XII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2020

Введение.

Высокие темпы развития нашего научно-технического XXI века привели к распространению и утяжелению травм, изменению их структуры и возрастанию удельного веса повреждений. Впервые понятие «политравма» было сформулировано в 1975 г. на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В.Капланом. Оно имеет несколько определений:

1) сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем;

2) совокупность двух и более повреждений, одно из которых (либо их сочетание) несут непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и являются непосредственной причиной развития травматической болезни.

По данным ВОЗ, летальность от политравмы занимает третье место, особенно в группе мужчин в возрасте от 18 до 40 лет. Ежегодно жертвами дорожно-транспортных происшествий во всём мире становятся 1,2 млн человек, около 50 млн получают серьёзные травмы, многие из которых приводят к инвалидизации. К сожалению, средний возраст умерших от травм составляет 34,4 года. Среди подростков и юношей до 18 лет, травма-причина летальности в 80% случаев. Средний возраст пациента с политравмой-38,5 лет.

Классификация политравмы

Политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни, так как чаще всего она сопровождается шоком.

Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на 3 группы:

Первая группа: (до 40%)-раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.

Вторая группа: (до 30%) – это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе также преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.

Третья группа: (примерно 30%)-пациенты с сочетанными повреждениями в состоянии шока. Здесь преобладают черепно-мозговая травма (ЧМТ), повреждения груди, живота, травмы конечностей. Данная группа наиболее трудна в плане диагностики, так как тяжёлые повреждения конечностей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного компонента травмы-феномена взаимного отягощения. В совокупности с другими локальными повреждениями конечностей впоследствии нужно быть готовым к летальному исходу таких пациентов.

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по З.Мюллер, 2005 год):

-смерть пассажиров или водителя транспортного средства

-пострадавшего выбросило из автомобиля от удара

-при деформации транспортного средства больше 50 см

-сдавление

-аварии на высокой скорости

-наезд на пешехода или велосипедиста

-падение с высоты более 3 метров

-взрыв

-завал с сыпучими материалами

Отличительные признаки

Политравма имеет ряд патогенетических особенностей, которые отличают её от сочетанной, изолированной и множественной травмы:

синдром взаимного отягощения, при котором ранения по отдельности не представляют угрозу жизни пациента, но, суммируясь, отягощают течение одного другим и приводят к летальному исходу

на первый план в клинической картине выступают симптомы менее тяжёлого повреждения, скрывая симптомокомплекс грозного

одновременно возникают несколько источников боли, что приводит к срыву компенсаторных механизмов и, следовательно, к утяжелению течения шока

происходит усугубление раннего посттравматического эндотоксикоза, связанного с повреждением большого массива мягких тканей

к вышеуказанным общим механизмам патогенеза присоединяются нарушения функции повреждённых органов

AIS (Сокращённая шкала травм) классифицирует индивидуальные травмы по частям тела следующим образом:

AIS 1-Незначительные

AIS 2-Умеренные

AIS 3-Серьёзные

AIS 4-Тяжёлые

AIS 5-Критические

AIS 6-Максимальные (в настоящее время лечению не поддаются).

Также существует шкала тяжести травмы ISS, которая позволяет оценивать повреждения в баллах, разделив при этом тело на определённые квадранты. Пациенты с высоким индексом ISS имеют высокий уровень смертности при раннем начале лечения. У данного метода есть определённые недостатки:

Не учитывает множественные повреждения в пределах одной системы организма

Равнозначность травм различных локализаций; акцент на тяжелые ЧМТ

Пример расчета тяжести политравмы по ISS:

Анатомическая область	Вид повреждения	Балл по AIS	Учитываемые в расчете баллы	Балл по ISS
Голова/шея	Ушиб головного мозга	4	4x4	16
	Разрыв внутренней сонной артерии	3	-
Лицо	Ожог 1 степени лобной области	1	-	-
	Рваная рана уха	1	-
Грудь	Перелом 3 - 4 ребер слева	2	-	-
	Ушиб грудины	1	-
Живот, забрюшинное пространство и содержимое таза;	Забрюшинная гематома	3	3x3	9
	Ушиб почки, гематурия	2	-
Конечности, тазовый пояс;	Перелом бедренной кости	3	3x3	9
	Перелом ключицы	2	-
Наружные повреждения	Ссадины	1	-	-
Итого тяжесть политравмы по ISS (баллы) 34

Рассмотрим подробнее феномен взаимного отягощения, который развивается при наличии у пострадавшего нескольких повреждений, оцениваемых по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale) более 2 баллов в двух и более анатомических областях, что является одним из основных критериев постановки диагноза «Политравма». Другими словами, данный феномен присущ только политравме. Взаимное отягощение не проявляется в случае повреждений лёгкой и средней степени тяжести, соответствующих 1-2 баллам по шкале AIS. Однако повреждения средней степени тяжести оказывают губительное воздействие на организм, когда они присоединяются к тяжёлым повреждениям. Каждое из повреждений при политравме может не представлять угрозу жизни, но в совокупности сочетание менее тяжёлых повреждений приводит к взаимному отягощению и увеличивает риск летального исхода, особенно у лиц старше 60 лет: с увеличением возраста снижаются физиологические резервы. «Триада смерти»: метаболический ацидоз (рh<7,2), гипотермия (менее 35 С) и коагулопатии свидетельствуют о развитии полиорганной недостаточности. Преобладающими причинами смерти при политравме в первые 3 суток являются отек и дислокация головного мозга, шок и кровопотеря, в поздние сроки -полиорганная недостаточность и инфекционные осложнения.

Переломы костей таза, переломы бедренных костей

Их рассматривают как один из основных факторов шока и кровопотери.Травма таза представляет собой одну из сложнейших проблем в хирургии повреждений, а ее распространенность составляет 3% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Переломы костей таза обычно встречаются у молодых пациентов и характеризуются высокой общей суммой баллов по шкале тяжести травмы ISS (от 25 до 48 баллов). Летальность остается высокой, в особенности у пациентов с нестабильной гемодинамикой, вследствие быстрой кровопотери, сложности достижения гемостаза и наличия сопутствующих повреждений. Главный подход в лечении заключается в остановке кровотечения и лечении переломов костей, что особенно важно в первые часы после травмы. В лечении травм таза круглосуточно должны принимать участие специалисты в области хирургии повреждений, травматологи, интервенционные радиологи, анестезиологи, реаниматологи и урологи.
За последние десятилетия лечение повреждений таза претерпело разительные изменения со значительным улучшением результатов за счет усовершенствования методов диагностики и лечения. Для определения оптимальной тактики лечения анатомический характер повреждения должен быть дополнен гемодинамическим статусом пациента и наличием сочетанных повреждений. Анатомическое описание повреждения тазового кольца является фундаментальным при выборе алгоритма лечения, но не определяющим фактором. Действительно, в клинической практике первые тактические решения принимают, как правило, на основании данных о клиническом состоянии и наличии сочетанных повреждений и, в меньшей степени, на основании повреждения тазового кольца. В конечном счете, лечение повреждений таза требует оценки анатомии повреждения и вызванных травмой физиологических нарушений.

Механизм повреждения

Перелом костей таза происходит вследствие высокоэнергетической травмы, являющейся основным механизмом повреждения. К такой травме относятся падения с высоты, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия (пешеход, мотоциклист, велосипедист), прижатие пострадавшего транспортным средством От 10 до 15 % пациентов с переломами костей таза поступают в приемное отделение (отделение скорой помощи стационара) в состоянии шока, и треть из них умирает с летальностью, достигающей по последним данным 32 %. Причинами смерти в большинстве случаев служат неконтролируемое кровотечение и истощение физиологических возможностей организма.

Патофизиология повреждений

Повреждения на уровне тазового кольца нарушают его целостность и приводят к последующему увеличению объема полости. Увеличение объема, особенно при повреждениях по типу «открытой книги», связанное с повреждением мягких тканей и сосудов, способствует усилению кровотечения в забрюшинное пространство путем уменьшения эффекта «биологической тампонады» (полость малого таза может вместить до нескольких литров крови) и может приводить к нарушениям гемодинамики. Ключевым моментом в лечении тяжелых больных и пациентов с кровотечением является раннее распознавание и коррекция вызванной травмой коагулопатии. Интенсивная терапия, направленная на устранение физиологических нарушений и внезапную активацию и деактивацию некоторых прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов, приводит к возникновению этого состояния, часто оказывающегося смертельным. Применение протокола массивной гемотрансфузии является основой лечения пациентов с кровотечением.

Ниже представлен алгоритм оказания помощи пациентам с повреждениями таза.

В результате повреждений таза, особенно открытых, могут развиваться осложнения со значимыми функциональными нарушениями: недержание мочи и кала, импотенция, остаточные нарушения движений, промежностные и тазовые абсцессы, хроническая боль и такие сосудистые осложнения, как тромбозы и эмболии.
Большинство (44,7 %) смертей, обусловленных травмой таза, происходят в день получения травмы, а основными факторами, коррелирующими с летальностью, являются возраст, тяжесть травмы по шкале ISS, нестабильность тазового кольца, размер и степень загрязнения ран, повреждение прямой кишки, выведение колостомы, количество перелитых компонентов крови, тяжесть повреждения головного мозга по шкале AIS, дефицит оснований в анализе газов крови на момент поступления.

Цель лечения: стабилизация состояния пациента, устранение смещения и фиксации костных отломков, а также восстановление функции таза.

Открытые переломы

Классифицируются по шкале АО/ОТА

Повреждение кожи:

I01 — рана от прокола изнутри;

I02 — рваная рана над переломом менее 5 см длиной с ушибленными краями;

I0З — рана кожи более 5 см с нежизнеспо­собными краями;

I04 — дефекты кожи, размозжение участка кожи на всю толщу;

I05 — раны с обширной отслойкой кожи на большом протяжении.

Повреждение мышц:

МТ1 - отсутствия травмы мышц

МТ2 - разрыв одной мышечной группы,

МТЗ – разрыв двух мышечных групп

МТ4 - дефект мышц

МТ5 - развитие синдрома раздавливания или компартментсиндрома

Параметры позволяющие объективно подтвердить относительную стабилизацию состояния:

Маркерами синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) являются цитокины (интерлейкины). Наиболее надежным маркером оказался интерлейкин-6, который может быть использован для прогнозирования развития полиорганной дисфункции и недостаточности

Лактат крови (маркер тканевой гипоксии при циркуляторном шоке)-показатель гиперметаболической гипоксии, метаболическое нарушение у больных находящихся в критическом состоянии, сопровождающее самую тяжелую фазу системной воспалительной реакции – полиорганную недостаточность.

В момент госпитализации в многопрофильный стационар еще не может быть результатов лабораторного исследования и оценка тяжести состояния пострадавшего возможна только по клиникофизиологическим показателям.

Оценка тяжести повреждений до выполнения протокола обследования пострадавших с политравмой, выполняемого после достижения относительной стабилизации состояния необходимо проводить ориентировочно на основании данных клинического осмотра, результатов УЗИ и/или плевральных пункций.

Заключение

Таким образом, пациенты с политравмой нуждаются в быстрой диагностике и оказании немедленной высокоспециализированной помощи. Угрозу жизни составляют такие осложнения, как: кровотечения, травматический и кардиогенный шок. После выхода из пограничных состояний возможно говорить о продолжении оперативного лечения различных переломов, затем последует период долгой реабилитации.

«…Искусство врачевания - не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый спектр индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезни.»

В.Ф. Войно-Ясенецкий

Используемая литература

1.Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС (Москва, 2015 год)

2. Клинические рекомендации. Травматология. 2019 год

3. Издание «Врач скорой помощи». Статья «Роль политравмы в общественном здравоохранении».

4.Клинические рекомендации по реаниматологии в лечении политравмы

5. Материалы конференции «Политравма-междисциплинарный подход» (Москва, 2016 год)

Код для цитирования: Скопировать