X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

1.1 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

История этого заболевания имеет недлинный, но насыщенный фактами период, составляющий около 150 лет. Впервые описал чрезвычайно подвижного ребенка, который ни секунды не мог спокойно усидеть на стуле, немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман. Он дал ему прозвище Непоседа Фил.

Несмотря на то, что изучением невротических отклонений поведения и учебных трудностей занимались многие ученые, долгое время не существовало научного определения таких состояний. Были периоды спада и повышенного интереса к этой проблеме. В 1947 году педиатры попытались дать четкое клиническое обоснование так называемым гиперподвижным детям, у которых часто возникали проблемы с учебой. Однако вопрос о терминологии этого состояния остался нерешенным.

До настоящего времени не было единой точки зрения в отношении названия этого заболевания. Порой авторы вкладывали в один и тот же термин самое различное содержание.

Немного существует заболеваний, имеющих столь многочисленные термины. Назовем лишь некоторые из них: «легкая дисфункция мозга», «гиперкинетический хронический мозговой синдром», «легкое повреждение мозга», «легкая детская энцефалопатия», «гиперкинез», «гиперактивность», «гиперкинетические импульсивные нарушения», «минимальная мозговая дисфункция» и многие другие.

В 1966 году S.D.Clements дал следующее определение этого заболевания у детей: «заболевание со средним или близким к среднему интеллектуальным уровнем, с нарушением поведения от легкой до

выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными сочетаниями нарушений речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций».

Значительно позднее начали изучать эту проблему отечественные врачи. Наш известный педиатр Ю.Ф.Домбровская выделила группу «трудновоспитуемых» детей, которые доставляют больше всего проблем родителям и педагогам.

После множества изменений в терминологии заболевания специалисты наконец остановились на названии, более точно отражающем его сущность: «синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)». Именно под этим названием данная патология вошла в американскую классификацию заболеваний.

Как считают американские педиатры, смена названия заболевания позволяет избежать нежелательных последствий у родителей. Раньше после постановки диагноза «легкая дисфункция мозга» родители обычно очень переживали и необоснованно считали, что у ребенка имеется повреждение мозга. У родителей появлялось беспокойство, страх, а у некоторых даже возникало депрессивное состояние. Так что приходилось лечить не только ребенка, но и родителей.

1.2 НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возникновение симптомов заболевания относят к началу посещения детского сада (3 года), а первое ухудшение – к началу обучения в школе. Подобная закономерность объясняется неспособностью центральной нервной системы ребенка, страдающего этим заболеванием, справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Максимальная выраженность проявлений синдрома совпадает с критическими периодами становления центральной нервной системы у детей. 3 года – начало активного развития внимания, памяти и речи. Форсированное повышение нагрузок в этом возрасте может привести не только к нарушениям поведения в виде упрямства и непослушания, но и к отставанию в нервно-психическом развитии. Возраст 6-7 лет – критический период не только для становления письменной речи, но также произвольного внимания, памяти, целенаправленного поведения и других функций высшей нервной деятельности.

Поэтому если в дошкольном возрасте среди детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, рассеянность, повышенная утомляемость, инфантилизм, импульсивность, то у школьников на первый план выступают трудность обучения и отклонения в поведении.

В связи с этим усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию этого заболевания. Ранняя терапия в детском возрасте позволит не только преодолеть отставание в нервно-психическом развитии ребенка, но будет способствовать формированию нормального поведения во взрослом возрасте.

1.3 ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Каждый взрослый, неоднократно встречался в своей жизни с ребенком, отличавшимся высокой двигательной подвижностью. Обычно их называют «живчиками», «шустриками», «моторчиками». Они обладают чрезвычайно высоким уровнем энергии.

Основным симптомом является признак «нарушение внимания»: ребенок не может сконцентрироваться более или менее продолжительное время на каком-либо занятии, его внимание перескакивает с одного предмета на другой. Такие дети часто бросают занятие, так и не достигнув результата.

Следует отметить, что нарушение внимания при данном заболевании встречается в 100% случаев, а двигательная расторможенность – довольно часто, но не всегда.

Когда говорят «дефицит внимания», то под этим понимают неспособность сконцентрировать внимание в течение короткого периода времени.

Ребенок не только не способен завершить выполнение поставленной задачи, но и небрежен в ее выполнении, в частности это касается школьных заданий.

Специалисты отмечают факторы, сопутствующие снижению внимания: нарушение памяти, сниженная умственная работоспособность, повышенная утомляемость. Рассеянность увеличивается по мере увеличения продолжительности выполнения задания, что свидетельствует о повышенной утомляемости нервной системы. Основные характеристики внимания: концентрация, переключение, устойчивость, распределение, объем – у них ниже нормы. Объем оперативной памяти и мышления снижен, ребенок может удерживать в уме и оперировать ограниченным количеством информации, большая часть которой вскоре забывается. Долговременная память слабая, так как временные связи образуются с трудом. Характерная черта умственной деятельности детей с синдромом – цикличность. Время, в течение которого они могут продуктивно работать, не превышает 5-15 минут, по истечении которых они теряют контроль над умственной активностью. Какое-то время (3-7 минут) мозг «отдыхает», накапливая энергию и силы для следующего рабочего цикла. В моменты «отключения» ребенок занимается посторонними делами, а на слова учителя не реагирует. Затем умственная активность восстанавливается, и ребенок опять может продуктивно работать 5-15 минут, после чего мозг снова «отключается» и произвольное управление интеллектуальной деятельностью оказывается невозможным.

Такие особенности умственной деятельности в сочетании с нарушениями восприятия, речевого развития, координации рук способствуют возникновению у детей с синдромом трудностей в освоении чтения, письма, счета. Это отнюдь не связано с дефектом интеллекта. Имея неплохие интеллектуальные способности, гиперактивные дети отличаются сниженным интересом к интеллектуальным занятиям, художественно-изобразительному искусству. Определенные отклонения в мотивационной сфере, что проявляется частыми отказами что-либо делать, приводят у них к отсутствию интереса к систематическим, требующим внимания занятиям.

Проблемы с вниманием в 8 из 10 случаев сопровождаются повышенной двигательной активностью. Специалистами этот симптом определяется как повышенная реактивность или двигательная расторможенность, т.е. активность, понимаемая как самостоятельно направляемая деятельность, у этих детей развита слабо.

Именно высокая реактивность ребенка прежде всего отмечается родителями и педагогами при характеристике его поведения. Как правило, чаще всего гиперактивностьсвойственна мальчикам. Сказать, что они просто непоседливы, - значит не сказать ничего. Они подвижны как ртуть. На месте такому ребенку не сидится, он постоянно крутится и вертится, он весь как «на иголках», ему надо поучаствовать во всех делах, он «в каждой бочке затычка». Кажется, он успевает все: и поболтать с соседом, и дернуть за косички соседних девчонок, показать свои игрушки всему классу, постоять у доски.

Гиперактивные дети постоянно находятся в движении, независимо от того, чем занимаются, - математикой или физкультурой. На занятиях физкультурой они в один миг успевают начертить мелом полосу для бросков мяча, построить группу и стать впереди всех для выполнения задания. Недаром их называют «вечными двигателями». Однако результативность подобной «брызжущей» активности невысока, а многое начатое просто не доводится до конца. Внешне создается впечатление, что ребенок очень быстро выполняет задание, и действительно, быстрым и активным является каждый элемент движения, но в целом у него много лишних, ненужных и навязчивых движений.

Деятельность гиперактивных детей нецеленаправленна, мало-мотивированна и не зависит от ситуации – они подвижны всегда, хотя к концу дня вследствие общего утомления «сверхактивность» выражается в истериках, беспричинных приступах раздражения, плаксивости.

Такой ребенок все время торопится, суетится: приступает к заданию, не дослушав инструкцию, а затем много раз переспрашивает и делает ошибки. Замечания и выговоры в этих случаях не помогают. Окриками и наказаниями учитель только усугубляет ситуацию: теперь ребенок не только не может, но и не хочет контролировать свое поведение.

Практика показывает, что большинство детей любого возраста, обозначаемых педагогами как «трудный» ученик, родителями – как «трудный» ребенок, а социологами – как несовершеннолетний из «группы риска», принадлежит именно к категории гиперподвижных.

Часто гиперактивность сочетается с недостаточной сформированностью мелкой моторики и навыков самообслуживания. Дошкольники и младшие школьники нередко испытывают сложности при застегивании пуговиц и завязывании шнурков, а также при занятиях конструированием, лепкой и рисованием.

Могут отмечаться также нарушения пространственной координации, проявляющиеся в неловкости, неуклюжести. Они как бы не «вписываются» в пространство, натыкаются на углы, часто идут напролом, не обращая внимания на препятствия.

Чрезвычайно важными для понимания природы гиперактивного поведения и для коррекции его проявлений являются нарушения эмоциональной сферы. Прежде всего это чрезмерная возбудимость и импульсивность, обусловленные дефицитом сдерживающего контроля и саморегуляции поведения. Ребенок проявляет повышенную эмоциональную активность, которая выражается в повышенной болтливости. Для таких детей характерна частая смена настроения, они легко переходят от слез к смеху, быстро забывают свои неудачи.

Обследования подтверждают, что эти дети бедны эмоциональными ощущениями: у них не выразительны в цветовом отношении рисунки, стереотипны и поверхностны образы; беден эмоциональный отклик на музыкальные, художественные произведения; неглубоки эмоциональные проявления по отношению к другим людям.

Непоследовательность и непредсказуемость в поведении делают гиперактивных детей нежелательными членами детского коллектива.

В психическом отношении они отстают в развитии, однако стремятся руководить. В отношении сверстников такие дети агрессивны и требовательны, эгоистичны. Не всегда они умеют сочувствовать и сопереживать. Не любят уступать в чем-либо и никогда не признаются в своей неправоте. Стремятся к лидерству, но не умеют действовать совместно с другими. Другие дети чаще всего отвергают их дружбу.

Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они часто вынуждены общаться с самыми покладистыми или с более младшими детьми.

Гиперактивный ребенок легко идет на контакт с незнакомыми людьми, более того, он навязывает свое общение окружающим, встревает в разговоры взрослых, мешает им, всячески стараясь привлечь их внимание. Часто применяет для этого неадекватные методы.

Две трети детей с синдромом – это дети из семей высокого социального риска:

С неблагополучным экономическим положением (один или оба родителя безработные, неудовлетворительные материально-бытовые условия, отсутствие постоянного места жительства);

С неблагоприятной демографической ситуацией (неполные и многодетные семьи, отсутствие обоих родителей);

Семьи с высоким уровнем психологической напряженности (постоянные ссоры и конфликты между родителями, трудности во взаимоотношениях между родителями и детьми, жестокое обращение с ребенком);

Семьи, ведущие асоциальный образ жизни (родители страдают алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями, ведут аморальный образ жизни, совершают правонарушения).

Проявления заболевания очень многообразны, разными авторами отмечается до 100 клинических особенностей. Частота встречаемости основных признаков синдрома следующая.

На первом месте стоят нарушения внимания – частота проявления составляет от 96 до 100%, затем повышенная двигательная активность – от 80 до 84%, импульсивность – от 63 до 84%. В 80-90% случаев ребенку трудно усидеть на месте, он не заканчивает начатое дело, прерывает и вмешивается в разговор взрослых. В 73% случаев для него характерна частая смена деятельности, проблемы с учебой отмечаются в 80% случаев; имеются затруднения в плане социального развития – в 64% случаев, наблюдается болтливость – в 47% случаев; проявляются признаки агрессии – в 32% случаев, отмечаются нарушения сна – в 21% случаев.

Все исследования подчеркивают более высокую распространенность заболевания среди мальчиков по сравнению с девочками.

Высокая частота симптомов заболевания у мальчиков может быть обусловлена влиянием наследственных факторов, а также более высокой уязвимостью плода мужского пола к патогенетическим воздействиям во время беременности и родов.

Среди девочек гиперактивность встречается реже, заболевание у них чаще проявляется в виде нарушений внимания. У девочек поведенческие отклонения проявляются более скрыто и потому не выявляются при одно- двукратном наблюдении, соответственно не лечатся и имеют более неблагоприятный прогноз. В гораздо большей степени по сравнению с мальчиками у них выражены социальнаядезадаптация, учебные трудности, личностные расстройства.

Анализ возрастной динамики показал, что признаки расстройства наиболее выражены в дошкольном и младшем школьном возрастах: наибольший процент детей с синдромом отмечается в 5-10 лет. Таким образом, пик проявления синдрома приходится на период подготовки к школе и начало обучения.

Это обусловлено динамикой развития высшей нервной деятельности. 5,5-7 и 9-10 лет – критические периоды для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. К 7 годам происходит смена стадий интеллектуального развития, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности.

Всплеск симптомов заболевания в 12-15 лет совпадает с периодом полового созревания. К концу периода полового созревания гиперактивность и эмоциональная импульсивность практически исчезают или маскируются другими личностными чертами, повышается самоконтроль и регуляция поведения, дефицит внимания сохраняется. Нарушение внимания – основной признак заболевания, поэтому именно он определяет дальнейшую динамику и прогноз заболевания.

Прогноз заболевания зависит от выраженности симптомов, своевременной постановки диагноза и проведения соответствующего лечения. При условии раннего терапевтического воздействия прогноз для этих детей благоприятный.

1.4 ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

На развитие синдрома влияет множество факторов. Все точки зрения на причину и течение заболевания можно объединить в три большие группы: биологические, психосоциальные и генетические.

2.1 Психологическое обследование

Психолог беседует с родителями и другими членами семьи, наблюдает за ребенком на приеме в поликлинике, во время занятий и игр. Он старается дополнить информацию об особенностях поведения и развития ребенка, полученную врачом.

В ходе психологического обследования проводится оценка уровня развития когнитивных функций (внимания, памяти, мышления), а также эмоциональных особенностей и двигательной сферы. Обращается внимание на личностные особенности ребенка, наличие акцентуаций (крайних проявления) характера. Оценивается степень развития школьных навыков и социальные условия жизни.

При обследовании применяется до 10-15 методик. Это соответствует принципу синдромного анализа А.Р.Лурии. Он считал, что только применение целого комплекса разнообразных психодиагностических методик позволит точно провести диагностику нарушений высших психических функций.

В качестве основной методики для исследования внимания и оперативной памяти используется тест Тулуз-Пьерона – один из вариантов «корректурной пробы». Суть задания состоит в дифференцировании стимулов, близких по форме и содержанию в течение определенного времени. Тест используется при обследовании детей 6 лет и старше. У более младших детей основными препятствиями для выполнения теста являются отсутствие необходимого уровня мотивации, готовности точно следовать инструкции и недостаточное развитие мелкой моторики.

Методика Тулуз-Пьерона является адекватным, быстрым и простым способом первичной диагностики СДВГ у детей. Она не имеет ограничений для повторных применений, поэтому удобна для анализа динамики синдрома, оценки эффективности лечения или коррекции. Фактически она является экспресс-методом (занимает не более 15 минут), пригодным для массовых обследований.

При проведении тестирования необходимо иметь ввиду, что дети с синдромом обладают повышенной отвлекаемостью и умственной утомляемостью.

Сведения, полученные врачом и психологом в ходе обследования, позволяют выявить основные нарушения у ребенка, оценить степень их выраженности, предположить дальнейшее развитие заболевания.

Однако окончательный диагноз ставится лишь после проведения дифференциальной диагностики.

2.2 ЛЕЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ

После уточнения причин заболевания и выявления сопутствующих нарушений ставится диагноз с указанием преобладающих отклонений – дефицита внимания, гиперактивности/импульсивности или сочетания этих нарушений. На основе диагностических данных выстраивается индивидуальная схема лечения и психолого-педагогической коррекции.

Целью терапии является уменьшение нарушений поведения и учебных трудностей. Для этого, прежде всего, необходимо изменить окружение ребенка в семье, школе и создать благоприятные условия для коррекции симптомов расстройства и преодоления отставания в развитии высших психических функций.

Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью должно включать комплекс методик, или, как говорят специалисты, быть «мультимодальным». Это значит, в нем надлежит участвовать педиатру, психологу (а если такого нет, то педиатр должен обладать определенными знаниями в области клинической психологии), педагогам и родителям. Только коллективная работа вышеназванных специалистов позволит добиться хорошего результата.

«Мультимодальное» лечение включает следующие этапы:

Просветительные беседы с ребенком, родителями, учителями;

Обучение родителей и учителей поведенческим программам;

Расширение круга общения ребенка через посещение различных кружков и секций;

Медикаментозная терапия;

Аутогенная тренировка.

Взрослые часто не понимают, что происходит с ребенком, но его поведение их раздражает. Специалисты должны помочь родителям разобраться в поведении ребенка, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо испробовать все многообразие методик и выбрать наиболее эффективные при данных нарушениях. Психолог (врач) должен объяснить родителям, что улучшение состояния ребенка зависит не только от назначаемого лечения, но в значительной мере от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.

Дети направляются на лечение лишь после проведения комплексного обследования.

Результаты скрининговых исследований распространенности СДВГ в российских школах (Москва, Санкт-Петербург, Владимир) подтвердили необходимость тестирования этого состояния при поступлении в школу, чтобы родители и учителя были вовремя проинформированы о возможности возникновения сложных ситуаций и могли как можно раньше начать коррекционную работу.

Залогом успеха служит постоянное наблюдение специалистов за состоянием ребенка вплоть до окончания школы и при необходимости изменения плана лечения.

2.3 РЕКОМЕНДАЦИИ ПЕДАГОГАМ ПО РАБОТЕ С ГИПЕРАКТИВНЫМИ ДЕТЬМИ

Введите знаковую систему оценивания. Хорошее поведение и успехи в учебе вознаграждайте. Не жалейте устно похвалить ребенка, если он успешно справился даже с небольшим заданием.

Изменяйте режим урока – устраивайте минутки активного отдыха с легкими физическими упражнениями и релаксацией.

В классе желательно иметь минимальное количество отвлекающих предметов (картин, стендов). Расписание занятий должно быть постоянным, так как с синдромом часто забывают его.

Работа с гиперактивными детьми должна строиться индивидуально. Оптимальное место для гиперактивного ребенка – в центре класса, напротив доски. Он всегда должен находиться перед глазами учителя. Ему должна быть предоставлена возможность быстро обращаться к учителю за помощью в случаях затруднений.

Направляйте лишнюю энергию гиперактивных детей в полезное русло – во время урока попросите его вымыть доску, собрать тетради и т.д.

Вводите проблемное обучение, повышайте мотивацию учеников, используйте в процессе обучения элементы игры, соревнования. Больше давайте творческих, развивающих заданий и, наоборот, избегайте монотонной деятельности. Рекомендуется частая смена заданий с небольшим числом вопросом.

На определенный отрезок времени давайте лишь одно задание. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно предлагается ему в виде последовательных частей, и учитель периодически контролирует ход работы над каждой из частей, внося необходимые коррективы.

Давайте задания в соответствии с рабочим темпом и способностями ученика. Избегайте предъявления завышенных или заниженных требований к ученику с СДВГ.

Создавайте ситуации успеха, в которых ребенок имел бы возможность проявить свои сильные стороны. Научите его лучше их использовать, чтобы компенсировать нарушенные функции за счет здоровых. Пусть он станет классным экспертом по некоторым областям знаний.

Совместно с психологами помогайте ребенку адаптироваться в условиях школы и в классном коллективе – воспитывайте навыки работы в школе, обучайте необходимым социальным нормам и навыкам общения.

Код для цитирования: Скопировать