XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Актуальность. Меланома – это самая агрессивная среди онкологических заболеваний кожи, с которой связывают самые неблагоприятные прогнозы. Меланома распространяется не только лимфогеенным путем, минуя периферические узлы, инвазивный рост этой опухоли не зависит от величины ее размеров и наличия или отсутствия метастазов [1, 2, 3]. Выбор стратегии является и в настоящее время дискутабельным, а неизменно высокий процент смертности и летальности диктует продолжать исследования в этом вопросе.

Цель исследования. Изучение морфологии различных меланом кожи человека.

Материал и методы. В исследования были включены пациенты онкологической поликлиники в г. Владивостока. Все исследования были выполнены в соответствии с требованиями Минздравмедпрома РФ от 29.04.94 № 82 и, согласно номенклатуре по клиническим лабораторным исследованиям МЗ РФ (приказ № 64 от 21.02.2000 г.), с учётом положений Хельсинской декларации (2013).

Нами был изучен секционный материал биоптатов кожи, взятый при различных стадиях меланомы, а также биоптаты опухоли после хирургического вмешательства, выполнен морфологический анализ после стандартного окрашивания гематоксилин- эозином.

Однородные подгруппы меланом кожи исследовались с помощью кластерного анализа, в соответствии с требуемыми принципами доказательной медицины. Оценка поражений проводилась по морфологическим признакам, при использовании микроскопа Olympus Bx 52. Все исследования выполнены с разрешения Этического комитета ФГБОУ ВО ТГМУ и ФГАОУ ВО ДВФУ.

Результаты исследования и их обсуждение. При макроскопическом анализе определяется вертикальный рост опухоли с серой поверхностью, изъязвлениями в центре и инфильтрацией прилежащей зоны малигнизации. При гистопатологическом анализе также регистрируются признаки злокачественной меланомы (уровень Кларка V, Breslow толщина 45 мм).  При микроскопическом исследовании во всех слоях кожи идентифицируются очаги местной деструкции, места нарушенных контактов между эпителиоцитами, базальные клетки располагаются параллельно поверхности кожи, имеют вытянутую форму, базальная мембрана не определяется. К базальному слою прикреплены опухолевые клетки, сосочковый слой инфильтрирован опухолевыми клетками, отсутствуют типичные петлевидные капилляры. Наблюдается васкуляризация собственной опухолевой ткани. Шиповатый слой тонкий и включает 4-е слоя клеток. В зоне эпидермиса отсутствует полярность ткани, на поверхности наблюдаются очаги некроза, не идентифицирован роговой и зернистый слои дермы.

В инфильтративной зоне находятся лимфоциты с базофильными ядрами, окружающая цитоплазма узкая. Наблюдаются крупные клетки с оксифильной цитоплазмой, без включений пигментов, в цитоплазме находятся сферосомы меланина, которые находятся на поверхности без стромы, нервных окончаний и сосудов.

При микроскопическом исследовании эпидермиса, находящегося на рубеже с опухолевой тканью, определяются типичные изменения базальных слоев, деструкция базальной мембраны, апоптоз камбиальных клеток. Наблюдается деструкция шиповатого слоя, границы не определяются, клетки круглой формы. Нами было отмечены ряд особенностей, а именно базофилия в ядрах камбиальных слоёв была связана не с пролиферативной активностью, а с кариопикнозом и апоптозом. Слоев камбиальных клеток несколько, клетки расположены рядами, внутри слоев - лимфоциты. Клетки меланом эпителиоидной формы, но удлиненные, веретеновидные, внутри клеток идентифицируется пигмент меланин, наблюдается активный митоз (от 3 до 5 митозов в поле зрения).  На расстоянии более 5 см от опухоли находится эпидермис кожи, с редкими зернистыми кератиноцитами, 2-3 слоя шиповатых клеток, границы не идентифицируются. Количество клеток с апоптозом в поле зрения достигает 14, что составляло 50% от всех клеток. В цитоплазме 2- 3 клеток имеется пигмент меланин. Эти данные свидетельствуют о том, что по мере удаления от эпицентра малигнизации развивается апоптоз кератиноцитов камбиальных слоев, истончение эпидермиса, барьерная дисфункция. Отсутствие базальной мембраны эпидермиса и зернистого слоя, исчезновение типичной структуры шиповатого слоя и апоптоз свидетельствуют о нарушении дифференцировки и созревания клеток. Приморфологическом анализе в строме опухоли отсутствует сосудистая стенка, в просвете сосудов эритроциты и клетки с крупными слабо-базофильными ядрами. Вокруг капилляров - лимфоцитарная инфильтрация, эндотелий гипертрофирован, участками разрушен. Некоторые ядра эндотелия фрагментированы, резко базофильны, с признаками апоптоза. Строма вокруг сосуда гомогенна. Мы отметили высокие ядерно-цитоплазматические отношения. К апоптозному камбию кератиноцитов и к тканям с нарушенной дифференцировкой мигрируют пришлые клетки, без возможности дифференцироваться, так как кератиноциты в апоптозе не способны вырабатывать факторы дифференцировки для прогениторных клеток, злокачественная опухоль не формируется из пролиферирующего собственного камбия [4]. На расстоянии 7 мм от опухоли, в сосочковом слое сохраняется целостность стенок кровеносных сосудов, эндотелий плоский, в просвете - эритроциты, иногда другие клетки крови.

Более 5 мм от опухоли определяются сосуды с типичными плоскими эндотелиоцитами с базальной мембраной, с прилежащими клетками кубической формы, с округлыми базофильными ядрами. Микроокружение - апоптозирующие клетки и гомогенное межклеточное вещество. На периферии опухоли на расстоянии 5 - 7 мм от опухоли сосудистая стенка сохранна с плоским эндотелием, с внешней стороны единичные лимфоциты. В просвете сосудов эритроциты. Микроокружение сосуда представлено: лимфоцитами, меланоцитами, фибробластоподобными клетками. От опухоли более 7 мм сосочковый слой кожи содержит капилляры с гипертрофированными эндотелиальными клетками, они окружены меланоцитами лимфоидных мигрантов до 3-4-х. в поле зрения. В межклеточном веществе определяются коллагеновые волокна. Таким образом, по мере удаления от опухоли наблюдаются: апоптоз кератиноцитов, деструкция межклеточного вещества, инфильтрация лимфоцитов, гипертрофия и апоптоз эндотелиоцитов, увеличение количества меланоцитов.

Заключение. Меланома характеризуется злокачественными меланоцитами и измененными взаимоотношениями между нормальными и неопластическими клетками, включая фиброциты, эндотелиальные и воспалительные клетки, а также со стромой тумора [6]. Рак-связанные фиброциты (CAFs) показывают фенотипические и физиологические отличия. Они приобретают свойства миофибробластов, деструктируют внеклеточный матрикс (ЕСМ) и изменяют структуру ткани, при этом секретируют химические факторы и сигнальные молекулы, ускоряющие процесс роста опухоли, ангиогенез, воспаление, инфильтрацию и метастазирование. Вотличиеот Haridas P., Penington C.J., Mc Govern J.A., et al. (2017), не нашедших никаких явных доказательств каких-либо взаимодействий между клетками в опухоли, кроме контактов, мы считаем, что именно взаимодействия между клетками приводят к запуску малигнизации. Потеря межклеточных контактов и неспособность к восстановлению обусловлены процессами апоптоза кератиноцитов, так как сохраняются оболочки клеток, и отсутствуют сигналы, индукторы реституции. Дисфункция барьерных свойств эпителия приводит в окружающую ткань медиаторы воспаления, с преобладанием прогениторных клеток, не способных к дифференцировке в связи с отсутствием индуцирующих факторов.

Kuźbicki Ł., Lange D., Stanek-Widera A., Chwirot B.W. (2017) считают, что толщина опухоли и уровень инфильтрации окружающей кожи, язва, высокий митотический индекс, более инвазивный гистологический тип, вертикальная фаза роста и метастазы лимфатических узлов положительно коррелируют с другими прогностическими факторами, трудно выполнимыми и дорогостоящими. Исследования свидетельствуют о том, что усиление противоопухолевого иммунитета путем регулирования иммунной супрессорной среды в окружении раковых клеток  является важной задачей [5]. В последние годы изучаются механизмы иммуносупрессии не только в зоне опухоли, проводится мониторинг клеточных сообществ, вовлечённых в процесс малигнизации. Erdmann M., Sigler D., Uslu U., et al. (2017) В качестве прогностических признаков исхода меланомы указывают размеры опухоли, глубину инвазии, язвы, возраст и наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. Однако следует учитывать, что опухоль малых размеров на ранних сроках дает метастазы в прилежащие ткани, рано метастазирует во внутренние органы, минуя регионарные лимфоузлы. Поэтому данная классификация меланом из-за особенностей патогенеза не вписывается в рамки критериев Breslow и Clark, и не отражает полной морфологической картины. В связи с этим, введение конфокальной микроскопии с клиническими и гистологическими аспектами помогут при диагностике и выборе стратегии лечении различных опухолей.

Эксперименты показали, что стромальные фибробласты индуцируют пролиферацию соединительной ткани. Морфологические изменения отражают патогенез процесса, а стратегия комбинированной терапии, направленная на опухолевые клетки и опухолевое окружение, может снизить толерантность меланомы к терапии. Объём хирургических мероприятий по удалению опухоли и окружающих её тканей на сегодня является дискутабельным. Наши данные свидетельствуют о том, что стратегия иссечения опухоли и её окружения должна быть персонализирована, исходя из морфологических особенностей дермы пациента и клеточного состава окружающей ткани.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что для получения прогностической информации у пациентов с меланомой кожи достаточно объективного морфологического скрининга с определением гистологической картины зоны первичной меланомы и ее окружения в радиусе более 10 мм, и не зависит от размеров меланомы. Наши исследования будут способствовать не только развитию иммунотерапия рака, но и прогнозированию исходов опухоли. Знание чётких морфологических аспектов на границе опухоли и здоровой ткани решит вопрос выбора стратегии и объема хирургического вмешательства с определением оптимальной площади иссечения.

1. Yeh I, Jorgenson E, Shen L, Xu M, North JP, Shain AH, Reuss D, Wu H, Robinson WA, Olshen A, von Deimling A, Kwok PY, Bastian BC, Asgari MM. Targeted genomic profiling of acral melanoma.//J Natl Cancer Inst. 2019 Jan 18. doi: 10.1093/jnci/djz005.

2. Walker BN, Rehg JM, Kalra A, Winters RM, Drews P, Dascalu J, David EO, Dascalu A.Dermoscopy diagnosis of cancerous lesions utilizing dual deep learning algorithms via visual and audio (sonification) outputs: Laboratory and prospective observational studies.//EBioMedicine. 2019 Jan 20. pii: S2352-3964(19)30033-7. doi: 10.1016/j.ebiom.2019.01.028.

3. Gong HZ, Zheng HY, Li J. Amelanotic melanoma.//Melanoma Res. 2019 Jan 21. doi: 10.1097/CMR.0000000000000571.

4. Linehan A, Harrold E, Pilson K, McCaffrey J.Recurrent vulvar melanoma in a patient with neurofibromatosis and gastrointestinal stromal tumour.//MJ Case Rep. 2019 Jan 20;12(1). pii: e224744. doi: 10.1136/bcr-2018-224744.

5. Cervenka I, Al Rahmoun M, Mahamat Saleh Y, Savoye I, Boutron-Ruault MC, Fournier A, Kvaskoff M. Postmenopausal hormone use and cutaneous melanoma risk: A French prospective cohort study.//Int J Cancer. 2019 Jan 22. doi: 10.1002/ijc.32150

6. Zink A.Trends in the treatment and prevention of keratinocyte carcinoma (non-melanoma skin cancer).//Curr Opin Pharmacol. 2019 Jan 17;46:19-23. doi: 10.1016/j.coph.2018.12.002.