XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Гемолитические анемии (ГА) — анемии, являющиеся следствием повышенного распада эритроцитов. По классификации этиологии выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии [1].

Наследственный микросфероцитоз (мембранопатия, наследственный сфероцитоз (НС), семейная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара) –– ГА, возникающая вследствие разрушения эритроцитов, в результате дефекта мембраны. Ген локализован на коротком плече 8-й хромосомы, однако в 25 % встречаются спонтанные случаи заболевания, объясняемые мутацией [2].

Болезнь Минковского—Шоффара больше распространена в странах Европы. Всего в мире на 1 миллион населения приходится 200—300 случаев микросфероцитоза. Наследуется это заболевание по аутосомно-доминантному типу, все больные являются гетерозиготными носителями гена болезни. Около 5% жителей земного шара являются носителями генов, которые ответственны за аномалию гемоглобина [4].

Согласно МКБ-10 относится:

Класс: D. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

Блок: D55-D59. Гемолитические анемии

D58. Анемия Минковского–Шоффара

Классификация наследственного сфероцитоза представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация наследственного сфероцитоза (P.H. Bolton-Maggs, 2004).

Показатели	Степень тяжести
	легкая	средняя	Тяжелая
Гемоглобин (г/л)	110-150	80-109	60-79
Ретикулоциты (%)	30-60	>60	>100
Билирубин (ммоль/л)	30-60	>60	>90
Спленэктомия	Не требуется обычно	Показана в школьном возрасте	Необходима, если возможно, то отложить до 6 лет

Этиопатогенез. В основе заболевания лежит генетически обусловленная аномалия, в частности дефицит структурных белков мембраны — анкирина и спектрина, либо нарушение их функциональных свойств, что приводит к проникновению в клетку ионов натрия, воды и потере АТФ. Такие эритроциты приобретают сферичность, в связи с чем теряют способность менять форму при прохождении по кровеносным сосудам. Вследствие пониженной осмотической и механической резистентности, эритроциты подвергаются усиленному разрушению в селезенке (внутриклеточный внесосудистый гемолиз), таким образом развивается анемия, гемолитическая желтуха и гиперплазия селезенки [4].

Клиническая картина. Для наследственного микросфероцитоза характерна классическая триада симптомов - анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия, обусловлена внутриклеточным распадом эритроцитов. Желтуха, обусловлена гипербилирубинемией, за счет его непрямой фракции. Спленомегалия, обусловленная внутриклеточным внесосуистым гемолизом [5]. Также следует обратить внимание, что из-за высокого содержания билирубина в желчи образуются пигментные желчные камни [3].

Диагностика. В периферической крови наблюдается анемия, выраженный ретикулоцитоз, снижение среднего диаметра эритроцитов. В мазках периферической крови хорошо видны микросфероциты. Также характерной чертой является изменение осмотической стойкости эритроцитов - снижение минимальной и повышение максимальной. Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена за счет непрямой фракции [6,7].

Лечение. Основным методом лечения является спленэктомия, после которой у большинства пациентов нормализуется уровень гемоглобина, уменьшается выраженность микросфероцитоза и таким образом улучшается общее самочувствие. Спленэктомия проводится в подростковом или юношеском возрасте, по показаниям (частые и тяжелые гемолитические кризы) возможно проведение операции у детей младше 10 лет. Заместительная терапия эритроцитарной массой, если уровень гемоглобина в крови падает ниже 70 г/л. Лечение альбуминами при высоких показателях билирубина. В период отсутствия выраженного гемолитического криза показан прием желчегонных препаратов. При гемолитическом кризе заместительная гемотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8–10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям. При арегенераторном кризе показаны кортикостероиды коротким курсом в дозе 1–1,5 мг/кг [2,5,8].

Цель работы: Вашему вниманию представлен интересный клинический случай гемолитической анемии с особенностями клиники.

Больная Р., 3 года, поступила в гематологическое отделение Карагандинской областной детской клинической больницы с жалобами на снижение Нв до 68г/л, бледность кожного покрова с желтушным оттенком, снижение аппетита, слабость, сонливость.

Из анамнеза заболевания: Со слов мамы анемия тяжелой степени с рождения. В месяц при сдаче общего анализа крови выявлена анемия тяжелой степени (Нв-37г/л). Неоднократные госпитализации с целью проведения гемотрансфузий отмытыми лейкофильтрованными эритроцитами. В условиях онкогематологического отделения ННЦМиД г. Астана, в возрасте 2 лет, верифицирован диагноз: Гемолитическая анемия. Мембранопатия эритроцитов. Микросфероцитоз.  Экстренные госпитализации один раз в 1-2 месяца. Ранее получали экорал, без эффекта. На данный момент гормонотерапию не принимают. Настоящее ухудшение обусловлено падением Нb до 68г/л.

Из анамнеза жизни: ​Ребенок от I беременности, I срочных родов. Вес при рождении 3840 кг, рост 51 см. Беременность протекала без особенностей, течение родов физиологическое. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. На Д учете у гематолога по основному заболеванию. Аллергологический анамнез спокоен. Постоянные гемотрансфузии эритроцитарной массой. Наследственность не отягощена. ​

Объективно при осмотре состояние тяжелое за счет анемического синдрома. Самочувствие нарушено, отмечается слабость. Аппетит снижен. Сознание ясное. Телосложение нормальное, питание удовлетворительное. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-желтушные, ушные раковины, губы, ногтевые ложа выраженно бледные, чистые от высыпаний. Кожная складка расправляется сразу. Наружных кровотечений нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой деформации. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговой симптоматики нет. Дыхание через нос свободное. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке и в V точке, отмечается тахикардия. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка +4 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая. Стул регулярный, оформленный. ​

​Выполненные лабораторные исследования:

Общий анализ крови: Цветной показатель 0,80; СОЭ 26мм/ч; Ретикулоциты 16%; Сегментоядерные нейтрофилы - 56,1 %; Лимфоциты - 37,9 %; Моноциты - 37 %; Эозинофилы - 2 %; Базофилы - 0,3 %; Лейкоциты (WBC) - 11,8 x109/л; Эритроциты (RBC) - 2,3 x1012/л; Гемоглобин (HGB) - 62 г/л; Гематокрит (HCT) - 20; Тромбоциты (PLT) - 267x109/л.

Общий анализ мочи: Лейкоциты - 2-0 ед/мл; Примечания - уд вес мм; Кол-во - 10 г; Цвет - ж; Прозрачность - м; Белок - нет г/л

Биохимический анализ крови: Белок - 59 г/л; общий билирубин - 36 мг/л; прямой билирубин - 13 мг/л; АЛаТ - 93 мг/л; АСаТ - 78 мг/л; мочевина - 3,9 мг/л; креатинин - 33 мкмоль/л; глюкоза - 5,0 мг/л

Выполненные инструментальные исследования:

УЗИ ГДЗ. Печень увеличена за счет правой доли, 92мм. Эхоструктура однородная, v.portae 4мм. Желчный пузырь 70*20 мм, много густой желчи, округлые гиперэхогенные включения без акустической дорожки. Стенка 2 мм. Холедох 3 мм. Pancreas - головка 14 мм, тело 7 мм, хвост 13 мм. Контур четкий, структура неоднородная, эхогенность смешанная. Lien 110*48 мм. S 59см². Контур четкий, эхоплотность однородная. V. lienalis 3 мм. Заключение: Гепатоспленомегалия. ССЖ. Сладж синдром. Реактивный панкреатит.

ЭКГ. R-R = 0,92-0,52 сек. PQ = 0,12 сек. QRS= 0,06 сек. QT = 0,36 сек. (норма 0,31) ЧСС = 65-113 в минуту QT корригированный =0,37сек. Ритм синусовый, нерегулярный. Вольтаж средний. Правограмма (угол альфа +110гр) Заключение: Синусовая аритмия. Удлинение QT.

Эхокардиография. Заключение: МАРС. Незначительная трикуспидальная регургитация.

Консультирована кардиологом. DS: МАРС (ДХЛЖ). Вторичная кардиопатия на фоне гемолитической анемии.

Учитывая, выраженный анемический синдром, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (выраженная тахикардия), снижение Hb до 62г/л и Ht до 20, с целью возмещения эритроцитов была показана трансфузия лейкофильтрованными отмытыми эритроцитами из расчета 15 мл/кг. Состояние после проведенной гемотрансфузии с улучшением, за счет уменьшения проявлений анемического синдрома. 

После проведенной гемотрансфузии:

Общий анализ крови: Цветной показатель 0,82; СОЭ 10 мм/ч; Сегментоядерные нейтрофилы - 61,6 %; Лимфоциты - 30,8 %; Моноциты - 4,8 %; Эозинофилы - 2,2 %; Базофилы - 0,6 %; Лейкоциты (WBC) - 11,5 x109/л; Эритроциты (RBC) - 3,8 x1012/л; Гемоглобин (HGB) - 105 г/л; Гематокрит (HCT) - 32; Средний объем эритроцита (MCV) - 85,3 фл; Среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (MCH) - 27,6 пг; Средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 32,4 г/л; Тромбоциты (PLT) - 199 x109/л; Относительная ширина распределения эритроцитов стандартное отклонение (RDW-SD) - 55,8; Относительная ширина распределения эритроцитов коэффициент вариации (RDW-CV) - 20,5; Анизоцитоз эритроцитов (RDW) - 9,7 ; Средний объем тромбоцита (MPV) - 9,4 фл; Коэффициент больших тромбоцитов(P-LCR) - 20,9 ; Тромбокрит (PCT) - 0,19 %

Общий анализ мочи: Лейкоциты - 4-0 ед/мл; Примечания - уд вес мм; Кол-во – 30 г; Цвет - ж; Прозрачность - пр; Плоский эпителий - 1-1 в п.з.; Белок - нет г/л

Постановка пробы Кумбса - отрицательная; 

Биохимический анализ крови: Общий билирубин - 34 мг/л; прямой билирубин - 12 мг/л; АЛаТ - 50 мг/л; АСат - 53 мг/л.

Дополнительно в плане лечения получала урсодекс, с желчегонной целью. При выписке состояние относительно удовлетворительное. Состояние и самочувствие с улучшением. Аппетит хороший. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке и в V точке, тахикардии не отмечается. Гепатоспленомегалия сохраняется. В ОАК гипохромная анемия легкой степени тяжести (Ц.П. 0,82, Эритроциты (RBC) - 3,8; Hb - 105 г/л). Также в динамике наблюдается снижение трансаминаз, билирубина и его фракций. Выписалась с улучшением.

Выводы. По протоколу лечения гемолитический анемий у детей, тяжелая форма анемии Минковского-Шоффара, а также частые кризы при течении данного заболевания, являются показаниями к спленэктомии в возрасте старше 3 лет. Возможно, стоит рассмотреть проведении спленэктомии в более раннем возрасте так, как только спленэктомия обеспечивает практическое выздоровление, несмотря на сохранность сфероцитоза и снижение осмотической резистентности эритроцитов, и является терапией первой линии в лечении НС. После спленэктомии может повышаться склонность к инфекциям, к обострению сопутствующих заболеваний, но она поможет избежать более сложных осложнений, которые возможны при частых гемолитических кризах - развитие желчно-каменной болезни, гемосидероза паренхиматозных органов, хронического гепатита, цирроза печени, отека головного мозга.

Особая значимость данного клинического случая в том, что сопроводительная терапия не дала никакого эффекта, но стоит обратить внимание на то, что в плане лечения была упущена саплементация фолатами, которая проводится при тяжелом течении заболевания [Уровень доказательности С] и ферритин сыворотки, который необходимо назначать ежеквартально пациентам, получающим, заместительные трансфузии эритроцитарной массой.

Список использованной литературы:

Анемии: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 304 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-2360-8.

Анемии / под ред. О. А. Рукавицина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 256 с.: ил.

Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. ― 784 с.

Гемолитикалық анемиялар [Мәтін]: оқу-әдістемелік құрал / Л. Г. Тургунова, Р. Д. Қонақбаева, Г. Ғ. Оспанова; ҚММУ. - Қарағанды: Гласир, 2015. - ISBN 978-601-7792-41-1: 127.68

Гемолитические анемии у детей: учеб. -метод. пособие / В. А. Кувшинников, С. Г. Шенец. – Минск: БГМУ, 2013. – 40 с.

Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р. Р. Кильдиярова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 176 с.

Поликлиническая и неотложная педиатрия: учеб. / под ред. А. С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.

Протокол РК «Гемолитические анемии у детей» от 7 декабря 2017 года

Код для цитирования: Скопировать