XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Актуальность

Антибиотикорезистентность различных штаммов микроорганизмов имеет четко выраженную тенденцию к росту, которая во многом обуславливается большим количеством ошибок в назначении антибактериальных препаратов на амбулаторном и стационарном этапах лечения и профилактики заболеваний. Для выявления слабых мест в назначении антимикробных средств специалистами и их устранения в зависимости от выявленных факторов необходимо использование эффективных и независимых методов оценки деятельности лечебных учреждений.

Согласно исследованию Nathwani D. Об антимикробной политике и практике назначения лекарств в Шотландии были выделены следующие обязательные компоненты рационального применения антибиотиков:

1. Разработка правовых норм, регулирующих подотчетность и ответственность лиц, имеющих доступ к назначению и реализации лекарственных средств.

2. Непрерывное мультидисциплинарное актуальное обучение практикующих специалистов, студентов медицинских школ согласно современным рекомендациям специальными группами антимикробного управления.

3. Полноценное использование возможностей лабораторий при назначении лечения и ежегодная отчетность по эффективности препаратов и антибиотикорезистентности выявляемых штаммов микроорганизмов.

4. Регулярный внутрибольничный аудит на всех уровнях: врач-лечебное подразделение (отделение)-лечебное учреждение-регион-страна.

5. Разработка индивидуальных индикаторов для оценки эффективности назначения антибактериальной терапии в каждом медицинском учреждении. [1]

Наиболее подходящим инструментом для мониторинга действий врачей в отношении антибиотиков является PointPrevalenceSurvey (PPS). PPS – это исследование распространенности точек, позволяющее выявить цели лечащих врачей в терапии заболеваний. Прим этом распространенность точек подразумевает количество людей с определенной характеристикой в выбранный промежуток времени относительно интересующей исследователей популяции.

Использование этого метода позволяет достоверно и полно оценить количественные и качественные характеристики назначения антибиотиков и, в зависимости от этого, разрабатывать стратегию коррекции ошибок в назначении медикаментозного лечения. PPS также позволяет:

Оценить ситуацию с назначением АБ в поликлиниках и стационарах на разных уровнях: специалист, отделение, больница, город, регион, область, страна.

Выявить соотношение по частоте использования АБ узкого и широкого спектров действия.

Определить вариации в назначении разных групп АБ и их доз.

Определить цель назначения АБ (лечение или профилактика).

Рассчитать количество назначений антибиотиков по возрастам.

Рассмотреть показания для назначения АБ (внутри- или внебольничная инфекция).

Рассмотреть частоту назначения АБ в зависимости от диагноза и возбудителя.

Определить наличие соответствий между практическим назначением АБ и местными лечебными рекомендациями.

Выявить, была ли задокументирована причина для назначения АБ и дата окончания его приема.

Выявить, было ли изменено лечение после получения результатов микробиологического исследования, если оно проводилось.

Цель исследования: оценить качественные и количественные характеристики лечения антимикробными препаратами врачами общей практики на амбулаторном уровне.

Дизайн исследования: поперечное открытое проспективное нерандомизированное сравнительно-аналитическое.

Материалы и методы. Проведен анализ назначения антибактериальных препаратов врачами общей практики поликлиники №1 г. Караганды. Рассмотрено 50 случаев назначения антибиотиков. В исследование были включены пациенты обоих полов, всех возрастных групп, которым была назначена антибиотикотерапия. Наиболее подходящим инструментом для мониторинга действий врачей в отношении антибиотиков является PointPrevalenceSurvey (PPS).

PPS подразумевает под собой ежедневный проспективный сбор данных о назначении антибактериальных препаратов врачами медицинского учреждения, который проводится непосредственно во время приема пациентов. На каждого человека, которому был назначен АБП заполняется специальная анкета, включающая следующие данные:

пол;

возраст;

название антибиотика;

способ введения;

дозировка;

кратность приема в сутки;

цель назначения АБП – внебольничная инфекция, внутрибольничная инфекция, медицинская профилактика или хирургическая профилактика;

диагноз;

соответствие местным лечебным руководствам;

наличие даты прекращения или пересмотра лечения;

задокументирован ли диагноз, явившийся причиной для назначения АБП (в истории болезни, карте амбулаторного больного и т.д.).

После проведения статистической обработки и оценки получаемых данных производится корректировка политики назначения АБП на всех уровнях лечения пациентов, которая позволяет снизить риск развития устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам и уменьшить частоту осложнений, вызванных этим фактором.

Результаты и их обсуждение

В исследовании было рассмотрено 50 случаев назначения АБ. Соотношение мужчин и женщин, участвовавших в исследовании, соотносится как 1 к 1 (по 50%). В 20% случаев АБ были назначены детям до 18 лет, а в 80% - взрослым пациентам. При этом 14 исследуемых (28%) относятся к категории женщин фертильного возраста.

Таблица 1. Возрастная характеристика исследуемых по группам:

Возраст исследуемых	Количество	% от общего числа участников
0-18 лет	10	20
18-44	25	50
44-60	6	12
60-75	3	6
75-90	6	12

В 32% случаев антибактериальные препараты назначались для лечения заболеваний дыхательных путей. По 24% случаев приходится на заболевания ЖКТ и мочеполовой системы. На заболевания ЛОР-органов приходится 16% случаев, а на кишечные инфекции – 4%.

Таблица 2. Распределение по группам заболеваний:

Нозологическая группа	Количество случаев
Заболевания дыхательных путей	16
Заболевания ЛОР-органов	8
Заболевания ЖКТ	12
Кишечные инфекции	2
Заболевания МПС	12

Для лечения применялись антибиотики из группы пенициллинов (50%), макролидов (18%), цефалоспоринов (14%), нитрофуранов (10%), фторхинолонов (6%) и левомицетина (2%).

Таблица 3. Режим дозирования, кратность приема препарата и курс лечения в зависимости от диагноза:

Диагноз	Препарат	Доза	Кол-во случаев	Кратность приема	Курс лечения	Путь введения
Бактериальная кишечная инфекция неуточненная	Азитромицин	125	1	2	-	п/о
Гастрит хронический	Амоксициллин	500	1	3	-	п/о
	Амоксициллин	1000	3	2	10-14	п/о
	Кларитромицин	250	1	2	10	п/о
	Кларитромицин	500	3	2	10-14	п/о
ОРВИ	Флемоксин солютаб	500	1	2	5-7	п/о
Острая инфекция ВДП неуточненная	Пенициллин	150	1	1	-	в/м
Острый бронхит	Амоксиклав	625	5	3	-	п/о
	Амоксиклав	625	2	2	7	п/о
	Цефтриаксон	1000	2	2	7	в/м
Острый простатит	Левофлоксацин	500	1	1	-	п/о
Острый тонзиллит	Амоксициллин	500	1	1	-	п/о
Острый фарингит	Амоксиклав	250	1	1	7	п/о
Отит	Ампициллин	500	1	4	7-10	п/о
	Кандибиотик	2 капли	1	2	-	местно
	Азитромицин	500	2	1	3	п/о
Пиелонефрит	Цефтриаксон	1000	3	2	7	в/м
		2000	1	1	-	в/м
	Фуразидин	100	4	4	7-10	п/о
Пневмония	Амоксициллин	500	3	3	10	п/о
Синусит	Ампициллин	250	1	4	-	п/о
	Амоксиклав	500	1	2	-	п/о
ХОБЛ	Амоксициллин	500	1	3	7	п/о
Холецистит	Амоксициллин	500	2	2	8	п/о
Хронический бронхит	Цефтриаксон	1000	1	2	7	в/м
Цистит	Фурагин	50	1	3	10	п/о
	Левофлоксацин	500	2	1	-	п/о
Эшерихиоз	Азитромицин	100/50 далее	1	1	5-7	п/о
ЯБЖ	Амоксициллин	1000	1	2	-	п/о
	Кларитромицин	500	1	2	-	п/о

При детальном анализе назначений АБ было выявлено, что в 82% случаев (41) предписанное лечение соответствует протоколам диагностики и лечения, а в 18% (9) – не соответствует. Все случаи применения АБ были задокументированы, при этом целью назначения всегда являлось лечение внебольничных инфекций. Тем не менее в 34% случаев не было задокументировано прекращение лечения или его пересмотр.

Таблица 4. Режим дозирования у пациентов разного возраста

Препарат	Дозировка, мг	Возраст, лет
Амоксициллин	500	1
		14
		24
		35
		38
		43
		43
		55
		64
	1000	21
		32
		55
		76
Амоксиклав	250	15
	500	22
	625	4
		5
		15
		19
		26
		38
		48
Ампициллин	250	38
	500	49
Азитромицин	100 в первый день, далее 50	2
	125	2
	500	3
		25
Кандибиотин	По 2 капли	35
Кларитромицин	250	55
	500	21
		32
		55
		76
Левофлоксацин	500	29
		40
		41
Пенициллин	150	2
Цефтриаксон	1000	27
		37
		38
		46
		47
		62
		76
	2000	19
Фуразидин	100	38
		46
		62
		76
Фурагин	50	19

Согласно рекомендациям ВОЗ на амбулаторном этапе предпочтительнее применять препараты с неинвазивным способом введения, поскольку парентеральные формы снижают уровень комплаенса между врачом и пациентом и уменьшают приверженность к лечению у последних. Такая ситуация провоцирует развитие осложнений, хронизацию процесса и рост антибиотикорезистентности возбудителей.

Выводы:

Исследование показало, что в 18% случаев назначенное лечение не соответствует протоколам лечения Республики Казахстан, а в 34% не было регламентировано прекращение лечения или его пересмотр. Все назначения были произведены без использования бактериологического метода для определения возбудителя. Такая ситуация говорит о том, что лечащие врачи недостаточно ознакомлены с современными принципами использования антибактериальных препаратов. Назначение антибиотиков эмпирическим путем без подтверждения диагноза лабораторными методами и отсутствие условий пересмотра лечения или его прекращения повышает риск развития устойчивости микроорганизмов к препарату, возникновению осложнений, хронизации процесса и ухудшению прогноза лечения. Высокая резистентность возбудителей к АБП значительно повышает затраты на лечение и увеличивает срок временной нетрудоспособности молодого населения.

Таким образом, PointPrevalenceSurveyпозволяет оценить количественные и качественные характеристики назначения антибиотиков в медицинских учреждениях всех уровней – цель, показания и частоту назначения различных АБП, выявить слабые места в политике применения антибактериальных средств, осуществить местный и государственный контроль за их использованием. На основе данных, получаемых при помощи методики PPS можно успешно предотвращать развитие антибиотикорезистентности и устранять ее негативные последствия, тем самым постоянно повышая уровень оказания медицинской помощи в целом.

Список литературы:

Nathwani D. Antimicrobial prescribing policy and practice in Scotland: recommendations for good antimicrobial practice in acute hospitals. //Journal of Antimicrobial Chemotherapy – 2006. – 57 (6), 1189–1196.

Протокол МЗ РК Бактериальные кишечные инфекции у детей.

Протокол МЗ РК Хронический гастрит.

Протокол МЗ РК ОРВИ у детей.

Протокол МЗ РК ОРВИ и грипп у взрослых

Протокол МЗ РК Бронхиты у детей

Протокол МЗ РК Острый бронхит у взрослых

Протокол МЗ РК Хронический бронхит

Протокол МЗ РК Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)

Протокол МЗ РК пневмония у детей

Протокол МЗ РК Хронический холецистит

Протокол МЗ РК Цистит и уретрит

Протокол МЗ РК Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Протокол МЗ РК Отиты у детей и взрослых

Протокол МЗ РК Острый и хронический синусит (у детей и взрослых)

Протокол МЗ РК Острый и хронический тонзиллит

Протокол МЗ РК Острый и хронический фарингит. Острый назофарингит

Код для цитирования: Скопировать