XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

В настоящее время в эпидемиологии и характере заболеваемости населения все большая роль отводится хроническим неинфекционным патологиям, которые отличаются продолжительным течением и значительной распространенностью. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет (СД). По данным ВОЗ, количество больных СД неуклонно растет: в период с 1980 г. по 2014 г. этот показатель увеличился с 108 млн. до 422 млн [6]. Диабет представляет собой большую опасность для населения в связи с ранней инвалидизацией и высокой вероятностью смерти. Кроме того, для данного заболевания характерны тяжелейшие осложнения, в числе которых нефропатии, ретинопатии и нейропатии. К наиболее частым осложнениям СД относится поражение периферической нервной системы и варьирует от 12 до 95% [1, 2, 6].

Диабетическая полинейропатия (ДПН) – это комплекс синдромов, возникающих у больных СД, характеризующийся нарушениями периферической нервной системы (ПНС) и проявляющийся следующими симптомами: боль, сопровождающаяся симметричными нарушениями чувствительности в зоне поражения; изменение температурной чувствительности; ощущения жжения, покалывания, ползания «мурашек» - парестезии; при длительном течении ДПН нарушается глубокая чувствительность и снижаются или отсутствуют ахилловы рефлексы.

Существует множество механизмов возникновения нейропатии при СД, основными же патогенетическими звеньями при ДСПН являются нарушения метаболизма и микроциркуляции.

Не вызывает сомнений ключевая роль гипергликемии в патогенезе ДСПН [2]. Выделяют 4 основных механизма патологического воздействия гипергликемии на клетки организма больного СД: 1) активация полиолового пути окисления глюкозы; 2) блокада гексозаминового пути окисления глюкозы; 3) путь активации протеинкиназы С; 4) путь образования конечных продуктов гликилирования (КПГ) [1].

Активация полиолового пути окисления происходит по причине того, что избыток глюкозы не может метаболизироваться за счет гексокиназы вследствие блокады гексозаминового пути окисления глюкозы. По полиоловому пути глюкоза ферментируется за счет альдозоредуктазы, что приводит к накоплению сорбитола, который затем превращается во фруктозу. Повышенный уровень сорбитола нарушает осмотический гомеостаз в клетке, следовательно, развивается повреждение нервных клеток вследствие эндоневрального отека [5]. Избыточная активность альдозоредуктазы, вызванная активацией сорбитолового пути, ведет за собой истощение НАДФ-Н, что снижает образование глутатиона. Недостаток глутатиона, являющегося мощным актиоксидантом в нашем организме, приводит к снижению антиоксидантной защиты в условиях типичного для СД избыточного образования свободных радикалов. Активируется процесс перекисного окисления липидов, влекущий за собой дестабилизацию и разрушение мембран шванновских клеток, образованных липидами [3]. Еще одним отрицательным следствием включения полиолового пути окисления глюкозы является изменение содержания фосфатных энергетических субстратов в клетках, вследствие чего развивается псевдогипоксия и активация протеинкиназы С, обладающей свойством блокировать вход кальция в клетки [3]. Патологическое влияние протеинкиназы С заключается еще и в ее токсическом воздействии на аксональный транспорт и цитоскелет, что ведет к дистальной аксонопатии [5].

Хронический избыток глюкозы в крови способствует увеличению продукции активных свободных радикалов (супероксидов). Супероксиды оказывают повреждающее действие на митохондриальную ДНК, что активирует специальные регенеративные полимеразы (PARP). Данные полимеразы обладают свойством снижать активность глицеральдегид-3-фосфат дегидрогеназы – ключевого фермента гликолиза. В таких условиях утилизация глюкозы невозможна, поэтому активируются процессы гликилирования белков [1]. Структурными белками нервного волокна являются миелин и тубулин. Они подвергаются гликилированию, скорость которого повышается в присутствии фруктозы (накапливающейся в клетках при полиоловом пути окисления). Повышается количество КПГ, что приводит к ухудшению метаболизма нейрона и эндоневрального кровотока, нарушению аксонального транспорта, снижению скорости проведения нервного импульса и стимуляции синтеза противовоспалительных цитокинов [5].

Помимо гипергликемии, важную роль в патогенезе ДСПН играют нарушения микроциркуляции – сосудистая теория. Недостаток НАДФ-Н вследствие активации сорбитолового пути окисления глюкозы приводит к значительному снижению продукции оксида азота. Это обстоятельство вызывает вазоконстрикцию и активацию свертывающей системы крови и тромбоцитов, что ведет к дисфункции эритроцитов. Нарушение способности присоединять и высвобождать кислород эритроцитами влечет за собой эндоневральную гипоксию и сосудистые нарушения [4]. Микротромбозы и окклюзии капиллярного русла являются фактором ишемии и последующей дегенерации нервных волокон [5].

Строгий контроль за уровнем гликемии является одним из методов замедления прогрессирования ДСПН и снижения субъективной нейропатической симптоматики [5].

Заключение

Дистальная симметричная сенсо-моторная полинейропатия – это тяжелейшее осложнение СД, которое существенно снижает уровень жизни больных и нередко приводит к инвалидизации населения. Нейропатия при СД является главным фактором риска развития диабетической стопы (что может привести к ампутации), кардиальной автономной нейропатии (с опасностью остановки сердца), диабетической энтеропатии и гастропареза и т.д. Важно знать основные звенья патогенеза этого грозного заболевания, к которым относится, прежде всего, гипергликемия и нарушения микроциркуляции, т.к. без их тщательного изучения невозможно назначить пациенту соответствующую терапию.

Список литературы:

Головачева В.А., Зиновьева О.Е. Диабетическая полинейропатия: от науки к практике / В.А. Головачева, О.Е. Зиновьева // Медицинский совет - 2015. - №7. – С. 18 - 22

Диабетическая автономная нейропатия: диагностика и метаболическая нейропатия / А.Л. Верткин [и др.] // Клин. Фармакол. и тер. – 2004. - №4. – С.4–8.

Диабетическая полинейропатия: эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / И.А. Былим [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010 - № 110 (11). С. 56-62.

Мелешкевич Т.А., Лучина Е.И., Шевченко М.Е. Диабетическая полинейропатия. Коротко о главном / Т.А. Мелешкевич, Е.И. Лучина, М.Е. Шевченко // Терапия – 2016. - №4(8). – С.18–22

Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения / А.В. Садырин, М.И. Карпова, М.В. Долганов // РМЖ. - 2016. - № 1. - С. 47–50.

Global report on diabetes. World Health Organization, Geneva, 2016. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/ Accessed January 30, 2019.