X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Малярия

МАЛЯРИЯ (итал. mala aria дурной воздух) — острая протозойная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями и характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, увеличением селезенки и печени, анемией, рецидивами. Переносчики возбудителей — комары различных видов рода Anopheles.

Распространение

Древним первичным очагом Малярии считают тропическую Африку, откуда болезнь распространилась в Индию, Китай и Индокитай, а через долину Нила — в Мессопотамию и страны Средиземноморья. По мнению В. В. Фавра, в Россию Малярия была занесена из Ирана. Глобальный ареал М. представляет собой совокупность ареалов четырех ее форм: тропической, трехдневной, четырехдневной и М. овале. Шире других видов распространился Р. vivax, занимающий почти весь групповой нозоареал, за исключением некоторых р-нов Западной Африки. Трехдневная М. была единственной формой в ряде стран умеренного климата (Англия, Германия, Финляндия, север США) или резко преобладала над другими ее формами (Франция, Нидерланды). Это было обусловлено гл. обр. способностью Р. vivax развиваться в теле переносчика при более низких температурах по сравнению с другими возбудителями М. Высокая приспособляемость Р. vivax к разным климатическим условиям обеспечивается также генетически обусловленной способностью паразита пребывать в организме хозяина в недеятельном состоянии (спячка) в течение многих месяцев, реже лет. На севере ареала Р. vivax в генофонде популяции преобладают гены, обусловливающие 6—13-месячный инкубационный период, что проявлялось в заболевании М. весной при заражении летом прошедшего года (М. с длительной инкубацией). По мере продвижения к экватору и сокращения сезонного перерыва передачи возбудителей разнообразие генофонда популяции нарастает: преобладают гены, обеспечивающие раннюю активность возбудителя М., что проявляется в заболевании после инкубации продолжительностью от 7 до 21 дня (М. с короткой инкубацией). В тропиках генофонд Р. vivax наиболее разнообразен, и заразившийся человек может получить спорозоиты разных потенций, потомство которых активизируется немедленно или спустя разные сроки. В этом случае признаки М. возникают после короткой инкубации, а затем, соответственно каждой новой волне экзоэритроцитарной шизогонии, возникают частые повторные проявления— рецидивы.

У P. falciparum не обнаружено приспособительных свойств для существования вне зоны жаркого климата. При значительном завозе тропической М. вспышки ее возникали в отдельные жаркие годы на таких широтах, как 61° с. ш. (г. Сольвычегодск, СССР), и на таких высотах, как 2590 м над ур. м. (Кения). Устойчивая же граница ареала P. falciparum в сев. полушарии проходила по 45—50° с. ш., в южном — по 20° ю. ш.

Ареал P. ovale невелик: его очаги приурочены почти исключительно к тропической Африке; этот паразит спорадически обнаруживается в Папуа—Новой Гвинее, на Филиппинах и в странах Индокитайского п-ва. Широкому распространению P. ovale препятствуют низкая и непостоянная продукция гамонтов, слабая интенсивность заражения переносчика, большая длительность спорогонии (15—16 дней при t° 25°).

Ареал P. malariae ограничен 53° с. ш. (Нидерланды) и 29° ю. ш. (Аргентина). Характерна выраженная гнездность очагов четырехдневной М.; во многих местностях, эндемичных по трехдневной и тропической М., заболевания четырехдневной М. отсутствуют.

М. оказывала огромное влияние на жизнь многих народов. Так, к началу 30-х гг. 20 в. в мире ежегодно заболевало М. ок. 700 млн. чел., из которых умирало ок. 7 млн.

Этиология

Возбудители М.— одноклеточные микроорганизмы, относящиеся к типу Protozoa, классу Sporozoa, отряду Haemosporidia, семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium. Известны 4 вида возбудителей М. человека: Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe. 1899 — возбудитель трехдневной М.; Plasmodium malariae (Laverau, 1881) Grassi et Feletti, 1890 — возбудитель четырехдневной М.; Plasmodium falciparum Welch, 1897 — возбудитель тропической М.; Plasmodium ovale Stephens, 1922 — возбудитель овале М.

Возбудители М. различаются по ряду признаков: вирулентности, устойчивости к воздействию химиотерапевтических препаратов, длительности инкубационного периода, иммунол, характеристикам, способности заражать комаров

Эпидемиология

Источник инвазии при М.— человек, в периферической крови к-рого имеются половые формы малярийных плазмодиев (гамонты). Эффективность источника инвазии определяется численностью гамонтов в его крови и доступностью для комаров. Источником инвазии может быть больной М. с первичными или повторными проявлениями и паразитоноситель. В очагах с высоким уровнем эндемии основным источником М. служат дети.

В естественных условиях возбудителей М. человека передают только самки комаров рода Anopheles. Существует более 450 видов этих комаров, но переносчиками М. являются ок. 80 видов, т. е. менее 20%. Эпидемиол, значение комаров Anopheles определяется многими факторами их биологии, из которых наиболее важны восприимчивость к заражению, численность популяции, активность и продолжительность жизни, степень связи с человеком и его жилищем. Отмечается различная восприимчивость комаров к заражению теми пли иными видами возбудителей М. Так, комары значительно легче заражаются Р. vivax и Р. falciparum, чем P. malariae. Есть примеры неодинаковой восприимчивости комаров к заражению различными расами одного и того же вида паразита. Так, комары Южной Европы, в т. ч. A. atroparvus, не заражаются P. falciparum из Африки.

Как правило, в каждой стране, зоне, на определенной территории встречаются 1—2 вида переносчика, а в целом по земному шару — 25 — 30 видов переносчиков, определяющих основную заболеваемость М. Часть переносчиков М. (A. gambiae, A. punctulatus, A. leucosphyrus, A. barbirostris, A. umbrosus) составляет так наз. видовые комплексы. Напр., комплекс A. gambiae состоит из 6 видов, не имеющих абсолютных отличительных морфол, (внешних) особенностей и идентифицирующихся только по хромосомному набору. В то же время виды, входящие в комплекс, различаются по поведению и способности переносить возбудителей М.

Наиболее эффективными переносчиками М. из комплекса A. gambiae считаются A. funestus в тропической Африке и A. punctulatus в Папуа-Новой Гвинее. Эти комары высокочувствительны к заражению плазмодиями М. человека, большой процент их доживает до эпидемически опасного возраста (т. е. до появления в слюнных железах спорозоитов), они отличаются высокой степенью антропофильности (т. е. предпочтительно питаются кровью человека) и эндофильности (нападают на человека преимущественно в жилых помещениях). К ареалу этих переносчиков относятся территории с наиболее высоким уровнем пораженности населения М. — голоэндемией. Гиперэндемичные очаги создают А. darlingi и A. albimanus в Южной и Центральной Америке; A. fluviatilis, A. culicifacies, A. sundaicus, A. maculatus и A. minimus в Юго-Восточной Азии; A. labranchiae, A. sacharovi, A. sergenti, A. stephensi и A. superpictus в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока. В СССР к эффективным переносчикам М. относятся A. maculipennis (с подвидами), A. sacharovi, A. superpictus и A. pulcherrimus.

Патогенез

Пароксизм малярийной лихорадки (приступ) у больного возникает при массовом выходе мерозоитов из эритроцитов. У неиммунных лиц, заразившихся М., в первые дни болезни наблюдается нерегулярное чередование приступов в связи с неодновременным завершением шизогонии нескольких генераций паразита. Впоследствии под влиянием иммунитета развитие паразитов в крови принимает синхронный характер и наступает правильное чередование приступов. При заражении Р. vivax, P. ovale и P. falciparum приступы возникают с интервалом 1 сут., при заражении P. malariae — 2 сут.

Разрушение эритроцитов в результате шизогонии, гемолиз непораженных эритроцитов, обусловленный образованием аутоантител, могут приводить к развитию анемии и тромбоцитопении. Увеличение печени и селезенки вызвано гиперплазией лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов, что определяется воздействием паразитов, продуктов их распада и малярийного пигмента. Важную роль в патогенезе играет аллергический фактор, проявляющийся крапивницей, кишечными расстройствами, острым отеком мозга при молниеносном течении трехдневной М., представляющий собой реакцию гиперергического типа.При тропической М., когда имеет место высокая паразитемия, возникает нарушение капиллярного кровообращения внутренних органов, где завершается шизогония P. falciparum. Капилляры заполняются инвазированными эритроцитами, кровоток замедляется, повреждается эндотелий, повышается проницаемость стенок сосудов, чему способствует действие кининов, гистамина и других веществ, высвобождающихся из гемолизированных эритроцитов. Одновременно нарушается окислительное фосфорилирование. Агрегация тромбоцитов в капиллярах и ослабление фибринолиза приводят к внутрисосудистой коагуляции. Клинически указанные процессы проявляются нарушением деятельности ц. н. с., развитием острой почечной или легочной недостаточности. Гемоглобинурийная лихорадка при тропической М. возникает у лиц с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при приеме хинина или препаратов группы 8-аминохинолина. Возникает острый внутрисосудистый гемолиз, следствием к-рого является гемоглобинурия с последующим развитием острой почечнойнедостаточности .

Что касается рецидивов, то, по прежним представлениям, все виды малярийных паразитов проделывают в печени преэритроцитарную шизогонию, соответствующую по времени инкубационному периоду инвазии. Допускалось, что у Р. vivax, P. ovale и P. malariae (в отличие от P. falciparum) тканевые мерозоиты, образовавшиеся в ходе преэритроцитарной шизогонии, не полностью выходят в кровь, часть их вновь проникает в клетки печени, давая начало параэритроцитарному циклу. Считалось, что выход в кровь мерозоитов, образовавшихся в ходе этого тканевого цикла, приводит к развитию поздних (отдаленных) рецидивов. Тот факт, что при трехдневной М. первичные проявления могут наступить после длительной (до 1 года) инкубации, давал основание выделять две группы так наз. штаммов Р. vivax. Полагали, что «южные» штаммы вызывают болезнь с короткой инкубацией и поздними рецидивами, «северные» штаммы— болезнь с длительной инкубацией. В.П. Николаев (1949) обозначил эти группы штаммов Р. vivax как подвиды (соответственно Р. vivax vivax и Р. vivax hibernans).

A. Я. Лысенко, А. Е. Беляев, B. М. Рыбалко (1977) предложили иное объяснение патогенеза длительной инкубации и поздних рецидивов М., считая, что при трехдневной М. и овале М. комар обычно вводит гетерогенную в генетическом отношении совокупность спорозоитов. У части их (тахиспорозоитов) развитие начинается немедленно, другая часть (брадиспорозоиты) пребывает в печени в недеятельном (дремлющем) состоянии, продолжительность к-рого предопределена генетически и может длиться несколько месяцев, в среднем 8—9 (максимально до 4,5 лет). После выхода из дремлющего состояния спорозоитов развитие экзоэритроцитарных стадий происходит обычным порядком. Течение инвазии определяется способом введения тахи- или брадиспорозоитов — изолированно или в комбинации. Если введены только брадиспорозоиты, то развивается инвазия с длительной инкубацией, если только тахиспорозоиты — инвазия с короткой инкубацией, если те и другие — инвазия с короткой инкубацией и поздними клин, проявлениями (поздними рецидивами). Развивающийся по ходу острого процесса иммунитет может прервать или подавить шизогонию, что в первом случае приведет к спонтанному прекращению приступов, а во втором — к возникновению паразитоносительства. На этом фоне под действием различных факторов, ослабляющих иммунитет, может произойти размножение паразитов и возникнуть повторные приступы М., так наз. ранние (ближние) рецидивы. При четырехдневной М. паразитоносительство может продолжаться длительно; рецидивы, когда бы они ни наступили, являются по своей природе эритроцитарными, т. е. наступают в результате ослабления иммунитета против эритроцитарных стадий паразита.

Диагноз

При установлении диагноза учитывают эпидемиологические, клинические и лаб. данные. При типичном течении болезни с наличием характерных приступов, наступающих с четкой периодичностью, сопровождающихся увеличением печени и селезенки, герпетическими высыпаниями, желтушностью склер, диагноз не вызывает сомнений. Указание на пребывание в эндемичной по малярии местности облегчает задачу. Решающее значение в диагнозе имеет обнаружение плазмодиев в крови (в мазке и толстой капле). Исследования необходимо проводить во всех случаях лихорадки невыясненной этиологии, особенно при наличии соответствующего эпидемиол, анамнеза.

Лечение

Основой химиотерапии М. является специфическое воздействие препарата на малярийных паразитов, вызывающее их гибель или нарушение жизнедеятельности. По типу действия различают препараты гемошизотропные (воздействующие на бесполые кровяные формы плазмодиев), гамонтотропные (воздействующие на половые формы) и гистиошизотропные (воздействующие на плазмодиев, находящихся в гепатоцитах). Специфическое лечение следует начинать без промедления после установления диагноза. Своевременность назначения антипаразитарных средств особенно важна при тропической М., т. к. запоздалое лечение может стоить больному жизни. Для ликвидации приступов М. используют препараты гемошизотропного действия. Наиболее выраженным действием среди них обладают производные 4-аминохинолина, в частности хингамин (син.: делагил, резохин, хлорохин). Аналогично действуют акрихин, бигумаль, хлоридин и хинин. Наиболее эффективным гемошизотропным препаратом является хингамин. В неосложненных случаях препарат назначают внутрь после еды: в 1-й день —600 мг хингамина-основания (1 г массы препарата), через 6—8 час. еще 300 мг хингамина-основания (0,5 г массы препарата); в течение 2-го и 3-го дня — по 300 мг хингамина-основания. При лечении трехдневной и четырех дневной М. в 1-й день можно ограничиться суточной дозой 600 мг хингамина-основания. При тропической М. лечение по показаниям может быть продолжено до 5 дней. Применение гемошизотропных препаратов при тропической М. обеспечивает радикальное излечение, если она была вызвана штаммом паразита, чувствительным к указанному препарату. При трехдневной и овале М. радикальное излечение достигается назначением гистиошизотропных препаратов, воздействующих на стадии паразита, находящиеся в гепатоцитах, для предупреждения так наз. поздних рецидивов. Используют производные 8-аминохинолина: отечественный препарат хиноцид и зарубежный препарат примахин. Хиноцид назначают внутрь после еды в один или два приема в суточной дозе 30 мг в течение 10 дней, примахин-основание — по 15 мг (0,027 г массы препарата) в течение 14 дней. Необходимо учитывать, что прием этих препаратов липами с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы может обусловить острый внутрисосудистый гемолиз.

При резистентности паразитов к производным 4-аминохинолина проводят лечение хлоридином (суточная доза 30 мг, в 1-е сутки можно назначить 60 мг, курс лечения 3— 6 дней) в сочетании с сульфаниламидами (суточная доза 2 г, курс лечения 7 дней), а также хинином (1 — 1,2 г в сутки внутрь) или хинином в сочетании с тетрациклином или сульфаниламидными препаратами.

При коматозной М. проводят интенсивную комплексную терапию. Внутривенно вводят 10 мл 5% хингамина капельно в 5% р-ре глюкозы (500 мл) или изотоническом р-ре хлорида натрия, повторяя разовую дозу 10 мл каждые 6—8 час. (не превышая суточную дозу 30 мл) до улучшения состояния больного, после чего переходят на прием препарата внутрь. Одновременно производят парентеральное (внутривенное и внутримышечное) введение кортикостероидных препаратов (дексаметазона, гидрокортизона, преднизолона), способствующих нормализации сосудистой стенки, ликвидации тканевого отека, мочегонных (фуросемид) и антигистаминных препаратов. Кроме того, назначают вспомогательную вентиляцию легких смесью, богатой кислородом. Учитывая возможность резистентности паразита к хлорохину, рекомендуется в этих случаях начинать лечение с внутривенного введения хинина-дигидрохлорида, обладающего быстрым действием и интенсивной висцеральной и особенно церебральной диффузией. Важно также, что хинин оказывает действие практически на все штаммы паразитов. Во избежание коллапса хинин вводят очень медленно в 500 мл изотонического р-ра хлорида натрия по 0,5 г на флакон. Суточную дозу 1—2 г вводят с промежутком 6—8 час. При нарушении функции печени и почек суточную дозу сокращают в 11/2—2 раза. Внутривенное введение хинина-дигидрохлорида прекращают после возвращения сознания и в дальнейшем препараты назначают per os.

При лечении противомалярийными препаратами возможны побочные явления — тошнота и кожный зуд. Введение хинина может вызвать также судорожное состояние и даже кому. При появлении этих и других признаков непереносимости препаратов лечение ими прекращают.

При острой почечной недостаточности рекомендуется регидратация изотоническими р-рами, диатермия области почек, паранефральная новокаиновая блокада; в ранней стадии назначают большие дозы фуросемида (80—120 мг) и маннит. При возникновении стойкой анурии проводят перитонеальный диализ или гемодиализ.

При тяжелых формах анемии, когда гематокрит ниже 20%, рекомендуется обменное переливание крови. При менее выраженном гемолизе используют обычные трансфузии крови. При психических расстройствах показано назначение седативных средств (седуксен, аминазин и др.).

Прогноз

Своевременное лечение благоприятно протекающей М. обеспечивает полное выздоровление. При тяжелом течении прогноз часто неблагоприятный, особенно у детей и беременных.

Профилактика

В СССР профилактика М. проводится в трех направлениях: предупреждение возможного заражения советских граждан при их выезде в местности, эндемичные по М.; предупреждение клин, и эпидемиол. последствий при завозе М. в СССР; мероприятия по борьбе с М. в остаточных очагах.

При выезде в местности, эндемичные по М., проводится личная химиопрофилактика. Она заключается в регулярном приеме здоровыми лицами противомалярийных препаратов. Правильный выбор препарата и его дозы, а главное, регулярность его приема — важные предпосылки успеха химиопрофилактики М. Химиопрофилактику следует начинать за 2—3 дня до прибытия в эндемичную по М. местность и продолжать в течение всего сезона передачи М. С этой целью рекомендуется принимать хингамин (делагил) по 2 таблетки (0,25 г) один раз в неделю. В р-нах распространения хингаминустойчивой М. химиопрофилактику проводят с помощью фансидара (комбинация сульфадоксина и пириметамина) по одной таблетке в неделю. В жарких странах, где передача М. происходит круглогодично, личная профилактика проводится в течение всего года. Химиопрофилактика должна продолжаться в течение 1 мес. после выезда из малярийной местности, а после пребывания в очаге трехдневной или овале М., кроме этого, можно проводить курс лечения хиноцидом или примахином для воздействия на дремлющие стадии Р. vivax и P. ovale и предупреждения заболевания после длительного латентного периода. Важное значение имеет также защита от укусов комаров: механическая защита — засетчивание окон и дверей в помещениях, применение пологов и нанесение репеллентов на кожу открытых частей тела, одежду и занавеси на окнах и дверях.

Мероприятия по предупреждению клинических и эпидемиологических последствий завоза М. в страну включают раннее выявление больных М., паразитоносителей и их радикальное лечение. У всех лихорадящих больных, прибывающих из эндемичных по М. местностей, необходимо проводить паразитол, исследование крови. Выявленных больных госпитализируют, им немедленно назначают соответствующее лечение. В летний период больным тропической М. обязательно назначают гамонтотропные препараты (бигумаль, хиноцид, примахин). Радикальное излечение обеспечивает эпидемиол. эффект: больной избавляется от повторных проявлений М. и, следовательно, перестает быть источником инвазии. Важны также мероприятия по поддержанию численности переносчика на низком, эпидемиол, неопасном уровне.

В остаточных очагах М. ведется постоянное эпидемиол, наблюдение за населением с целью своевременного выявления возможных заболеваний М.; выявленных больных госпитализируют в палаты, защищенные от залета комаров. Всех лихорадящих больных обследуют на М. (микроскопия мазков и толстой капли крови). Проводят радикальное лечение больных М., выписывают их из стационара только после контрольных исследований крови на М. с отрицательным результатом. Перечисленные меры достаточно эффективны для санации больных и паразитоносителей как источников инвазии, препятствуют заражению комаров.

Вторая группа мероприятий направлена на борьбу с переносчиком: сокращение и ликвидация мест выплода комара, истребление личинок комара в водоемах, истребление окрыленных комаров в помещениях и в природе.

И, наконец, важной мерой является защита человека от комаров. Это предупреждает как возможное заражение М. человека, так и комара от больного человека или паразитоносителя.

Заключение

Малярия является опаснейшим протозойное заболевание, оно вызывает тяжелые последствия и наносит значительный вред организму заболевшего.

И из-за проблем с профилактикой данного заболевания оно еще будет долго существовать, особенно в странах с тропическим и субтропическим климатом.

Использованная литература

Научно-практическое руководство по малярии - Стегний В.Н.
Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание, Том 13
К.М.Лобан Малярия

Код для цитирования: Скопировать