XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Частота злокачественных и предраковых поражений кожи в последние десятилетия растет. На современном этапе, предметом острых дискуссий является вопрос перехода доброкачественного новообразования кожи в злокачественный [1]. Это относится к спектру поражений, от относительно доброкачественных до очень злокачественных заболеваний. Следует отметить, что номенклатура не всегда соответствует биологическому характеру конкретного условия. Мы должны обратить внимание на это, чтобы избежать ненужной диагностики, чрезмерного лечения состояний с небольшим шансом прогрессирования заболевания и ненужного наблюдения. Кроме того, лучшее понимание о биологии различных предраковых и злокачественных поражениях  кожи, уточнения некоторых состояний на основе морфологической картины, могут помочь избежать сопутствующих диагностике эмоциональных стрессов. Van der Valk PGM. (2018) предложенная концепция применения термина "индолентное поражение эпителиального происхождения" для обозначения опухолей кожи, с целью снижения количества стрессовых состояний, может быть полезной [2]. Ma R, Li Y, Li J, Li X .(2015) указали, что от правильной постановки диагноза доброкачественной и злокачественной опухоли зависит правильный выбор стратегии проводимого лечения [3].

Доброкачественные опухоли растут медленно, не способны к инвазии окружающих тканей и метастазированию, морфологически идентичны или похожи на нормальные клетки-предшественники и формируют характерные для данной ткани высокодифференцированные структуры. Доброкачественные опухоли обычно характеризуются благоприятным прогнозом, угроза жизни больному возникает лишь в случаях, когда опухолевый рост сопровождается эндокринными нарушениями или сдавливает жизненно важные структуры, как при аденоме гипофиза.

В последние годы были разработаны новые препараты для лечения злокачественной меланомы кожи, в том числе и её метастазов. Однако, на современном этапе они обеспечивают более чем скромные результаты. Несмотря на то, что они обычно объявляются как инновационные прорывы в мировой прессе, к сожалению, применение завышенных дескрипторов эффективности препарата приводит в заблуждение пациентов. В борьбе с распространенными злокачественными новообразованиями меланомы, результаты, ожидаемые от суррогатных маркеров эффективности, гиперболизируются и идеализируются относительно ожиданий от многих пациентов, обладая незначительным эффектом в реальности [4].

Многочисленные исследования показали, что дерматоскопия повышает чувствительность и специфичность морфологической картины рака кожи по сравнению с субъективным обследованием невооруженным глазом. Дерматоскопия также может привести к обнаружению более тонких и мелких раковых заболеваний. Кроме того, дерматоскопия обеспечивает более точную выборку ткани, требующей иссечения, способствуя дифференцированию доброкачественных и злокачественных повреждений на основе специфической морфологии структур [5]. Патогистологическое исследование фрагментов кожи в сочетании с иммуногистохимическим тестированием, необходимо для прогнозирования рецидивов. В решении вопроса злокачественности опухоли цитология и биопсия важны для планирования объема хирургического вмешательства и последующего комплексного лечения; от степени хирургического иссечения зависит вероятность рецидива опухоли [6].

Атипичные родинки являются доброкачественными пигментными новообразованиями кожи [7]. Хотя они доброкачественные, иногда способны проявлять некоторые из клинических и гистологических особенностей злокачественных меланом. Атипичные родинки характеризуются размером от 6 мм и более, в случае крупных размеров имеют цветовое разнообразие, неровность границ и бугристую поверхность. Они связаны с повышенным риском развития меланомы, что требует усиленного клинического наблюдения, особенно у пациентов старше 50 лет и с семейным анамнезом меланомы. Все атипичные родинки клинически характеризуется макроскопическими отличительными признаками: асимметрией, неровными границами, полихромностью цвета, диаметром от 6 mm и более, ростом в мониторинговых наблюдениях. Согласно концепции малигнизации, доброкачественные родинки, как правило, имеют похожий вид, в то время как родинки с другим внешним видом, скорее всего, претерпевают злокачественные изменения и малигнизируются. В злокачественных опухолях, клетки характеризуются патологической пролиферацией, а также, как клеточной, так и тканевой атипией, отсутствием апоптоза и инвазией в окружающие структуры, высокими потенциями к метастазированию, возрастанием малигнизации вокруг очага опухоли и опухолевой прогрессией. Клетки злокачественных опухолей морфологически отличаются от исходных клеток-предшественниц, характеризуются морфологическим разнообразием клеточного состава опухоли и образуют извращённые тканевые структуры, не способные к выполнению функции, являются низкодифференцированными, анапластическими. Рост злокачественных опухолей характеризуется высокой скоростью с прорастанием в соседние структуры, а отдельные опухолевые клетки, отрываясь от первичного очага, дают начало вторичным опухолевым очагам, расположенным на расстоянии от первичной опухоли — метастазам. Следует отметить, что к метастазированию склонны только злокачественные новообразования. При этом по своей структуре метастазы обычно не отличаются от первичной опухоли. Очень часто они представлены раковыми клетками с еще более низкой дифференцировкой, а потому являются ещё более злокачественными. Характер роста доброкачественных опухолей экспансивный (раздвигающий), экзофитный, у злокачественных - инвазивный (инфильтративный), эндофитный. Кровеносные сосуды в доброкачественных опухолях нормальные, с сохранным эндотелием и базальной мембраной, в то время, как в злокачественных, сосуды множественные, анормальные, по мнению некоторых авторов, может отсутствовать эндотелий, по нашим данным, вследствие разрушения эндотелия в малигнизирующуюся ткань происходит инфильтрация крови со всеми клеточными элементами крови, включая эритроциты и все диффероны лейкоцитов. В злокачественных опухолях ярко выражены дегенеративные процессы, включая очаги некроза.

Злокачественные опухоли без лечения приводят к гибели организма, как правило, из-за развития множественных отдаленных метастазов. Удаление опухолевых клеток злокачественных новообразований не является гарантией отсутствия рецидивов и после комплексного лечения. Наряду с доброкачественными и злокачественными, в настоящее время выделяют пограничные или промежуточные, местно-деструктирующие опухоли. Эти пограничные опухоли, растущие с инвазированием, разрушают окружающие тканевые структуры, также обладают способностью, как и злокачественные опухоли, к рецидивированию после хирургического и других видов лечения, но не способны метастазировать. К ним относятся базалиома, агрессивный фиброматоз. В случаях атипичных родинок с изменениями, свидетельствующими о злокачественной меланоме, следует проводить биопсию, используя, по возможности, эксцизионный метод [8].

Отличия злокачественных и доброкачественных новообразований также заключаются в том, что они оказывают различное воздействие на окружающие ткани. Местные эффекты новообразования характеризуется отличающимися феноменами: инвазивным ростом в сочетании со сдавлением и деструкцией до некротических изменений окружающей опухоль ткани, нарушением микроциркуляторного русла, снижением ответа на функциональный запрос организма поражённого органа. При этом в опухолевых клетках образуются и выделяются в межклеточную жидкость метаболиты, в том числе обладающие свойствами гормонов, факторов роста, ферментов, иммунодепрессантов, обладающих способностью вызвать дисфункцию органов. Опухолевые клетки толерантны к подавлению активности местных факторов системы фагоцитирующих клеток, лимфоцитов, лизоцима, интерферона и других, что способствует прогрессии опухолевого роста, а также развитию воспаления.

Следует отметить, что в случае и доброкачественных опухолей, и малигнизации, патологический процесс является не локальным, а генерализованным. Взаимодействие опухоли и организма осуществляется при участии всех физиологических систем — нервной и эндокринной, с активацией системы иммунобиологического надзора через активацию биологически активных веществ: гормонов, медиаторов, цитокинов и Ig, лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, гуморальных факторов системы неспецифической защиты организма.

Литература

1. Amin K, Orkar S. Basal cell carcinoma arising in a sebaceous naevus.//J Surg Case Rep. 2015 Apr 17; 2015(4). pii: rjv046. doi: 10.1093/jscr/rjv046.

2. Van der Valk PGM. Overtreatment of premalignant and malignant lesions.//Ned Tijdschr Geneeskd. 2018 Dec 5; 162. pii: D3542.

3. Ma R, Li Y, Li J, Li X. Clinical analysis of 6 cases with sinonasal malignant melanoma.//Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2015 May; 29(9):828-31.

4. Piérard GE, Nizet JL,Humbert P. New paradigms and metaphors in cutaneous melanoma treatment.//Rev Med Liege. 2016 Dec; 71(12):562-566.

5. Yélamos O, Braun RP, Liopyris K, Wolner ZJ, Kerl K, Gerami P, Marghoob AA. Usefulness of dermoscopy to improve the clinical and histopathologic diagnosis of skin cancers.//J Am Acad Dermatol. 2019 Feb; 80(2):365-377. doi: 10.1016/j.jaad.2018.07.072

6. Woldow AB, Melvin ME. Early Detection of Desiccation and Curettage Failure in the Treatment of Basal Cell Carcinoma.//Dermatology. 2016; 232(6):696-699. doi: 10.1159/000452884.

7. Hohenhaus AE, Kelsey JL, Haddad J, Barber L, Palmisano M, Farrelly J, Soucy A. Canine Cutaneous and Subcutaneous Soft Tissue Sarcoma: An Evidence-Based Review of Case Management.//J Am Anim Hosp Assoc. 2016 Mar-Apr; 52(2):77-89. doi: 10.5326/JAAHA-MS-6305.

8. Perkins A, Duffy RL. Atypical moles: diagnosis and management.//Am Fam Physician. 2015 Jun 1;91(11):762-7.