XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

В работе представлен клинический случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или неврогенного энуреза, который был пролечен в отделении нефрологии совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога в областной детской клинической больницы г. Караганды.

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет.

Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье [3].

Более 60% расстройств мочеиспускания и дефекации имеют функциональный характер. Такие нарушения возникают как отдельный синдром и формируются вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров мочеиспускания либо иных морфофункциональных систем, косвенно влияющих на функцию (интенсивность обменных процессов, уровень половых гормонов и др.) [3].

Ночной энурез может быть взаимосвязан с нарушениями психоневрологического статуса, включая задержку умственного развития, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и сниженную самооценку [7].

Причиной ночного энуреза может являться изменение циркадного ритма секреции аргинин-вазопрессина, что проявляется в снижении его секреции в ночные часы, что приводит к развитию ночной полиурии. Подтверждением этого предположения стали данные об эффективности применения синтетического аналога вазопрессина – десмопрессина, который вызывает увеличение реабсорбции воды в собирательных трубках почки.

Наиболее частым расстройством функционального происхождения, вызывающим симптомы ноктурии, является симптом гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), который обусловлен повышением тонуса мышц детрузора, ответственных за симптомы сокращения МП и реализацию акта мочеиспускания [1]. Этиология ГАМП до настоящего момента окончательно не выяснена, поскольку данное состояние МП вызывают множество факторов. Основными из них являются повышенная чувствительность М-холинорецепторов детрузора к ацетилхолину, нарушения гипоталамо-гипофизарных отношений, супрапонтинные дисфункции, поражения на уровне периферической нервной системы. Однако в последние годы все большее внимание уделяется оценке активности детрузора с позиции состояния тканевого дыхания [2].

По определению Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS – International Continence Society) гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это кли­нический синдром, включающий в себя ургентность (императивный повелитель­ный позыв к мочеиспусканию), которая может сопровождаться недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием и ноктурией [6].

Согласно современным представлениям о ноктурии, диагностика данного состояния предполагает оценку тяжести симптомов заболевания, их влияние на качество жизни пациентов, выявление сопутствующих, ассоциированных с заболеванием факторов, влияющих на клинические проявления ноктурии [1].

Высокий уровень доказательности при лечении ГАМП имеет десмопрессин в связи с эффективностью его терапевтического воздействия на патогенетические механизмы развития и клинические проявления дизурических расстройств. Десмопрессин увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев нефрона для воды и повышает ее реабсорбцию [6]. К нежелательным эффектам препарата относят гипонатриемию (головную боль, тошноту, рвоту), спастические боли в животе, повышение или снижение АД, тахикардию, аритмию, тромбоцитопению при болезни Виллебранда типа II b, аллергию [8].

Нейрогенный мочевой пузырь – это дизурические проявления ГАМП, развившиеся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.

При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, нефролога, эндокринолога и детского психолога. Следуя диагностическому протоколу, разработанному на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS), можно, проведя необходимые исследования, четко дифференцировать различия в причинах и характере недержания мочи, назначить лечение, обоснованное патогенетически, провести курс реабилитации и добиться выздоровления [6].

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы. Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи. Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря детям (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию и цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиографию), урофлоуметрию, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрию, профилометров уретры и электромиографию. При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенка. Исследование эндокринной системы включает проведение дифференциальной диагностики недержания мочи с сахарным и несахарным диабетом, гипо- и гипотиреозом, так как эти заболевания могут сопровождаться энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушения вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. Небходимо провести определение уровня глюкозы крови, ТТГ, Т₃ , Т₄   2,8 мЕд/л, АТ к ТПО.

Лечение: при любой форме энуреза рекомендованы соблюдение диеты и санитарно - гигиенические мероприятия. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, проведение физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука, электросна) и психотерапии. При лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга [4]. Одним из нередко применяемых ноотропных препаратов при нарушениях мочеиспускания является пантогам, представляющий собой кальциевую соль D(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты [5].

Приведем клиническую историю болезни пациента с диагнозом «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез», которая очень типична и показательна.

Цель работы: представить клинический случай неврогенного энуреза у ребенка, который пролечен в отделении нефрологии, совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога.

Из анамнеза: пациент Л.Е, 12.09.2009г. поступил в отделение нефрологии Областной детской клинической больницы 07.11.2018 года.

Жалобы больного: на недержание мочи в ночное время суток.

История развития настоящего заболевания: вышеуказанные жалобы отмечаются в течение всей жизни, наблюдается у психоневролога. При очередном обследовании выявлена пиелоэктазия, ввиду чего рекомендовано стационарное уронефрологическое обследование в плановом порядке.

История жизни пациента: ребенок от I, нормально протекавшей беременности, от I срочных родов. Родился доношенным, с весом 3400 г, ростом- 53 см. Закричал сразу. В период новорожденности не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Вакцинирован по календарю. Из перенесенных заболевания ОРВИ, фолликулярная ангина, бронхит, ветряная оспа (6 лет). Контакт с больными туберкулезом, инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез: при употреблении в пищу большого количества цитрусовых - высыпания на коже (аллергический дерматит). Наследственность отягощена: имеется наличие энуреза в семье по линии отца.

Состояние относительно удовлетворительное. Ребенок активен. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

Рост- 110 см, вес- 19 кг, Т-36,8 , ЧД-20, ЧСС- 86уд/мин, АД- 90/60 мм. рт. ст.

Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы пальпируются в основных группах до II размера, безболезненные, эластичные, подвижные. Грудная клетка эластична, безболезненна, обе её половины участвуют равномерно в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится по всем полям. Над лёгкими ясный лёгочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны громкие, ритмичные, ясные. Живот правильной округлой формы, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отмечается недержание мочи в ночное время суток. Моча желтая, прозрачная. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК: увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов (63%), лимфоцитов(30%), СОЭ 15 мм/ч.

ОАМ: относительная плотность в норме (1032), лейкоциты в норме, белка нет.

Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.

Б/х анализ крови в порядке нормы: креатинин 42 мкмоль/л, Т₃ 4,5 пмоль/л, Т₄  17,0 пмоль/л, ТТГ 2,8 мЕд/л, АТ к ТПО 3,6 Ед/мл.

Бак/посев мочи: патогенной микрофлоры не выделено.

Ультразвуковое исследование почек: Правая почка 35 х 70мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка справа 12 мм. Левая почка 35 х 70 мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка слева 12 мм.

Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенки ровные, четкие 3 мм. Объем мочевого пузыря -110 см³, объем остаточной мочи-10 см³.

Микционная цистография: ПМР активный справа.

Экскреторная урография (6^/, 15^/, стоя и лежа) форма, размеры, расположение почек обычное, контуры ровные, четкие. Через 6 мин с начала введения ультрависта определяется нефрофаза, через 15 мин хорошо законтрастировалась ЧЛС с обеих сторон. Обе лоханки не увеличены, контуры ровные, четкие, слева несколько снижен тонус лоханки. Чашечки не изменены, форниксы не деформированы. Оба мочеточника визуализируются в виде цистоид, не изменены. Мочевой пузырь не изменен. Подвижность почек физиологическая. Данные о ПМР активный справа - не подтвердились.

R-графия черепа в прямой и боковой проекции: признаки в/черепной гипертензии.

РЭГ: в каротидном бассейне гипотонус мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. В вертебральном бассейне: гипотонус средних и мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.

Консультация окулиста: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, сосуды извиты, спазм артерий, вены расширены, полнокровны.

Заключение: Ангиопатия сетчатки. Ast OU.

Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.

Консультация эндокринолога: глюкоза крови, гормоны щитовидной железы, АТ к ТПО – в пределах возрастной нормы. Данных за эндокринную патологию нет.

Уролог: На микционной цистографии - данных за ПМР нет

На основании жалоб, собранного анамнеза, данных лабораторно-инструментальных данных был выставлен диагноз: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез.

Сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром.

Консультация детского психоневролога в ОДПНД: Синдром дефицита внимания и гиперактивности легкой степени.

Принципы лечения:

-диета 5, режим 4/1

-электрофорез с магнезией на ОМП № 7

-дриптан 2,5 мг х 3р/день- 1 месяц

Лечение, назначенное невропатологом:

-пантокальцин 0,25 х 2 р/день ( до 16 часов в день) - 1 месяц

-фенибут 250 мг,1/2 таб х 2 р/ день - 1 месяц

-ЛРТ № 10/1 раз/3 мес

Лечение, назначенное детским психологом:

-арт-терапия (рисование, раскраска, лепка, конструирование)

-общий массаж - на расслабление всего тела и стимуляцию зоны иннервации мочевого пузыря

-специальный массаж стопы - рефлекторные зоны мочевого пузыря, мочеточников, головного мозга, почек, надпочечников.

На фоне проводимого лечения состояние с положительной динамикой: в отделении эпизодов недержания мочи в дневное и ночное время не отмечалось, данных за уронефрологическую патологию не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдением участкового врача.

Рекомендации:

-диета стол № 5 исключить острое, соленое, экстрактивные блюда, консерванты, красители, стабилизаторы

-режим охранительный (избегать переохлаждений, ОРЗ), время сна и бодрствования, ограничить просмотр телепередач и пребывание у компьютера

-ванна вечером перед сном: с настоем ромашки или успокоительного сбора

-продолжить занятия арт-терапией.

Таким образом, исходя из исследуемых литературных данных и предложенного клинического случая, можно с уверенностью говорить о том, что для полного и правильного лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей крайне важным является комплексный (даже сочетанный, с учетом подключения безопасных медикаментов) подход. Энурез имеет различные формы и течение, что приводит к задержке с постановкой диагноза или необоснованному назначению десмопрессина и развитию осложнений. Обследование и лечение больных с недержанием мочи требует совместной работы педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога. Так же важно обеспечить соответствующий психологический комфорт пациенту, что достигается применением грамотного и своевременно подключаемого комплекса поведенческой психотерапии. Эффективная терапия энуреза – это не только решение медико-социальной проблемы, но и путь к повышению качества жизни пациентов.

Список литературы:

1. Гусева Н.Б., Длин В.В., Корсунский А.А., Лоран О.Б., Морозов С.Л., Тонких Е.В. Нoктурия как симптом гиперактивного мочевого пузыря у детей. / Н.Б Гусева, В.В. Длин, А.А.Корсунский, О.Б Лоран, С.Л Морозов, Е.В. Тонких // Педиатрия им. Сперанского.- 2015.- Том 94 / № 3.- С. 175-181.

2. Николаев С.Н., Никитский М.Н., Лодыгина Е.А., Склярова Т.А., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б. Метаболические нарушения в стенке мочевого пузыря и активность дыхательных ферментов периферической крови при гиперактивном мочевом пузыре у детей. / С.Н. Николаев, М.Н. Никитский, Е.А., Лодыгина, Т.А. Склярова, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова // Педиатрия им. Сперанского.- 2015.- Том 94/ №3.- С. 34-38.

3. Божендаев Т.Л., Гусева Н.Б., Игнатьев Р.О., Никитин С.С. Дисфункциональное мочеиспускание как маркер нейрогенных расстройств мочевого пузыря у детей. / Т.Л. Божендаев, Н.Б. Гусева, Р.О., Игнатьев, С.С. Никитин // Педиатрия им. Сперанского.- 2015.- Том 94 /№3.- С. 158-162.

4. Заваденко Н.Н., кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Школьная дезаптация в нейропедиатрической практике. / Н.Н. Заваденко. //Практика педиатра.- 2016.- июнь.- С. 60-70.

5. Морозов С.Л., к. м. н., Гусева Н.Б., д. м. н., профессор., Шабельникова Е.И., к. м. н. Эффективность терапии пантогамом у детей с нарушениями мочеиспускания. / С.Л. Морозов, к. м. н., Н.Б. Гусева, д. м. н., профессор., Е.И. Шабельникова, к. м. н. //Практика педиатра.- 2016.-сентябрь.- С. 23-27.

6. Любарская Ю.О., Атдуев В.А. , ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия». Гиперактивный мочевой пузырь./ Ю.О. Любарская, В.А. Атдуев //Ремедиум Приволжье.- 2014.-№5 (125).-С. 36-41.

7. Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Пшеничникова И. И. Энурез в практике педиатра /И. Н. Захарова, Э. Б. Мумладзе, И. И. Пшеничникова// Медицинский совет.- 2017.- № 1.- С.172-179.

8. Венгеровский А.И. Фармакология. Курс лекций : учеб. пособие / А.И. Венгеровский. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С.314.

Код для цитирования: Скопировать