XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) - неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции. ЯНЭК-одно из наиболее частых серьезных приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у недоношенных детей, сопряжено с большим риском осложнений и высокой летальностью.

Актуальность данной проблемы также обусловлена трудностями ранней диагностики патологического процесса в кишечнике и соответственно своевременности медикаментозных и хирургических вмешательств. Вопросы ухода, лечения и выхаживания детей с ЯНЭКом также, к сожалению, не имеют единых подходов.

Цель исследования: изучить особенности течения и исходы ЯНЭКа у новорожденных в зависимости от срока гестации и степени зрелости.

Материалы и методы:На базе 5-городской детской больницы М. Улугбекского района г. Ташкента проводилось наблюдение и общеклиническое обследование 40 новорожденных, а также изучались истории развития данных детей (форма № 097/У). Исследуемые новорожденные разделены на 2 группы. К 1- й группе относятся доношенные дети, а ко 2-й группе относятся недоношенные новорожденные.

В качестве специального метода исследования использовались рентгенологические и ультразвуковые исследования. Впервые изучены особенности влияния факторов риска и клинического течения ЯНЭК в зависимостиот срока гестации, весовой категории новорожденных в корреляции с диагностическими рентгенологическими и УЗИ признаками, на основании чего определены прогностические признаки развития тяжести течение и осложнения ЯНЭК. Полученные результаты являются основанием для разработки комплексов мероприятий по ранней диагностике, прогнозу и лечению ЯНЭК и ее последствий.

Общая характеристика новорожденных по полу.

Таблица № 1.

	1 группа		2 группа
	Абсолютное число	%	Абсолютное число	%
Количество новорожденных	12	30	28	70
Мальчики	6	50	16	57,14
Девочки	6	50	12	42,85

В 1 группу вошли 12 (30%) новорожденных детей со сроком гестации 38-44 недель. А во 2 группу 28 (70%) новорожденных детей со сроком гестации 27-37 недель. Среди новорожденных в 1-й группе – 6 (50%) мальчиков, девочек – 6 (50%), а во 2 группе –16 (57,14%) мальчиков, девочек – 12 (42,85).

Общая характеристика новорожденных с ЯНЭК в зависимости от веса.

Таблица № 2.

Масса тела при рождении	Абсолютное число	%
Выше 3500 г	5	12,5
2500-3490 г	6	15
С низкой массой (1501-2500 г)	18	45
С очень низкой массой (1000-1500 г)	9	22,5
С экстремально низкой массой (500-999 г)	2	5

Среди обследуемых новорожденных 5 (12,5%) из них имели массу тела при рождении выше 3500 г., 6 (15%) из них имели массу тела при рождении 2500-3490 г., 18 (45%) из них с низкой массой тела при рождении (1501-2500 г.), 9 (22,5%) из них с очень низкой массой тела при рождении (1000-1500 г.) и 2 (5%) из них с экстремально низкой массой тела (500-999 г.) при рождении.

Характеристика недоношенных детей с ЯНЭК в зависимости от срока гестации.

Таблица № 3.

Срок гестации	Абсолютное число	%
32-37 недель	16	57,2
>32 недель	12	42,8

Среди обследуемых недоношенных новорожденных с ЯНЭК родившиеся в сроке 37-32 недель встречались у 57,2% недоношенных, родившиеся до 32 недель гестации составляет 42,8% случаев.

В ходе работы нами проведен общеклинический анализ и наблюдение за новорожденными при наличии патологических изменений со стороны ЖКТ, в течение раннего неонатального периода. Исследования проводились на Детской Городской Больнице №5. Для проведения работы нами были использованы следующие методы исследования:

1. Анализ анамнестических данных взятых из истории развития новорожденных, ф. № 097/Х (приказ МЗ РУз № 283, 2000 г.). Изучался характер течения беременности и родов, и наличие факторов риска в антенатальном периодах, также как: анемия, токсикоз, TORCH- инфекция, ОРВИ у матери, хронические соматические заболевание матери, хроническая урогенитальная инфекция, хроническая внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, многоводие, маловодие, грязные околоплодные воды, длительный безводный промежуток (более 12 часов), аспирация меконием, обвития пуповиной, стремительные роды, преждевременная отслойка плаценты, кесарево сечение, асфиксия в родах.

2.Общий клинический осмотр

А) Внешний осмотр - визуальное и пальпаторное исследование кожных покров и подкожно-жирового слоя, поза, двигательная активность, мышечный тонус, наличии стигм, осмотр и пальпация головы, размеры родничков и швов, состояние пупочной ранки, пальпация и визуальное исследование живота, наличие венозных сетей, вздутия живота, наличие срыгивание и рвоты, характер стула.

Б) Осмотр по системам - при осмотре кожи и подкожно-жировой клетчатки обращали внимание на цвет кожи, наличие петехий, геморрагий, желтушному окрашивание кожи и слизистых.

-осмотр головы с применением пальпации, состояние и размеры родничков и швов, свода черепа, наличие нахождение костей друг на друга.

-пальпация, перкуссия, и аускультация грудной клетки с определением частоты дыхания и сердечных сокращений, характер дыхание.

-осмотр и пальпация живота, наличие венозных сетей, эритема или отек брюшной стенки, асцит, размеры печени и селезенки.

-осмотр половых органов, поясничной области, ягодицы и тазобедренных суставов.

В) Неврологический осмотр - реакция на осмотр, поведение, мышечный тонус, определение физиологических рефлексов, наличие патологических рефлексов, стигмы дизэмбриогенеза. Оценка гестационного возраста и нейромышечной зрелости по Болларду, тремор, наличие судорог, спонтанная двигательная активность.

Г) Антропометрия - измерения массы тела, роста после рождения и при выписке, их динамика, также измерение окружности головы и грудной клетки.

3. Лабораторные методы исследование

-проведен общий анализ периферической крови

-биохимические исследование крови - определение общего, прямого, непрямого билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, сахара, кальция, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.

-бактериологические исследование крови и кала - обнаружение нормальную и патогенную флору кишечника.

4. Инструментальные методы исследования.

А) Нейросонография брюшной полости. У всех новорожденных проводились с использованием аппарата SONOSCOPE 300 фирмы KRANSBUHLER c конвексным датчиком с частотой 7,5 и 3,5 МГц - определяется пузыри в воротной вене, метеоризм, замедленная перистальтика, дилатация петель кишечника, утолщение кишечной стенки и редко жидкостный компонент между кишечными петлями.

Б) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости в прямой и боковой проекции - определились ассиметричные вздутие кишки, расширение кишечных петель, уплотнение стенки толстой кишки, пневматоз кишечника, газ в воротной вене.

Результаты исследований.

Анализ влияния факторов риска на возникновение, течение ЯНЭК в группах исследования.

Этиопатогенетические аспекты ЯНЭК очень важны для решения задач по их профилактики и лечения. Известно, что в возникновении ЯНЭК играют роль: недоношенность, перенесенная гипоксия в анте - и интранатальном периоде, инфекционные причины, проблемы питания, наличие врожденной и наследственной патологии, преимущественно ЖКТ [1].

Среди причин, определяющих тяжесть состояния недоношенных детей в раннем постнатальном периоде, выделены факторы риска, обусловливающие развитие ЯНЭК. Часть из них определяет крайне тяжелое состояние ребенка в раннем постнатальном периоде с яркой картиной компенсаторной централизации кровообращения. К ним относятся: асфиксия в родах, синдром дыхательных расстройств, патологическое течение беременности, приводящие к преждевременным родам, осложнения родового акта (гипотоническое маточное кровотечение, эклампсия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и другие), значительное охлаждение ребенка (до температуры ниже 35 С), родовая спинальная и черепно-мозговая травма.

В наших исследованиях мы также провели анализ частоты встречаемости факторов риска в различных аспектах.

Характеристика частоты встречаемости факторов риска в зависимости от сроков гестации.

Таблица № 4.

Факторы риска	1 группа n-12		2 группа n-28
	Абсолют. число	%	Абсолют. число	%
TORCH-инфекция	9	75	9	32,1
ОРВИ	6	40	12	42,8
Токсикоз	7	58,3	15	53,5
Анемия	10	83	25	89,2
Кольпит, эндометрит	4	33	6	21,4
Хронические экстрагенитальные заболевание	10	83	19	67,8
Угроза прерывание беременности	10	83	17	60,7
Многоводие	9	75	13	46,4
Маловодие	3	25	15	53,5
ХВГП	9	75	24	85,7
Обвитие пуповины	5	41,6	9	32,1
Длительный безводный период	4	33	8	28,5
Грязные околоплодные воды	6	40	9	32,1
Стремительные роды	8	66	21	75
Отслойка плаценты	2	16,6	3	10,7
Кесарево сечение	3	25	7	25
Физиологические роды	9	75	21	75

Анализ частоты встречаемости факторов риска в зависимости от срока гестации показал, что в группе доношенных детей связано с ЯНЭК, отмечается, что превалирующее значение имели хронические экстрагенитальные заболевание (83%), анемия (83%), TORCH инфекция (75%), изменение количество околоплодных вод 100% случаев, причем превалировала многоводие (75%). Как известно, вышеуказанные факторы отрицательно влияет как на течение беременности, так и на состояние плода. Закономерно, что в группе доношенных детей с ЯНЭК наблюдалось аналогичное влияние, приведшее к осложнениям беременности и состояния плода, угрозе прерывания беременности у 83% случаев, а ХВГП у 75% детей, стремительные роды 66% случаев. В основном 75% этих детей были рождены через естественных родовых путей.

Соответствующий анализ был проведен и в группе недоношенных детей. Высокая частота встречаемости факторов риска отмечались по анемии беременных 89,2%, что соответственно провело к увеличению ХВГП плода до 85,7%, инфицирование беременных TORCH и ОРВИ отмечались у 21 женщин (75%), что вероятно повлияло как на срок родов, так и на их характер: стремительные роды наблюдались 75% случаев. Измененное количество околоплодных вод также наблюдались 100% случаев. Однако многоводие и маловодие встречались почти с одинаковой частотой (46,4% и 53,6%).

Сравнительный анализ фактора риска в группе доношенных и недоношенных с ЯНЭК показал, что в группе доношенных детей превалирующим фактором является TORCH - инфекция (в 2 раза чаще, чем у недоношенных), угрозы прерывания беременности (на 22% чаще, чем недоношенных). Тогда как в группе недоношенных основные отличие отмечались по ХВУГ и стремительные роды на 10%. По другим факторов риска не выявлено значительной статической разницы.

Часто мы наблюдали сочетанность факторов риска, в связи, с чем изучили кратность частоты их встречаемости при ЯНЭК у новорожденных.

Показатели кратности частоты встречаемости факторов риска в группе сравнения.

Таблица № 5.

Кратность факторов риска	1 группа n-12		2 группа n-28
	Абс. число	%	Абс. число	%
2-3 факторов риска	2	16	12	42
>4 факторов риска	10	84	16	57

Анализ кратности частоты встречаемости факторов риска показал в группе доношенных детей, что наличии 2-3 факторов риска 16% обследованных новорожденных, и более 4 факторов риска 84%, то есть частота развития на ЯНЭК увеличивалась в 5,2 раза (16% и 84% соответственно), по мере увеличение кратности факторов риска. Аналогичный анализ в группе недоношенных детей показал, что кратность факторов риска значительно не влияла на развития заболевания (42% и 57% соответственно). То есть, сама недоношенность, в независимости от факторов риска и их кратности, является основной угрозой развития ЯНЭК.

Таким образом, анализ факторов риска на развития ЯНЭК в зависимости от срока гестации позволил сделать вывод, что у доношенных новорожденных TORCH- инфекция на фоне анемии, угрозы прерывание беременности и многоводия, ХВГП плода могут приводить к патологическим изменениям в кишечнике новорожденного с дальнейшим развитием ЯНЭК. Тогда как в группе недоношенных детей не выявленно выраженное превалирование, каких либо факторов кроме анемии и соответственно ХВГП плода позволяет говорить о том, что сама недоношенность является основным фактором риска и 2,3 раза повышает риск ЯНЭК у недоношенных детей. А в зависимости от степени недоношенности в 6 раз чаще встречается у глубоко недоношенных детей с сроком гестации меньше 32 недель (14,3% и 85,7%).

Недоношенные дети составляют основную часть в группе маловесных. В наших исследованиях мы проанализировали зависимость встречаемости ЯНЭК в различных весовых группах.

Характеристика частоты встречаемости факторов риска в зависимости от веса.

Таблица № 6.

Факторы риска	Низкая масса (1501-2500г) n-18			Очень низкая масса (1000-1500 г) n-9			Экстремально низкая масса (500-999 г) n-2
	Абс. число		%	Абс. число		%	Абс. число		%
TORCH-инфекция	3	17,6		4		44,4	2	100
ОРВИ	7	41,1		4		44,4	1	50
Токсикоз	8	47		6	66,6		0	0
Анемия	16	94,1		8	88,8		1	50
Кольпит, эндометрит	4	23,5		2	22,2		0	0
Хронические экстрагенитальные заболевание	14	82,3		4	44,4		1	50
Угроза прерывание беременности	12	70,5		5	55,5		0	0
Многоводие	7	41,1		5	55,5		1	50
Маловодие	10	58,8		4	44,4		1	50
ХВУГ	13	76,4		9	100		2	100
Обвитие пуповины	4	23,5		4	44,4		1	50
Длительный безводный период	5	29,4		3	33,3		0	0
Грязные околоплодные воды	3	17,6		6	66,6		0	0
Стремительные роды	12	70,5		8	88,8		1	50
Отслойка плаценты	3	17,6		0	0		0	0
Кесарево сечение	6	35,2		0	0		1	50
Роды через естественных путей	11	64,7		9	100		1	50

Анализ частоты встречаемости факторов риска в зависимости от веса показал, что в группе недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела превалирующее значение имели анемия (94,1%), хронические экстрагенитальные заболевание (82,3%), ХВУГ (76,4%), угроза прерывание беременности (70,5%), стремительные роды (70,5%). Среди родившихся с очень низкой массой тела с ЯНЭК частота встречаемости факторов риска отмечались ХВУГ (100%), анемия (88,8%), стремительные роды (88,8%), токсикоз (66,6%), грязные околоплодные воды (66,6%). Среди родившихся с экстремально низкой массой тела превалирующее значение имели TORCH-инфекция (100%), ХВУГ (100%), ОРВИ у матери (50%), анемия (50%), хронические экстрагенитальные заболевание (50%), многоводие (50%), маловодие (50%), обвитие пуповины (50%), стремительные роды (50%), кесарево сечение (50%).

Сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска в зависимости от веса в группах с низкой массой, очень низкой массой, экстремально низкой массой тела при рождении показал, что наличии TORCH-инфекции значительно увеличивали риск развития ЯНЭКа по мере снижения массы тела, так если в группе с НМ 17,6% имели в анамнезе TORCH,то в группе с ОНМ 44,4% и 100% у детей с ЭНМ. Также обращает на себя внимание, что в группе детей с НМ превалировали факторы связанны с экстрагенитальными заболеваниями матери, и характером течения настоящей беременности. Тогда как, у детей с ОНМ и ЭНМ отмечается превалирующие влияние факторов инфекции матери (TORCH-инфекция, ОРВИ, грязные околоплодные воды). Таким образом, ХВГП имевшая место у всех (100%) детей с НМ-ЭНМ на фоне инфекции матери явились лидерующими причинами развития ЯНЭК у маловесных детей.

Характеристика особенностей клинического течения ЯНЭК у обследованных новорожденных.

В диагностике ЯНЭК и в выборе тактики ведения и лечения больных определяющее значение имеют клинические проявления, степень их выраженности и генерализованность.

Ранние симптомы заболевания неспецифичны и вариабельны-от признаков интолерантности к энтеральному питанию до катастрофического течения с клинической картиной сепсиса, шока и перитонита. Доминируют синдром угнетения ЦНС, апноэ и признаки нарушенной перфузии тканей- положительный симптом «белого пятна», периферический цианоз, ацидоз, гипергликемия, температурная нестабильность. Обычны метеоризм, задержка эвакуации желудочного содержимого, диарея, стул с примесью крови.

Прогрессирующий процесс проявляется эритемой и отечностью брюшной стенки, растущим напряжением абдоминальных мышц. Выявление при глубокой пальпации живота плотных масс свидетельствует о прикрытой перфорации кишечника или распространенном перитоните. При аускультации отсутствуют шумы перистальтики, но физикальные данные очень скудны.

Клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг подтверждает установленные ранее стадийные закономерности в развитии ЯНЭК. Первичными проявлениями являются симптомы вегето-висцеральных дисфункций, в дальнейшем формируется картина динамической кишечной непроходимости с переходом в серозно-фиброзный перитонит в 3-ей стадии процесса и разлитой перфоративный перитонит-в 4-ой стадии [9].

Клинические признаки ЯНЭК можно разделить на системные, абдоминальные и генерализованные.

К системным относятся: респираторный дистресс, апноэ, брадикардия, летаргия, термолабильность, возбудимость, плохое питание, гипотензия (шок), снижение периферической перфузии, ацидоз, олигурия, кровотечение.

К абдоминальным-вздутие и гиперестезия живота, аспираты желудка (остатки пищи), рвота, (желчь, кровь), непроходимость кишечника (ослабление или исчезновение кишечных шумов), эритема или отек брюшной стенки, постоянная локализованная масса в животе, асцит, кровянистый стул.

Генерализованные симптомы напоминают септический процесс и выражаются вялостью, гипотонией, бледностью, респираторным дистрессом, олигурией, персистирующим цианозом и кровоточивостью. Чем больше выражены перечисленные генерализованные признаки, тем выраженее тяжесть заболевания.

Характеристика частоты встречаемости генерализованных и системных клинических симптомов в зависимости от срока гестации.

Таблица № 7.

Клиника	1 группа Доношенные n-12			2 группа Недоношенные n-28
	Абс. число	%		Абс. число		%
Нестабильность температуры тела	12		100	28	100
Патологическая потеря массы тела	11		91,6	25	89,2
Интоксикация	11		91,6	28	100
Брадикардия	12		100	21	75
Апноэ	10		83,3	20	71,4
Вялость	12		100	28	100
Слабое сосание	9		75	19	67,8
Анурия	7		58,3	19	67,8
Метаболический ацидоз	9		75	22	78,5

Анализ частоты встречаемости генерализованных и системных клинических симптомов в зависимости от срока гестации показал, что в группе доношенных детей с ЯНЭК, превалирующее значение, имели такие клинические симптомы как нестабильность температуры тела, брадикардия, вялость в 100% случаев у всех больных данной группы. Патологическая потеря массы тела, интоксикация встречались с частотой 91,6%. Апноэ 83,3% случаев, слабое сосание и метаболический ацидоз 75% случаев, анурия наблюдались у 58,3% случаев. Анологичный анализ в группе недоношенных детей выявил, что клинические признаки: нестабильность температуры тела, интоксикация, вялость -наблюдались исключительно у всех обследованных детей. Патологическая потеря массы тела наблюдались у 89,2% случаев, метаболический ацидоз у 78,5% случаев, брадикардия у 75% случаев, апноэ у 71,4% случаев, слабое сосание и анурия наблюдались у 67,8% случаев.

Сравнительный анализ особенности клинического течение ЯНЭК от срока гестации позволила выявить несколько дифференциальных различий в группах доношенных и недоношенных детей. Надо отметить, что в обеих группах генерализованные и системные признаки встречались одинаково часто, что проявлялись в виде нестабильности температуры тела, патологической потеря массы тела, интоксикации, брадикардии, апноэ, вялости, слабого сосания, анурии, метаболического ацидоза в независимости от сроков гестации. В группе доношенных детей отмечалось тенденция более выраженного процесса угнетения сердечной деятельности (брадикардии (100% против 75%). А также торможение ЦНС проявляющегося в виде угнетения дыхание апноэ (83,3%) и гипорефлексии (слабое сосание 75%).

Характеристика частоты встречаемости абдоминальных клинических симптомов в зависимости от срока гестации.

Таблица № 8.

Клиника	1 группа Доношенные n-12		2 группа Недоношенные n-28
	Абс. число	%	Абс. число		%
Срыгивание	12	100	23	82,4
Рвота	9	75	17	60,7
Рвота «кофейной гущей»	5	41,6	13	46,4
Вздутия живота	12	100	28	100
Метеоризм	12	100	28	100
Исчезновение кишечных шумов	10	83,3	26	92,8
Эритема или отек брюшной стенки	11	91,6	18	64,2
Асцит	6	50	20	71,4
Гемоколит	4	33,3	17	60,7

Анализ частоты встречаемости абдоминальных клинических симптомов в зависимости от срока гестации показал, что в группе доношенных детей с ЯНЭК, превалирующее значение, имели такие клинические симптомы как срыгивание, вздутие живота, метеоризм 100% случаев, у всех больных данной группы. Эритема и/или отек брюшной стенки встречались с частотой 91,6% . Исчезновение кишечных шумов 83,3% случаев, рвота 75% случаев, асцит 50% случаев, рвота «кофейной гущей» 41,6% случаев, гемоколит наблюдались у 33,3% случаев. Анологичный анализ в группе недоношенных детей выявил, что клинические признаки: вздутие живота и метеоризм наблюдались абсолютно у всех обследованных детей. Исчезновение кишечных шумов у 92,8% случаев, срыгивание у 82,4% случаев, асцит у 71,4% случаев, эритема или отек брюшной стенки у 64,2% случаев, рвота и гемоколит у 60,7% случаев, рвота «кофейной гущей» наблюдается у 46,4% случаев.

Анализ выраженности и частоты встречаемости абдоминальных симптомов в группах сравнения позволил выявить наиболее часто встречаемые проявлении. Такие симптомы, как рвота «кофейной гущей» и гемоколит (частота встречаемости ниже 50%) представляющих группу геморрагических проявлений, являются признаками более тяжелой степени нарушений целостности кишечника при ЯНЭКа у новорожденных детей и положительно коррелируют с частотой встречаемости перфорации кишечника 25% случаев в обеих группах. Обращает на себя внимание факт, что в группе недоношенных явления гемоколита встречались 2 раза чаще, то есть недоношенные дети более склонны к ранним и тяжелым геморрагическим нарушениям.

Подтверждением вышеуказанного является и различие по частоте встречаемости асцита в группе доношенных 50%, у недоношенных 71,4%. По другим клиническим признакам в группе абдоминальных проявлений можно выделить превалирование эритемы и отека брюшной стенки у доношенных на 27,4% относительно недоношенных детей. Синдром срыгивания и рвоты также превалировал в группе доношенных детей. Что вероятно была обусловленно особенностями вскармливания в группе исследований, а также степени зрелости ЦНС. Все недоношенные в группе исследований находились на зондовом вскармливании, что вероятно, и позволила снизить у них частоту рвоты и срыгивания.

Таким образом, анализ характеристики частоты встречаемости клинических симптомов в зависимости от срока гестации позволил у доношенных и недоношенных детей выявил, что в обеих группах имели место ярко выраженные генерализованные и абдоминальные клинические симптомы. Однако что у доношенных детей в группе генерализованных клинических симптомов превалированы процессов угнетения ССС и ЦНС. А в группе абдоминальных клинических симптомов, на ряду с высокой частотой их встречаемости, геморрагические проявлении-маркеры тяжести патоморфологических нарушений наиболее часто встречались у недоношенных детей, в свою очередь, приведших к тяжелым осложнениям в виде перфорации, перитонита (25% случаев) и асцита (71,4% случаев).

Характеристика частоты встречаемости клинических симптомов в зависимости от веса у маловесных новорожденных.

В неонатальном периоде ЯНЭК встречается у 2% новорожденных, приблизительно 80% этих случаев приходится на недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. Подавляющее большинство этих детей недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому ЯНЭК называют «болезнью выживших недоношенных».

Сравнительный анализ генерализованных и системных клинических проявлений в зависимости от веса в группе маловесных новорожденных был проведен соответствие с разделением на 3 группы по рекомендации ВОЗ: низкая масса тела при рождении, очень низкая масса тела при рождении и экстремально низкая масса тела при рождении.

Характеристика частоты встречаемости генерализованных и системных клинических симптомов в зависимости от веса.

Таблица № 9.

Клиника	НМ 1501-2500 г n-18			ОНМ 1000-1500 г n-9			ЭНМ 500-999 г n-2
	Абс. число		%	Абс. число	%		Абс. число	%
Нестабильность температуры тела	18	100		9		100	2		100
Патологическая потеря массы тела	16	88,8		9		100	2		100
Интоксикация	18	100		9		100	2		100
Брадикардия	15	83,3		7		77,7	2		100
Апноэ	13	72,2		6		66,6	2		100
Вялость	18	100		8		88,8	2		100
Слабое сосание	18	100		7		77,7	2		100
Анурия	14	77,7		4		44,4	1		50
Метаболический ацидоз	17	94,4		4		44,4	1		50

Анализ частоты встречаемости генерализованных и системных клинических симптомов в зависимости от веса показал, что в группе недоношенных родившихся с низкой массой тела (НМ) превалирующее значение имели нестабильность температуры тела, интоксикация, вялость, слабое сосание (100%), метаболический ацидоз встречался с частотой 94,4%, патологическая потеря массы тела у 88,8% случаев, брадикардия у 83,3% случаев, анурия у -77,7% случаев, апноэ наблюдались у 72,2% новорожденных НМ.

Среди родившихся с очень низкой массой тела с ЯНЭК среди генерализованных и системных клинических симптомов отмечались нестабильность температуры тела, патологическая потеря массы тела, интоксикация наблюдались у всех больных детей данной группы (100%), вялость встречалась у 88,8%, брадикардия, слабое сосание у 77,7%, апноэ 66,6%, анурия, метаболический ацидоз наблюдались у 44,4% случаев.

Среди родившихся с экстремально низкой массой тела все генерализованные и системные клинические симптомы встречались у всех больных детей (100%). Анурия и метаболический ацидоз наблюдались в 50% случаев.

По группе детей с ЭНМ трудно судить об особенности клинического течение в связи с малым количество наблюдение-2 ребенка с весом 820 г и 940 г. Однако, из данных представлен в таблице 9 видно, что эти дети характеризовались резко выраженным как системными, так и генерализованными проявлениями, в группе ОНМ и ЭНМ значимых различии не выявлено. Обращает на себя внимание факт превалирования в 2 раза, нарушений метаболического характера в сторону ацидоза у недоношенных новорожденных. Что вероятно обусловлено с незрелостью процессов регуляции КОС у группы с ОНМ.

В группе НМ патологическая потеря массы тела была на 22% ниже, чем о ОНМ и ЭНМ, что так же коррелирует с данными выше проведенного анализа по сроком гестации; где у доношенных патологическая потеря массы тела была меньше, чем у недоношенных.

Характеристика частоты встречаемости абдоминальных клинических симптомов в зависимости от веса.

Таблица № 10.

Клиника	НМ 1501-2500 г n-18			ОНМ 1000-1500 г n-9			ЭНМ 500-999 г n-2
	Абс. число		%	Абс. число	%		Абс. число	%
Срыгивание	16	88,8		7		77,7	2		100
Рвота	14	77,7		6		66,6	1		50
Рвота «кофейной гущей»	7	38,8		4		44,4	0		0
Вздутия живота	18	100		9		100	2		100
Метеоризм	18	100		9		100	2		100
Исчезновение кишечных шумов	16	88,8		7		77,7	2		100
Эритема или отек брюшной стенки	14	77,7		3		33,3	1		50
Асцит	16	88,8		3		33,3	1		50
Гемоколит	14	77,7		3		33,3	0		0

Анализ частоты встречаемости клинических абдоминальных симптомов в зависимости от веса показал, что в группе недоношенных родившихся с низкой массой тела превалирующее значение имели вздутия живота, метеоризм (100%), срыгивания, исчезновение кишечных шумов, асцит (88,8%), рвота, эритема и/или отек брюшной стенки, гемоколит (77,7%), рвота «кофейной гущей» (38,8%). В группе детей с очень низкой массой тела с ЯНЭК из абдоминальных клинических симптомов отмечались вздутия живота, метеоризм (100%), срыгивания, исчезновение кишечных шумов (77,7%), рвота (66,6%), рвота «кофейной гущей» (44,4%), эритема и/или отек брюшной стенки, асцит, гемоколит (33,3%). Среди родившихся с экстремально низкой массой тела с ЯНЭК превалирующее значение имели срыгивание, вздутия живота, метеоризм, исчезновение кишечных шумов (100%), рвота, эритема или отек брюшной стенки, асцит (50%), рвота «кофейной гущей», гемоколит не встречались.

Анализ абдоминальных клинических проявлений в группах сравнения по весовым категориям показал равнозначную их высокой выраженность во всех 3 группах, с относительным редкими геморрагическими проявлениями: рвота «кофейной гущей» и гемоколита.

Такие признаки как исчезновение кишечных шумов и эритема и/или отек брюшной стенки имели аналогичную зависимость, как и в анализе от сроков доношенности. То есть, чем меньше вес, тем чаще признак исчезновения кишечных шумов (88,8%-100%). Эритема и/или отек брюшной стенки наоборот увеличились в зависимости пропорционально от веса ребенка НМ 77,7% против 41,5% (ОНМ+ЭНМ).

Таким образом, особенности клинического течение в зависимости от веса в наших исследованиях не выявили определенных различии, возможно из за недостаточности количества больных. Выявленные различие по патологической потере массы тела, по геморрагическим проявлениям, по исчезновению кишечных шумов и эритемы и/или отек брюшной стенки в целом идентичны таковым как в зависимости от срока гестации.

Таким образом, обобщая сравнительный анализ особенностей клинических проявлении ЯНЭК в зависимости от срока доношенности и веса выявлены следующие особенности, то есть в группе доношенных по абдоминальным клиническим симптомам превалировали эритема и/или отек брюшной стенки, явление срыгивания и рвоты, а также явление угнетение ССС и ЦНС. Тогда как в группе недоношенных и соответственно в зависимости от снижение массы тела при рождения преобладали явления пареза, асцита, геморрагических проявлений (рвота «кофейной гущей», гемоколит).

Анализ инструментальных методов исследований при ЯНЭК в зависимости от срока гестации.

Одним из основных, наиболее важных и объективных методов диагностики ЯНЭК является рентгенологическое обследование. На обзорных рентгенограммах можно увидеть следующие, характерные для ЯНЭК, симптомы: расширение кишечных петель, пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, наличие неподвижной (статичной) петли кишки, признаки асцита, токсическая дилатация толстой кишки, расширение желудка, пневмоперитонеум.

Всем детям с подозрением на ЯНЭК рекомендовано проводить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое позволяет выявлять инфильтраты, абсцессы, выпот в брюшной полости. Хотя УЗИ считается скрининговым методом и обычно требует уточнения диагноза с применением других исследований, однако, в ряде случаев, например, при наличии инфильтратов, УЗИ является единственно диагностически достоверным, и поэтому должно широко использоваться в диагностике ЯНЭК.

Характеристика частоты встречаемости рентгенологических признаков в группах сравнения.

Таблица № 11.

Рентгенологические признаки	1 группа n-12		2 группа n-28
						32-37недель n-16			>32недель n-12
	Абс. число	%	Абс. число	%		Абс. число		%	Абс. число	%
Расширение кишечных петель	8	66,6	20		71,4		12	42,8	8	66,6
Пневматоз кишечных стенок	12	100	23		82,4		12	42,8	11	91,6
Газ в воротной вене	7	58,3	12		42,8		6	37,5	6	50
Наличие статичной (неподвижной) петли кишки	6	50	15		53,5		8	50	7	58,3
Расширение желудка	9	75	17		60,7		12	42,8	5	41,6
Пневмоперитонеум	10	83,3	11		39,2		5	31,2	6	50

Анализ частоты встречаемости рентгенологических признаков показал, что в группе доношенных превалирующее значение имели пневматоз кишечных стенок (100%), пневмоперитонеум (83,3%), расширение желудка (75%), расширение кишечных петель наблюдались у 66,6%, т. е. рентгенологические признаки, указывающие на глубокие и более поздние проявление ЯНЭК, характерные для детей получавших энтеральное питание, а также указывающие на превалирование инфекционной этиологии процесса. Газ в воротной вене у 58,3%, наличие статичной (неподвижной) петли кишки встречались у 50% новорожденных с ЯНЭК, т. е. у каждого второго ребенка с ЯНЭК отмечались грозные признаки кишечной ишемии и тотального некроза.

Среди недоношенных детей пневматоз кишечных стенок имело место 82,4%, расширение кишечных петель наблюдались у 71,4%, расширение желудка у 60,7%, наличие статичной петли у 53,5%, газ в воротной вене у 42,8%. Пневмоперитонеум наблюдался у 39,2% больных детей.

Среди родившихся с гестационном возрастом 32-37 недель у 50% детей наблюдался наличие статичной (неподвижной) петли кишки, у 42,8% детей наблюдались расширение кишечных петель, пневматоз кишечных стенок, расширение желудка, у 37,5% детей наблюдались газ в воротной вене, у 31,2% детей встречались пневмоперитонеум. Среди родившихся с гестационном возрастом менее 32 недель пневматоз кишечных стенок наблюдались у 91,6% детей, расширение кишечных петель у 66,6%, наличие статичной (неподвижной) петли кишки у 58,3%, газ в воротной вене и пневмоперитонеум у 50%, расширение желудка наблюдались у 41,6% детей с ЯНЭК.

Сравнительный анализ частоты встречаемости рентгенологических признаков позволил выявить несколько дифференциальных различий в группах доношенных и недоношенных детей. В группе доношенных детей из рентгенологических признаков- пневматоз кишечных стенок, расширение желудка, пневмоперитонеум встречались более часто.

Анализ частоты встречаемости рентгенологических признаков в зависимости от срока гестации у недоношенных в группах старше 32 недель и меньше 32 недель показал, что чем меньше сроки гестации, тем более выражены грозные признаки далеко зашедшего процесса с тотальным некрозом обширных зон поражения и более частыми признаками на перфорацию.

Таким образом, анализ характеристики частоты встречаемости рентгенологических симптомов в группах исследования у новорожденных с ЯНЭК позволил сделать следующие выводы, рентгенологические признаки является высокоинформативным методом исследования позволяющим выявлять как ранние, так и более поздние стадии патологического процесса кишечника у новорожденного. Анализ их проявлений в зависимости от сроков гестации показал, что для доношенных детей более характерны поздние симптомы также как пневмоперитонеум (в 2 раза чаще), пневматоз (на 17,6% чаще), расширение желудка (14,3% чаще), т. е. признаки, указывающие на микробную этиологию ЯНЭК у детей, получавших энтеральное питание. У более глубоко недоношенных детей превалировали рентгенологические признаки, указывающие на наличие тотального некроза (пневмоперитонеум 19,8% чаще, пневматоз кишечника в 2,2 раза чаще относительно детей 32-37 недель) кишечника с обширной зоной поражения.

Характеристика частоты встречаемости УЗИ признаков.

Таблица № 12.

УЗИ признаки	1 группа n-12		2 группа n-28
							32-37недель n-16			>32недель n-12
	Абс. число	%	Абс. число		%	Абс. число			%		Абс. число		%
Метеоризм	12	100		28	100	16		100				11	91,6
Замедленная перистальтика	10	83,3		22	78,5	15		93,7				7	58,3
Расширение кишечных петель	8	66,6		20	71,4	12		42,8				8	66,6
Утолщение кишечной стенки	8	66,6		22	78,5	14		87,5				8	66,6
Жидкостный компонент в брюшной полости	7	58,3		19	67,8	8		50				11	91,6

Анализ частоты встречаемости УЗИ признаков показал, что в группе доношенных у 100% случаев наблюдался метеоризм, у 83,3% детей замедленная перистальтика, у 66,6% наблюдались расширение кишечных петель и утолщение кишечной стенки, у 58,3% случаев - жидкостный компонент в брюшной полости.

Среди недоношенных метеоризм наблюдался в100% случаев, замедленная перистальтика и утолщение кишечной стенки у 78,5%, признак расширение кишечных петель встречался у 71,4% больных, жидкостный компонент в брюшной полости встречался у 67,8%.

Среди родившихся со сроком гестации 32-37 недель метеоризм также наблюдался у всех (100%) новорожденных, замедленная перистальтика 93,7% случаев, жидкостный компонент в брюшной полости у 50% детей, расширение кишечных петель наблюдались у 42,8% новорожденных с ЯНЭК.

Сравнительный анализ частоты встречаемости УЗИ признаков позволил выявить, что для всех новорожденных с ЯНЭК характерен метеоризм. У недоношенных со сроком гестации 32-27 недель замедленная перистальтика, утолщение кишечной стенки встречался в 2 раза чаще, чем у родившихся со сроком гестации менее 32 недель.

Таким образом, УЗИ исследования позволил выявить признаки ЯНЭК на его ранних стадиях развития, и проявляются в виде УЗИ признаков: метеоризм (100%), замедленная перистальтика (83,3%-78,5%), расширение и утолщение кишечной стенки (66,6%-78,5%), независимо от сроков гестации.

УЗИ признак-жидкостный компонент в брюшной полости, свидетельствующий о тяжелом поражении и осложнении ЯНЭК в виде перфорации и перитонита характерен для глубоко недоношенных детей, и встречался у них почти в 2 раза чаще, чем у доношенных и недоношенных детей старше 32 недель.

Анализ частоты встречаемости сопутствующих заболеваний в группах исследования.

В патогенезе этого заболевания ведущее значение придают двум факторам-гипоксии и инфицированию, под влиянием которых могут происходить нарушение обменного, функциального и морфологического характера в кишечнике. Решающую роль в развитии ЯНЭКа большинство авторов (Е. Ч. Новикова, Н. А. Тагиев, 1976) придают септическому процессу.

Направительным диагнозом могут быть врожденный порок развития ЖКТ, недоношенность, пневмония различного происхождения (аспирационная, внутриутробная), врожденный порок сердца. (Н. П. Ярочкина, З. Б. Сарсенбаева).

Наблюдения за групповыми заболеваниями и спорадическими случаями показали, что энтероколит мог протекать как основное заболевание или возникать на фоне сепсиса в различные периоды септического процесса нередко при улучшении основного заболевания и выздоровлении[10].

Общая характеристика частоты встречаемости сопутствующих заболеваний в группах исследования.

Таблица № 13.

Сопутствующие заболевание	1 группа n-12			2 группа n-28			32-37 недель n-16			>32недель n-12
	Абс. число		%	Абс. число	%		Абс. число	%		Абс. число	%
Сепсис	8	66,6		20		71,4	11		68,7	9	75
Бронхопневмония	10	83,3		24		85,7	14		87,5	10	83,3
Менингоэнцефалит	3	25		5		17,8	1		6,2	4	33,3
Пневмопатия, ателектазы легких	2	16,6		22		78,5	14		87,5	8	66,6
ЗВУР	2	16,6		6		21,4	5		31,2	1	8,3
ГИЭ	12	100		27		96,4	16		100	11	91,6
ВЖК	8	66,6		18		64,2	10		62,5	5	41,6
Геморрагический синдром	5	41,6		12		42,8	2		12,5	4	33,3

Анализ частоты встречаемости сопутствующих заболеваний в группах исследования показал, что в группе доношенных новорожденным с ЯНЭК гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) сопутствовало в 100% случаев; у 83,3% детей наблюдалась бронхопневмония; у 66,6% детей наблюдалась сепсис и ВЖК; у 41,6% - геморрагический синдром; у 25% детей – менингоэнцефалит; у 16,6% пневмопатия и ЗВУР. Идентичный анализ преморбидного фона в группе недоношенных показал, что у 96,4% детей с ЯНЭК диагностирована ГИЭ; у 85,7% - бронхопневмония; у 78,5% - пневмопатия; у 71,4% - сепсис; у 64,2% - ВЖК; у 42,8% - геморрагический синдром; у 21,4% - ЗВУР; у 17,8% наблюдался менингоэнцефалит.

Среди детей, родившихся со сроком гестации 32-37 недель ГИЭ сопутствовало ЯНЭК у 100% больных. У 87,5% новорожденных имели место бронхопневмония и пневмопатия; у 68,7% - сепсис; у 62,5% - ВЖК; у 42,8% - геморрагический синдром; у 31,2% -ЗВУР; у 6,2% - менингоэнцефалит.

Среди родившихся со сроком гестации менее 32 недель случаи ГИЭ наблюдались у 91, 6%, у 83,3% - бронхопневмония, 66,6% - пневмопатия, 41,6% - ВЖК, у 33,3% менингоэнцефалит и геморрагический синдром, у 8,3% - ЗВУР.

Для выявление особенностей преморбидного фона был проведен сравнительный анализ характеристики частоты встречаемости сопутствующих заболевания в группах исследования. Как показали данные такого анализа основными сопутствующими заболеваниями в обеих группах были бактериальные инфекции новорожденных, состояния связанна гипоксическими и ишемическими осложнениями: ГИЭ и пневмопатия. Надо отметить, что вышеуказанные заболевания встречались практически в равных пропорциях. Только специфические состояние недоношенных, такие как пневмопатия и ателектазы встречались у них 5 раз чаще, чем у доношенных, а так же по ЗВУР отмечалась более высокая частота встречаемости. Интерес представляют данные, анализа проведенного внутри самих групп по сопутствующим заболеваниям, представленный в таблице

14.

Характеристика частоты встречаемости сопутствующих заболеваний в зависимости от срока доношенности.

Таблица 14.

Сопутствующие заболевание	1 группа n-12		2 группа n-28
	Абс. число	%	Абс. число	%
Сепсис n-28	8	28,5	20	71,5
Бронхопневмония n-34	10	29,4	24	70,5
Менингоэнцефалит n-8	3	37,5	5	62,5
Пневмопатия, ателектазы легких n-24	2	8,3	22	91,6
ЗВУР n-8	2	25	6	75
ГИЭ n-39	12	30,7	27	69,2
ВЖК n-26	8	30,7	27	69,2
Геморрагический синдром n-17	5	29,4	12	70,5

Общий обзор преморбидного фона не выявил статистической разницы в группах исследования (таблица № 14), однако анализ внутри групп сопутствующих заболевания четко выявил превалирования этих состояния у недоношенных детей. По группе бактериальных инфекций: сепсис, бронхопневмония в 2,5 раза чаще у недоношенных, менингоэнцефалит в 1,7 раза чаще. По гипоксическо-ишемическим состояниям наблюдалась идентичная картина: ГИЭ, ВЖК в 2 раза чаще, пневмопатия в 11 раза чаще. Геморрагический синдром на 41% чаще встречался у недоношенных детей.

Таким образом, данный анализ подтверждает литературную данную о том, что ЯНЭК является специфической патологии периода недоношенности развившейся на фоне инфекционно-ишемического генеза.

Количественная характеристика перинатальных исходов ЯНЭК у доношенных и недоношенных новорожденных.

Таблица № 15.

Исходы	1 группа доношенные n-12		2 группа недоношенные n-28
	Абс. число	%	Абс. число	%
Перфорация n-10	3	30	7	70
Перитонит n-9	3	33,3	6	66,6
Переведен в хирургическую отделению n-11	3	27,3	8	72,7
Умерли n-2	1	50	1	50

Анализ данных перинатальных исходов приведен в таблице 15 проводился по осложнениям ЯНЭК в виде перфорации, перитонитов, соответственно переводов в хирургическое отделение и смертности. Как видно данных на таблице у недоношенных детей осложнение в виде перфорации встречались с частотой 25% от всех наблюдаемых детей. Причем в 2 раза чаще у недоношенных детей(1 группа 30%, 2 группа 70%). Известно,

что перфорация часто завершается. Ситуация по осложнению перитонитом была практически идентичной, то есть составила 22,5% и также 2 раза чаще у недоношенных (1 группа 33,3%, 2 группа 66,6%). Как известно перфорация и перитонит является показанием для оперативной лечении. Соответственно 11 детей были переведены в хирургическую отделению. Из них 8 (72,7% были недоношенные дети). Всего умерли 2 детей, 1 доношенный и 1 недоношенный.

Таким образом, частота осложнений в виде перфорации и перитонита наиболее типичны для недоношенных детей и встречается в 2 раза чаще, чем у доношенных новорожденных.

Выводы.

1. Перинатальные факторы резко увеличивают риск развития ЯНЭК у доношенных и недоношенных детей: сочетание TORCH и ОРВИ; ХВГП в 2 раза; морфофункциональная незрелости, и ЭНМ увеличивают этот в 6 раз.

2. Особенностями дифференциальными различиями клинических проявлений ЯНЭК у доношенных новорожденных являются превалирование среди генерализованных признаков процессы угнетения ССС (брадикардия 100%) и ЦНС (75%); по абдоминальным признакам-срыгивания (100%) и рвота (75%), отеки брюшной стенки (91,6%). Тогда как, у недоношенных детей с ЯНЭК являются геморрагические проявления (38,8%), а в группе абдоминального синдрома-перфорации (70%), перитониты (25%), асциты (72,4%), которые встречаются в 2 раза чаще, чем у доношенных детей.

3. Высокий риск на инфекцию у доношенных детей, степень гипоксических нарушений у недоношенных и детей с ЭНМ, при наличии специфических рентгенологических и УЗИ признаках являются важными прогностическими факторами тяжести течения ЯНЭК и его осложнений у новорожденных детей.

Список литературы.

1. Абдурахманова С. З., Исмаилова М. А., Ходжамова Н. К. Особенности развития недоношенных, доношенных и маловесных новорожденных //электронный ресурс] http://www. scienceforum. ru/2014/pdf/5586. pdf. – 2014.

2. Арапова А. В., Ольхова Е. Б., Щитинин В. Е., Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных, Детская хирургия№1, 2003.

3. Акопян Л.Г,.Чарян Л.М, Дадиванян О.А. Сравнение лечебно-диетического продукта "Наринэ" с другими бактериальными препаратами. Медицинская наука, 2002, N4.

4. Гулямова М. А., Тухтаева У. Д. Нарушение микрофлоры кишечника у новорожденных детей с гнойно-септической патологией в зависимости от вида вскармливания //Молодой ученый. – 2017. – №. 13. – С. 151-156.

5. Есиркепова А. Д., Сейдинов Ш. М. Оптимизация лечения некротического энтероколита у новорожденных //Вестник Казахского Национального медицинского университета.– 2018. – №. 1.

6. Пыков М. И. и др. Ультразвуковая диагностика некротического энтероколита //Медицинский совет. – 2018. – №. 2.

7. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.

8. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.

9. Г. Л. Линчевский, 2007.

10. Р. Е. Леенсон, И. Г. Кавтрева, Э. Г. Кузнецова, 1973г.

Код для цитирования: Скопировать