XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Муковисцидоз у детей

Кистозный фиброз (Муковисцидоз) — это наследственная системная экзокринопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризуется ранней манифестацией клинических проявлений с поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания варьирует в различных популяциях: среди европеоидов 1:600-1:12000 новорожденных, а среди афро-американцев 1:15000. В России более шести миллионов больных муковисцидозом, в СНГ – 10 миллионов, в США – 12,5 миллионов. Общее число заболевших муковисцидозом людей – 275 миллионов.

Этиология и патогенез

Причина возникномения муковисцидоза – мутация гена CFTR, который расположен на длинном плече седьмой хромосомы. Наиболее частая мутация delF508 – делеция трех нуклеотидов в дсятом экзоне, кодирует аминокислоту фенилаланин в 508 положении белка. Также существует «славянская мутация» , которая встречается значительно реже – у 6,4% населения (тогда как первая мутация – у 53%). Изменения в ДНК приводит к нарушению функции МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза) – белка, который обеспечивает транспорт иона хлора через апикальную часть мембраны эпителиальной клетки.

При этом усиливается абсорбция катионов натрия и воды , уменьшается слизь, которая продуцируется экзокринными железами. Это приводит к закупориванию протоков экзокринных желез, образованию кист за счет накопления экскрета – дисфункция. Вследствие этого поражаются органы , в эпителиальных клетках которых нарушена функция хлоридных каналов : верхние и нижние дыхательные пути, потовыводящие протоки, выводные протоки поджелудочной и слюнных желез, кишечник. Реабсорбция ионов хлора и натрия в протоках не происходит, из-за этого очень повышена концентрация данных ионов в 1 мл пота.

Классификация

Согласно проявлениям заболевания выделяют три формы муковисцидоза: легочную,кишечную и смешанную и атипичную формы.

Клинические проявления

Легочная форма : у большинства больных проявляется в первые дни жизни коклюшеподобным кашлем. Происходит деформация грудной клетки, хроническая гипоксия тканей – изменение ногтевых фаланг пальцев и ногтей (барабанные палочки и часовые стекла), одышка смешанного характера, постоянный сухой, навязчивый кашель, который усиливается при изменении положения тела. Мокроты чрезвычайно вязкая и липкая, закупоривает дыхательные пути , вследствие этого аускультативно-жесткое дыхание. Чаще всего развивается двусторонняя очаговая пневмония с недостаточностью дыхания выраженного типа. Неосложненный муковисцидоз характеризуется эмфиземой и усиленным ячеистым рисунков легких при рентгенологическом исследовании, бронхи нередко закупорены слизью.

Кишечная форма: В первые дни или месяцы ребенка проявляются диспепсичные явления – срыгивание,рвота, жирный или мягко оформленный зловонный стул. У детей с кишечной формой заболевания непереносимость жирной пищи, выявляются частые респираторные заболевания. Масса тела слабо увеличивается, происходит отставание физического развития. Кожные покровы бледные, венозные сосуды передней брюшной стенки и груди расширены. В ротовой полости – стоматит и кариозные разрушения зубов, пищевод и желудок – гастроэзофагальный рефлюкс, кишечник – мекониевый илеус, ректальный пролапс.

Смешанная форма: нарушения со стороны пищевого канала и органов дыхания. Возможно кистозно-фиброзное поражение печени. Проявляются респираторные клинические проявления наряду с кишечными.

Атипичная форма: поражения отдельных желёз , обычно скрытое течение заболевания. Показания для обследования детей на муковисцидоз следующие: наличие в семье больных братьев или сестер, страдающих хроническими заболеваниями легких или кишок; затяжная, рецидивирующая или хроническая пневмония у ребенка любого возраста; хронические желудочно-кишечные заболевания неинфекционной этиологии; билиарный цирроз печени.

Пренатальная диагностика

ДНК-диагностика позволяет выявить заболевание на внутриутрбоном периоде развития. До наступления беременности стоит провести ДНК-диагностику всем членам семьи при рождении первого ребенка с данным заболеванием. Пренатальная диагностика должна проводиться не позднее восьмой недели беременности. На 8-12 неделе проводится генетическое исследование, на 18-20 – биохимическое. При отрицаительных результатах тестов рождение здорового ребенка гарантируется с точностью 96-100%.

Неонатальная диагностика

Неонатальный период у больных муковисцидозом протекает бессимптомно. Чаще всего используется программа массового скрининга новорожденных на муковисцидоз. Первый этап – определяют концентрацию иммунореактивного трипсина в высушенной капле крови новорожденного. В течение первой недели жизни новорожденного проведенный тест чувствителен, но неспецифичен. Второй тест позволяет исключить ложноположительный результат первого , проводится на 3-4 неделе жизни обследуемого. Основной этап неонатального скрининга – проведение потовой пробы , проводится в подавляющем большинстве протоколов. Но даже при развитии клинической картины заболевания на первом году жизни своевременно ставят диагноз лишь трети всех пациентов.

Протокол скрининга на муковисцидоз включает четыре этапа :

Первое определение концентрации иммунореактивного трипсина

Повторное опредление концентрации иммунореактивного трипсина

Проведение потового теста

ДНК-диагностика (необязательно).

Обязательные лабораторные исследования:

Клинический анализ крови – один раз в десять дней

Биохимическое исследование крови и газовый состав

Потовая проба

Исследование мокроты (микроскопическое и бактериологическое)

Копрограмма

Исследование фекальной эластазы

Липидограмма кала

Генетический анализ для выявления патологических мутаций

Инструментальные исследования:

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы

Спирография

КТ грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ

Показания к проведению потового теста – подозрение на муковисцидоз.

Противопоказания – ребенок возраста менее 48 часов, острое ухудшение состояния, отченость и обезвоженность. Сбор анализа производится путём электрофореза с пилокарпином.

Показания для госпитализаци: неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, нарастающая дыхательная недостаточность , пациент прекращает набирать вес.

Лечение муковисцидоза у детей:

Основу лечения составляет диетотерапия: активное увеличение энергообеспечения, хороший нутритивный статус – увеличение калорийности пищи на 20-25%.

У детей первых месяцев жизни материнское молоко с добавлением креона при каждом кормлении, в качестве первого прикорма каши , затем овощное пюре , мясо.

У детей более старшего возраста частота приема высококалорийной пищи увеличивается до пяти-шести раз в день с обязательным приемом ферментов. В рационе обязательны кисломолочные продукты (пятьсот-восемьсот грамм в сутки). Энергодефицит восполняется углеводами.

Медикаментозная терапия – основана на применении ферментных препаратов – панцитрат, панкреаза, зимаза, пролипаза, креон. Ферменты применяются при каждом кормлении перед приемом пищи.

Таким образом, лечение больных муковисцидозом основывается на комплексной терапии с применением антибактериальных, муколитических и бронхолитических препаратов в сочетании с ферментотерапией и считается наиболее эффективным при выявлении заболевания на ранних стадиях.

Код для цитирования: Скопировать