XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЖК- внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУИ - внутриутробные инфекции

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ДВС- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСГ - нейросонография

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОША - оценка по шкале Апгар

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ТашПМИ Ташкентский педиатрический медицинский институт

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ДФ - диабетическая фетопатия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МКБ - международная классификация болезней

РДСН - респираторный дисстресс новорожденных

СД - сахарный диабет

СДР - синдром дыхательных расстройств

ЭКГ - электрокардиограмма

ГСД - гестационный сахарный диабет

КГ - контрольная группа

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. По данным экспертов ВОЗ (2013 г.) сахарный диабет занимает 3-е место по социально экономической значимости после сердечнососудистых заболеваний и онкологической патологии, что связано с широкой распространенностью данной патологии в последние годы [58]. Особую актуальность представляет сочетание сахарного диабета с беременностью. Распространенность всех форм сахарного диабета (СД) среди беременных достигает 3,5%, гестационного диабета или диабета беременных, - 1-3% [26, 39, 47]. Перинатальная заболеваемость при данной патологии у матери остается выше, чем в общей популяции [15, 29, 58].

По данным И.И. Евсюковой и соавторов (2009 г.) проявления диабетической фетопатии встречаются в 44% случаев, что зачастую является причиной родового травматизма и соответственно обусловливает повышение перинатальной заболеваемости. Другими проявлениями дезадаптации у новорожденных от матерей с сахарным диабетом являются нарушение углеводного обмена, незрелость ряда органов и систем.

Особый интерес вызывают разноречивые данные о связи перинатальной заболеваемости среди новорожденных, родившихся от матерей с нарушенным углеводным обменом во время беременности [25, 39, 41]. Таким образом, в настоящее время недостаточно изученным остается влияние нарушенного углеводного обмена на перинатальные исходы, и требуют своевременного мониторирования и корреляции определения новорожденных от матерей с сахарным диабетом. В раннем неонатальном периоде у данного контингента новорожденных обращает на себя внимание возможности адаптационного периода.

Целью исследования: изучить особенности адаптации и ведения новорожденных, родившихся от матерей с сахарным диабетом.

Задачи исследования:

1. Изучит особенности адаптации раннего неонатального периода новорожденных родившихся от матерей с сахарным диабетом.

2. Исследовать состояние углеводного обмена у новорожденных от матерей с сахарным диабетом в раннем неонатальном периоде.

3. Провести сравнительный анализ адаптации и состояние углеводного обмена у новорожденных от матерей с сахарным диабетом их мониторирование и коррекции.

Материалы и методы исследования: обследованы 84 новорожденных детей на базе РПЦ, РСНПМЦАиГ и №5 – детской городской больницы г. Ташкента. Новорожденные подразделены на 2 группы: группа: 1 группа – 29 новорожденных детей родившихся от матерей с сахарным диабетом; 2 группа - 30 новорожденных детей родившихся от матерей с ГСД; контрольная группа (КГ) - 25 новорожденных детей родившихся от здоровых матерей.

Всем обследованным проведены клинико-лабораторные исследования, включающие: анализ данных историй развития новорожденных Ф.097/х и историй болезни Ф.003/х; общий анализ периферической крови; биохимические исследования, проведение нейросонографии и рентгенография.

Научная новизна.

Практическая значимость: Полученные данные при проведении комплексного клинико-лабораторного исследования у новорожденных, рожденных от матерей с сахарным диабетом могут быть использованы в качестве диагностических критериев для начала раннего лечения, что в конечном итоге будет способствовать снижению летальности среди данного контингента детей.

.ГЛАВА I

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Охрана материнства и детства, как приоритетное направление развития Республики Узбекистан

С первых дней Независимости Правительство Республики Узбекистан проводит полномасштабные реформы системы здравоохранения, направленные на повышение доступности населения к качественной и эффективной медицинской помощи [40].

Здоровье - бесценное достояние не только каждого человека, но и всего общества. При встречах, расставаниях с близкими и дорогими людьми мы желаем им доброго и крепкого здоровья так как это - основное условие и залог полноценной и счастливой жизни. Здоровье помогает нам выполнять наши планы, успешно решать основные жизненные задачи, преодолевать трудности, а если придется, то и значительные перегрузки. Доброе здоровье, разумно сохраняемое и укрепляемое самим человеком, обеспечивает ему долгую и активную жизнь.

В докладе президента Республики Узбекистан И.А. Каримова на торжественном собрании, посвященном 21-годовщине конституции Республики Узбекистан «Углубление демократических реформ и формирование гражданского общества - основа будущего Узбекистана» отмечено, что «в формировании здорового ребенка важнейшая роль принадлежит системе здравоохранения, на которую возложена большая ответственность. В этой связи, большое значение должно уделяться обеспечению медицинских учреждений, занимающихся охраной здоровья матерей и детей, скрининговых и перинатальных центров, женских медицинских консультаций, родильных комплексов, гинекологических и патронажных служб, сельских врачебных пунктов, должной материально-технической базой, оснащению ее современным оборудованием, обеспечению квалифицированными кадрами. С учетом рекомендаций ВОЗ необходимо и дальше повышать эффективность мер по профилактике у детей различных заболеваний.

В системе здравоохранения осуществлены масштабные реформы, создана структура медицинского обслуживания, отвечающая мировым стандартам, принята Государственная программа по реформированию сферы здравоохранения. Результатом реализации этой Программы стало коренное реформирование и развитие здравоохранения, ликвидация и существенное сокращение тяжелейших инфекционных заболеваний. Уровень материнской смертности сократился более чем в 2 раза, детская смертность в 3 раза. Увеличилась средняя продолжительность жизни.

В настоящее время реализуется проект «Укрепление здоровья женщин и детей» (АБР), который позволил обеспечить поставки базового медицинского оборудования в учреждения родовспоможения и обучение специалистов по программам «Эффективный перинатальный уход», «Реанимация новорожденных» позволило добиться дальнейшего снижения материнской и младенческой смертности изменить структуру смертности среди младенцев. Также отмечается улучшение качества оказания услуг в педиатрических стационарах, уменьшились случаи необоснованной госпитализации в среднем на 10%.

В связи с этим, сохранение и укрепление здоровья детей, создание здоровых и безопасных условий труда является одной из ключевых задач нашего государства. Совместные усилия родителей, педагогов, врачей специалистов, позволяют формировать у детей понятие здорового образа жизни, воспитывать соответствующие навыки и привычки, что будет способствовать эффективности мер социальной защиты здоровья детей .

В годы независимости в нашей стране во главе с Президентом Исламом Каримовым осуществлены кардинальные реформы в сфере здравоохранения. Созданы все необходимые условия для обеспечения здоровой и достойной жизни народа, воспитания физически и духовно здорового молодого поколения, расширения отечественного производства фармацевтической продукции. Принятые соответствующие законы Республики Узбекистан, указы и постановления Президента страны, Кабинета Министров служат важным фактором развития сферы здравоохранения. Указ главы государства «О государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан» от 10 ноября 1998 года ознаменовал начало важного этапа в коренном реформировании отрасли.

Охрана здоровья матерей и детей, воспитание всесторонне здорового поколения определены в качестве приоритетных задач государственной политики. Одним из первых международных документов, к которым присоединился Узбекистан, была Конвенция ООН о правах ребенка, ратифицированная парламентом страны 9 сентября 1992 года. 8 января 2008 года был принят Закон Республики Узбекистан «О гарантиях прав ребенка». Первый орден страны «Соглом авлод учун» («За здоровое поколение»), учрежденный 4 марта 1993 года, является своеобразным символом воплощения мечты о здоровом поколении, а также масштабной работы по формированию физически и духовно развитого молодого поколения.

На основе принятой по инициативе главы государства Государственной программы «Скрининг матери и ребенка» во всех регионах страны образованы современные скрининговые центры. Это позволяет вывести на качественно новый уровень предупреждение и лечение многих врожденных и наследственных заболеваний. В целях дальнейшего усиления и повышения эффективности проводимой в стране работы по развитию и укреплению системы охраны репродуктивного здоровья населения организованы Республиканский центр репродуктивного здоровья и его 13 региональных филиалов, которые оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь, проводят работу по повышению информированности населения в области репродуктивного здоровья и формирования здоровой семьи.

Проведение посвященного здоровью матери и ребенка данного авторитетного форума в возведенном в год празднования 20-летия независимости нашей Родины Дворце симпозиумов в комплексе «Маърифат маркази» является еще одним проявлением последовательного внимания к вопросу воспитания здорового поколения [1].

На пленарном заседании симпозиума была предоставлена подробная информация о созданной в Узбекистане национальной модели предоставления медицинских услуг, в том числе охраны здоровья матерей и детей [2].

Выступившие отметили, что за прошедший период в Узбекистане создана национальная модель оказания медицинских услуг на уровне мировых стандартов. Создана сеть качественно новых, отвечающих самым высоким требованиям современных медицинских учреждений, в том числе республиканские Центр экстренной медицинской помощи и Специализированные научно-практические центры по различным направлениям медицины. В регионах функционируют многопрофильные больницы для детей и взрослых, построены новые родильные комплексы, укреплена база первичного звена здравоохранения, в частности, сельских врачебных пунктов [1].

Создана единая система оказания специализированной помощи детям, в структуру которой входят Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии и 13 региональных детских многопрофильных медицинских центров. Квалифицированную помощь матерям и новорожденным с применением новейших высоких технологий оказывают Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии, его региональные филиалы, перинатальные центры.

На основе принятой по инициативе главы государства Государственной программы «Скрининг матери и ребенка» во всех регионах страны образованы современные скрининговые центры. Это позволяет вывести на качественно новый уровень предупреждение и лечение многих врожденных и наследственных заболеваний. В целях дальнейшего усиления и повышения эффективности проводимой в стране работы по развитию и укреплению системы охраны репродуктивного здоровья населения организованы Республиканский центр репродуктивного здоровья и его 13 региональных филиалов, которые оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь, проводят работу по повышению информированности населения в области репродуктивного здоровья и формирования здоровой семьи.

1.1.Влияние сахарного диабета матери на развитие плода и новорожденного

Согласно сообщениям Национального исследовательского института матери и ребенка США, СД осложняет около 4% беременностей, закончившихся рождением живых детей. Из них 80% -женщины с ГСД, 8% -с СД 2 типа и 4% это больные с СД 1 типа. Ежегодно у матерей с СД рождается приблизительно 50,000 –150.000 детей. У женщин азиатского, индийского и среднеазиатского происхождения СД встречается чаще.

СД 1 типа у матери оказывает наиболее неблагоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и адаптационные возможности новорожденного. Так, частота внутриутробного страдания плода (92,2%) при СД 1 типа у матери выявляется в 1,5 раза чаще, чем при СД 2 типа (69,6%) и почти в 2 раза чаще, чем при ГСД (54,6%). У 75 - 85% женщин, страдающих СД, беременность протекает с осложнениями. При наличии у матери СД І типа диабетическую эмбриофетопатию имеют до 75% новорожденных. При ГСД диабетическая фетопатия встречается только у 25 % новорожденных. Частота развития диабетической фетопатии у мальчиков и девочек примерно одинаковая. Частота изолированных пороков составляет 6-8%, что в 2-3 раза выше, чем у матерей без СД.

Неблагоприятное влияние СД матери на плод проявляется формированием у него симптомокомплекса так называемой диабетической фетопатии. Этот симптомокомплекс включает характерный внешний вид, ускорение темпов роста массы тела, высокую частоту пороков развития, функциональную незрелость органов и систем плода, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность. По своему внешнему виду новорожденные напоминают больных с синдромом Иценко—Кушинга: цианоз, отечность, большой живот и чрезмерно развитый подкожный жировой слой, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, выраженный гипертрихоз. Обращают на себя внимание непропорциональность телосложения: длинное туловище, короткая шея, маленькая головка. Окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса. Частота диабетической фетопатии колеблется от 5,7 до 75,5% и зависит от типа и степени компенсации сахарного диабета у матери, наличия сосудистых осложнений, акушерской и экстрагенитальной патологии. У беременных с ИЗСД и сосудистыми осложнениями частота диабетической фетопатии достигает 75,5 %, тогда как при ГСД она значительно ниже (40 %).

Макросомия, один из основных признаков диабетической фетопатии, имеется у 8—43 % плодов и объясняется чрезмерным накоплением жировой ткани, составляющей более 20 % массы тела (у плодов здоровых матерей до 16 %). Развитие макросомии у плода связывают либо с гиперфункцией его Р-клеток и гиперинсулинемией вследствие поступления больших количеств глюкозы от матери к плоду (гипотеза “гипергликемии — гиперинсулинизма”), либо с повышенной активностью ростовых гормонов (СТГ и др.). Частота рождения детей с массой 4 кг и более втрое превышает таковую в общей популяции. Нарастание массы тела плода до 28-й недели беременности существенно не отличается от нормы. Наибольший прирост массы тела отмечается в период с 28 до 36 нед; в последние 2 нед беременности нарастание массы тела менее выражено, поэтому у незрелых новорожденных от больных диабетом матерей масса тела значительно превышает соответствующую гестационному возрасту.

Внешние признаки диабетической фетопатии у одних детей незначительны или полностью отсутствуют, у других выражены гораздо отчетливее. Такие признаки отмечаются у 49 % новорожденных, причем макросомия как единственный симптом — у 16,5 %. Выраженные внешние признаки диабетической фетопатии чаще имеются у потомства матерей с декомпенсированным ИЗСД и при запоздалой диагностике и терапии ГСД. У потомства матерей с сосудистыми осложнениями диабета и поздним гестозом макросомия практически не встречается. В этих случаях более характерно отставание массы тела плода от возрастной нормы, хотя другие проявления фетопатии сохраняются.

Частота пороков развития у потомства больных диабетом матерей колеблется от 6 до 13 %, т.е. в 2—4 раза выше, чем у потомства здоровых женщин. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6 % случаев. Наиболее часто отмечаются пороки сердца, аномалии ЦНС, гипо- и агенезия каудального отдела позвоночника, поликистоз почек. Большинство пороков развития формируется до 7-й недели беременности. Как известно, инсулин не проходит через плаценту, а плод до 8—12 нед беременности не вырабатывает собственный инсулин. Поступление от матери к плоду больших количеств глюкозы в этот период приводит к выраженному нарушению обменных процессов, в том числе усилению перекисного окисления липидов, образованию субстратов, обладающих тератогенным эффектом. Это обусловливает необходимость строгой компенсации диабета у матери в период органогенеза и планирование беременности у соответствующего контингента женщин.

Хроническая гипоксия плода при сахарном диабете у матери связана с влиянием трех групп факторов: материнских (декомпенсация заболевания и сосудистые осложнения, поздний гестоз), плацентарных (утолщение базальной мембраны ворсинок хориона, снижение кровотока и межворсинчатого пространства) и самого плода (гиперинсулинемия, нарушения микроциркуляции и т.д.). Хроническая гипоксия плода подтверждается низкой кислородной насыщенностью крови, ацидозом, усилением эритропоэза, наличием очагов экстрамедуллярного кроветворения, высоким уровнем фетального гликированного гемоглобина, большим объемом эритроцитов, полицитемией, данными УЗИ и кардиомониторного наблюдения (КТГ), а также результатами патоморфологического исследования плаценты, матки и органов умерших детей.

Вызванная гипергликемией матери активация секреторной активности р-клеток поджелудочной железы плода сопровождается снижением функции а-клеток, а также активацией симпатико-андреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. У таких плодов выявлены более высокая концентрация ИРИ и С-пептида в пуповинной крови, увеличение числа и чувствительности инсулиновых рецепторов, большее содержание АКТГ и глюкокортикоидов. Дезорганизация гормональных систем у плода особенно выражена в случае декомпенсированного диабета у матери. В этих условиях происходит неравномерное и неполноценное развитие органов и функциональных систем плода. Рано резвившаяся секреторная активность инсулярного аппарата плода сопровождается увеличением массы сердца, надпочечников, селезенки, печени и уменьшением размеров мозга и вилочковой железы (тимуса). Для таких детей характерно отставание морфофункционального развития ЦНС, особенно ретикулярной формации (сетчатое образование), легочной ткани и сурфактантной системы легких, а также угнетение иммунного статуса. Гипертрофия одних органов и недоразвитие других резко затрудняют становление интра- и постнатальной адаптации новорожденных и снижают их жизнеспособность.

В структуре перинатальной смертности потомства больных диабетом матерей значительное место занимает антенатальная (возрастающая по мере прогрессирования беременности) и неонатальная смертность, которая заметно выше у детей, родившихся ранее 35 нед беременности. Основной причиной смерти в таких случаях является синдром дыхательных расстройств, вызванный ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.

Дыхательные расстройства являются одним из самых тяжелых осложнений постнатального периода. Частота асфиксии у таких новорожденных в 4—5 раз превышает соответствующий показатель у потомства здоровых матерей. Синдром дыхательных расстройств в этой группе детей (в основном у недоношенных) регистрируется в 10—20 % случаев. Наряду с нарушениями дыхания затрудняется и становление функции сердечно-сосудистой системы, что проявляется неустойчивостью гемодинамики. Гипертрофическая кардиомиопатия, особенно ее обструктивная форма, в 10 % случаев приводит к тяжелым нарушениям кровообращения.

У потомства матерей с сахарным диабетом выявляются нарушения водного обмена: снижено общее содержание воды в организме и изменен баланс между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью. Объем плазмы снижается, что сопровождается такими симптомами, как общая пастозность, полиурия, нарушения дыхания и микроциркуляции.

У 38-51 % таких новорожденных регистрируется низкий уровень сахара крови (менее 1,65 ммоль/л), причем у 20 % из них имеются симптомы гипогликемии — цианоз, тремор, судороги, нарушения дыхания. Наряду с постнатальной гипогликемией отмечаются гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- фосфатемия, гипопротеинемия, полицитемия. Все это способствует замедлению процессов адаптации к условиям внеутробного сосуществования, что проявляется медленным восстановлением массы тела у таких детей.

Ведение беременности и родов при сахарном диабете сопряжено с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений.

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом: раннее выявление нарушений углеводного обмена у беременных; планирование семьи при сахарном диабете у женщины: составление регистра больных женщин детородного возраста и организация диспансерного наблюдения за ними; своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности беременности или ее сохранения; планирование беременности; строгая компенсация диабета до беременности, во время беременности, в родах и послеродовом периоде; прогнозирование, профилактика и терапия осложнений беременности; особое внимание к родоразрешению этой категории беременных; прогнозирование состояния плода, проведение адекватных реанимационных мероприятий, тщательное выхаживание новорожденных; дальнейшее наблюдение за потомством, профилактика сахарного диабета у детей.

Беременность, предъявляя повышенные требования к организму женщины и обладая “диабетогенными свойствами”, способствует проявлению нарушений углеводного обмена. У 50 % больных женщин репродуктивного возраста сахарный диабет впервые диагностируется именно во время беременности. Как известно, физиологическая беременность характеризуется не только повышением активности р-клеток, но и инсулинорезистентностью. У всех беременных в некоторой степени снижена толерантность к глюкозе, но лишь у некоторых из них развивается более выраженное нарушение углеводного обмена — ГСД. Чаще развитию этого осложнения способствует нарастание инсулинорезистентности или снижение секреции инсулина.

Выявление беременных с нарушениями углеводного обмена проводится поэтапно. Повышенную вероятность заболевания определяют на основании признаков, которые можно разделить следующим образом.

Сведения, получаемые при изучении анамнеза беременной: указания на отягощенный по сахарному диабету или другим обменным и гормональным нарушениям семейный анамнез или наличие таких нарушений у самой беременной, возраст более 30 лет, появление при предыдущих беременностях “диабетических” жалоб, глюкозурии, ГСД, таких акушерских осложнений, как невынашивание, многоводие, поздний гестоз, инфекция мочевыводящих путей, рождение детей с массой 4,5 кг и более, смертность детей по неизвестной причине, выявление при аутопсии у умерших детей гиперплазии островков Лангерганса.

Особый интерес вызывает разноречивые данные о связи перинатальной заболеваемости среди новорожденных, родившихся от матерей с нарушенным углеводным обменом во время беременности. Таким образом в настоящее время недостаточно изученным остается влияние нарушенного углеводного обмена на перинатальные исходы, и требует своевременного мониторирования и корреляции определения новорожденных от матерей с сахарным диабетом. В раннем неонатальном периоде у данного контингента новорожденных обращает на себя внимание возможности адаптационного периода.

1.2. Этиологии и патогенеза нарушения углеводного обмена у матери и плода

Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности и вызывающие патологические изменения у плода и новорожденного, делятся на две группы основные группы: предгестационный сахарный диабет (СД 1 типа, СД 2 типа и другие типы СД, выявленные до беременности ) и ГСД.

При наличии у матери сахарного диабета I типа диабетическую эмбриофетопатию имеют 75% новорождённых, при гестационном диабете — 25%. Частота изолированных пороков составляет 6-8%, что в 2-3 раза выше по сравнению с женщинами без диабета. Около 2% детей от матерей с сахарным диабетом имеют тяжёлые, комбинированные пороки, несовместимые с жизн.

Несмотря на широкое внедрение новых высокоочищенных видов инсулинов, методов самоконтроля и мониторного контроля за состоянием углеводного обмена, использования человеческих инсулинов, полученных генноинженерной технологией и организации акушерских отделений, специализированных по сахарному диабету, перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД, остается высокой и составляет от 3 до 15%. Рост заболеваемости СД и наметившаяся в последнее десятилетие тенденция к его «омоложению», сделали особенно актуальной проблему ведения беременности у больных СД женщин и выхаживания их новорожденных детей. Для таких матерей очень важен факт наблюдения во время беременности в специализированном учреждении, тщательный контроль уровня гликемии и постоянные консультации эндокринолога. Если оптимальная помощь оказывается согласно протоколам – перинатальная заболеваемость в норме (включая наличие врожденных пороков). Она практически такая же, как и при нормально протекавшей беременности. Адекватная терапия как предгестационного СД, так и ГСД - ключевой фактор, определяющий исход для ребенка.

Колебания уровня глюко­зы крови, в частности гипогликемия, - самые частые нарушения, встречаю­щиеся в периоде ранней адаптации. Показатели углеводного обмена в первые часы жизни ребенка во мно­гом отражают возможности его постнатальной адаптации. И в характеристи­ке функционального состояния организма новорожденного достаточно ин­формативными являются показатели сахара крови.

Гликемия зависит от таких факторов, как масса тела при рождении, гестационный возраст, пренатальные осложнения, дистрофии, многоплодная беременность, сахарный диабет у мамы, пол и национальность ребенка, вы­сота над уровнем моря, время года, и др. (М.Ф.Дещекина, В.Ф.Демин, Моск­ва, «Педиатрия».)

Учитывая теснейшую взаимосвязь нарушений углеводного обмена с ухудшением общего состояния новорожденного, необходимо все же отме­тить мало изученность этой проблемы и недостаток внимания профилактике и устранению последствий гликемических нарушений. В частности, нет еди­ного протокола по раннему выявлению гипо- и гипергликемии, чтобы свое­временно была оказана соответствующая коррекция метаболических откло­нений.

Классификация нарушений углеводного обмена у матерей (виды форм сахарного диабета):

1. Классификация П. Уайт

а. Класс A1. Инсулиннезависимый диабет беременных.

б. Класс A2. Инсулинозависимый диабет беременных.

в. Класс B. Начало сахарного диабета в возрасте старше 20 лет или продолжительность заболевания до 10 лет.

г. Класс C. Начало сахарного диабета в возрасте 10—20 лет или продолжительность заболевания 10—20 лет.

д. Класс D. Начало сахарного диабета в возрасте до 10 лет или продолжительность заболевания более 20 лет.

е. Класс F. Сахарный диабет с диабетической нефропатией.

ж. Класс R. Сахарный диабет с пролиферативной диабетической ретинопатией или кровоизлиянием в стекловидное тело.

з. Класс H. Сахарный диабет с ИБС.

и. Класс T. Сахарный диабет, состояние после трансплантации почки.

2. Классификация Американской диабетической ассоциации

а. Тип 1.Инсулинозависимый сахарный диабет (вне беременности).

б. Тип 2.Инсулинонезависимый сахарный диабет (вне беременности).

в. Тип 3.Диабет беременных.

г. Тип 4.Нарушение толерантности к глюкозе.

Для того, чтобы оценить последствия течения беременности на фоне диабета, необходимо понимать физиологию регуляции глюкозы во время беременности у мамы и плода. Повышенные уровни эстрогена и прогестерона влияют на гомеостаз глюкозы как гормоны обратной регуляции у матери в ранних сроках беременности. Результатом становится гиперплазия бета-клеток в поджелудочной железе, что приводит к увеличению выброса инсулина.

Повышенный уровень инсулина стимулирует депонирование гликогена и снижение печеночной продукции глюкозы.

У беременных, больных СД, на ранних сроках беременности отмечается сниженная потребность в инсулине. К тому же, снижается уровень аминокислот, повышается уровень триглицеридов и кетонов с накоплением жирных кислот. В результате – повышение катаболизма белка и ускорение ренального глюконеогенеза.

Однако при беременности не только резко изменяется продукция гормонов, имеющихся в организме до беременности и влияющих на обмен глюкозы и липидов (эстрогенов, прогестерона, пролактина, глюкокортикоидов и т.д.), но и появляются новые гормоны – плацентарный лактоген (ПЛ), хорионический гонадотропин. ПЛ – появляется в крови с 34-36 дней после оплодотворения, далее его выработка постепенно увеличивается, особенно в последние недели беременности. Он способствует липолизу у матери. Сопутствующий выход глицерола и жирных кислот уменьшает потребность беременной в глюкозе и аминокислотах, но сохраняет эти субстраты для плода.

Плод по-разному реагирует на гипо- и гипергликемию в течение беременности. До 20 нед. гестации островковые клетки не могут ответить на гипергликемию. Подвергаемый ее воздействию эмбрион не контролирует ее и может остановиться в росте. Особенно это выражено у матерей с диабетической микро- и макроангиопатией. Состояние гипогликемии сопровождается гибелью эмбриона, а гипергликемия вызывает набухание клеток, что сопровождается тяжелым повреждением клеток. Во ІІ триместре (после 20 нед.) плод уже может помочь себе: в ответ на гипергликемию отвечает гиперплазией бета-клеток и увеличением уровня инсулина (состояние гиперинсулинизма). Это и приводит к повышенному клеточному росту (усиливается выработка белка, липогенез). В условиях гипергликемии в печени, селезенке, фибробластах повышается синтез соматомединов (факторов роста – инсулиноподобного фактора роста 1 и инсулиноподобного фактора роста протеина 3), которые в условиях повышенного содержания в крови аминокислот и жирных кислот обуславливают развитие макросомии. Увеличение выработки соматомединов может отмечаться уже после 10-15 недель гестации. Ускоренный рост плода отмечается по УЗИ обычно после 24 недели гестации, особенно, если есть колебания сахара в крови. При развитии состояния гипогликемии усиливается выработка глюкокортикоидов и глюкагона. При частой смене состояний гипергликемии и гипогликемии помимо гиперинсулизма развивается гиперкортицизм.

Хроническая фетальная гипергликемия и гиперинсулинемия усиливают ритм основного метаболизма и повышают потребление кислорода тканями, что ведет к развитию гипоксического состояния. На повышенную потребность в кислороде плод отвечает ускорением выброса дополнительных эритроцитов (за счет увеличения выработки эритропоэтина и увеличения эритропоэза). Возможно это является причиной развития полицитемии. Для выработки большого количества красных кровяных клеток в этой ситуации происходит перераспределение содержания железа в тканях плода, обеднение даже ткани мозга и сердечной мышцы, что в последующем может быть причиной их дисфункции.

Таким образом, накопление в крови матери жирных кислот, триглицеридов, кетонов и поступление их в кровь плода, углеводные нарушения ведут к увеличению инсулинемии плода, гиперфункции его надпочечников. Гипо- и гипергликемия, кетоацидоз оказывают неблагоприятное воздействие на плод. Ангиопатия плацентарных сосудов приводит к усугублению гипоксии, нарушению трофики плода, в этом случае нередко рождаются дети с ЗВУР.

1.3. Общие сведения об углеводном обмене у новорожденных.

Особенности углеводного обмена у новорожденных в норме.

Повышение кровенного давления в пуповине стимулирует дренергетическую реакцию и создаёт высокий уровень глюкагона. Происходит активация системы источников энергии для мозга новорожденного: глюконеогенез, липолиз и образование кетоновых тел. Возможна кратковременная гипогликемия после рождения

У доношенных детей она максимальна 2 час. после рождения и в течении 4 часов достигает нормального уровня Обычно проходит без дополнительных вмешательств. Низкий уровень глюкозы в сочетании с низкими показателями инсулина, стимулирует продукцию кетоновых тел.

По данным А.В.Мазурина (1985), углеводы являются основным источником энергии. 1г углеводов при полном их расщеплении выделяет 16,7 кДж (4 ккал). Кроме того, углеводы в виде мукополисахаридов входят в состав соединительной ткани, а в виде сложных соединений (гликопротеиды, липополисахариды) являются структурными элементами клеток, а также составными частями некоторых активных биологических веществ (ферменты, гормоны, иммунные тела и др.). Доля углеводов в рационе питания детей в значительной степени зависит от возраста. У детей 1-го года жизни содержание углеводов, обеспечивающее потребность в калориях, составляет 40% [21,35, 37].

Гидролиз углеводов у новорожденных, весьма незначительный в полости рта и желудке, в основном происходит в тонкой кишке. Лактоза расщепляется до моносахаридов β-глюкозидазой, сахароза и мальтоза — гликозидазами. Эти процессы происходят почти исключительно на поверхности микроворсинок кишечника в зоне щеточной каймы энтероцитов (мембранное или контактное пищеварение). По расчетам А. М. Уголева, мембранное пищеварение осуществляет расщепление 80—90% пептидных и глюкозидных связей, 55—60% триглицеридов и, таким образом, является не вспомогательным, а жизненно важным механизмом. Его роль особенно велика в период молочного питания [32].

По данным Е.С.Северина (2002), транспорт моносахаридов из просвета кишечника в клетки слизистой оболочки может осуществляться путем облегченной диффузии и активного транспорта. При активном транспорте глюкоза и Na⁺ проходят с люминальной стороны, связываясь с разными участками белка-переносчика. При этом Na⁺ поступает в клетку под влиянием электрохимического градиента и тащит» глюкозу за собой. Следовательно, чем больше градиент Na⁺, тем больше поступление глюкозы. Если концентрация Na⁺ во внеклеточной жидкости уменьшается, транспорт глюкозы подавляется. Градиент концентрации Na⁺, являющийся движущей силой этого с импорта, создается работой Na⁺,K⁺-Hacoca (вторично-активный транспорт). Глюкоза из клетки кишечника затем перемещается во внеклеточную жидкость и далее в кровь с помощью облегченной диффузии. Поступающая из кишечника глюкоза с кровью воротной вены попадает в печень, где часть ее задерживается, а часть через общий кровоток попадает в клетки других органов и тканей.

Потребление глюкозы клетками из кровотока происходит также путем облегченной диффузии при участии специальных белков-транспортеров. Следовательно, скорость трансмембранного потока глюкозы зависит только от градиента ее концентрации. Исключением являются клетки мышц и жировой ткани, где облегченная диффузия регулируется инсулином (гормон поджелудочной железы). В отсутствие инсулина плазматическая мембрана этих клеток непроницаема для глюкозы, так как в ней нет белков-переносчиков для глюкозы [5].

По мнению Ф. Приевара и соавт. (1986), при нарушения развития энергетические потребности его могут обеспечивается за счет триглицеридов и жирных кислот, мобилизованных из жирового депо плода гликопластических аминокислот, выделенных их печени и скелетной мускулатуры [27].

По данным В.А. Цинзерлинга (2002), плацента является провизорным органом, обеспечивающим развитие зародыша и рождение жизнеспособного плода. Ее весьма разнообразные физиологические функции направлены на поддержание полноценного плодно-материнского обмена, включающего не только доставку плоду энергетических веществ и выведения продуктов обмена, но и защиту его от вредных влияний матери и внешней среды (Говорка Э., 1970). В плаценте осуществляется газообмен, синтез белков, продукция и транспорт гормонов, депонирование биологически активных веществ и токсинов, а также выделительная функция, наряду с коррекцией свертывающей системы крови и иммунной регуляцией в системе мать — плод. Все эти функции обеспечиваются каскадом процессов, удерживающих в равновесии развивающийся зародыш и мать Говорка Э., 1970; Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986).

Внутриутробно к плоду глюкоза поступает со скоростью примерно 4—5 мг/кг/мин. После рождения этот источник глюкозы прекращается, и ребенок целиком зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Развитие энзимов, расщепляющих дисахариды лактозу и сахарозу в кишечнике (лактаза, сахараза), полностью завершается к 8 мес. внутриутробной жизни, и обычно недоношенные дети не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. Однако у некоторых детей этот процесс может отставать. Снижение активности лактазы и сахаразы типично и для ряда кишечных инфекций, фототерапии. В результате не происходит расщепления лактозы, что может привести к диарее, ацидозу [39,8,23,36].

По материалам К.В.Орехова, в характеристике функционального состояния организма новорожденного ребенка достаточно показательным является сахар крови, И. Тодоров считает, что в момент рождения содержание сахара в крови новорожденного соответствует количеству сахара в крови матери и равно в среднем 1,0±0,2 ммоль/л. В. Г. Бутомо определял в вене пуповины плода сахар в пределах 1,5 ммоль/л, а в артериях пуповины — 1,07 ммоль/л. По данным Russel и McKay, в содержании сахара в крови матери в момент рождения ребенка и в вене пуповины новорожденного постоянно наблюдается значительная разница (в среднем на 0,39 ммоль/л) с преобладанием уровня гликемии у матери. Л. А. Шмидт;; Wolf Helmut, И. С. Канфор и А. А. Воронкова, Т. В. Ломова выявили,: что в первые часы после рождения содержание сахара в крови ребенка-колеблется от 50 до 90 ммоль/л. И. С. Канфор и А. А. Воронкова, Bowie и соавт., Н. Л. Василевская уже с первых часов жизни у доношенного; новорожденного отметили тенденцию к снижению количества сахара тенденцию уменьшения сахара в крови.

Между уровнем глюкозы в материнской крови и крови плода существует разница около 1,67 ммоль/л, которая объясняется не только активной задержкой глюкозы плодом, но и тем, что часть глюкозы плацента использует для собственных энергетических потребностей в плаценте обнаружены многие ферменты, расщепляющие углеводы, а также синтезирующие гликоген [25,9].

По данным Дедова и соавт., особенностью углеводного обмена у плода и новорожденного является высокая активность процессов гликолиза, позволяющая лучше адаптироваться к условиям гипоксии. Интенсивность гликолиза у новорожденных на 30—35% выше, чем у взрослых; в первые месяцы после рождения она постепенно снижается. О высокой интенсивности гликолиза у новорожденных свидетельствуют высокое содержание лактата в крови и моче и более высокая, чем у взрослых, активность лактатдегидрогеназы в крови. Значительная часть глюкозы у плода окисляется по пентозофосфатному пути.

Родовой стресс, изменение температуры окружающей среды, появление самостоятельного дыхания у новорожденных, возрастание мышечной активности и усиление деятельности мозга увеличивают расход энергии во время родов и в первые дни жизни, приводя к быстрому снижению содержания глюкозы в крови. Через 4-—6 ч после рождения ее содержание снижается до минимума (2,2—3,3 ммоль/л), оставаясь на таком уровне в течение последующих 3—4 дней. Повышенное потребление глюкозы тканями у новорожденных и период голодания после родов приводят к усилению гликогенолиза и использованию резервного гликогена и жира. Запас гликогена в печени у новорожденного в первые 6 ч жизни резко (примерно в 10 раз) сокращается, особенно при асфиксии и голодании. Содержание глюкозы в крови достигает возрастной нормы у доношенных новорожденных к 10—14-му дню жизни, а у недоношенных детей устанавливается лишь к 1—2-му месяцу жизни. В кишечнике новорожденных ферментативный гидролиз лактозы (основного углевода пищи в этот период) несколько снижен и увеличивается в грудном возрасте. Обмен галактозы у новорожденных интенсивнее, чем у взрослых [7,40,33].

По мнению В.А. Таболина и соавт., многие годы снижение уровня глюкозы в крови новорожденных сразу после рождения объясняли низкими запасами гликогена. Мало было известно о роли инсулина и глюкагона. R. Fiser [49], изучая углеводный обмен у новорожденных, показал, что сразу после рождения быстро падает уровень глюкозы, при этом уровень инсулина также снижается, а уровень глюкагона повышается. Ряд ферментов, участвующих в регуляции углеводного обмена, например пируват-карбоксилаза, являющаяся ключевым ферментом глюкогенеза, активируется глюкокортикоидами и у новорожденных находится на низком уровне; тормозит ее активность инсулин. Активность у новорожденных глюкозо-1,6-фосфатазы и глюкозо-6-фосфатазы проявляется рано и не лимитирует секрецию глюкозы печенью. Из распада углеводов организм новорожденного получает небольшое количество энергии [34].

По мнению В. М. Кэттайл и соавт. (2001), глюкоза — первый стимулятор секреции инсулина, как в условиях голодания, так и после сытного обеда. Концентрация инсулина в период голодания колеблется около 10 мкЕД/мл (0,4 нг/мл или 69 пмоль/л) и повышается до 100 мкЕД/мл после обычного приема пищи, достигая максимальных значений через 30-45 мин после еды. Аминокислоты, например лейцин, являются пищевыми стимуляторами секреции инсулина, их эффект усиливается гормонами тонкого кишечника, такими как желудочный ингибирующий полипептид и секретин. Фармакологические вещества — фенитоин, колхицин, тиазиды, агонисты α-адренорецепторов — подавляют секрецию инсулина, в то время как препараты сульфонилмочевины, агонисты β-адренорецепторов и пентамидин стимулируют его выделение [19].

Существуют три источника поступления глюкозы в кровь и последующей доставки в мозг и другие ткани. По мере того как человек переходит из состояния сытости в голодное, источник глюкозы меняется. Экзогенный источник — поступающая в организм пища; два других — эндогенные и связаны со способностью печени разрушать гликоген (гликогенолиз) и образовывать новые молекулы глюкозы (глюконеогенез).

Большая часть пищевых углеводов представлена полисахаридами и состоит в основном из крахмалов, меньшая часть содержит лактозу (молочный сахар) и сахарозу. Переваривание крахмалов начинается в ротовой полости с помощью птиалина слюны, который продолжает свое гидролитическое действие и в желудке, пока рН среды не становится слишком низким. В тонком кишечнике амилаза поджелудочной железы расщепляет крахмалы до мальтозы и других небольших полимеров глюкозы. Ферменты лактаза, сахараза выделяются эпителиальными клетками щеточной каемки тонкой кишки для расщепления всех дисахаридов на глюкозу, галактозу и фруктозу [1]. Глюкоза, составляющая более 80 % конечного продукта переваривания углеводов, сразу всасывается и поступает в воротный кровоток. Концентрация глюкозы в крови является самым важным регулятором секреции инсулина, но глюкозозависимый механизм выделения инсулина плохо понятен. В прошлые годы предполагали существование мембраносвязанных рецепторов к глюкозе на В-клетках, но их не обнаружили. Более вероятно, что β-клетки распознают глюкозу через продукты ее метаболизма. Метаболизм глюкозы внутри β -клеток сопровождается повышением концентрации кальция в цитоплазме, что в свою очередь запускает цепь реакций, заканчивающихся секрецией инсулина. Метаболизм инозитола, калиевые каналы, изменения тока кальция в клетку и G-белки,— все они участвуют в процессе, который связывает метаболизм глюкозы и секрецию инсулина.

При быстром увеличении концентрации глюкозы происходит непродолжительный выброс инсулина (ранняя фаза), и, если уровень глюкозы не изменяется (остается стабильным), выделение инсулина уменьшается, но затем постепенно вновь нарастает (поздняя фаза). При устойчиво высоких концентрациях глюкозы возникает обратимая нечувствительность В-клетки к глюкозе, но не к другим стимуляторам секреции инсулина. Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) также служит важным модулятором выделения инсулина, но только в присутствии глюкозы. Глюкоза индуцирует образование цАМФ в В-клетке.

Осуществление множества эффектов инсулина происходит только после его связывания со специфическим гликопротеиновым рецептором на мембране клетки, который имеет высокое сродство и специфичность к этому гормону. Рецепторы к инсулину присутствуют в большинстве тканей, но преимущественно биологическая активность инсулина проявляется в печени, скелетной мускулатуре и жировой ткани. Головной мозг и эритроциты не нуждаются в инсулине. После связывания инсулина с рецептором, часть инсулин рецепторных комплексов перемещается внутрь клетки, где они активируют процессы транспорта глюкозы и синтеза внутриклеточных белков, углеводов и липидов.

Клеточная мембрана непроницаема для полярных молекул, таких как глюкоза, поэтому захват клеткой этого вещества осуществляется с помощью мембранных белков-переносчиков. Известны два класса белков-переносчиков глюкозы — Са+ зависимые и облегчающие транспорт глюкозы. Последние представлены практически во всех клетках, но изоформы этих переносчиков неодинаково представлены в тканях, что и определяет характер распределения глюкозы при различных физиологических состояниях. Переносчики Glut 1 (эритроциты) и Glut 3 (мозг) ответственны за базальное поступление глюкозы. Переносчик Glut 2 (печень) обеспечивает двунаправленный транспорт глюкозы гепатоцитами. Переносчики Glut 4 в скелетных мышцах и жировой ткани чувствительны к инсулину и опосредуют стимулированное инсулином потребление глюкозы. Переносчик Glut 5 (тонкий кишечник) может участвовать в трансклеточном транспорте глюкозы эпителиальными клетками, осуществляющими всасывание.

Инсулин усиливает анаболизм и угнетает катаболизм. Под влиянием инсулина в печени синтезируются гликоген, белки (например ферменты), триглицериды, и подавляются гликогенолиз, глюконеогенез и кетогенез. В скелетных мышцах инсулин стимулирует активный транспорт аминокислот и рибосомальный синтез белков, усиливает активность переносчика глюкозы и синтез гликогена. В жировой ткани инсулин способствует синтезу триглицеридов, увеличивая доступность α-глицеролфосфата таким образом, что происходит этерификация жирных кислот, и в то же время за счет ограничения активности гормон чувствительных липаз тормозится липолиз.

Характер распределения веществ, входящих в состав пищи, как после еды, так и во время голодания, отражает влияние гормонов, дополняющих действие инсулина. Глюкагон, синтезируемый α-клетками островков Лангерганса под контролем гена-регулятора на 2-й хромосоме, изменяет доступность субстратов в интертервалах между приемом пищи. Стимулируя гликогенолиз, глюкагон обеспечивает достаточный выход глюкозы из печени в ранний период времени после еды. По мере истощения запасов гликогена в печени, глюкагон вместе с кортизолом стимулируют глюконеогенез и обеспечивают поддержание нормальной утренней (натощак) концентрации глюкозы в крови.

Во время ночного голодания глюкоза синтезируется исключительно в печени, и ее большую часть потребляет головной мозг. Гликогенолиз отвечает примерно за 75 % ночной продукции глюкозы в печени; оставшуюся часть обеспечивает глюконеогенез. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, пируват и аминокислоты, особенно аланин. Гормональным сигналом для перехода к состоянию голодания служит падение концентрации инсулина в крови. При базальных уровнях инсулина глюкагон стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез. Когда период голодания затягивается и содержание инсулина падает еще ниже, глюконеогенез в печени становится единственным источником поддержания эугликемии, поскольку все запасы гликогена в печени уже израсходованы. Одновременно, из жировой ткани мобилизуются жирные кислоты для обеспечения источника энергии для мышечной деятельности и доступной глюкозы для центральной нервной системы. Жирные кислоты окисляются в печени с образованием кетоновых тел ацетоацетата и β-гидроксибутирата.

Если голодание продолжается дни и недели, включаются другие гомеостатисохранение белков и структуры организма посредством замедления глюконеогенеза и переключения мозга на утилизацию кетоновых молекул, ацетоацетата и β-гидроксибутирата. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании и тяжелом течении диабета наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови (сходные по величине).

По мнению М.Ф. Дещекиной и соавт. (1987), половина получаемой глюкозы идет на построение жировых депо. Снижение обеспечения плода глюкозой ведет к уменьшению и жировых депо . Если на это состояние еще накладываются какие-либо перинатальные или постнатальные осложнения, то легко развивается гипогликемия [9].

По мнению Н.П. Шабалова и соавт.(2004), инсулин, глюкагон, соматостатин, гормон роста через плаценту не проникают. Известно, что гипергликемия матери, приводя к повышению уровня глюкозы в крови плода (уровень глюкозы в плазме плода составляет примерно 70% от ее уровня в крови матери), повышает синтез его организмом инсулина, но не влияет на активность синтеза глюкагона и гормона роста. Сразу после рождения и перевязки пуповины ребенок должен самостоятельно обеспечивать мозг глюкозой, что происходит за счет активации гликолиза, гликогенолиза, липолиза и глюконеогенеза на фоне своеобразного гормонального фона после рождения [19,39,1].

По мнению Т.К. Набухиной и соавт. (1992), в первые минуты жизни в организме новорожденного происходят сложные функциональные изменения всех физиологических систем, обеспечивающие адаптацию организма к новым условиям. Кроме изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, фундаментальные преобразования наблюдаются в деятельности желудочно-кишечного тракта, что необходимо для успешной адаптации ребенка к новому типу питания — энтеральному. Одной из важных констант метаболизма новорожденных является обеспечен нормогликемии в организме. Внутрутробно энергетические затраты плода обеспечиваются в основном за счет глюкозы, поступающей трансплацентарно из материнского организма [17,1]. Утилизация жиров и глюконеогенез в печени плода почти не происходят в связи с низкой активностью соответствуют ферментных систем. К концу беременности в организме плода резко усиливается синтез гликогена в печени и мышцах. Однако в процессе род эти запасы быстро истощаются. В течение нескольких минут после рождения наблюдаются снижение концентрации инсулина и повышение содержания глюкагона, что сопряжено с подъемом уровня катехоламинов и кортизола в родах [14].

Во время адаптации необходимо выделить новорожденных с повышенным риском, особенно остерегая их даже от кратковременных эпизодов гипогликемии. Ограничены резервы для глюконеогенеза: - недоношенный ребёнок, - ребёнок с нарушением внутриутробного роста, - ребёнок рождённый в асфиксии.

Гиперинсулинизм:- ребёнок от матери страдающей диабетом, -опухоли поджелудочной железы.

Указанные сдвиги стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез в гепатоцитах, что направлено на поддержание нормогликемии в крови новорожденных. Однако в связи с ограниченными запасами гликогена в печени эта ранняя эндокринная и метаболическая реакция способна поддерживать гомеостаз глюкозы в организме ребенка лишь несколько часов [23].

По данным Т.К. Набухотного и соавт., адаптационные механизмы раннего неонатального периода мобилизуют различные виды обмена. Факторы грудного молока в свою очередь, несомненно, влияют на различные виды обмена, в том числе на углеводный [23].

По данным Н.Г. Салаховой (2009), гипогликемия является одной из самых частых причин развития тяжелых нарушений ЦНС у детей. Это неотложное состояние, требующее своевременной диагностики и активного лечения [29].

Внутриутробно плод не продуцирует глюкозу, у него нет глюконеогенеза, и вся глюкоза плода — материнская.

20% энергетических потребностей плод черпает из поступающих от матери лактата, аминокислот, глицерола, короткоцепочечных жирных кислот.

Сразу после рождения у всех детей уровень глюкозы в крови снижается, достигая минимума через 30—90 мин. В 1966 г. М.Корнблат и Р.Швартц предложили считать гипогликемией новорожденных уровень глюкозы в крови 40 ммоль/л (2,2 ммоль/л) у детей с конца 3-го дня жизни и менее 30 ммоль/л (1,67 ммоль/л) на протяжении первых часов жизни (у недоношенных даже концентрации менее 25 ммоль/л, или 1,39 ммоль/л). Пользуясь этими критериями, Л.О.Любченко и Х.Бенд (1971) выявляли гипогликемию в среднем у 8% новорожденных, но при этом у 27% недоношенных, 33% детей с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу и у 67% — при сочетании внутриутробной гипотрофии и недоношенности. Высокая частота неонатальных гипогликемии (70%) обнаружена также у меньших из близнецов с большой разницей массы тела, у детей с тяжелой ГБН (18%), особенно после заменного переливания крови (30%), а также у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом (20% — в группе матерей с гестационным сахарным диабетом, 50% — в группе матерей с прегестационным сахарным диабетом, преимущественно плохо компенсированным) [43].

По мнению Н.Г. Салаховой (2009), основную группу риска по развитию гипогликемии составляют следующие новорожденные: недоношенные, маловесные и(или) незрелые к сроку гестации, рожденные от матерей, больных сахарным диабетом, с задержкой внутриутробного развития, меньший из близнецов, инфицированные, рожденные в асфиксии, перенесшие переохлаждение, имеющие такие заболевания, как врожденный порок сердца, гемолитическую болезнь, полицитемию, болезнь гиалиновых мембран, рожденные от матерей с токсикозом второй половины беременности, с недостаточной адаптацией, а также связанные с ятрогенными причинами [29,56].

К середине же 80-х годов XX века большинство неонатологов пришло к убеждению, что критерием неонатальной гипогликемии следует считать уровень глюкозы 2,2 ммоль/л и ниже в любые сроки после рождения, ибо руководство критериями М.Корнблата и Р.Швартца приводит к запоздалому лечению гипогликемии. Более того, в конце 80-х и 90-х годах появились сообщения о возможном повреждающем действии на мозг новорожденного повторных гипогликемии ниже 2,6 ммоль/л (Lucas A. et al., 1988; Mehta Α., 1994; Duvanel СВ. et al., 1999), поэтому Комитет экспертов ВОЗ (1997) предложил считать гипогликемией новорожденных состояния, когда уровень глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л.

D.M.Anderson исоавт. (1993) обнаружили гипогликемию ниже 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни у 38% всех новорожденных. Особенно часто отмечена гипогликемия у переохлажденных детей. Показано, что гипогликемия имеет место у 57% новорожденных, ректальная температура у которых ниже 35°С.

При определении гликемии в капиллярной крови, взятой из пятки новорожденного, необходим предварительный 15-минутный ее подогрев и немедленное помещение капилляра с кровью на лед; несоблюдение этих условий за час приведет к снижению гликемии на 1 ммоль/л. Наиболее часто гипогликемии у новорожденных развиваются в первые сутки жизни.

Каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует. Примерно у половины новорожденных с выявленной лабораторно гипогликемией отсутствуют какие-либо клинические проявления, или наблюдаются моносимптомность, атипичная клиника. Причину этого видят в том, что мозг новорожденного в 40 раз более активно, чем мозг взрослого, утилизирует кетоновые тела, за счет которых он может черпать до 15—30% энергетических потребностей. Считают, что у детей с бессимптомной гипогликемией имеется более выраженная транзиторная физиологическая гиперкетонемия. Вероятно, имеют значение и особенности уровней контринсулярных гормонов в крови (глюкагона, глюкокортикоидов, трийодтиронина, соматостатина, гормона роста). [39,41,45,50,57].

Первое определение уровня глюкозы в крови целесообразно сделать у детей из групп риска развития гипогликемии через 30—60 мин после рождения, а далее в течение первых 2 суток концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 3 ч и в последующие 2 дня — каждые 6 ч. В некоторых клиниках даже существует «правило четверок»: в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом 1/2 ч и далее 4 раза — с интервалом 1 ч, 4 раза — с интервалом 2 ч, 4 раза — 3 ч, 4 раза — 4 ч и затем 2 раза в сутки до конца пятых суток [39,46,47].

Частота гипергликемий у новорожденных не установлена, но известно, что чаще она развивается у детей с массой менее 1,5 кг. Гипергликемии у новорожденных встречаются чаще, чем гипогликемии. Испанские исследователи M.P.Ruiz и соавт. (1999), обследовав 360 новорожденных, находившихся в отделении реанимации, обнаружили гипергликемию у 51,9% детей. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и различными заболеваниями, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком, и концентрация глюкозы гораздо чаще оказывается повышенной у детей, впоследствии погибших [44,53].

Наиболее частая причина гипергликемии — избыточные вливания концентрированных растворов глюкозы, в частности струйные. У детей с очень низкой массой тела утилизация глюкозы может быть нарушена, и это приводит к гипергликемии. Кроме того, причиной гипергликемии может быть и «стрессированность» ребенка — асфиксия, базальный менингит, энцефалит, сепсис и др., а также лечение теофиллином. Особенно типична

гипергликемия для детей с сепсисом. Редкой причиной гипергликемии может быть неонатальный сахарный диабет, панкреотомия в связи с низидиобластозом.

Повышенная осмолярность плазмы при гипергликемии может увеличивать дисфункцию клеток мозга, вызывать расширение капилляров мозга и провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния, а также увеличивать риск нейротоксичности неконъюгированного билирубина. Увеличение содержания глюкозы в нейронах может способствовать образованию избыточного лактата, развитию ацидоза и повышать риск отека мозга. Отек мозга — типичное проявление и осложнение «феномена рикошета». Кроме того, гипергликемия может вызвать дегидратацию и большую потерю массы тела из-за осмотического диуреза, увеличивает риск сепсиса, некротизирующего энтероколита.

Транзиторный неонатальный сахарный диабет. Диагностируют при стойком повышении уровня глюкозы в крови — более 11 ммоль/л. Обычно развивается у детей низкого гестационного возраста (менее 30 нед.). В патогенезе основную роль отводят транзиторной сниженной активности аденилатциклазы β-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту.

Различают три формы неонатального диабета:

• транзиторный,

• транзиторный с поздними рецидивами,

• перманентный.

Типичны полиурия, тяжелые дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия (редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия (более 10—11 ммоль/л) и глюкозурия. S.L.Christian и соавт. (1999) описали ребенка с очень низкой массой при рождении, макроглоссией, гипертелоризмом, косолапостью и неонатальным сахарным диабетом, потребовавшим инсулинотерапии до 4-месячного возраста. У ребенка обнаружена дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. J.E.Peake и соавт. (1996) описали четырех детей от родственного брака с неонатальным диабетом, сочетающимся со стойкой диареей, высыпаниями на коже и высокой концентрацией в плазме иммуноглобулина Е. Наследование — сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное [51].

Если у матери сахарный диабет-то первичный контроль уровня глюкозы после рождения проводится через 30 минут после рождения.

1.4. Особенности углеводного обмена у новорожденных детей в группах риска

Различают транзиторную и персистирующую неонатальные гипогликемии. Причины двух типов неонатального нарушения углеводного обмена (Kalhan S.C., Parimi P.S., 2002) [40]:

А. Обусловленная изменениями метаболизма матери

1. Поступление глюкозы в родах.

2. Медикаментозная терапия:

а) тербуталин, ритодрин, пропранолол;

б) оральные антидиабетические препараты.

3. Гестационный диабет: дети от матерей с диабетом.

Б. Обусловленная неонатальными проблемами

1. Идиопатическая или связанная с недостаточной адаптацией.

2. Недоношенность.

3. Задержка внутриутробного развития.

4. Асфиксия в родах.

5. Инфекции.

6. Гипотермия.

7. Гипервязкость крови.

8. Фетальный эритробластоз.

9. Другие:

а) иатрогенные причины;

б) врожденные пороки сердца.

Патогенетическая классификация неонатальных гипогликемии (Лафранчи С, 1987)

I. Неонатальная транзиторная.

A. Снижение продукции глюкозы

1. Недоношенные и дети со ЗВУР.

2. Наследственные болезни обмена веществ.

Б. Повышенная утилизация — гиперинсулинизм

1. Дети от матерей с сахарным диабетом.

2. Эритробластоз плода.

3. Неправильная установка катетера в пупочной артерии.

4. Быстрое прекращение внутривенного вливания глюкозы.

5. Введение избытка глюкозы матери в родах.

B. Сниженная продукция и повышенная утилизация глюкозы

1. Патологические состояния плода (фетальный дистресс) — асфиксия, токсемия, гипотермия.

2. Врожденный порок сердца (синего типа).

По данным Н.Б. Третьяковой (2004), в последние годы наблюдается значительный рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), для которых характерны не только высокая перинатальная заболеваемость и смертность, но и значительные отклонения нервно-психического и соматического развития в последующие годы жизни [42,12,36,31,48]. Синдром задержки внутриутробного развития плода занимает значительную часть в структуре перинатальной смертности. По данным ВОЗ, среди новорожденных дети с ЗВУР составляют от 3 до 30%. Клинически ЗВУР подразделяется на два диагноза - малый к сроку гестации (код по МКБ-10 Р5.1), или симметричная ЗВУР, и маловесный к сроку гестации (код по МКБ-10 Р5.0), или асимметричная ЗВУР.

По данным В.А. Кузнецовой, становления органов и систем плода, течения периода новорожденности и здоровья детей в значительной степени зависят от условии внутриутробного развития [18,20,28,54,55]

Существует значительное количество факторов риска возникновения этого синдрома. Известно, что внутриутробное развитие плода определяется фетальными, материнскими и плацентарными факторами.

Чем раньше плод начинает испытывать патогенное воздействие, тем больше выражена степень задержки морфологического и функционального развития и более существенны изменения структуры и свойств клеточных мембран [11,3,16].

По данным В.А. Беспаловой и соавт., в течение раннего неонатального периода у новорожденных детей с внутриутробной гипотрофией характеризуется гипогликемическим состоянием, обусловливающим особенности адаптацией этих детей к постнатальной. Отсутствие у них достаточного резерва гликогена в печени и в мышцах, резкое уменьшение жировых депо на фоне недостаточной регуляции обмена углеводов способствует нарушению снабжения органов и тканей легко утилизируемым энергетическим материалом. Это может вести к метаболическим сдвигам, усугубляющим течение периода новорожденности [4,7,22].

1.5. Коррекция нарушения углеводного обмена.

Корректировка нарушения углеводного обмена, зависит от вида нарушения углеводного обмена, и на фоне чего она проходит. При гипогликемическом состоянии, по данным Н.П. Шабалова и других авторов, парентеральное введение растворов глюкозы начинают всегда (при уровне гликемии 2,2 ммоль/л и ниже. В то же время, если у здорового ребенка при отсутствии симптомов гипогликемии в первые часы жизни регистрируется уровень гликемии ниже 2,6 ммоль/л, необходимо убедиться, что начато энтеральное питание и мониторировать уровень гликемии каждые 0,5—1 ч, и, убедившись, что уровень глюкозы в крови повышается, не предпринимать усилий по его коррекции. Но если у ребенка имеются симптомы, которые можно расценить как гипогликемические, или ребенок не получает энтерального питания, то уровни глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л являются показанием для начала парентерального введения глюкозы.

В большинстве стран мира применяют растворы декстрозы из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0), что может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.

A.Mehta (1994) предостерегает от струйного введения больших количеств глюкозы без последующего капельного введения глюкозы, ибо быстрая инфузия глюкозы стимулирует синтез инсулина и тормозит продукцию глюкагона, способствует поступлению глюкозы прежде всего в легкие, а не мозг.

По мнению И.Н. Попова и соавт., необходим жесткий контроль гликемии у новорожденных в критическом состоянии своевременного выявления и коррекции гипергликемии.

Гипергликемические состояния корректируются следующим образом, необходимо избегать струйного вливания концентрированных растворов глюкозы, мониторировать уровни глюкозы в крови и моче на фоне парентеральной глюкозотерапии, снижать концентрацию вводимого капельно или микроструйно раствора глюкозы при гипергликемии, глюкозурии и, если гипергликемия персистирует, то рассматривать вопрос об инсулинотерапии. При уровне глюкозы более 10 ммоль/л инсулин назначают микроструйно в дозе 0,04—0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05—0,1 мл).

Инфузионная поддерживающая терапия для коррекции нарушенных водно-электролитного и кислотно-основного баланса, инсулин микроструйно в дозе 0,04—0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05—0,1 мл). Необходим мониторинг за уровнями глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется обычно до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина обычно небольшая —3—4 ЕД/кг. У каждого третьего ребенка с транзиторным неонатальным сахарным диабетом есть диабет в семье. В таких случаях прогноз надо сформулировать осторожно, ибо не исключена вероятность наличия у ребенка и перманентного сахарного диабета I типа [26,39].

1.6. Особенности выхаживания ребенка от матери с сахарным диабетом

Предлагаются следующие варианты терапии гипогликемических состояний у новорожденных с явными симптомами гипогликемии: см. протокол коррекции гипогликемии

Необходимо помнить, что вслед за струйным введением и созданием быстрого повышения концентрации глюкозы в крови и в нормальном состоянии происходит повышение уровня инсулина. У таких детей (с гиперинсулинемией) происходит резкий подъем уровня инсулина с быстрым падением сахара в крови (существует риск возврата гипогликемического состоянии).

- все время необходим контроль уровня глюкозы в крови. Если при вышеописанной тактике введения уровень глюкозы сохраняется менее 2 ммоль/л необходимо увеличить скорость введения на еще 2мг/кг/мин, что может увеличить концентрацию вводимой глюкозы. При необходимости в/в введения 12,5% раствора в количестве большем чем 80-100мл/кг/сутки существует риск развития склероза периферической вены, поэтому необходима катетеризация центральной вены.

Если уровень глюкозы в крови в течение 12 часов стабилен (состояние эугликемии), введение парентерально глюкозы проводится из расчета 1-2 мг/кг/мин сухого вещества глюкозы при достаточном энтеральном питании, при этом надо помнить, что при данной скорости введения перед кормлением уровень глюкозы в крови должен быть не ниже 2,6 ммоль/л

Коррекция электролитного состава крови препаратами Са, Mg: В/в введение 10% глюконата кальция 1 - 2 мл/кг (1 мл 10% глюконата кальция струйно медленно, затем поддерживающая доза микроструйно в/в в растворе глюкозы или перорально (с глюкозой) в дозе 2 – 8 мл/кг. Во избежание возникновения сердечных аритмий препарат следует вводить медленно и внимательно следить за появлением признаков экс-травазации. После введения начальной дозы переходят на поддерживающую дозу, которую новорожденный получает с непрерывной внутривенной инфузией. Обычно гипокальциемия ликвидируется через 3—4 дня, но до этого времени уровень кальция в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 12 ч. Введение кальция рекомендуется проводить под контролем ЭКГ-мониторинга из-за возможного развития брадикардии и аритмий (особенно при струйном введении). Кроме того, необходимо помнить о возможности развития гиперкальциемии, кальцификатов в почках, тяжелого склероза периферических вен.Практическое использование препаратов магния у новорожденных в неонатальном периоде ограничено подтверждением лабораторных данных гипомагниемии. Коррекция должна проводиться при лабораторно доказанной гипомагниемии, либо при некупируемойгипокальциемии (возможно из-за сопутствующей гипомагниемии). Учитывая высокую частоту использования препаратов магния во время беременности и родах (лечение гестозов и артериальной гипертензии), а значит и возможно высокий уровень магния в крови новорожденного, практическое использование препаратов магния в неонатальном периоде ограничено.

Вывод к главе I

Проблема перинатальной патологии при сахарном диабете (СД) у матерей остается актуальной для врачей разных специальностей. Несмотря на достигаемую с помощью современных технологий нормогликемию во время беременности, перинатальная смертность остается высокой и составляет даже в передовых зарубежных клиниках от 23,0 до 48,0 промилей (Yang J., 2006). Перинатальные осложнения у матерей с СД и перинатальная заболеваемость у их новорожденных тоже остаются высокими, у 80% детей имеются перинатальные поражения ЦНС, которые у 20% из них в дальнейшем трансформируются в различные нозологические формы (Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А., 2011; Lapolla A., 2017).

Весьма актуальной остается разработка адекватных иммунокорригирующих лечебно-профилактических мероприятий в комплексе предгравидарной подготовки и в процессе гестации у женщин, страдающих СД. Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения данного исследования.

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

Настоящее исследование было выполнено на базе РПЦ, РСНПМЦАиГ и №5 – детская городская больница г. Ташкента в период с 2015 по 2017 года. Под наблюдением находились 83 новорожденных детей с различным гестационном возрастом, из них 53 ребенка, рожденных от матерей с СД и 30 практически здоровых детей.

Новорожденные дети были подразделены на 3 группы: 1 группа – 26 новорожденных детей родившихся от матерей с сахарным диабетом; 2 группа - 27 новорожденных детей родившихся от матерей с ГСД; контрольная группа (КГ) - 30 новорожденных детей родившихся от здоровых матерей.

При распределении новорожденных детей с учётом гестационного возраста к моменту рождения нами было выявлено, что детей, родившихся со сроком гестации от 27 до 37 недель было 56,6% (47 детей из 83 обследованных), в 43,4% новорожденные родились со сроком гестации от 38 до 40 недель (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Распределение обследованных новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста

При распределении детей по полу было установлено, что мальчики в исследовании встречались в 39,8% случаев, а девочки в 60,2% (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Распределение обследованных новорожденных по полу

Средняя масса тела у недоношенных новорожденных детей составила 2445,7±102,9 гр., тогда как средняя масса доношенных новорожденных детей – 3568,5±89,6 гр.

Оценку характера течения периода ранней неонатальной адаптации у новорожденных проводили с учетом тяжести сахарного диабета у матери, особенности течений беременности и родов в сравнении с аналогичными показателями, полученными в контрольной группе.

2.2. Методы исследования

Все наблюдаемые нами новорожденные подвергались тщательному клинико-анамнестическому и лабораторному обследованию. Клинические осмотры проводились по единой схеме с использованием традиционных методов. Новорожденные являются трудными пациентами с точки зрения своевременной и точной диагностики.

План обследования каждого новорожденного состоял из подробного сбора анамнеза, акушерского анамнеза матери для выявления факторов риска развития заболевания и косвенных проявлений патологического состояния, исследования неврологического статуса [5].

С целью выявления особенностей ранней постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей с СД, был применен следующий алгоритм обследования:

1. Оценка по шкале Апгар.

2. Выявление фенотипических признаков ДФ.

3. Выявление видимых врожденных пороков развития.

4. Оценка тяжести дыхательных расстройств по шкале Даунса, у недоношенных — по шкале Сильверман. Мониторинг частоты дыхания, АД, пульсоксиметрия, термометрия.

5. Клинический анализ крови, гематокрит.

6. Определение уровня глюкозы в крови на 1, 2, 3, 6, 12, 24 и 48-м часах жизни спектрофотометрическим методом.

7. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, билирубина, электролитов в сыворотке крови).

8. Нейросонография, эхокардиография и рентгенография.

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар, когда каждый признак суммируется и записывается в виде дроби, где первая цифра означает состояние на первой минуте, а вторая - на пятой (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Шкала Апгар

Признаки	Баллы
	0	1	2
Дыхание	Отсутствует	Редкие единичные дыхательные дви-жения, слабый крик	Громкий крик, ритмичное дыхание
Сердцебиение	Отсутствует	Менее 100 в минуту	Более 100 в минуту
Окраска кожи	Общая синюшность (цианоз) или блед-ность кожи	Туловище розовое, конечности синюшные	Кожа розовая
Мышечный тонус	Отсутствует	Некоторое сгибание конечностей	Активные движения
Рефлексы (ответ при надавливании на пятку)	Отсутствует	Гримаса боли	Крик, движения

Если состояние ребенка оценивается в 8-10 баллов, то данный новорожденный считается здоровым. При оценке в 6-7 баллов отмечается состояние легкой асфиксии, оценка в 4-5 баллов свидетельствует о средней тяжести асфиксии, 1-3 балла констатирует тяжелое состояние новорожденного, 0 баллов означает клиническую смерть.

Оценка по шкале Балард базируется на учете суммарной оценки показателей нервно-мышечной и физической зрелости для установления гестационного возраста ребенка в пределах 20-44 недель гестации.

А

Физическая зрелость

Б

Рис. 2.3. Оценка нервномышечной незрелости (А) и физической незрелости (Б) по шкале Баллард

Оцениваются различные критерии, по которым затем экстраполируется гестационный возраст ребенка. Эти критерии разделены на физические и неврологические. Шкала полагается на внутриутробные изменения плода, которым он подвергается в процессе созревания. Неврологические критерии зависят в основном от мышечного тонуса, а физические опираются на анатомические изменения. Новорожденные (в возрасте до 28 дней) находятся в состояние физиологической гипертонии. Этот тонус увеличивается весь период вынашивания, а это означает, что менее доношенный ребенок будет иметь меньший мышечный тонус. Разработана в 1979 году Жанной Баллард (Jeanne L. Ballard).

Основные показатели этой шкалы следующие:

1. Поза. Характер позы определяют при осмотре ребенка.

2. Симптом “квадратного окна”. С помощью большого и указательного пальцев необходимо максимально согнуть кисть ребенка к предплечью. Угол между возвышенностью гипотенара и внутренней поверхностью предплечья определяют на глаз.

3. Симптом “отдачи”. Согнуть руку ребенка в локтевом суставе на 5 см, затем взять его за кисть, полностью ее разогнуть и отпустить. Если предплечье вновь полностью сгибается, дается оценка 4 балла.

4. Подколенный угол. Врач левым указательным пальцем сгибает бедро ребенка к груди, поддерживая колено большим пальцем. Затем указательным пальцем правой руки, расположенным на задней поверхности лодыжки, небольшим усилием разгибает ногу в коленном суставе. Измеряют угол в подколенном пространстве и дают соответствующую оценку.

5. Симптом “шарфа”. Взять руку ребенка за кисть и мягко потянуть ее над противоположным плечом и вокруг шеи настолько, насколько это возможно. Дать соответствующую оценку.

6. Симптом “пятка к уху”. Удерживая таз ребенка на столе, попытаться без усилия привести стопу к голове настолько, насколько возможно близко, и дать соответствующую оценку

При обследовании новорожденных учитывались данные ретроспективного анализа соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей на основе изучения историй родов и развития ребенка, результаты комплексного обследования, включающего традиционные клинико-лабораторные, биохимические, инструментальные исследования (нейросонография и ультразвуковое исследование внутренних органов).

При обследовании новорожденного ребенка проводилась оценка его общего состояния, внешний осмотр (пропорции тела, выражение лица, коммуникабельность, крик, двигательная активность, мышечный тонус, физиологические рефлексы новорожденных, наличие стигм дисэмбриогенеза). Далее проводился осмотр органов по системам (кожные покровы, костно-мышечная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, желудочно-кишечный тракт, неврологический статус с оценкой физиологических и патологических рефлексов). Проводились также антропометрические измерения массы и длины тела, окружности головы и груди новорожденных детей.

Для оценки компенсации углеводного обмена у больных с СД 2 типа исследовали уровень гликозилированного гемоглобина крови. Содержание гликозированного гемоглобина определяли методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе «Diastat». За норму принимали показатели НвА1с – 4-6%. Сахар крови определяли с помощью глюкометра. Нормальной считалась глюкоза капилярной крови <5,5 ммоль/л натощак. Концентрацию глюкозы в сыворотке венозной крови (ммоль/л) определяли глюкозооксидазным методом.

Содержание глюкозы в крови новорожденного определяется возрастом, массой тела при рождении и другими причинами.

В пуповинной крови новорожденного, по данным различных авторов, концентрация глюкозы составляет 3,61-5,83 ммоль/л. В первые часы жизни наблюдается снижение содержания глюкозы в крови (3,33-1,55 ммоль/л), сохраняющееся до 5-го дня жизни. К 10-14-му дню жизни концентрация глюкозы у доношенных детей повышается до 3,89±0,54 ммоль/л. У недоношенных детей содержание глюкозы в крови относительно ниже, чем у доношенных, и варьирует от 1,67 до 3,72 ммоль/л.

Нейросонография (НСГ) проводилась в режиме реального времени методом чрезродничкового ультразвукового сканирования головного мозга по стандартным сечениям во фронтальной и сагиттальной плоскостях на аппарате Sonoscope 300 специальным микроконвексным датчиком 7,5 Мгц. К проведению нейросонографии противопоказаний не было, не требовалось специальной подготовки, премедикации и фиксации головы ребенка. Длительность сканирования не превышала 8-10 минут. Исследование анатомических структур головного мозга новорожденных детей выполнялось по стандартной методике в двух плоскостях – сагиттальной и фронтальной. Анализ эхограмм, полученных при исследовании, включал оценку состояния желудочковой системы (размеров, формы, расположения), эхогенности и конфигурации сосудистого сплетения, состояния видимого субарахноидального пространства, межполушарной щели. Оценивали состояние и эхогенность паренхимы мозга, локализацию патологических структур, их эхогенность. Выявленные изменения ультразвукового изображения позволяли установить вид гипоксического поражения головного мозга: гипоксически-ишемическое или гипоксически-геморрагическое поражение. Для постановки диагноза ВЖК использовалась классификация кровоизлияний по M.I. Levene et L.C. Crespigny в модификации К.В.Ватолина (1985) , по которой различают: I степень - локализованное субэпендимальное кровоизлияние менее 1см в максимальном размере (одностороннее или двустороннее), сохранение стойкой перивентрикулярной гиперэхогенности не менее 7 дней; II степень - кровоизлияние размером более 1см в максимальном размере без расширения бокового желудочка, проявляющееся гиперэхогенностью и деформацией контура сосудистого сплетения, III степень - визуализация тромба в просвете желудочка с расширением его выше антральной части или на всем протяжении. Тромбы определяются как гиперэхогенные структуры, чаще локализующиеся в заднем и нижних рогах; IV степень – внутрижелудочковое кровоизлияние в сочетании с паренхиматозным.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате Sonoscope 300 специальным микроконвексным датчиком 7,5 Мгц. Обследование проводилось через 3 часа после кормления у доношенных и через 2-2,5 часа после кормления у недоношенных, в экстренных ситуациях вне зависимости от кормления ребенка.

Эхокардиографическое исследование (Эхо КГ) сердца. У всех новорожденных проводились с использованием аппарата ACUSON-128 XP/10c фирмы c векторным датчиком с частотой 2,5 и 4,0 МГц. В двухмерном режиме можно непосредственно визуализировать анатомическое строение и динамику сокращений, врожденные и приобретенные пороки, поражения миокарда, ишемическую болезнь, перикардит и др. заболевания сердечно–сосудистой системы. Прибор импульсно-доплеровского типа регистрирует скорость турбулентного потока крови в глубоко расположенных магистральных сосудах (аорта, нижняя полая вена, сосуды почек и др.), выявляет легочную артерию.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.

Полученные данные статистически обрабатывались на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете EXCEL с использованием библиотеки статистических функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р). Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05, с учетом указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

Вывод к главе II

В основу исследования были положены данные обследования 83 новорожденных детей на базе РПЦ, РСНПМЦАиГ и №5 – детской городской больницы г. Ташкента. Новорожденные подразделены на 3 группы: группа: 1 группа – 26 новорожденных детей родившихся от матерей с сахарным диабетом; 2 группа - 27 новорожденных детей родившихся от матерей с ГСД; контрольная группа (КГ) - 30 новорожденных детей родившихся от здоровых матерей.

Всем обследованным проведены клинико-лабораторные исследования, включающие: анализ данных историй развития новорожденных Ф.097/х и историй болезни Ф.003/х; общий анализ периферической крови; биохимические исследования, проведение нейросонографии и рентгенография.

При отборе соответствующих методик исследований стремились к соблюдению критериев, общепринятых в современных научных исследованиях согласно доказательной медицине.

ГЛАВА III.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика матерей с сахарным диабетом

Проведенный анализ показал, что обследованные клинические группы были сопоставимы по социальному положению (около половины во всех группах являлись домохозяйками), антропометрическим данным, наличию ожирения (у 80,8% обследованных беременных с СД), причем в первой группе эти показатели были выше, чем во второй и достоверно отличались от показателей контрольной группы (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Частота встречаемости ожирения в обследуемых клинических группах

Имелись статистически значимые различия между группами и по возрасту: наиболее старшая - первая группа (средний возраст – 30,0±1,0 лет), наиболее молодая - третья (27,7±0,9) (рис. 3.2).

Наиболее отягощенными по хроническим соматическим заболеваниям были пациентки группы I (96,2%, по сравнению со второй и третьей – 77,8% и 55,6% соответственно), также как и по гинекологическим заболеваниям (особенно - гиперпластическим процессам эндометрия (19,2%, тогда как во второй группе – 7,4%), хроническому аднекситу (23,1%, во второй и третьей группах – 11,1% и 3,3% соответственно), синдрому поликистозных яичников (11,5%, у пациенток второй и третей групп – 3,7% и 0,0%).

Рис. 3.2. Возрастная градация матерей в исследуемых группах

Перво беременных первородящих среди пациенток второй группы было в 2,3 раза меньше, чем среди пациенток третьей группы (22,2% против 43,3% соответственно) (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Распределение матерей по паритету и родам

	1 группа		2 группа		3 группа
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Беременность
1	7	26,9	5	18,5*	13	43,3
2	3	11,5*	8	29,6^	7	23,3
3	2	7,7	3	11,1^	3	10,0
4	6	23,1*	4	14,8^	5	16,7
5	4	15,4*	4	14,8*	1	3,3
6 <	4	15,4*	3	11,1*	1	3,3
Роды
1	9	34,6	6	22,2*	13	43,3
2	5	19,2	8	29,6^	7	23,3
3	4	15,4	10	37,0^*	4	13,3
4	6	23,1*	1	3,7^*	4	13,3
5	2	7,7	2	7,4	1	3,3
6<	0	0,0	0	0,0	1	3,3

Примечание: * - достоверность данных по отношению к 3 группе (Р<0,05); ^ - достоверность данных между 1 и 2 группами (Р<0,05)

Осложненное течение предыдущей беременности также наблюдалось чаще в первой группе (гестоз в 2,0-2,8 раза, многоводие — в 3,0-2,3 раза, чем у пациенток второй группы и 3 группы). Все указанные выше различия между клиническими группами были статистически значимы (р<0,05).

Исходы предыдущих беременностей так же имели свои характерные особенности для каждой группы (рис. 3.3)

Рис. 3.3. Исходы предыдущих беременностей

Так в 1 группе наиболее чаще отмечались не благоприятные исходы беременности (46,2%) по сравнению со 2 и 3 группами (Р<0,05).

Таким образом, у подавляющего большинства беременных с наличием сахарного диабета имел место отягощенный акушерский анамнез, особенно выраженный при ГСД.

Частота осложнений настоящей беременности, за исключением угрозы невынашивания, была практически идентичной во всех группах. Лишь угроза невынашивания реже отмечалась во второй группе (18,5%) пациенток по сравнению с 42,3% обследованных первой группы.

Роды проведены путем операции кесарева сечения наиболее чащ встречались 1 группе (69,2%) по отношению ко второй и третьей группе. Осложнения родов отмечены у 47,6% (чисто ягодичное предлежание, обвитие петель пуповины вокруг шеи, затрудненное выведение плечиков, запрокидывание ручек и прижатие петель пуповины), притом в 1 группе этот процент составил 56,7% (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Характеристика течения родовой деятельности матерей наблюдаемых новорожденных

Параметры	1 группа		2 группа		3 группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
без осложнений	0	0,0	21	77,8	27	90,0
Кесарево сечение	18	69,2	2	7,4	1	3,3
Отслойка плаценты	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Раннее излитие о/к вод	4	15,4	2	7,4	0	0,0
Грязные околоплодные воды	9	34,6	0	0,0	0	0,0
Многоводие	2	7,7	3	11,1	0	0,0
Маловодие	1	3,8	0	0,0	1	3,3
Обвитие пуповины	1	3,8	2	7,4	1	3,3

Из приведенных выше данных вытекает, что клинические группы значительно различались по степени перинатального риска. В I группе высокий перинатальный риск имели 80,8% обследованных, во второй группе - 51,9%.

Острая гипоксия плода осложнила течение родов во второй группе вдвое реже, чем в первой – 13,8% и 30,0% соответственно.

Таким образом, внутриутробное развитие детей на фоне нарушенного углеводного обмена, протекало на фоне фетоплацентарной недостаточности (33,8%), хронической внутриутробной гипоксии плода (50,8%), угрозы прерывания беременности и гестоза (77,0%), что привело к развитию акушерских осложнений (30,8%) в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тугого обвития шеи пуповиной. Полученные данные так же отмечают отечественные и зарубежные исследователи (П.А. Михайлова, 2002; M. Saijoughian, 2004; L. Tracy, 2005).

3.2. Клиническая характеристика новорожденных детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом

Большинство обследуемых новорожденных, рожденных от матерей с нарушениями углеводного обмена родились недоношенными (79,2%, 42/53). Причем при СД недоношенные новорожденные встречались в 1,4 раза чаще, чем при ГСД (92,3% и 66,7% соответственно).

Средний гестационный возраст в 1 группе составил – 34,1±0,35 недель, во второй группе – 35,2±0,6 недель, а в 3 группе 38,5±0,12 недель, что достоверно выше показателей 1 и 2 группы (Р<0,05) (рис. 3.4).

Примечание: * - достоверность данных к показателям контрольной группы; а – достоверность данных между 1 и 2 группами (Р<0,05)

Рис. 3.4. Сроки гестации в сравнительном аспекте

Как видно в таблицы 3.3, доношенные дети были достоверно больше по всем антропометрическим показателям (макросомия), с крупной массой тела 4200г и более - 16,7±4,6% новорожденных (р<0,01); недоношенные дети имели большие размеры груди, головы (р<0,01).

У матерей с ГСД более 40,7% детей родились в состоянии легкой асфиксии (р<0,01). Отечный синдром различной степени выраженности был у половины детей (р<0,05), признаки диабетической фетопатии - у каждого третьего новорожденного группы наблюдения.

У матерей с СД 53,8% детей рождались в состоянии асфиксии легкой степени, у 23,1% в средней степени. Отечный синдром отмечался в 63,0% детей 1 группы, признаки диабетической фетопатии (ДФ) – у 46,2%.

Таблица 3.3

Средние антропометрические показатели у новорожденных, (М±m)

Параметр	1 группа		2 группа		3 группа (n=30)
	Доношен. (n=2)	Недонош. (n=24)	Доношен. (n=9)	Недонош. (n=18)
Масса тела	3362,0±6,9	1835,0±5,0*а	3612,0±2,9^а	2408,0±7,3*^а	3452,8±5,6
Длина тела, см	54,4±0,4а	45,6±2,2*а	52,8±0,3^	45,5±1,5*а	52,3±1,2
Окр. груди, см	34,8±0,2	31,1±0,3*а	33,9±0,2	29,0±2,0*^а	33,8±0,2
Окр. головы, см	35,9±0,2а	33,1±0,3*^	33,9±0,2	29,0±2,0*^а	34,6±0,3

Примечание: * - достоверность различий между подгруппами доношенных детей и недоношенных детей (Р<0,05); ^ - достоверность данных между 1 и 2 группами (Р<0,05); а – достоверность данных по отношению к 3 группы (<0,05)

Фенотипические признаки ДФ у 33,3% детей 2 группы были выражены умеренно, а у 26,9% детей полностью отсутствовали. Наиболее часто встречалось сочетание таких признаков ДФ, как общая пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, гипертрихоз, гепатомегалия. Клинически значимыми признаками ДФ (наличие или сочетание которых коррелировало со степенью тяжести состояния новорожденных и преобладало у детей 1 группы), по данным наших наблюдений, следует считать гепатомегалию, спленомегалию и гипертрофическую кардиомиопатию. Число наблюдений этих признаков у новорожденных 1 группы (гепатомегалия — 76,9%, спленомегалия — 19,2%, гипертрофическая кардиомиопатия — 11,5%) существенно превышало их число у детей 2 группы (гепатомегалия — 38,5%, спленомегалия — 11,1%, гипертрофическая кардиомиопатия — 7,4%; р<0,05; рис. 3.5.).

Рис. 3.5. Фенотипические признаки ДФ

У 11,5% детей 1 группы, у женщин с диабетом беременных, имели стигмы дисэмбриогенеза (короткая шея, низкий рост волос, деформация ушных раковин, низкое расположение пупочного кольца и др ) (р<0,05), два ребенка родились с эмбриопатиями (spina bifida, дефект межпредсердной перегородки), один с хромосомной патологией - синдромом Дауна, у двоих был диагностирован врожденный поздний кардит.

Выявленные отклонения у новорожденных свидетельствовали, по-видимому, о недостаточном мониторинге гликемии у беременных, неполной компенсации углеводного обмена, несоблюдении женщинами диеты, возможно, о наличии у них других метаболических нарушений.

При рождении внутриутробное инфицирование чаще обнаруживалось у детей матерей с СД (22,2%, р<0,05), реализация ВУИ у детей 2 группы наблюдения происходила чаще, вероятно, вследствие незрелости иммунной системы, хотя во время беременности у женщин обострение хронических заболеваний половой сферы возникало реже, чем в 1 группе.

Дети 1 и 2 группы достоверно чаще нуждались в оказании экстренной помощи в родовом зале. При исследовании проведенных реанимационных мероприятий (санация ВДП, 02- терапия потоком) новорожденным 1 группы при рождении выявлено, что чаще, чем во 2 группе, потребовалась стимуляция рефлексогенных зон (р<0,05).

Оценка по шкале Апгар на первой минуте в 1 и 2 группах была достоверно ниже (р<0,01) по отношению к 3 группе. На 5 минуте достоверны лишь отличия в оценке на 10 баллов (р<0,001), которой не было в 1 группе детей (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Бальная оценка по шкале Апгар среди обследованных новорожденных

То есть дети 1 и 2 групп достоверно чаще страдали в родах. У них значительно чаще отмечена травматизация во время родов большая родовая опухоль (р<0,05), обильные петехии (р<0,05), сочетание кефалогематомы и петехий (р<0,001), кефалогематомы (р<0,01), в том числе крупные (р<0,001).

Полученные данные согласуются со многими литературными источниками [М.Э. Абдуллаева, О.С. Тимбаев, 2002; Г.М. Дементьева, 2003, Н.Н. Володин, М.А. Корнюхин, 2005; R.E. Behrman, R. M. Kliegman, 2000].

Обследование ребенка по шкале Баллард позволяет определить степень физической и неврологической зрелости и соответствие определенному сроку гестации.

Критерии неврологической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус имеет большее значение для определения гестационного возраста, чем активный тонус. В первые 30–42 часа после рождения ребенка неонатолог должен определить 6 показателей его нервномышечной зрелости, соответствующих определенному сроку гестации, соответственно шкале Балларда.

Полученная при оценке показателей суммы баллов соответствует определенному сроку гестации, полученные данные представлены на рисунке 3.7. Согласно шкале Балларда общая сумма баллов составила у новорожденных детей 2 группы 26,7±1,3, у детей 1 группы - 28,4±0,45, что в 1,2 раза выше (Р<0,05) по отношению к 3 группе.

Рис. 3.7. Показатели оценки по шкале Баллард у обследованных новорожденных

Показатели 1 и 2 групп были снижены по сравнению с показателями 1 группы. Таким образом, у новорожденных от матерей с СД и ГСД выявлено достоверное снижение показателей зрелости по шкале Баллард.

У новорожденных детей 1 группы достоверно чаще встречался синдром дезадаптации (р<0,001), у них чаще наблюдались срыгивание, вялость и сонливость (р<0,001). Дети со ЗВУР и МФН более склонны к термолабильности (р<0,05), у них чаще регистрируются изменения в неврологическом статусе - вялость, мышечная гипотония (р<0,01), нередко синдром срыгивания (р=0,05) (табл. 3.4).

Новорожденным из 2 группы требовалась помощь при первом прикладывании к груди (р<0,01), но сосали они эффективно (табл. 3.5). В 1 группе детей достоверно выше процент детей, перенесших тяжелые роды, эти дети были приложены к груди позднее 30-60 минут от момента рождения (в основном с помощью детской сестры), сосали в родовой вяло и непродолжительно, нередко только «слизывали» молозиво (р<0,01). Достоверных различий в поведении ребенка в первые часы жизни у груди детей 1 группы и детей 2 группы не было выявлено.

Таблица 3.4

Неонатальные факторы риска развития гипербилирубинемии у детей

Факторы	1 группа (n=26)		2 группа (n=27)		3 группа (n=30)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
травматизация во время родов большая родовая опухоль	10	38,5	6	22,2	0	0
обильные петехии	23	88,5	7	25,9	2	6,7
сочетание кефалогематомы и петехий	16	61,5	7	25,9	0	0,0
кефалогематомы	3	11,5	3	11,1	0	0,0
синдром дезадаптации	19	73,1	9	33,3	2	6,7
срыгивание	26	100	14	51,9	4	13,3
вялость и сонливость	26	100	14	51,9	2	6,7
ЗВУР	13	50	6	22,2	0	0,0
МФН	6	23,1	4	14,8	0	0,0
Термолабильность	23	88,5	17	63,0	2	6,7

Патологическая потеря массы тела у новорожденных 1 группы наблюдалась у 26,9% детей, что достоверно выше, чем в 1 группе – 6,7%, (р<0,001).

Таблица 3.8

Поведение ребенка в первые часы жизни у груди

	1 группа		2 группа		3 группа
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Сам взял	0	0	18	66,7	30	100
С помощью м/с	26	100	9	33,3^	0	0
Активное сосание	3	12,5*	23	85,2^	30	100
Вялое сосание	23	88,5*	4	14,8^	0	0

Примечание: * - достоверность данных по отношению к 1 группе; ^ - достоверность данных между 1 и 2 группами (Р<0,05)

В периоде адаптации пограничные состояния у детей 1 группы были более выражены средняя убыль массы тела существенно превышала физиологические пределы (716,0±0,36г и 473,0±0,44г во 2 группе, р<0,001), желтуха проявлялась раньше, носила пролонгированный характер (р<0,01), позже происходило отпадение пуповинного отростка (р<0,01).

Новорожденные 1 и 2 групп восстанавливали свою первоначальную массу в большей части лишь к шестым суткам (р<0,001), для маловесных детей более характерно восстановление массы к пятому дню жизни (р<0,005), а для крупных и незрелых к сроку гестации — к шестому (р<0,001).

По окончании раннего неонатального периода признаки перинатальною поражения нервной системы были установлены у 57,7% новорожденных матерей с СД и 63,0% детей 2 группы (р<0,005), во 2 группе чаще (26,9%, р<0,05) выявлялся синдром угнетения прогностически более неблагоприятный (А.С. Буркова, Н.Н. Володин, 2000), а также сочетание 2-х и более неврологических синдромов (р<0,01).

При нейросонографин у каждого второго новорожденного группы наблюдения обнаруживалась незрелость мозговых структур (р<0,01), у каждого третьего - перивентрикулярные кровоизлияния. Среди детей у женщин с СД у 2-х новорожденных был судорожный синдром, у 3-х родовая травма (в одном случае церебральная, в двух - спинальная), вероятно, обусловленная крупной массой тела.

Таким образом, адаптация новорожденных детей от матерей с сахарным диабетом протекает осложненно. Состояние у большинства детей как при рождении, так и на последующих этапах лечения и выхаживания - средней степени тяжести, притом при СД более выражение, чем при ГСД. У них наблюдаются более продолжительные отечный синдром и конъюгационная желтуха, длительнее сохраняются неврологические расстройства, изменения со стороны сердца и изменения со стороны поджелудочной железы. Следовательно, все новорожденные дети от матерей с сахарным диабетом, нуждаются в особых условиях выхаживания и коррекции выявленных изменений.

Выявленные особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей, страдающих ГСД, определили тактику лечебно-профилактических мероприятий:

1. Раннее пересечение пуповины (сразу после рождения ребенка), учитывая увеличенный объем циркулирующей крови и полицитемию у плода.

2. Создание оптимальных условий окружающей среды.

3. Проведение адекватной оксигенотерапии, коррекция дыхательных нарушений с учетом анализа газового состава артериализованной капиллярной крови и данных пульсоксиметрии.

4. Предупреждение гипогликемии проводилось путем раннего (через 1 ч после рождения) начала грудного кормления, выпаивания 5% раствора глюкозы. Если на фоне кормления и выпаивания 5% раствора глюкозы через 2 ч после рождения гликемия составляет менее 2,6 ммоль/л, то необходимо внутривенное введение 10% раствора глюкозы, даже в отсутствие клинических проявлений гипогликемии.

5. Коррекция нарушений гомеостаза включает инфузионную терапию (3,5—5,0 мл/ч равномерно в течение суток), целью, которой являются нормализация гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, обеспечение организма энергетическим и пластическим материалом.

6. Лечение сердечно-сосудистых нарушений. Интенсивная терапия при острой сердечной недостаточности направлена на уменьшение гипоксии и гипоксемии, разгрузку большого и малого круга кровообращения, улучшение сократительной функции миокарда, коррекцию обменных нарушений.

7. Терапия инфекционных осложнений. Показаниями к назначению новорожденному с ДФ антибактериальной терапии являлись наличие 2 или более симптомов инфекционного процесса, наличие 2 или более изменений в клиническом анализе крови, тяжелая перинатальная гипоксия, ИВЛ, катетеризация центральных вен. Кроме того, учитывались данные акушерского анамнеза: длительность безводного промежутка, температура тела матери в родах, характер амниотических вод, обострение хронических очагов инфекции или острое возникновение инфекционного заболевания матери в III триместре беременности. В комплексном лечении детей, родившихся у матерей с ГСД, применялись также препараты иммунокорригирующего (иммуноглобулин нормальный человека, пентаглобин) и иммуномодулирующего действия (генно-инженерный рекомбинантный интерферон).

8. Рациональное вскармливание. Грудное вскармливание детей, родившихся у матерей с манифестными формами сахарного диабета, не противопоказано. К груди матери ребенка прикладывали в зависимости от его клинического состояния. При снижении или в отсутствие сосательного рефлекса у новорожденных в тяжелом состоянии молоко вводили внутригастрально через зонд.

Из числа всех новорожденных 1 и 2 группы 75,9% детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. На 2-й этап выхаживания переведен 24,1% ребенок, из них 27,8% — в отделения реанимации, 6,6% — в отделения хирургии новорожденных, остальные 65,6% — в отделения патологии новорожденных для дальнейшего лечения и выхаживания.

3.3. Состояние углеводного обмена у новорожденных от матерей с сахарным диабетом в раннем неонатальном периоде

У всех обследованных детей, проводилось определение уровня глюкозы в крови через 2 ч после рождения и до 4-х суток жизни (нормогликемия 2,8-4,4 ммоль/л).

Течение адаптационного периода у 25,9% (7 детей) детей 2 группы наблюдения осложнилось возникновением ранней неонатальной гипогликемии, в 1 группе гипогликемия была выявлена у 7,9% (2 детей) детей (р<0,001).

Однако, средние показатели у новорожденных, родившихся от матерей с сахарным диабетом в динамике наблюдения находились в пределах нормативных значений, полученные данные представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4.

Средние показатели глюкозы у обследованных детей в динамике наблюдения

Сроки наблюдения (сутки)	Группы
	1 группа (n=26)	2 группа (n=27)	3 группа (n=30)
1 сутки	3,04±0,02	2,98±0,04	3,01±0,02
2 сутки	3,0±0,03	2,96±0,04	3,0±0,02
3 сутки	2,99±0,04	2,99±0,03	3,0±0,01
4 сутки	3,03±0,05	2,98±0,04

Как видно из таблицы, наиболее низкие показатели глюкозы отмечались у новорожденных, рожденных от матерей с ГСД. У новорожденных, рожденных от матерей с СД так же отмечается тенденция к снижению, однако выраженность ее не значительная.

При анализе сроков манифестации гипогликемии у новорожденных, рожденных от матерей с сахарным диабетом, нами были установлены следующие данные, которые представлены на рисунке 3.8.

Рис. 3.8. Сроки манифеста гипогликемии среди новорожденных, рожденных от матерей с сахарным диабетом

Как видно из диаграммы у новорожденных 1 группы гипогликемия манифестировала на 3-4 сутки рождения, средние показатели составили 2,65±0,01 ммоль/л. У новорожденных 2 группы манифест гипогликемии отмечался уже с первых суток жизни, средние показатели 2,59±0,01 ммоль/л.

Таким образом, неонатальная гипогликемия у детей матерей с ГСД встречалась в 3,3 раза чаще (у 25,9%) по сравнению с матерьми с СД и сопровождалась симптомокомилексом диабетической фетопатии. Отмечается более ранний манифест гипогликемии у новорожденных, рожденных от матерей с ГСД, чем у новорожденных от матерей с СД.

Невысокий процент гипогликемии у 17,0% (9 детей из 53 обследованных) новорожденных, рожденных от матерей СД можно объяснить удовлетворительной компенсацией СД матери, а также ранним началом выпаивания 5% или инфузии 10% растворов глюкозы. У всех детей гипогликемия носила транзиторный характер.

3.4. Влияние уровня глюкозы в крови у беременных и степенью тяжести поражения ЦНС у их новорожденных

Асфиксия при рождении, а также хроническая внутриутробная гипоксия явились причиной преобладания в структуре заболеваемости новорожденных синдрома перинатального поражения ЦНС, что стало основанием для условного разделения всех детей на 4 группы в зависимости от степени тяжести клинических проявлений поражения ЦНС и исходов раннего неонатального периода. В группу А вошли 21 (39,6%) новорожденных без клинических признаков перинатального поражения ЦНС, группа В была представлена 12 (22,6%) детьми с легкой степенью поражения ЦНС, в группе С были 5 (9,4%) детей со средней степенью поражения ЦНС, в группу D были включены 15 (28,3%) новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС.

Ведущим клиническим синдромом, определявшим тяжесть состояния новорожденных в раннем постнатальном периоде, являлись нарушения функции ЦНС.

Нами была выявлена корреляция между уровнями глюкозы в крови при проведении перорального глюкозотолерантного теста у беременных и степенью тяжести поражения ЦНС у новорожденных. Так, хотя по уровню глюкозы в крови натощак не было различий, через 1 ч после нагрузки медиана гликемии была достоверно выше в 1 группе — 11,1±0,1 (9,7—12,4) ммоль/л по сравнению со 2 группой — 10,3±0,2 (9,4—11,9) ммоль/л, группой В — 10,2±0,1 (9,4—11,5) ммоль/л и группой, А — 10±0,1 (9,6—10,6) ммоль/л. Через 2 и 3 ч после нагрузки по уровню гликемии различий не было.

Тяжесть перинатального поражения ЦНС у детей, родившихся у матерей с ГСД, в значительной степени определялась степенью коррекции нарушений углеводного обмена в течение беременности (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Уровень глюкозы в крови у беременных с ГСД и тяжесть перинатального поражения ЦНС.

Так, наиболее низкая гликемия — 5,4±0,2 (4,6—6,3) ммоль/л была отмечена у матерей, родивших детей в удовлетворительном состоянии (группа А), а наиболее высокая — 6,7±0,1 (5,9—7,9) ммоль/л у матерей, чьи дети имели проявления тяжелого перинатального поражения ЦНС (группа D).

Безусловно, более высокая гликемия у матери приводила к выраженной фетальной гиперинсулинемии и соответственно более тяжелой неонатальной гипогликемии, что не могло не отразиться на состоянии ЦНС новорожденного.

Изменения, выявленные нами при проведении специальных исследований (нейросонография и ультразвуковая допплерометрия), показали взаимосвязь с клиническими проявлениями перинатального поражения ЦНС. Так, признаки отека или ишемии головного мозга были выявлены у 32 (60,4%), а периинтравентрикулярные (ПИВК) кровоизлияния I—II степени у 31,8% детей с перинатальным поражением ЦНС (группы В, С и D).

Частота выявления ПИВК возрастала от 4,2% у новорожденных группы В до 23,5% у детей группы D, а частота отека головного мозга с 8,9% у детей группы В до 52,9% в группе D. В большинстве случаев указанные изменения носили характер гипоксически-ишемического поражения ЦНС, были выявлены в 1-е сутки и даже часы жизни, что позволило нам предположить их возникновение еще в антенатальном периоде.

Анализ особенностей течения раннего неонатального периода у детей матерей с СД показал, что кроме перинатального поражения ЦНС, на тяжесть состояния новорожденных оказывали влияние респираторный дистресс-синдром (РДС), гемодинамические нарушения, нарушения уровня глюкозы в крови, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития, а также недоношенность (табл. 3.5).

Таблица 3.5

Другие причины нарушения ранней постнатальной адаптации у новорожденных групп В, С и D (%)

Причины нарушения	Группы
	А	В	С	Д
РДС	-	3,6	9,5	61,3
Гемодинамические нарушения	-	-	-	32,4
Нарушения гликемии	3,6	3,6	14,2	52,9
ВУИ	-	3,6	9,5	32,4
Врожденные пороки развития	-	1,8	7,1	5,9

Результаты исследований показали, что проявления РДС у 4 новорожденных групп В и С были транзиторными, отмечались только в 1-е сутки жизни и не требовали респираторной поддержки. Дыхательные расстройства осложнили течение раннего постнатального периода у 61,3% детей группы D, причем у 57,9% из них причиной дыхательных расстройств явилась тяжелая форма внутриутробной инфекции — внутриутробная пневмония.

Нарушения центральной гемодинамики отмечались только у 32,3% новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и дыхательной недостаточностью II степени. Клинические проявления гемодинамических нарушений выражались в артериальной гипотензии, тахи- или брадикардии, глухости сердечных тонов, систолическом шуме на верхушке сердца и в V точке, нарушении микроциркуляции. При проведении эхокардиографии у 11,1% детей была выявлена гипертрофическая кардиомиопатия.

У 9 детей гипогликемия носила транзиторный характер. Клинические проявления гипогликемии в виде тремора, цианоза, повышенной возбудимости, гипотермии отмечались у 4,8% детей группы D и купировались на фоне внутривенного введения 10% раствора глюкозы. Гипергликемические состояния, выявленные у 3,6% новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС (группа D), также имели транзиторный характер и не потребовали проведения инсулинотерапии.

Внутриутробная инфекция осложнила течение раннего постнатального периода у 32,4% новорожденных группы D, проявилась в виде внутриутробной пневмонии, что потребовало перевода этих детей на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В остальных группах отмечались малые формы внутриутробной инфекции.

Врожденные пороки развития, выявленные у 3,6% детей, затрагивали различные органы и системы, но только один из них — гипоплазия аорты, являлся пороком, угрожавшим жизни ребенка. Объемное образование в брюшной полости было выявлено у 1 ребенка, у 3 — врожденные пороки сердца и сосудов (2 — дефект межжелудочковой перегородки, 1 — гипоплазия аорты), у 1 — полидактилия, у 3 — пиелоэктазия, гипоплазия левой почки — у одного ребенка.

При проведении лабораторных исследований у 31,2% обследованных новорожденных отмечалось высокое содержание гемоглобина (200-379 г/л), у 16,8% — признаки полицитемии (венозный гематокрит более 65%). Однако проведение операции гемодилюции потребовалось только 3 детям из группы D. У остальных уровни Hb и Ht нормализовались в течение 1-х суток на фоне инфузионной терапии.

Полицитемия и незрелость ферментных систем печени способствовали развитию гипербилирубинемии у 57,6% детей. Тяжелых форм гипербилирубинемии не было. Во всех случаях проводилась консервативная билирубинвыводящая терапия с положительным эффектом.

Таким образом, своевременное выявление и удовлетворительная компенсация СД у беременных приводят к снижению частоты перинатального поражения ЦНС у их новорожденных. Новорожденные, родившиеся у матерей с СД, относятся к группе высокого риска нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде и нуждаются в оптимизации условий выхаживания с первых часов жизни.

Кроме перинатального поражения ЦНС на тяжесть общего состояния детей оказывают влияние такие проявления симптомокомплекса диабетической фетопатии, как респираторный дистресс-синдром, гемодинамические нарушения, внутриутробная инфекция и врожденные пороки развития.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

1. Своевременное выявление и удовлетворительная компенсация СД у беременных приводят к снижению частоты перинатального поражения ЦНС у их новорожденных.

2. Новорожденные, родившиеся у матерей с СД, относятся к группе высокого риска нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде и нуждаются в оптимизации условий выхаживания с первых часов жизни.

3. Кроме перинатального поражения ЦНС на тяжесть общего состояния детей оказывают влияние такие проявления симптомокомплекса диабетической фетопатии, как респираторный дистресс-синдром, гемодинамические нарушения, внутриутробная инфекция и врожденные пороки развития.

4. Применение принятого алгоритма обследования и патогенетический подход к терапии приводят к значительному уменьшению частоты наиболее тяжелых нарушений постнатальной адаптации новорожденных матерей с СД.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Произведения президента Республики Узбекистан И.А. Каримова

Встреча с участниками международной конференция «Подготовка образованного и интеллектуально развитого поколения – как важнейшее условие устойчивого развития и модернизации страны», организованная по инициативе Президента Ислама Каримова. -Ташкент 17.02.2012

Встреча с участниками международной научно-практической конференции «Здоровое поколение – будущее нации», посвященной 20-летию образования фонда «Соглом авлод учун» - Ташкент, 24.04.2013

Доклад И.А. Каримова, посвященный к 21-годовщине конституции Республики Узбекистан // Учитель Узбекистана. – 2013. - №50. – С. 6.

Каримов И.А. «Человек, его права и свободы – высшая ценность». Т.14. – Т.: ИПТД «Узбекистан», 2008. – 224с.

2. Основная литература

Шабалов Н.П. Задержка внутриутробного роста и развития // Неонатология. — М.: МЕДпресс-инфо, 2006. — Т. 1. — С. 88-109.

Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. - Петрозаводск. ООО «Изд-во ИнтелТек»,- 2004. -С. 301 - 323.

3. Дополнительная литература

Абольян, JI.B., Зубкова Н.З. Современные подходы кестественному вскармливанию ребенка. // Лечащий врач. 2005. №1. - С.30-33.

Абдрахманова Р.К., Бикташева Х.М. Перинатальные потери в Республике Казахстан. // Акушерство, гинекология и перинаталогия. Алматы. 2003. — №1. -С. 44-50.

Акоев Ю.С., Сенцова Т.Б. Состояние специфических факторовзащиты у маловесных детей. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. N 4 - С. 72 - 75.

Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф. и др. Состояние здоровья новорожденных при фетоплацентарной недостаточности. // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. Москва. 2005. С. 17.

Аронскинд Е.В., Уфимцева JI.A., Курова Э.Г. и др. Состояние здоровья детей, перенёсших критические состояния в период новорожденности. // Педиатрия. 2004. - №1. - С.39-42

Артеменко С.В. Перинатальный анамнез и состояниеребенка при рождении. // Вопросы современной педиатрии. —2006.-том 5- №1. С.7.

Ахмадеева Э.Н., Амирова В.Р., Байкова А.О. Врожденная гипотрофия, пренатальные факторы риска задержки развития плода // Фельдшер и акушерка. — 1989. — № 9. — С. 9-12.

Ахмадеева. Э.Н. Подходы к снижению частоты и тяжести перинатальной патологии. // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. М. 2005. - С.25.

Бапаева Г.Б. Поздний гестоз как причина прежде временных родов. // Акушерство, гинекология и перинатология. Алматы. -2003. -№2.- С. 17-19.

Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности. // Рос. педиатр, журн. -2005. № 2. - С. 4-8.

Батанова Е.В., Жданова Л.А., Фокина Н.Б. Способ прогнозирования нарушений нервно-психических функций на первом году жизни у детей, родившихся с синдромом задержки внутритуробного развития. // Вопросы современной педиатрии. -2006-том 5- №1. С.51.

Бунин А.Т., Федорова М.В. Синдром задержки развития плода: патогенез, клиника, диагностика и лечение // Акушерство и гинекология. — 1988. — № 7. — C. 74-78.

Бушуева Э.В., ЛебедеваО.Н., Дианова Т.И. Антропометрические показатели детей в зависимости от массы тела при рождении. // Вопросы современной педиатрии. 2006 - том 5. - №1. - С.93.

Василенко Н.В. Стан здоров'я дітей першого року життя, які народилися доношеними із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2003. — № 2. — C. 40-45.

Володин, Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения. // Педиатрия. 2004. - №5. - С. 18-23.

Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции: Пер. с англ. // Под ред. А. Гриноу и др. М.: Медицина. - 2000. - 288 с.

Грандилевская О.Л., Грандилевская И.В., Свердловски И.А. Больной новорожденный как социально-психологическая проблема. // Вопросы современной педиатрии. 2006 том 5 -№1. - С.159.

Данкович Н.О. Особливості соматичної захворюваності, розумового, психоемоційного та фізичного розвитку дівчаток, які народились із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2004. — № 1. — C. 138-140.

Дегтярев, Д.Н. Желтуха новорожденных: принципы диагностики, профилактики и лечения гипербилирубинемии. // Мед. сестра. 2003. - №3. - С.9-13.

Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. — 2004. — № 3. — C. 60-66.

Джаксалыкова А.К., Алимбаева А.А., Темирханова. Р.Б. Особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутритуробного периода. // Материалы V съезда детских врачей республики Казахстан.-2004. -238с.

Джаксылыкова К.К. Транзиторный гипотиреоз у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. // Педиатрия и детская хирургия Казахстана. 2004.-№1.-С.23-25.

Евсюкова И.И., Фоменко Б.А., Андреева А.А. и др. Особенности адаптации новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития. // Журн. акушерства и женских болезней. 2003. -№4 - С.23-27.

Евсюкова, И.И. Патогенез перинатальной патологии у новорожденных детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии при плацентарной недостаточности. // Журн. акушерства и женских болезней. 2004. - №2. - С.26-29.

Ерасимова С.Ш. Факторы способствующие рождению детей с внутриутробной задержкой развития. // Акушерство, гинекология и перинаталогия. Алматы 2002. - №1. -С. 26-28.

Запорожан В.М., Даниленко А.І., Рожковська Н.М., Ситнікова В.О. Морфологія посліду при затримці розвитку плода у вагітних з гіперпродукцією антифосфоліпідних антитіл // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2000. — № 4. — C. 90-93.

Качурина Д.Р., Грименко Е.М., Смирнова Е.С. Состояние системы гемостаза у новорожденных детей с гипоксически — ишемической энцефалопатией. //Акушерство, гинекология и перинаталогия. Алматы 2002. - №4. -С. 19-22.

Кешишян Е. С., Сахарова Е. С.. Психомоторное развитие как критерий неврологического здоровья недоношенного ребенка. // Лечащий Врач. 2004. №5. С.21-27

Кравчук Н.В., Протопопова Н.Ф., Флоренсов В.В. Влияние родового акта на состояние новорожденных с задержкой внутриутробного развития. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2004. Т. 1. - В. 1. - Раздел III.

Лизин М.А. Структурні основи міометрія в патогенезі затримки внутрішньоутробного розвитку плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2000. — № 4. — C. 94-96.

Лихачева Н.В. Синдром задержки внутриутробного развития у новорожденных // Медицина сегодня и завтра. — 2000. — № 1. — C. 76-78.

Ліхачова Н.В. Клініко-нейросонографічна характеристика новонароджених з синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.10 / Харк. мед. акад. післядиплом. освіти. — Харків, 2001. — 22 с.

Логвинова И.И., Емельянова А.С. Факторы риска рождения маловесных детей, структура заболеваемости, смертности // Российский педиатрический журнал. — 2000. — № 4. — C. 50-52.

Луговская С.А., Почтарь М.Е., Долгов В. В. Гематологиче­ские анализаторы. Интерпретация анализа крови: Мето­дические рекомендации. М.: Тверь, «Триада», 2007. 112с.

Льюис С.М., Б^йн Б., Бэйтс И. Практическая и лабора­торная гематология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 720 с.

Маркін Л.Б. Затримка розвитку плода (діагностика, профілактика, лікування) // Лечение и диагностика. — 2003. — № 2. — C. 41-44.

Маркін Л.Б., Медвєдєва О.С. Технологія допомоги при затримці розвитку плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2004. — № 1. — C. 116-120.

Могілевкіна І.О. Диференційний підхід до оцінки маси новонародженого // Перинатологія та педіатрія. — 2000. — № 3. — C. 20-23.

Мороз Т.Ю. Клинико-электрофизиологические и иммунологические критерии адаптации недоношенных детей в динамике неонатального периода. Автореф. дис. . канд. мед. наук: Ростов-на-Дону. 2005.- 27 с.

Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.

Одинаева Н.Д.Вигаминно-минералыда обеспеченность недоношенных детей в раннем неошталь-ном периоде. //Российский педиатрический журнал, 2002.-№3.-с.61-63.

Пенкина Д.Н., Петрова И.Н. Состояние здоровья новорожденных с внутритуробной гипотрофией. //Вопросы современной педиафии. 2006 - том 5 - №1. - С.450.

Поликарпова И.И., Галаганова Н.Н. и др. Системная и мозговая гемодинамика при синдроме задержки внутриутробного развития у новорожденных. // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. Москва. 2005. - С. 163.

Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.

Софронов, В.В., Шакирова Л.З., Ананьева Н.С. Показатели здоровья детей с различными гестационным возрастом при рождении. // Казан, мед. журн. 2003. - №1. - С.20-23.

Степанківська Г.К., Лизин М.А. Залежність розвитку і росту плода від затримки росту вагітної матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2003. — № 1. — C. 94-96.

Фоменко Б. А., Парусов Б. А. Особенности адаптации новорожденных с задержкой развития функций центральной нервной системы и состояние последа. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. -2002. №6 - с. 18—22.

Шабалов Н. П. Неонатология. С-Пб. 2004.

Шабалов Н.П. Задержка внутриутробного роста и развития // Неонатология. — М.: МЕДпресс-инфо, 2006. — Т. 1. — С. 88-109.

Шилко В. И., Зеленцова В. Л., Попова Н. П.. Опыт реабилитации недоношенных детей с перинатальным поражением мозга // Росс. вестн. перинатолог. и педиатрии. 2003; 2: 43—47.

АнM.A., ShahiciuUah М., Hossain M.A. et al. Comparison of haematological values among different groups of low birth weight babies and normal birth weight babies // Mymensingh. Med. J. 2008. Vol. 17, № 2. P. 152-156.

Allen L.A., Fellcer G.M., Mehra M.R. et al. Validation and potential mechanisms of red cell distribution width as a prognostic marker in heart failure // J. Card. Fail. 2010. Vol. 16, № 3. P. 230-238.

Alur P., Devapat'a S.S., Super D.M. et al.Impact of race and gestational age oi l red blood cell indices in very low birth weight infants //Pediat ics. 2000. Vol. 106, № 2. Pt. 1. P. 306—310.

Aulakh R., Sohi/., Singh Т.. Kakkar N. Red cell distribution width (RDW) in the diagnosis of iron deficiency with microcytic hypochromic anemia // Indian J. Pediat. 2009. Vol. 76, № 3. P. 265-268.

Barbara J. Stoll et al.' Neurodevelopmental and Growth Impairment Among Extremely Low-Birth-Weight Infants With Neonatal Infection. JAMA Nov. 24 2004 - 292:2357-2365

Bittencourt A. L., Garcia A. G. The placenta in hematogenous infections. // Pediatr. Pathol. Mol. Med. 2002. - Jul-Aug; 21(4). -P. 401-432.

Braun-M.L.G., Giugliani E.R.J., Soares M.E.M., Giugliani C., de Oliveira A.P., Danelon C.M.M. Evaluation on the Impact of the Baby-Friendly Hospital Initiative on Rates of Breastfeeding. // Am. J. Public Health. 2003. - 93: 1277-1279.

Broadfoot M. et al. The baby friendly hospital initiative and breastfeeding rates in Scotland. // Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition. 2005. - F114-F116.

Buhl A., Zofel P. SPSS Version 10 (in Russian). Moscow, St-Petersburg, Kiev: DiaSoft. - 2002. - 602 p.

Christensen R.D., Henry E. Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia // Pediatrics. 2010. Vol. 125, № 1. P. 120-125.

Christensen R.D., Henry E., Wiedmeier S.E. The erythrocyte indices of neonates, defined using data from over 12,000 pat ents in a multihospital health care system //J. Perinatol. 2008. Vol. 28, № 1. P. 24-28.

Dammann O., Kuban K.C., Leviton A. Perinatal infection, fetal inflammatory response, white matter damage, and cognitive limitations in children born preterm. // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 2002. - 8(1). - P.1 46-50.

Dejmek J, Solansk у I, Podrazilova K, Sram RJ. The exposure of nonsmoking and smoking mothers to environmental tobacco smoke during different gestational phases and fetal growth. // Environ Health Perspect. 2002. - Jun . - 110(6):601-6

Dsilna Ann et al. Continuous Feeding Promotes Gastrointestinal Tolerance And Growth In Very Low Birth Weight Infants. // The Journal of Pediatrics. July. 2005 - 147. - P. 43-49.

Embleton N.D. Fetal'and neonatal death from maternally acquired infection. // Paediatr. Perinat. Epidemiol. — 2001. Jan; 15(1). - P. 54-60.

Fairbanks V.F. Non equivalence of automated and manual hematocrit and erythrocytic indices // Am. J. Clin. Pathol. 1980. Vol. 73, № 1. P. 55—62.

Ferrara М., Capozzi L., Russo R. et al.Reliability of red blood cell indices and formulas to discriminate between beta thalassemia trait and iron deficiency in children // Hematology. 2010 Vol. 15, № 2. P. 112—115.

Filippo Festini et al. Gestational And Neonatal Characteristics Of Children With Cystic Fibrosis: A Cohort Study. // J of Pediatr. September 2005. 147: 316-320.

Forastiere F, Lo Presti E, Agabiti N, Rapiti E, Perucci CA. Health impact of exposure to environmental tobacco smoke in Italy.[Article in Italian]. // Epidemiol. Prev. 2002. - Jan-Feb. -№26(1). — P. 18-29.

Glenn R. Gourley et'al. A Controlled, Randomized, Double-Blind Trial of Prophylaxis Against Jaundice Among Breastfed Newborns, Pediatrics. August 2005. 116. - P.385-391.

Hofhuis W, Merkus PJ, de Jongste JC. Negative effects of passive smoking on the (unborn) child. [Article in Dutch] Ned Tijdschr Geneeskd 2002. Feb. - V. 231/ - P. 356-9.

Irene Elgen, Astri J. Lundervold, Kristian Sommerfelt Aspects of inattention in low birth weight children. // Pediatric Neurology Volume 30 Issue 2. - February 2004, P. 92-98.

Jaakkola JJ, Jaakkola MS. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of children. // Scand J Work Environ Health. 2002. - 28 Suppl 2:71-83.

Janota J., Simak J., Stranak Z. et at. Critically ill newborns i with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary NICU // Ir. J. Med. Sci. 2008. Vol. 177, | № 1. P. 11-17.

Landau LI. Parental smoking: asthma and wheezing illnesses in infants and children. // Paediatr Respir Rev. 2001 Sep;2(3):202-6.

Lopez-Gomez L., Castro P., Bernardo A.B. et al. Early assessment in perinatal hypoxia. Prognostic markers // Rev. Neurol. 2000. -vol. 31. - № 12.-P. 1142-1146.

Messer Y., Escande B. Erytropoetin and iron in the anemia of prematurity. TATM 1999; р.15-17.

Patel K.V., Semba R.D., Ferrucci L. et at. Red cell distribution width and mortality in older adults: a meta-analysis // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2010. Vol. 65, № 3. R 258—265.

Polin R.A., Yoder M.C., Bung F.D. Workbook in practical I neonatology. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1993. 132 p.

Prognose extrem unreufer Frühgeborener. Monatsschrift. Kinderheilkd. 2005. 153:1148-1156

Subramanian L.N., Kitson S.," Bhaniani A. Microcytosis and possible ealy iron deficiency in paediatric inpatients: a retrospective audit // B.M.C. Pediatr. 2009. Vol. 29, № 9. P. 36-40.

Thomas W., Speer C. O.. Universitats-Kinderklinik Wurzberg / Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener Epidemiologie, Pathogenese und Therapie / Monatsschrift Kinderheilkd. 2005. 153:211-219

Tritipsomhut J., Sanchaisuriya K., Fucharoen S. et al Hemoglobin profiles and hematologic features of thalassemic newborns: application to screening of alpha-thalassemia 1 and hemoglobin Е // Arch. Pathol. Lab. Med. 2008. Vol. 132, № P. 1739-1745.

Versmold H. Leitlinien Neonatologie / H. Versmold. Unter Mittarb..- 9., völlig überarb.- Berlin: Klinikum B. Franklin, Freie Universität Berlin, 2002.- 159 s.

Код для цитирования: Скопировать