XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2019

Введение

Актуальность проблемы острый лейкоз представляет собой редкое заболевание - лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека, прогрессирующее течение заболевания при отсутствии своевременной диагностики на ранних этапах неизбежно ведущее к смерти больного, диктует необходимость знания диагностики данной патологии врачами любой специальности.

В настоящее время от 10 до 80% больных (в зависимости от возраста, формы заболевания, группы риска) могут рассчитывать на длительную выживаемость и выздоровление.

ОЛ составляет 2-3% злокачественных опухолей человека. Заболеваемость ОЛ в среднем составляет 3-5 случаев на 100 тысяч населения. В 75% случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25%- у детей. Среднее соотношение миелоидных и лимфоидных ОЛ составляет 6:1. у взрослых старше 40 лет 80% составляют миелоидные, у детей 80-90% - лимфоидные формы ОЛ.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови, характеризующаяся клональным поражением красного костного мозга морфологически незрелым кроветворными клетками с вытеснением его нормальных элементов и инфильтрацией различных тканей и органов [3,5] .

Аутоиммунные гемолитические анемии (ЛИГА) - группа заболеваний, обусловленных выработкой аутоантител против антигенов эритроцитов В результате происходит ускоренное разрушение эритроцитов, аутосенсибилизированных иммуноглобулинами различных классов и комплементом.

Выделяют острый лимфобластный и нелимфобластный лейкозы.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелобластный (или миелоидный) лейкоз (ОМЛ) - это рак кроветворной системы.[2]

Острый лейкоз возникает вследствие мутации клоногенной кроветворной клетки, что приводит к нарушению контроля над клеточным циклом, изменению транскрипции и продукции ряда ключевых белков. В результате бесконтрольной пролиферации в отсутствие дифференцировки происходит накопление патологических клеток. В большинстве случаев конкретная причина острого лейкоза остается неизвестной. К факторам, значительно повышающим риск развития заболевания, относятся генетические нарушения и повышенная хромосомная нестабильность (синдром Дауна, врожденный агранулоцитоз, анемия Фанкони, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Кляйефельтера), Т-лимфотропные вирусы, лучевая и химиотерапия, прием лекарственных средств, контакт с органическими растворителями, курение и др. [4,6]

Клинические проявления острого лейкоза обусловлены угнетением нормального кроветворения вследствие лейкемической инфильтрации костного мозга. [3,5]

Классификации острых лейкозов

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза. Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ - L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

· М0 - недифференцированный ОМЛ;

· М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;

· М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;

· М3 - промиелоцитарный лейкоз;

· М4 - миеломоноцитарный лейкоз;

· М5 - монобластный лейкоз;

· М6 - эритролейкоз;

· М7 - мегакариобластный лейкоз.

Классификация ВОЗ (1979 год)

Данная классификация построена на выделении подгрупп заболеваний в зависимости от их клонального происхождения и прогностической значимости.

I. Острые миелоидные лейкозы.

1.ОМЛ с характерными цитогенетическими транслокациями:

- ОМЛ Сt (8;21)

- Острый промиелоцитарный лейкоз

- ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией

- ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами

2.ОМЛ с мультилинейной дисплазией:

-С предшествующим миелодиспластическим синдромом или миелодисплазией с миелопролиферацией.

- Без предшествующего миелодиспластического синдрома, но с диспластическими изменениями 50% клеток в двух и более миелоидных линиях.

3.Вторичные ОМЛ и миелодиспластический синдром, связанные с проходимым ранее лечением:

- Алкилирующими препаратами или облучением

- Ингибиторами топоизомеразы II

- Другими препаратами

4.ОМЛ никак более не категоризованные:

- ОМЛ с минимальной дифференцировкой

- ОМЛ без созревания

- ОМЛ с созреванием

- Острый миеломоноцитарный лейкоз

- Острый монобластный/моноцитарный лейкоз

- Острый эритроидный лейкоз

- Острый мегакариобластный лейкоз

- Острый панциелоз с миелофиброзом

- Миелоидная саркома

II. Острые лимфобластные лейкозы:

- ОЛЛ из предшественников В-клеток

- ОЛЛ из предшественников Т-клеток

- Острый лейкоз Беркита

Распространенность заболевания

ОЛЛ возникает в возрасте 2 - 10 лет (пик в 3 - 4 года), и распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. Но ОМЛ встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

Стадии острого лейкоза

1. Первая атака - период между первыми клиническими проявлениями заболевания, постановкой диагноза и достижением первой полной ремиссии. Эта стадия характеризуется увеличением числа бластных клеток в миелограмме 20% и в периферической крови, клиническими проявлениями болезни, связанными с замещением патологическим клоном нормальных ростков кроветворения, инфильтрацией опухолевыми клетками внутренних органов и опухолевой интоксикацией. Картина периферической крови вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться анемия, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или нейтропения, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов, лейкемический провал (наличие зрелых клеток и бластов, с отсутствием промежуточных форм).

2. Клинико-гематологическая ремиссия - бластных клеток в миелограмме ‹ 5% и отсутствуют внекостномозговые очаги поражения. В начале ремиссии в организме больного остается большое количество резидуальных (остаточных) клеток (10⁸-10¹⁰), которые не выявляются обычными морфологическими методами исследования, но могут быть идентифицированы с помощью молекулярно-генетических и иммунологических методов. В связи с этим можно выделить стадию минимальной остаточной болезни ОЛ. Постремиссионная терапия ОЛ по сути дела направлена на полную элиминацию остаточных лейкозных клеток. При сохранении ремиссии в течение 5 лет говорят о гематологическом выздоровлении от ОЛ.

3. Рецидив диагностируется при количестве бластов в костном мозге более 20%, имеет место неоднократное обнаружение бластов в крови, выявление внекостномозговых лейкемических очагов. Если рецидив возникает после первой ремиссии, говорят о первом рецидиве и т.п. при неэффективности курсов химиотерапии, развитии полиорганной недостаточности и неуклонной прогрессии опухолевого роста говорят о терминальной стадии ОЛ, подразумевая невозможность достижения ремиссии с помощью существующего на сегодняшний день арсенала методов лечения.

Клиническая симптоматика отдельных форм острого лейкоза

Симптомы ОЛ бывают многообразными из-за этого их можно представить в виде следующих больших синдромов:

* Гиперпластический синдром - синдромом лейкемической пролиферации он обусловлен опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его (метастазирование):

- увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (периферические, в средостении, брюшной полости) и миндалин;

- поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты - неспецифическая гемодермия или лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз или нейролейкемия), почек, миокарда и легких.

* Анемический синдром.

* Геморрагический синдром - возникновение от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).

* Интоксикационный синдром - снижение массы тела, лихорадка, поты, выраженная слабость.

Описано несколько случаев манифестации аутоиммунной гемолитической анемии на фоне острого миелобластического лейкоза [11]. P. Niscola и соавт. [12] приводят описание случая В-лимфобластного лейкоза, возникшего спустя 9 месяцев после постановки диагноза аутоиммунной гемолитической анемии. D. Deeren наблюдал пациента с В-лимфобластным лейкозом, у которого клиническая картина характеризовалась наличием симптомов аутоиммунной гемолитической анемии, купировавшейся на фоне ремиссии лейкоза [13]. Имеются данные о возникновении аутоиммунной гемолитической анемии у больных острым лимфобластным лейкозом во время проведения поддерживающей терапии или после трансплантации костного мозга. [14]

Ученые ТюмГУ пытаются помочь детям, больным лейкозом
Представители ТюмГУ оценили состояние метаболической активности нейтрофилов у детей, больных острым лимфобластным лейкозом. Работа выполнялась на базе Тюменского гематологического центра в Областной клинической больнице № 1. Результаты исследования - первого в регионе такого рода - опубликованы в престижном журнале «Гематология и трансфузиология». «Мы проанализировали функциональную активности фагоцитов периферической крови у 63 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, больных острым лимфобластным лейкозом, - рассказала доцент кафедры анатомии и физиологии человека и животных ТюмГУ Наталья Турбасова. -  Все больные получали программную химиотерапию. В результате обнаружили, что после проведенной химиотерапии снижается количество активированных нейтрофилов, способных к поглощению бактерий и микроорганизмов, и снижается бактерицидность фагоцитов по уровню катионных белков в лизосомах, которые способны обезвреживать фаго­цитированные бактерии».  Эксперт подчеркнула, что исследование функциональной активности нейтрофилов (нитросиний тетразолиевый и лизосомально-катионный тесты) практически не проводятся в клинической практике у гематологических больных, хотя проводимая программная химиотерапия приводит к снижению неспецифических защитных сил организма вследствие подавления функциональной активности нейтрофилов и способности их генерировать активные формы кислорода для подавления патогенной микрофлоры и бактерий. Все это вызывает развитие различных инфекционных и бактериальных инфекций у детей, больных острым лимфолейкозом. Исследование ученых ТюмГУ важно, поскольку зная функциональное состояние нейтрофилов, степень активности их кислородных защитных систем у таких детей, можно скорректировать терапию для каждого ребенка индивидуально с целью снижения инфекционно-бактериальных осложнений от применяемой терапии. Отметим, что в структуре детской онкологической заболеваемости острый лейкоз занимает ведущее место, на его долю приходится более 30% всех опухолей у детей. Самым распространенным среди злокачественных заболеваний кроветворной ткани у детей является острый лимфобластный лейкоз, составляя 80–90% случаев острого лейкоза. По данным Тюменского областного гематологического центра, заболеваемость гемобластозами каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. Ежегодно стационарное лечение в гематологическом центре получает около 1000 больных, из них треть – дети. Ежегодно в Тюменской области впервые выявляется до 20 детей с лейкозами и лимфомами. Введение в практику современных интенсивных программ химиотерапии привело к существенному улучшению прогноза у детей, страдающих ОЛЛ, 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет от 70 до 84%. [15]

Заключение

Хочу отметить, что острые лейкозы без лечения приводят к смертельному исходу в течение недель или месяцев. Но проводя лечение, прогноз, особенно для детей, часто становится благоприятным. При хронических лейкозах больные живут без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы могут трансформироваться в неподдающиеся лечению острые формы (бластный криз).

Список литературы

1. Цветаева Н В , Колодей С В , Никулина О Ф , Хорошко Н Д Лечение острых форм аутоиммунных гемолитических анемий // Врач, 2003 , №11, с 32-34

2. Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 2010/02/04, редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Günter Henze, Переводчик: Dr. Maria Schneider, Последнее изменение: 2017/08/10

3. Клиническая онкогематология: руководство для врачей /Под ред. Проф. М. А. Волковой(2-е изд.). – М.: ОАО Изд-во Медицина, 2007. – 1120 с.

4. Раимжанов, А.Р. Некоторые аспекты диагностики и лечения омурзаматова стрых лейкозов (литературный обзор) / А. Р. Раимжанов, И. А. Цопова, Ш.А. Мурзаматова // вестник КРСУ. – 2015. – Т.15, № 11. – С. 138 -143 .

5. Руководство по гематологии / Под. ред. А. И. Воробьева (4 изд.). – М.: Ньюдиамед, 2007. – 1275 с.

6. Гематология / Рукавицын О. А., Павлов А. Д., Морщакова Е.Ф. и др. / Под. ред О. А. Рукавицына. – Изд-во СПб.: ООО «Д.П.», 2007. – 912 с.

7. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.

8. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 2012. - 768 с. : ил.

9. Острые лейкозы (этиопатогенез, клиническая, гематологическая картина): Методические рекомендации для студентов V курса / к.м.н. Е.И.Смородина. -- 2007. - Благовещенск. - 23 с.

10. Гематология. Острые лейкозы: классификация, диагностика и лечение. / Е.Нурмухаметова// Русский медицинский журнал. - 1997. - №18. - С.9

11. Deutsch, M. Autoimmune hemolytic anemia in a patient with acute myelocytic leukemia / M. Deutsch, S. P. Dourakis, K. Papanikolopoulos, M. Belegrati, T. Kalmantis // Am. J. Hematol. – 2003. – Vol. 74. – P. 144 – 148.

Tamura, H. Autoimmune hemolytic anemia in a patient with de novo acute myelocytic leukemia / H. Tamura, K. Ogata, N. Yokose [et al.] // Ann. Hematol. – 1996. – Vol. 72, №1. – P. 397 – 399.

12. Niskola, P., Acute lymphoblastic leukemia subsequent to autoimmune hemolytic anemia; a case report / P. Niskola, L. Scaramucci, A. Perrotti [et al.] // Ann. Hematol. – 2008. – Vol. 87. – P. 237 – 238

13. Deeren, D. B – lymphoblastic leukemia presenting as autoimmune haemolytic anaemia / D. Deeren // // Ann. Hematol. – 2009. – Vol. 88., № 5. – P. 499

14. Teachey, D. T. Development of cold agglutinin autoimmune hemolytic anemia during treatment for pediatric acute lymphoblastic leukemia / D. T. Teachey, C. A. Felix // J. Pediatr. Hematol. Oncol. – 2005. – Vol. 27, № 7. – P. 397 – 399.

15. Электронный источник: Сайт ТюмГУ, Управление стратегических коммуникаций ТюмГУ, г. Тюмень, официальный сайт  https://www.utmn.ru/presse/novosti/nauka-segodnya/325783/

Код для цитирования: Скопировать