X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Актуальность: Муковисцидоз - наиболее частое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, распространенно в России 1:8 000-12 000 живых новорожденных. В тюменской области за 2015 год было зарегистрировано 32 человека больных муковисцидозом, в том числе 2 взрослых, всего по России на 2015 год было зарегистрировано 2064 человека. В последние десятилетия число больных, страдающих муковисцидозом, значительно возросло в связи с улучшением диагностики, а благодаря более комплексным подходом к терапии выросла средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом. Поэтому изучение этого заболевания актуально не только для педиатров, но и для терапевтов.

Цель исследования: проанализировать и сравнить общие методы лечения муковисцидоза и частные случаи.

Материалы и методы: был использован традиционный (классический) метод анализа документов, в качестве источников были взяты статьи, тезисы различных научных конференций и опрос больных муковисцидозом.

На данный момент человечество не способно лечить генетические заболевания. Поэтому лечение направленно на поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых людей.

Комплекс мероприятий по лечению больных муковисцидозом:

1. Рациональная антибиотикотерапия.

2. Ингаляционная терапия.

3. Заместительная энзим терапия.

4. лечение гепатотропными препаратами.

5. Витаминотерапия.

6. Лечебная физкультура.

7. Диетотерапия.

8. Лечение осложнений муковисцидоза.

В зависимости от общего состояния здоровья ряд мероприятий будет входить в ежедневную базисную терапию (энзим терапия), а другая часть в периоды обострения или при лечении осложнений.

Большую часть препаратов больные муковисцидозом принимают ингаляционным путем: антибиотики, Дорназа-альфа, неферментные муколитики, гипертонический раствор, бронхолитики, кортикостероиды. Какое именно лекарство и по какой схеме принимать решает врач в индивидуальном порядке. При муковисцидозе пациент должен принимать ингаляционные препараты даже если нет симптомов заболевания.

Для купирования бронхообструктивного синдрома, разжижения мокроты и применения антибиотиков при ингаляционной терапии, наиболее важно соблюдать последовательность этапов.

Первый этап – ингаляция бронхолитиков: β2-адреномиметики быстрого действия (Сальбутамол, Фенотерол) и длительного действия (Сальметерол, Формотерол), с возможной комбинацией с М-холиноблокаторами (ипратропия бромид). При тяжелой обструкции бронхов отдельно или в комбинированных ингаляционных препаратах, применяют глюкокортикоиды (беклометазон, флутиказона пропионат, будесонид, флунизолид).

Второй этап – инголяции муколитиков, наиболее важный из них, это ферментативный препарат Дорназа альфа (Пульмозим). По показаниям врача могут применятся дополнительно муколитики других групп, такие как: гипертонический раствор NaCl, Сухой порошок маннитола, N-ацетилцистеин (АЦЦ), Амброксол.

На третьем этапе – ингаляционную терапию совмещают с кинезитерапией (упражнения для грудной клетки способствующие максимальному отхождению мокроты).

На четвертом этапе – по показаниям врача принимается ингаляционно антибиотик (Фурациллин, Диоксидин, Хлорофиллипт, Гентамицин, Мирамистин, Тобрамицин, Колистиметат натрия и другие).

Больные муковисцидозом не имеют адекватной защиты, поэтому должно проводиться лечение антибиотиками с учетом клинического течения заболевания. Рациональная антибиотикотерапия может задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств. Длительность антибиотикотерапии определяется на основании ликвидации клинических, лабораторных, рентгенологических и функциональных признаков обострения бронхолегочного процесса. Курс лечения составляет в среднем 14–21 день и более. Очень важно назначать препараты, к которым чувствительна микрофлора, выделенная от больного муковисцидозом.

В зависимости от свойств препарата (его структуры, биодоступности, спектра действия, токсичности) и инфекционного агента, антибиотикотерапия будет в виде приема таблетированных форм препарата, внутривенного введения или в виде ингаляций. Применяют препараты как широкого так и узкого спектра действия. Чаще используют: Цефалексин, Цефаклор, Цефуроксим натрия, Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин, Оксациллин, Амикацин, Гентамицин, Тобрамицин, Цефтазидим, Меропенем, Хлорамфеникол и другие. Выбор схемы лечения, препарата и его способа введения зависит также от выделенной культуры от больного, поэтому лечение при синегнойной палочке или стафилококковой инфекции будет отличаться.

Сбалансированная диета и ферментная терапия сочетаются вместе и составляют важную часть комплексного лечения. Это позволяет поддержать оптимальный рост, физическое и половое развитие, мышечную массу, повысить мышечную силу, улучшить качество жизни и повысить выживаемость.

Очень важен мониторинг нутритивного статуса у больных муковисцидозом при каждом визите в больницу. Очень важен контроль рациона диетологом не менее раза в полгода. Ежегодно больным муковисцидозом проводят исследования: общий анализ крови, глюкозу, сывороточное железо, печеночные пробы, электролиты; содержание жирорастворимых витаминов в плазме крови, оценка гликозилированного гемоглобина, спирография и пикфлоуметрия. Все это позволяет контролировать состояние пациента и корректировать комплексную терапию.

Хроническое воспаление в бронхолегочной системе, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, повышенное выделение желудочного сока, снижение концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке, сгущение желчи, хроническое воспаление в кишке, нарушение кишечного микробиоценоза, избыток вязких гликопротеинов в пристеночном слое тонкой кишки, снижение доступности пищевых субстратов для кишечных ферментов, нарушение трофики энтероцитов и колоноцитов при муковисцидозе приводит к недостаточности питания. Диетотерапия при муковисцидозе должна быть высококалорийной, с высоким содержанием белка, без ограничений по жиру питание, с адекватной ферментной заместительной терапией и дополнительным введением жирорастворимых витаминов. При лечении больных муковисцидозом могут также применяться агрессивные методы нутритивной поддержки.

Никакие блюда и продукты при муковисцидозе не запрещены. Рекомендуется увеличить калорийность на 40 % от суточной нормы здорового человека, при этом 40% калорий приходит на жиры 20-30% на белки, а остальное на углеводы. В рационе должны быть обязательно продукты, обогащённые лактобактериями и бифидобактериями или дополнительный прием пробиотиков. В зависимости от возраста есть свои рекомендации к рациону больных муковисцидозом, которые объясняет диетолог больным и его родственникам. Также важно чтобы пациент соблюдал водно-электролитный баланс и принимал дополнительно жирорастворимые витамины (ADEK).

Уже после первого месяца жизни в связи закупоркой просвета протоков поджелудочной железы вязким секретом с активными ферментами, приводит к аутолизу ткани поджелудочной железы, образованию кист и фиброзной ткани. В связи с чем 85% больных муковисцидозом имеют экзокринную недостаточность поджелудочной железы и закупорку желчегонных путей, что приводит к диспепсическим расстройствам (метеоризм, неустойчивый стул, жирный стул, полифекалия), нарушению нутритивного статуса и болевому абдоминальному синдрому.

При муковисцидозе в соответствии с международными рекомендациями по заместительной терапии панкреатическими ферментами, необходимо применять только современные препараты панкреатина в микросферической форме (микрогранулы). В зависимости от клиники, возраста и степени экзокринной панкреатической недостаточности, врач назначает дозировку препарата ЕД/кг/сут. На данный момент используется 3 препарата, это Креон, Микразим и Эрмиталь. Эффективность терапии панкреатическими ферментами иногда можно повысить при одновременном применении фамотидина, ранитидина, омепразола или эзомепразола. При назначении препарата врач объясняет пациенту, как и когда необходимо принимать препарат и в какой дозировке.

В клинике отмечают поражение гепатобилиарной системы, на данный момент нет эффективного лечения, которое могло бы предотвратить прогрессирование поражения печени у больных муковисцидозом. Поэтому при терминальной стадии поражения печени или раньше, выбирают пересадку печени. Для улучшения реологических свойств и оттока желчи назначают консервативную терапию гепатотропными препаратами. Чаще выбирают урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан, Укрлив, Урсофальк и др.), Карсил, Эссенциале, Легалон и другие по показаниям врача.

Для улучшения вентиляции легких, формирования правильного дыхания, тренировки дыхательной мускулатуры и повышения эмоционального статуса больного, необходимо врачу специалисту научить больного правилам кинезитерапии и лечебной физкультуры.

При муковисцидозе могут развиться осложнения, наиболее распространённые это остеопороз (после 18 лет 50-75%) и ассоциированный сахарный диабет (20-25%). Лечение остеопороза немедикаментозные методы: лечебная физкультура, ношение корсетов, физиотерапия; фармакологические методы: лечение бисфосфонатами (Алендроновая кислота, Ризедроновая кислота, Ибандроновая кислота, Золедроновая кислота), деносумабом, терипаратидом, препаратами кальция и витамина D3. Врач в индивидуальном порядке учитывая пол, возраст и степень остеопороза выбирает схему лечени.

Диета при лечении муковисцидоза гиперкалорийная с увеличенным содержанием жиров, что не рекомендовано при сахарном диабете, поэтому в приоритет ставиться основное заболевание – муковисцидоз. Основная терапия муковисцидоз-ассоциированного сахарного диабета является инсулинотерапия. Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально. Не существует единых правил для возмещения суточной потребности в инсулине в различные возрастные периоды с учетом диеты с повышенной калорийностью при муковисцидозе. Соотношение дневной и ночной дозы инсулина, а также инсулина короткого и средней продолжительности действия подбирается эндокринологами индивидуально. Основные препараты выбора это: Хумалог, Хумулин Р, Актрапид НМ, Хумулин НПХ, Инсуман Базал, Левемир, Лантус). Пероральные сахароснижающие препараты – в настоящее время не рекомендованы при муковисцидоз-ассоциированном сахарном диабете.

Сочетание муковисцидоза и сахарного диабета 1 типа у девочки 2 года 9 месяцев. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное явлениями интоксикации, кетоацидозом и течением основного заболевания. Тяжесть муковисцидоза, по шкале Швахмана-Кульчицкого, составила 80/100 баллов, сахар крови 20,1 ммоль/л, в общем анализе мочи – ацетон ++++, сахар ++++, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) составил 10 %, который соответствовал среднему уровню сахара крови за последние 3 месяца 13,3 ммоль/л. При тщательном сборе анамнеза было выявлено наличие в анамнезе симптомов полидипсии (до 2-3 литров в сутки), полиурии, потери веса (1 кг за последние 2 недели). Ребёнку была назначена стандартная терапия сахарного диабета по схеме «продленный-короткий инсулин». Доза базального инсулина (Детемир-Левемир) составила 0,4 Ед/кг (5 Ед инсулина Детемир в сутки: 3,5 Ед утром, 1,5 Ед вечером), короткий инсулин Аспарт-Новорапид на каждый приём пищи, коэффициент равен 1:1. Родители были обучены в «Школе диабета». В результате достигнута удовлетворительная компенсация сахарного диабета (тощаковый сахар крови находится в пределах 8 ммоль/л, постпрандиальный уровень сахара крови 11-12 ммоль/л). После чего состояние нормализовалось.

В другом клиническом случае мальчик 11 лет, в пульмонологическом отделении получал преднизолон (5 мг) 3 таблетки в сутки в течение 10 дней, далее по 2 таблетки в сутки, орзид 1,5 мг 2 раза в день, внутривенно, сумамед, ингаляционно амикацин, алмагель, урсосан, креон, элькар, через небулайзер пульмозим, амбробене. Был поставлен диагноз сахарный диабет, после чего отправлен в эндокринологическое отделение, где была назначена базис-болюсная схема инсулинотерапия: левемир 7:00 – 11 ЕД, 21:00 – 3 ЕД, новорапид 8:00 – 6 ЕД, 13:00 – 6 ЕД, 18:00 – 6 ЕД. В течении суток уровень сахара нормализовался.

На Украине мальчику 2 лет проводилось антибиотикотерапия на фоне осложнения в виде пневмонии (вызванная Pseudomonas и Streptococcus epidermidis) был назначен коломицин, тобрамицин. Так как семья мальчика была малообеспеченная, он получал антибиотикотерапию только в стационаре и редко амбулаторно, в связи с чем развились осложнения, которые стали причиной смерти.

Среди опрошенных больных муковисцидозом, все получают на бесплатной основе препарат Дорназа, Креон, ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, антибиотики (Цефалексин, Азитромицин, Гентамицин и др.). Половина также бесплатно получает бронхолитики (Сальбутамол), муколитики (Лазолван) и урсодезоксихолевую кислоту. Также больные муковисцидозом получают периодически оксигенотерапию и были обучены основам кинезитерапии.

Список литературы

Е. Г. Кондюрина, В. В. Зеленская, К. М. Брылёва, А. В. Имегенов / Сочетание муковисцидоза и сахарного диабета I типа у ребенка раннего возраста. //Вестник молодого ученого. – 2014. - №1-2. - Стр. 47 – 50.

А. А.Токарева, Т. А. Углова, Р. А. Атанесян, С. В. Долбня, В. А. Курьянинова, М. В. Стоян, Л. С. Алавердян, Т. А. Пономарёва, О. Н. Сергиенко / Сахарный диабет при муковисцидозе: патогенетические и диагностические особенности (описание клинического случая и обзор литературы) // Вестник молодого ученого. – 2014. - №1-2. - Стр. 51-55.

В.Д. Шерман [и др.] /Журнал: Педиатрия №2, 2017, Т. 96. Стр. 90 – 98. // Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия

И.И. Закиров [и др.] /Журнал: Педиатрия №2, 2017, Т. 96. Стр. 219 – 226. // Редкое осложнение муковисцидоза – АА-амилоидоз у мальчика 12 лет.

Е.И. Кондратьева [и др.] /Журнал: Педиатрия №2, 2017, Т. 96. Стр. 158 – 162. // Сравнительная характеристика больных муковисцидозом, проживающих на территории средней полосы европейской части России и Сибири.

Амелина Е.Л. Чучалин А.Г. /Журнал: «РМЖ» № 17, 1997, Стр. 8. //Муковисцидоз: современный подход к диагностике и лечению.

А. В. Орлов, О. И. Симонова, Е. А. Рославцева, Д. И. Шадрин: Муковисцидоз: учебное пособие для врачей // СЗГМУ им. И. И. Мечникова Стр. 43-102.

Н.В. Зубова [и др.] /Вестник КазНМУ №4, 2016, Стр.11-16. // Клинический случай муковисцидоза с поражением печени.

В.А. Клименко [и др.] / Журнал: Здоровье ребенка. Том 12 № 5, 2017, Стр 631-635. // Клиническое наблюдение ребенка, больного муковисцидозом.

Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2015 год. /Под редакцией Е.И.Кондратьевой, С.А.Красовского, А.Ю.Воронковой, Е.Л.Амелиной, А.В.Черняка, Н.Ю.Каширской.– М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2016, 72 с.

Союз педиатров России. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей: клинические рекомендации. 2016 Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» Координаторы: Е.И. Кондратьева, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов

Код для цитирования: Скопировать