XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Органы слизистой оболочки представляют собой важный отдел поверхности тела, который снабжен разнообразными защитными механизмами во избежание микробной колонизации, что также справедливо для поверхности глаза. Конъюнктива является компонентом поверхности слизистой оболочки глаза, которая обеспечивает барьер от внешней среды. Подобно другим поверхностям слизистой оболочки, поверхность глаза постоянно подвергается воздействию аллергенов и бактерий, которые представляют риск воспаления и инфекции. Специализированные эпителиальные клетки, многослойные чешуйчатые и бокаловидные клетки, а также конъюнктивальные иммунные клетки образуют барьер, который отделяет ткань хозяина от факторов окружающей среды.

Врожденные клетки в конъюнктиве, такие как макрофаги, тучные клетки, нейтрофилы, иммунные клетки, такие как Т и В-лимфоциты, присутствующие в конъюнктиве, диффузно распределенные через эпителиальные или стромальные слои, вместе образуют ассоциированную с конъюнктивой лимфоидную ткань (CALT), которая содержит все компоненты, необходимые для полного иммунного ответа [3].

Экспозиция возбудителя в зоне CALT имеет следствием как локальный, так и системный иммунный ответ с образованием специфических антител. После распознания антигена запускается каскад соответствующих реакций и стимулируются интраэпителиальные Т- и В-лимфоциты. После активации лимфоцитов в конъюнктиве, происходит их миграция в региональные лимфатические узлы, а оттуда через грудной лимфатический проток они попадают в системный кровоток и по всем слизистым оболочкам, посредством, так называемой направленной рециркуляции. В-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки, продуцирующие специфические антитела, относящиеся к иммуноглобулинам разных классов. Дальнейшие регулирующие функции осуществляются цитокинами, особенно фактором Некроза опухоли - α (ФНО), γ -интерфероном (ИФ), интерлейкинами (ИЛ-1 и ИЛ-8), которые активируются в месте воспалительной реакции. Одной из важнейших функций этой комплексной системы является образование специфических иммуноглобулинов (главным образом lgA), которые служат протекторами внешней поверхности конъюнктивы. В случае образования IgA, они поступают в кровь или транспортируются через слизистую в форме секреторного IgA, обеспечивающего противоинфекционную защиту слизистых. Таким образом, по мнению ряда авторов, данный механизм обеспечивает защиту от конкретного антигена всех слизистых оболочек, даже если контакт с ним происходит только в одной конъюнктиве. Хотя обнаружение микробов является, пожалуй, самой важной задачей иммунной системы, чрезмерная защитная реакция эпителиального организма на эндогенные бактерии может инициировать развитие лимфоидной инфильтрации слизистой оболочки [17]. Типичным примером подобной реакции является вирусно – бактериальное воспаление слизистой оболочки глаза – так называемый фолликулярный конъюктивит. Фолликулярный конъюнктивит проявляется при различных состояниях, включая воспаление, которое вызывается такими патогенами, как вирусы, бактерии, токсины и местные лекарства. Независимо от этиологии, гистологический вид данного конъюнктивита одинаков: фолликулы представляют собой небольшие куполообразные узелки без заметного центрального сосуда. Гистологически лимфоидный фолликул расположен в субэпителиальной области и состоит из зародышевого центра с незрелыми пролиферирующими лимфоцитами, окруженными кольцом зрелых лимфоцитов и плазматических клеток. [7]

При обзоре литературных данных, по мнению некоторых авторов, фолликулярный конъюктивит необходимо дифференцировать с фолликулярной лимфомой. Авторы сообщают о случае, когда хронический фолликулярный конъюнктивит не поддается типичному лечению, в этом случае необходимо выполнить биопсию, чтобы установить гистопатологический диагноз, который может варьироваться от хронического воспаления, реактивной лимфоидной гиперплазии до лимфомы. [5]

Наиболее распространенным типом лимфомы глаза, является неходжкинская лимфома, которая относится к лимфопролиферативным заболеваниям придаточного аппарата глаза.

«Лимфопролиферативные заболевания придаточного отдела глаза» включают в себя, как злокачественные лимфомы, это моноклональные лимфоидные пролиферации с признаками цитологической атипии и злокачественного поведения, так и лимфоидную гиперплазию - то есть лимфоидные пролиферации, которые являются либо поликлональными, либо иногда олигоклональными.

Лимфоидная гиперплазия представляет собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, которое в меньшинстве случаев может быть связано с неходжкинской лимфомой. Поражения, ранее диагностированные как лимфоидная гиперплазия, в настоящее время пересматриваются как доброкачественные состояния, связанное с IgG4. Лимфоидная гиперплазия наблюдается и в конъюнктиве глаза, но составляет относительно небольшой процент лимфопролиферативных заболеваний.

Лимфоидная гиперплазия является продуктом иммунного ответа на антиген. Т-клетки являются преобладающим типом клеток при лимфоидной гиперплазии, соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам в лимфоидной гиперплазии обычно составляет 5:1, чем в нормальных лимфатических узлах и периферической крови. Вполне вероятно, что Т -клеточный иммунорегуляторный дисбаланс управляет непрерывной пролиферацией В-клеток. Устойчивая пролиферация B-клеток при лимфоидной гиперплазии может привести к постепенному накоплению генетических мутаций в B-клетках и появлению олигоклональных популяций, а затем и самоподдерживающихся моноклинальных B-клеток. Этот прогресс от лимфоидной гиперплазии до неходжкинской лимфомы хорошо известен при хеликобактер-ассоциированном гастрите, синдроме Шегрена, целиакии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и тиреоидите Хашимото. [2]

В последнее десятилетие появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что воспаление поверхности глаз, связанное с сухостью глаз, опосредовано лимфоцитами. Доказано что, пациенты с синдромом сухого глаза, имеют конъюнктивальное воспаление, проявляющееся инфильтрацией Т-клеток и активацией CD3, CD4 и CD8, а также маркеров активации лимфоцитов CD11a и HLA –DR [4].

Обнаружено, что сухость глаз является хроническим воспалительным заболеванием, которое может быть вызвано многочисленными внешними или внутренними факторами, которые способствуют образованию нестабильной и гиперосмолярной слезной пленки. Эти изменения в слезном составе, в некоторых случаях в сочетании с системными факторами, приводят к воспалительному циклу, который вызывает заболевание эпителия поверхности глаза, а именно конъюктивы. Острое высыхание активирует пути передачи сигналов стресса в эпителии поверхности глаза и резидентных иммунных клетках. Это запускает выработку врожденных медиаторов воспаления, которые стимулируют продукцию матриксной металлопротеазы, рекрутирование воспалительных клеток и созревание дендритных клеток. Эти медиаторы в сочетании с воздействием аутоантигенов могут привести к адаптивному ответу, опосредованному Т-клетками. Разрушение порогового барьера развивается за счет протеазопосредованного лизиса эпителиальных плотных соединений, приводящего к ускоренной гибели клеток, десквамации, а также экспозиции и сенсибилизации эпителиальных рецепторов. Дисфункция и гибель бокаловидных клеток конъюнктивы стимулируется цитокиновым интерфероном гамма -интерфероном 1 (IFN-γ). Эти эпителиальные изменения еще больше дестабилизируют слезную пленку, усиливают воспаление и создают порочный круг. Исходя из последнего, можно предполагать, что именно нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, признаки воспаление в виде наличия лимфоидной инфильтрации, а также повреждение глазной поверхности (в данном случае конъюктивы), играют ведущую роль в патогенезе синдрома сухого глаза. [6]

Следует отметить тот факт, что нередко синдром сухого глаза, а соответственно и лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки, являются проявлением системных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы [1]. Наиболее часто встречаются сообщения о развитии данной патологии на фоне системных аутоиммунных заболеваний, таких как, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото), системная красная волчанка, полимиозит, смешанная криоглобулинемия, узелковый полиартериит, склеродермия. Системные аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена или синдром Стивенса-Джонсона, могут также имитировать конъюнктивит, проявляясь лимфоидной инфильтрацией конъюнктивы [7].

На сегодняшний день достаточно много исследований посвящено развитию патологических процессов конъюктивы у пациентов с ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С, инфицированных вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ). Одним из патогенетических механизмов развития лимфоидной инфильтрации конъюктивы у ВИЧ-ассоциированного, по мнению многих авторов, является воспаление, причина формирования которого, возможно, — непосредственное воздействие вируса на клетки и ткани глазной поверхности. По-видимому, генерализованная ВИЧ-инфекция запускает каскад воспалительных реакций с генерацией провоспалительных цитокинов клетками различных тканей и органов, в том числе и конъюнктивы, что подтверждается обнаружением в слезной жидкости ВИЧ-инфицированных пациентов повышенных уровней эпидермального фактора роста (ЭФР) и интерферон-γ индуцируемого белка 10 (IFNγ-inducible protein 10, IP-10) [7].

Таким образом, развитие локального хронического воспаления вследствие лимфоидной инфильтрации конъюнктивы с последующим ее повреждением у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями и хроническими генерализованными инфекциями имеет общие звенья патогенеза.

Подводя итог, следует отметить, что лимфоидная инфильтрация конъюктивы может быть проявлением, как самостоятельного инфицирования оболочки глаза, так и симптомами, указывающими на соматические заболевания и даже онкологию. Следовательно, пациенты с системной аутоиммунной патологией, хроническими генерализованными инфекциями нуждаются в постоянном наблюдении не только врачами профильных специальностей, но и офтальмологами.

Литература

1. Бржеский В. В., Егорова Г. Б., Егоров Е. А. Синдром «сухого глаза» и заболевания глазной оверхности: клиника, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 [Brzesky V.V., Egorova G. B., Egorov E. A. «Dry eye» syndrome and diseases of the eye surface: a clinic, diagnosis, treatmen. Moscow: GEHOTAR-Media, 2016 (in Russ.)].

2. Andrew NH, Coupland SE, Pirbhai A, Selva D. Surv Lymphoid hyperplasia of the orbit and ocular adnexa: A clinical pathologic review. Ophthalmol. 2016 Nov - Dec;61(6):778-790

3. Dartt DA, Masli S. Conjunctival epithelial and goblet cell function in chronic inflammation and ocular allergic inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;14(5):464-70.

4. Hessen M, Akpek EK. Dry eye: an inflammatory ocular disease. J Ophthalmic Vis Res. 2014 Apr; 9 (2): 240-50. Review.

5. Labrador Velandia S, García Lagarto E, Saornil MA, García Álvarez C, Cuello R, Diezhandino P. Primary conjunctival follicular lymphoma mimicking chronic conjunctivitis. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Feb;91(2):86-9. doi: 10.1016/j.oftal.2015.09.013. Epub 2015 Nov 11.

6. Pflugfelder SC, de Paiva CS. The Pathophysiology of Dry Eye Disease: What We Know and Future Directions for Research. Ophthalmology. 2017 Nov;124(11S):S4-S13.

7. Solano D, Czyz CN. Viral Conjunctivitis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.2018 Nov 18. 14с

Код для цитирования: Скопировать