XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Введение. Качественное нормативно-правовое регулирование медицинской деятельности становится особенно актуальным. Клинические рекомендации (протоколы лечения, клинические руководства) - это современная основа источников норм профессиональной деятельности, объединяющие научные данные о заболевании, обследованиях, методах лечения, планирование, оказание, методы оценки и улучшении качества медицинской помощи. За последние три десятилетия многочисленные исследования показали, несмотря на доказанную эффективность, рекомендации часто недоиспользуются, что оборачивается низким качеством медицинских услуг. Опросы докторов показали, что они осведомлены о клинических руководствах и согласны с ними, однако не имеют руководств по внедрению в практику и поддержку для их реализации. Эксперты назвали это кризисом доказательной медицины и призвали разработчиков предоставить рекомендации с инструментами, с помощью которых можно привести в исполнение [1].

Цель исследования. Проанализировать клинические англоязычные рекомендации наиболее распространенных заболеваний опубликованные в 2010 году и позже.

Материалы и методы исследования. Клинический обзор научных публикаций, результатов зарубежных научных клинических исследований, основанных на доказательной медицине.

Результаты и дискуссия. Для успешного внедрения в практику, по мнению зарубежных исследователей, клинические рекомендации должны включать в себя следующие инструменты: информацию для врача (краткая версия руководства в печатном или электроном формате, алгоритм пошагового ведения пациентов, чек-лист), для пациента (печатная или электронная информация о заболевании, краткая версия руководства для пациентов и родственников по уходу, ресурсы в виде шаблонов, которые могут использоваться в повседневной жизни), условия для успешной реализации (поддержка образовательных встреч или самостоятельного обучения, кадровые и финансовые ресурсы), показатели эффективности, с помощью которых можно оценить соответствие рекомендациям [2].

Проведенные раннее исследования показали, что руководства, содержащие все вышеназванные инструменты используются чаще, с большей вероятностью внедряются в практику.

Всего с февраля 2010 года по март 2017 года было опубликовано 126 руководств. Наиболее распространенными состояниями, на которые ссылались рекомендации, были сердечная недостаточность (37, 29,4%), диабет (29, 23,0%) и инсульт (21, 16,7%). Большинство руководств были подготовлены организациями, расположенными в США (76, 60,3%) и Великобритании (27, 21,4%). Они были в основном созданы профессиональными сообществами (61, 48,4%), государственными учреждениями (28, 22,2%) и фондами по конкретным заболеваниям (17, 13,5%) [2].

Исследование показало, что более двух третей из 126 руководств, включали или сопровождались одним или несколькими инструментами, в то время как почти треть руководств это не сделала. Большая часть информации предназначалась для клиницистов, меньше - для пациентов, и еще меньше информации было для поддержки реализации или оценки. Государственные учреждения Великобритании разработали рекомендации, включающие все четыре инструмента, тогда как профессиональные сообщества уделили большее внимание информации для врачей [2].

Большинство инструментов для докторов составляли рекомендации (116, 48,5%), затем следовали алгоритмы (92, 38,5%), чек-листы (31, 13,0%). Из нозологий - сахарный диабет (64, 26,8%) и инсульт (63, 26,4%), в США (121, 50,6%),составленные профессиональными сообществами (97, 40,6 %) [2].

Инструменты для пациентов были информационными (92, 81,4%), в немногих представлены памятки для самоконтроля (15, 13,3%) или рекомендации (6, 5,3%). Достоверных различий по стране или типу организации нет. Наиболее полно составлены рекомендации по сахарному диабету (37, 32,7%) в США (62, 54,9%), составленные государственными организациями (39, 34,5%) [2].

Инструменты для реализации в виде учебного материала (37, 56,1%), были представлены в рекомендациях по сахарному диабету (20, 30,3%), инсульту (5, 62,5%), артриту (5, 83,3%) в Великобритании (41, 62,1%), составленные государственными учреждениями (40, 60,6%) [2].

Инструменты оценки отражались в рекомендациях по сердечной недостаточности (11, 23,9%) и колоректальным раком (11, 23,9%) в Великобритании (44, 95,7%), составленные государственными учреждениями (39, 84,8 %). Эффективность использования руководства предлагалось оценить путем аудита (30, 65,2%) и показателями эффективности (16, 34,8%) (за исключением рекомендации по депрессии, где доля показателей эффективности высока (5, 71,4%) [2].

Несмотря на данные о влиянии инструментов на алгоритм работы врача, результаты лечения пациентов, просьбы докторов о помощи в реализации рекомендаций и существование основ и инструкций для разработки руководств, исследование показало, что одна треть проанализированных документов не предлагает никаких инструментов.

Меньшее количество инструментов было нацелено на пациентов, и большинство из них были информационными ресурсами, а не средствами самоконтроля, которые могли бы более активно поддерживать связь между пациентом и доктором и обеспечивать соблюдение рекомендаций, или вспомогательные средства для принятия решений, которые, как было показано, улучшают общение между пациентом и клиницистом, повышают уровень информированности о больном и позволяют выбрать подходящее лечение.

Аналогичным образом для реализации и оценки было выявлено мало инструментов, которые могли бы использоваться менеджерами здравоохранения для мониторинга и улучшения медицинской помощи в соответствии с рекомендациями руководства.

Учитывая доказанное положительное влияние наличия различных инструментов на практическое применение рекомендаций, исследования показывают, что разработчикам следует уделить больше внимания нюансам. Однако это сопряжено с дополнительными навыками, знаниями, увеличением финансовых затрат в дополнение к необходимым для разработки руководств.

Выводы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, как оптимизировать процесс разработки, а также тип, формат и содержание инструментов, включенных в рекомендации. Эти результаты могут помочь в разработке большего количества высококачественных инструментов, что облегчит внедрение клинических руководств в практику.

Списоклитературы:

1. Gagliardi, Anna R. The development of guideline implementation tools: a qualitative study / Anna R. Gagliardi,  Melissa C. Brouwers,  Onil K. Bhattacharyya // CMAJ Open. – 2015. – №3(1). Р.127–133.

2. Liang,L. Number and type of guideline implementation tools varies by guideline, clinical condition, country of origin, and type of developer organization: content analysis of guidelines / Laurel Liang, Jhoni Abi Safi, Anna R. Gagliardi, members of the Guidelines International Network Implementation Working Group // Implementation Science. –2017. –№ 12. –Р. 136- 148.