология крови /Шифман Ф.Дж. – М., 2007. – 448 с.

Linxia Q., Qingya T., Wenying Zh., Haiyan Zh., Yuefang Zh., Hua W.// Effects of early parenteral iron combined erythropoietin in preterm infants// A randomized controlled trial// Qiao et al. Medicine (2017) 96:9

Guillén U, Cummings JJ, Bell EF, Hosono S, Frantz AR, Maier RF, Whyte RK, Boyle E, Vento M, Widness JA, Kirpalani H. International survey of transfusion practices for extremely premature infants. Semin Perinatol. 2012.

Е.Н. Серябрякова, Самсыгина И Оценка эритропоэза у н\в с синдромом полиорганной недостаточности «Перинатология и неонатология» 2012).

Гавриков Л. К., Осадшая В. Н., Хлынова Н. А.// Использование современных технологий перинатального обеспечения для профилактики и лечения анемий у недоношенных детей// 2015

Ziemann M, Krueger S, Maier AB, Unmack A, Goerg S, Hennig H. High prevalence of cytomegalovirus DNA in plasma samples of blood donors in connection with seroconversion. Transfusion. 2007

Неонатология: нац. руков. /под ред. Н.Н. Володина. – М., 2008. – 848 с.

О.А. Сенькевич, Е.А Сметанина, Р.Ф. Езерский// Оценка клеточного иммунитета новорожденных с очень низкой массой тела при рождении при выборе метода лечения ранней анемии недоношенных// Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 32–34.

Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян, Г.А. Алямовская// Анемия недоношенных детей патогенез, диагностика, лечение и профилактика// Медицинский Совет// 2015 № 6

Дегтярев, Д.Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемии у недоношенных детей /Дегтярев Д.Н., Курмашева Н.А., Володин Н.Н. //Лекции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ. – М., 2004.

Жетишев Р.А., Шабалов Н.П., Иванов Д.О.// Анемии новорожденных диагностика, профилактика, лечение// Клинические рекомендации// 2015г.

Просмотров работы: 31