XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Абсцессы брюшной полости остаются важной проблемой абдоминальной хирургии. Как осложнение послеоперационного периода они встречаются с частотой 0,1-1,8% случаев [1, 2, 3]. При ургентной патологии, послеоперационный период осложняется отграниченными гнойными очагами брюшной полости в 20-25% [4]. Отграниченные гнойные осложнения брюшной полости становятся причиной повторных хирургических вмешательств в 19-28,5% случаев [5, 6]. Хирургический метод лечения абсцессов брюшной полости направлен на устранение очага инфекции при минимальной травматизации окружающих тканей. Именно малоинвазивные интервенционные методики под УЗ- и КТ-контролем, на современном этапе, становятся операцией выбора при отграниченных очагах брюшной полости. Существует множество методик, описывающих различные способы санации гнойных очагов брюшной полости после транскутанных дренирований. Однако в 5-8% случаев положительного эффекта от лечения достичь не удаётся [7, 8].

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является разновидностью химиотерапии, основанной на фотохимической реакции, катализатором которой является кислород, активированный фотосенсибилизатором (ФС) и воздействием лазерного излучения [9]. В 1897 году Оскар Рааб, студент Мюнхенского университета, обнаружил, что низкие концентрации акридинового оранжевого и других красителей, инертных в темноте, приводят к быстрой гибели микроорганизмов при облучении обычным солнечным светом. В 1900 году он опубликовал первое подробное описание эффекта химической фотосенсибилизации и фотодеструкции живых клеток. В 1903 году в Германии, профессором Мюнхенского университета Германом фон Таппейнером (Herman von Tappeiner) и его коллегами, был проведен первый сеанс фотодинамической терапии. Тогда же был введен и термин "фотодинамическое действие", используемый по настоящее время. В 1990 году Z.Malik с соавторами в своем обзоре сообщил о бактерицидном действии ФДТ на микроорганизмы и дрожжевые грибки. A. Minnock с соавторами показал, что большинство грамнегативных и грампозитивных бактерий может быть успешно фотоинактивировано с применением водорастворимых фталоцианинов. В настоящее время установлена возможность фотоинактивации безоболочечных вирусов с применением такого простого фотосенсибилизатора, как метиленовый синий. Достаточно эффективно подвергаются фотодинамической инактивации грибы, в том числе в форме спор.

В настоящее время антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ) использует опыт, накопленный при ФДТ опухолей. До сих пор наиболее активно исследуемой областью АФДТ являются исследования in vitro межклеточного взаимодействия активизированного фотосенсибилизатора и возбудителя инфекционного заболевания. Исследованы практически все фотосенсибилизаторы и красители, все источники света и большинство возбудителей инфекционных заболеваний

Цель исследования: улучшить результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с абсцессами брюшной полости, путём разработки комплексного метода лечения в основе которого лежит фотодинамический эффект.

Материалы и методы: проанализированы результаты лечения 20 больных с абсцессами брюшной полости. 8 из них составили основную группу, которым применялась фотодинамическая терапия; 12 – контрольную, которым применялось стандартное промывание растворами антисептиков. В условиях хирургического отделения БУЗ ВО ВГКБСМП №10 по разработанной нами методике было проведено лечение 8 больных (3 мужчин и 5 женщин, возраст от 28 до 67 лет); 4 больных с абсцессами брюшной полости после деструктивных форм панкреатита, 3 – аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием, 1 – послеоперационный абсцесс брюшной полости после лапароскопической аппендектомии, 1 – поддиафрагмальный абсцесс после разлитого гнойного перитонита.

Всем больным после верификации диагноза «абсцесс брюшной полости» производилась пункция и дренирование гнойного очага под УЗ-контролем с постановкой дренажа 10-12 Fr. Содержимое активно аспирировалось шприцом. Полость абсцесса промывалась физиологическим раствором. После промывания в полость вводился фотосенсибилизатор, после чего дренаж перекрывался. Затем через установочную канюлю, введённую в дренаж герметично проводилось фторопластовое оптическое волокно, с помощью которого на заполненную ФС полость воздействовали лазерным излучением. Источник излучения: аппарат лазерный терапевтический «Мустанг 2000». Длинна волны составляла 665 10 нм, мощность 50 мВт, максимальная плотность мощности на торце волокна 40 Вт/см². Длительность сеанса облучения составляла 30 мин. После проведённого сеанса ФДТ дренаж оставлялся на отток. В дальнейшем осуществлялась ежедневная перевязка с промыванием полости абсцесса 0,05% раствором хлоргекседина биглюконата. Всем больным проводилась системная антибиотикотерапия. Группа препаратов подбиралась в зависимости от основного заболевания и длительности лечения до постановки диагноза «Абсцесс брюшной полости». При необходимости коррекция антибиотикотерапии осуществлялась после получения результатов бактериологических посевов.

Результаты: Для оценки применяемой методики проводился контроль следующих параметров: сроки нормализации количества лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), результаты бактериологических посевов. Результаты сравнивались с аналогичными показателями, полученными при малоинвазивном лечении абсцессов брюшной полости с использованием пункционно-дренирующей методики под УЗ-контролем и дальнейшим ежедневным промыванием полости 0,05% раствором хлоргекседина биглюконата. В контрольную группу вошло 12 пациентов с абсцессами брюшной полости различной этиологии.

У всех больных удалось достичь выздоровления, используя малоинвазивные интервенционные вмешательства. Нормализации уровня лейкоцитов в крови и снижение ЛИИ ниже 4 наблюдалась на 4 сутки у 7 из 8 пролеченных больных основной группы. В контрольной группе данных показателей удалось достичь к 7-8 суткам. Лишь у пациентки с поддиафрагмальным абсцессом после перенесённого разлитого гнойного перитонита снижение лабораторных показателей произошло на 10 сутки, что скорее всего является следствием более тяжёлого общего состояния пациентки и истощением иммунной системы организма. Отрицательные бактериологические посевы в основной группе были получены на 5-6 сутки после дренирования и сеанса ФДТ у 100% пациентов. У пациентов контрольной группы на 7-9 сутки. Следует также отметить, что купирование болевого синдрома произошло на 2-3 сутки у всех пациентов основной группы; снижение гипертермии - на 31 сутки у 7 из 8 больных (кроме пациентки с поддиафрагмальным абсцессом, у которой явления субфебрилитета наблюдались в течение 11 дней). В контрольной группе нормализация температуры и стихание болевого синдрома произошло на 4-6 сутки после оперативного лечения.

Заключение: Можно сделать предварительный вывод о положительных результатах применения метода комплексного лечения пациентов с абсцессами брюшной полости различного генеза, в основе которого лежит фотодинамическая терапия. Использование данного метода позволило ограничиться применением малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств, не прибегая к конверсии. Фотодинамическая терапия может быть использована в первые сутки после дренирования гнойника, не дожидаясь результатов посева и чувствительности к антисептикам, т.к. вырабатываемый в процессе фотохимической реакции синглетный кислород способен воздействовать на большинство известных микробов (бактерий, грибов). Благодаря ускорению некролитической фазы процесса и стимуляции грануляции уже к 2-3 суткам наблюдается улучшение общего состояния больных, которые субъективно отмечают купирование болевого синдрома и гипертермии. Предполагаемый эффект воздействия антимикробной фотодинамической терапии нельзя недооценивать. Быстрое распространение антибиотикорезистентных микроорганизмов позволяет предположить, что скоро все антибиотики окажутся бесполезными перед лицом ранее хорошо поддававшихся лечению бактериальных инфекций, в случае чего будет необходима альтернатива.

Считаем целесообразным продолжить использования данного метода комплексного малоинвазивного лечения пациентов с абсцессами брюшной полости для накопления результатов и проведения их сравнительного анализа.

Список литературы.

Жебровский ВВ. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь. : КГМУ; 2000. 688 с.

Bufolari A, Giustozzi G, Moggi L Postoperative intraabdominal abscesses: percutaneous versus surgical treatment. Acta Chir. Belg 1996;5:197-200.

Kumar RR, Kim JT, Haukoos JS, Macias LH, Dixon MR, Stamos MJ, Konyalian VR. Factors affecting the successful management of intra-abdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage. Dis Colon Rectum. 2006 Feb;49(2):183-9. DOI:10.1007/s10350-005-0274-7.

Ильюшонок ВВ, Шулейко АЧ, Шкурин СВ. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем в лечении абсцессов брюшной полости и печени. Хирургия. Восточная Европа. 2012;3:58-59.

Артюсов ВП, Артюсов ОВ. Анализ причин релапаротомий. Здравоохранение Чувашии. 2008;1:12-14.

Барсуков КН, Рычагов ГП. Абсцессы брюшной полости как причина послеоперационного перитонита. Хирургия Восточная Европа. 2012;3:22-24.

Малоштан АВ. Пункция парапанкреатических скоплений жидкости в комплексе лечения инфицированного панкреонекроза. Клиническая хирургия. 2008;4-5:52-52.

Демьянова ВН, Суздальцев ИВ, Пыхтин ЮЮ, Пустий С А, Панченко АС. Сравнительная оценка и клиническая эффективность различных способов санаций внутрибрюшных абсцессов. Медицинский вестник Северного Кавказа 2016;11/1:87-89. DOI:10.14300/mnnc2016.11005. Dem’yanovaVN, Suzdal’tsevIV, PykhtinJuJu, PustiySA, PanchenkoAS. Comparative evaluation and clinical effecyiveness
of various methods of intra-abdominal abscesses sanation. Medical news of North Caucasus 2016;11 1:87-89. DOI:10.14300/mnnc2016.11005 (in Russian).

Гейниц АВ, Сорокатый АЕ, Ягудаев ДМ, Трухманов РС. Фотодинамическая терапия. История создания метода и её механизмы. Лазерная медицина. 2007;11/3:42-46. Geinitz AV, Sorokaty AE, Yagudajev DM, Trukhmanov RS. Photodynamic therapy. The history and mechanisms of its action. Laser medicine. 2007; 11/3: 42-46. (in Russian).

Lipson RL, Baldes EJ, Olsen AM. Hematoporphyrin derivative: a new aid of endoscopic detection of malignant disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961;42:623–629.

Русин ВИ. Возможности применения фотодинамической терапии в хирургии. Новостихирургии. 2010;2:109-114. Rusin VI. Possibilities of application of photodynamic therapy in surgery. News surgery. 2010;2:109-114.

Пантелеев ВС, Нартайлаков МА, Грицаенко ГА, Баязитова ГР, Соколов ВП. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных гнойным холангитом. Анналы хирургической гепатологии. 2010;15/2:53-57. Panteleev VS, Nartailakov MA, Sokolov VP, Gritsaenko GA, Bajazitova GR. Photodynamic therapy in complex treatment of patients with purulent cholangitis.The annals of surgical Hepatology. 2010;15/2:53-57. (in Russian).