X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В РОССИИ
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
Обзор и обсуждение. Местное применение препаратов фтора для профилактики кариеса зубов давно заняло достойное место в стоматологической практике, и является на сегодняшний день одним из немногих научно обоснованных и доказанных методов кариеспрофилактики. Расширение наших знаний и понимания механизмов защитного действия фторидов существенно изменило отношение ко многим методам фторпрофилактики. Использование фторидсодержащих средств гигиены полости рта, в настоящий момент, составляет основу любой кариеспрофилактической программы, как на индивидуальном, групповом, так и на государственном уровнях. Ряд инновационных подходов, таких как использование органических фторсодержащих соединений и слабокислый водородный показатель применяемого средства гигиены полости рта, позволили значительно усилить их кариеспрофилактическое и реминерализующее действие. Истинные механизмы противокариозного действия фторидов остаются предметом дискуссий до настоящего времени. Fejerskov O. (2004) в аналитической публикации «Изменение парадигм в теории профилактики кариеса» даёт следующую оценку сложившейся ситуации: «В те времена, когда фториды было принято считать необходимыми на этапе минерализации зубных зачатков до их прорезывания, для оптимизации свойств биологических апатитов, системное применение фторидов представлялось обязательным для достижения максимального эффекта. При этом профилактика кариеса покупалась ценой повышения риска флюороза зубов. Ошибочность концепции «кариесрезистентности» доказана уже 25 лет назад. Однако новая парадигма до настоящего времени не усвоена в полной мере практическим здравоохранением. В связи с этим мы всё ещё можем ожидать новых революционных достижений в области более эффективного применения фторидов при профилактике кариеса». По современным сведениям, включённые в кристалл эмали фториды сами по себе очень ограничено действуют на её растворимость и, при существенном снижении рН зубной бляшки, практически не предотвращают деминерализацию. Защитная роль фторапатита подвергнута критике в экспериментальных исследованиях Liu с соавт. (2011), который продемонстрировал, что эмаль зубов акулы, основу минерального компонента которой составляет фторапатит, легко подвергается деминерализации в клинической модели кариеса, при этом местная фторпрофилактика подавляет развитие кариозного очага более эффективно. Ряд современных экспериментальных данных свидетельствует о том, что ключевая роль в реализации кариесостатических механизмов действия фторида принадлежит, в первую очередь, не максимальному содержанию фторапатита в эмали, а присутствию ионизированного фторида в среде, окружающей эмаль зуба. В исследованиях in vitro показано, что ключевой механизм противокариозного действия фторидов связан с регулированием кинетики де- и реминерализации. Согласно современным представлениям, ионизированные фториды обеспечивают противокариозный эффект за счёт замедления деминерализации интактной эмали, влияния на кинетику реминерализации деминерализованной эмали и оптимизацию кристаллического состава эмали за счёт фторида кальция и фторапатита. Эффект подавления деминерализации эмали в присутствии ионизированного фторида в окружающей среде носит подтверждённый дозозависимый характер, что открывает значительные возможности для совершенствования местной фторпрофилактики путём повышения концентрации ионизированного фтора в средах, непосредственно контактирующих с эмалью (в том числе в микробной биоплёнке), по сравнению с биологической жидкостью полости рта. Стимуляция и ускорение реминерализации связаны с низкой растворимостью фторапатита, который начинает восстанавливаться даже в слабокислой среде раньше, чем остальные фазы апатита эмали. Следовательно, в ходе реминерализации, развивающейся после воздействия кислоты, происходит перераспределение минеральных фаз эмали. При этом доля стабильных апатитов в ней повышается, а доля растворимых фаз фосфата кальция снижается. Отложение фторида кальция на поверхности зубов после локальной аппликации фторидов ранее считали нежелательным. Однако, как подтверждают современные исследования, в ходе кариесогенной кислотной атаки фторид кальция на поверхности эмали действует как основной рН- регулируемый резервуар свободного ионизированного фторида, который при понижении значения рН освобождает ионизированный фтор, а в нейтральном диапазоне рН на поверхности эмали остаётся стабильным. Эффективными мерами по усилению отложения CaF2 принято считать слабокислый рН, повышенную концентрацию ионизированнго фторида и пролонгированное время воздействия. Глобулы осаждённого на эмали фторида кальция содержат фосфат, влияющий на его химические свойства. Глобулы CaF2, образованные при нейтральном рН, характеризуются относительно высоким содержанием фосфата и более высокой растворимостью в сравнении с чистым CaF2, глобулы которого, образованные при слабокислом рН, имеют меньшее количество фосфатных «примесей» и отличается меньшей растворимостью, т.е. большей кислотоустойчивостью. Регулируемая растворимость фторида кальция является перспективным направлением изучения механизмов фторпрофилактики кариеса. Наиболее распространенным методом реминерализующей терапии является обработка пораженных участков зуба препаратами фтора (фторид натрия, монофторфосфат натрия, фторид олова, фосфорнокислый фторид, аминофторид), кальция (кальция глюконат) и фосфора (глицерофосфата казеин фосфопептид, аморфный кальций фосфат). На сегодняшний день, одним из эффективных методов, способствующим реминерализации эмали, является глубокое фторирование. Knappwost и Meyer установили, что эмалевые призмы представляют собой пучки кератиновых волокон, на которых возникают апатитовые кристаллы. В состоянии полной реминерализации пространства между кератиновыми волокнами заполнены апатитовыми кристаллами. Толщина кристаллов апатита равна 50 ангстрем, длина – 200 ангстрем. Кроме того, эмаль покрывает слой из апатитовых кристаллов, толщина которого около 1-5μ. В состоянии деминерализации поверхностный слой растворён, кислоты проникают в эмаль вдоль кератиновых волокон, отслаивая и растворяя кристаллы апатита. В результате образуются поры в виде воронок с диаметром входа около 100 ангстрем и глубиной 10μ. Разработка способа, позволяющего получить кристаллы особо высокой дисперсности, которые были бы соразмерны порам, образующимся в эмали, являлась серьёзной физико-химической проблемой. Её решением стал «Метод глубокого фторирования», а также препараты «Эмаль-герметизирующий ликвид» и «Дентин-герметизирующий ликвид» (производятся фирмой «Humanchemie»). «Дентин-герметизирующий ликвид» обладает более выраженными бактерицидными свойствами, благодаря повышенному содержанию в нём ионов меди. Его целесообразно использовать при обработке глубоких фиссур, а также для обработки полостей и культи зуба при реставрациях с целью профилактики вторичного кариеса. Для профилактики первичного кариеса и усиления реминерализации эмали следует использовать «Эмаль-герметизирующий ликвид». Этот комплект состоит из двух жидкостей. В результате взаимодействия этих последовательно наносимых на эмаль жидкостей воронки эмали заполняются кристаллами фтористого кальция, фтористого магния, фтористой меди и гелем кремниевой кислоты (которая, полимеризуясь, создаёт щелочную среду). Величина микрокристаллов составляет около 50 ангстрем. Кристаллы фторидов остаются в порах несколько месяцев (от полугода до 2-х лет) и постоянно выделяют ионы фтора, которые обеспечивают выраженный кариеспрофилактический эффект. Известно, что растворимость кристаллов эмали обратно пропорциональна их величине. Кристаллы фторидов, образующиеся при глубоком фторировании, имеют в десятки раз меньшую величину, чем кристаллы фтористого кальция, возникающие при взаимодействии фтористого натрия с апатитом. При глубоком фторировании благодаря высокой растворимости микрокристаллов на поверхности зуба создаются высокие локальные концентрации ионов фтора – 100 мг/л. Профилактическая эффективность глубокого фторирования доказана, так как оно позволяет создать в воронках эмали депо фтора, обеспечивая его оптимальную концентрацию от полугода до года. Это, в свою очередь, приводит к тому, что скорость процесса реминерализации эмали превышает скорость деминерализации. Кроме того, большинство препаратов имеет в своём составе вспомогательные вещества, усиливающие их реминерализующие способности. Например, ксилит усиливает реминерализующий потенциал слюны, а также снижает адгезию кариесогенных микроорганизмов к твёрдым тканям зубов, препятствуя образованию зубной бляшки. Казеин («Tooth Mousse», GC) сохраняет кальций и фосфат в аморфном некристаллическом состоянии, а также обеспечивает высокую адгезию препарата к мягким тканям полости рта, твердым тканям зуба, к компонентам бляшки и пелликуле, обеспечивая пролонгированное действие препарата. Некоторые препараты (гель «Topex «00:60» Second», Sultan) подкислены фосфорной кислотой для снижения времени его экспозиции и усиления скорости реминерализации. Для введения в ткани зуба активных компонентов используют аппликации, полоскания, гели, пенки, муссы, лаки, пасты, пленки и т.д. Уральскими учеными разработан и внедрен в медицинскую практику новый гелевый препарат Тизоль (аквакомплекс глицеросольвата титана). Гелевый препарат Тизоль – аквакомплекс глицеросольвата титана, рекомендован МЗ РФ (Р 001667/01-2002) в качестве лекарственного средства для местного применения. Тизоль занесен в государственный реестр лекарственных средств М3 РФ. Титан, входящий в состав Тизоля, относится к жизненно важным микроэлеметам. Препарат не имеет мировых и отечественных аналогов, внедрен в отечественное промышленное производство. Тизоль хорошо сочетается со многими фармакологическими средствами, не разрушая их, образуя комплексные соединения и облегчая транспорт лекарств к патологическому очагу. Наряду с этим, Тизоль обладает анальгезирующим и антисептическим эффектом, стимулирует регенерацию тканей. К достоинствам Тизоля также следует отнести стойкость и стабильность лекарственной формы, пролонгированное действие, способность проникать в ткани. Высокая эффективность аппликационного применения Тизоля и его лекарственных композиций, вероятно, объясняется уникальной структурой аквакомплекса глицеросольвата титана, обеспечивающей его глубокое проникновение в биологические ткани и среды. Однако до сих пор отсутствует достаточный объём знаний о структуре Тизоля, объясняющий такую эффективность. В этой связи весьма интересным является изучение возможности применения Тизоля совместно с препаратами для профилактики кариеса, так как такое сочетание, вероятно, способствовало бы более глубокому проникновению фтористых соединений в зубную эмаль, что усилило бы кариеспрофилактический эффект. По физико-химическим свойствам глицеросольват титана представляет густую, непрозрачную массу белого цвета с сероватым оттенком и слабым специфическим запахом. Это органическое соединение, где атом титана химически связан с атомами глицерина, и является комплексообразующим центром для составляющих молекул титана и воды. Этим взаимодействием определяется гелевая структура Тизоля, обеспечивающая его проводимость через ткани и его фармакологические свойства. Биологическая активность и безвредность субстанции Тизоля и фармакокинетика его препарата изучены под руководством профессора Л.П. Ларионова на базе кафедры клинической фармакологии Уральской государственной медицинской академии (УГМА, г. Екатеринбург). Как металлокомплексное соединение Тизоль обладает противовоспалительным действием, а наличие связанных молекул глицерина и атома титана обеспечивает протекторное, дегидратирующее, противоотечное и местное анальгезирующее действие. Высокая эффективность применения препарата подтверждена клиническими исследованиями и медико-экономическими расчетами. При наружном применении препарата побочного действия не выявлено. Противопоказанием к применению являются острые воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек и гнойные раны с выраженными явлениями экссудации. В результате всесторонних исследований Тизоль разрешен к медицинскому применению как субстанция (Р 93.192.1) и как лекарственный препарат (Р 001667/01 — 2002). На основании проведенных исследований установлено, что биологическое действие Тизоля как самостоятельного препарата, равно как и многих лекарственных веществ, может быть улучшено при их комплексном применении. Проведены биофармацевтические исследования комбинированных препаратов на основе Тизоля по оценке высвобождения лекарственных веществ из его лекарственных форм. Наиболее изученной лекарственной формой, в которой Тизоль успешно применяется в качестве основы, является мазь. Эксперименты проводили в сравнении с основами для мазей, широко применяемыми в экстемпоральной рецептуре аптек. Результаты показали высокую степень высвобождения вещества из лекарственных комплексов с Тизолем. Уникальным свойством Тизоля является его высокая транскутанная проводимость. При этом Тизоль, в качестве основы лекарственных веществ, сохранял свою фармакологическую активность, оказывая положительное влияние на репаративные процессы в тканях. С точки зрения практической фармации Тизоль интересен также тем, что он обладает дифильными свойствами, и поэтому устойчиво сочетается как с гидрофильными, так и с гидрофобными лекарственными веществами, не образует токсических соединений. При разработке лекарственных препаратов на основе Тизоля, показана возможность сочетания его с лекарственными веществами разной химической природы с получением устойчивых при хранении лекарственных форм. В соответствии с пожеланиями практикующих врачей, в настоящее время в составе лекарственных прописей с Тизолем разработано и успешно применяется более 70 веществ и их сочетаний, в том числе кислота салициловая, масло облепиховое, деготь березовый, йод, метронидазол, лидаза, гидрокортизон, диоксидин, интерферон, хлоргексидин, натрия диклофенак, аекол, рифампицин, актовегин, ципрофлоксацин и др. Все лекарственные прописи прошли обязательные виды контроля в соответствии с приказом МЗ РФ № 214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеке». Для химического анализа лекарственных веществ, содержащихся в сочетанных комбинациях, избраны известные или разработаны новые методы их определения, которые апробированы контрольно-аналитической лабораторией ГУПТО «Фармация» (г. Тюмень). По методическим указаниям для врачей и провизоров лекарственные комбинированные препараты (рецептурные составы) на основе Тизоля готовят по заказу лечебных учреждений в условиях аптек и по назначению врачей успешно применяют во многих областях медицины. В стоматологии известно использование Тизоля при лечении гиперестезии зубов при пародонтите и пародонтозе. Доказана эффективность применения Тизоля как проводника, для введения препаратов в ткани зубов. Известно использование Тизоля в виде смеси с прополисом для фиксации съемных протезов. Филатовым Е.С. с соавт. с помощью метода лазерного светорассеяния была оценена микроструктура водных растворов Тизоля разных концентраций. Полученные результаты исследования водных растворов Тизоля подтверждают в его микроструктуре наличие наночастиц. Содержание наноразмерных частиц в водном растворе Тизоля возрастает с увеличением степени разбавления водой. Возможно, именно этим определяется высокая проводимость Тизоля через биологические среды и ткани, что, в свою очередь, предопределяет высокую эффективность применения Тизоля в разных сферах медицины. Препарат Тизоль, обладает положительной поверхностной активностью, являясь поверхностно-активным веществом. Методом измерения электропроводности водных вытяжек, Ермишиной Е.Ю. с соавт., проведена качественная оценка процессов сорбции-десорбции ионов кальция и фтора из водных растворов гелевым препаратом Тизоль. Установлено, что наиболее интенсивно протекает высвобождение NaF.
Эффективный, простой и доступный метод профилактики стоматологических заболеваний – это правильно организованная индивидуальная гигиена полости рта. Особенно важен выбор лечебно-профилактической зубной пасты. В последнее десятилетие в качестве профилактического средства активно используются препараты линейки Colgate (зубные пасты в сочетании с ополаскивателем «Элмекс»). Высокоэффективный противокариозный эффект данных препаратов обеспечивается за счёт содержания аминофторида. Аминофториды быстро распределяются в полости рта. Благодаря поверхностной активности и слабокислому значению рН раствора они участвуют в образовании стабильного, устойчивого слоя фторида кальция на поверхности эмали. Аминофторид ингибирует метаболическую активность бактерий, эффективно снижая уровень выделяемых ими кислот. «Sensodyne. Восстановление и защита» - зубная паста c применением кальций-фосфатной технологии NovaMin®. Массовая доля фторида 0,145% F (1450 ppm). Зубная паста снимает чувствительность зубов, предотвращает появление кариозных полостей путем создания репаративного слоя на поверхности зубов при помощи формирования гидроксиапатита. В состав высокоадгезивного геля «R.O.C.S.»® Medical Minerals входят: глицерофосфат кальция, хлорид магния, ксилит (10%) и комплекс полисахаридов. Ксилит повышает реминерализующий потенциал и подавляет активность кариесогенных видов бактерий. При нанесении геля «R.O.C.S.»® Medical Minerals на зубы на их поверхности образуется прозрачная плёнка, которая содержит биодоступные минералы, необходимые для формирования кристаллов гидроксиапатита эмали зубов. В состав геля включен ксилит, который обладает противокариозным эффектом и способствует нормализации микрофлоры полости рта. Гель не содержит фтора. После чистки зубов необходимо нанести его на зубы щеткой и воздержаться от еды и питья в течение 30 минут. Возможно применение геля в каппах. Рекомендованная длительность курса – две недели. В год проводится от одного до трех курсов. Возможно использование геля на постоянной основе, так как он безвреден и не имеет побочных эффектов. Фёдоров Ю.А. с целью профилактики кариеса рекомендует применение двух курсов в год по 12-15 аппликаций геля «R.O.C.S.»® Medical Minerals. Основополагающим мероприятием первичной профилактики кариеса зубов является уменьшение кариесогенных факторов полости рта и повышение резистентности (устойчивости) зубов к действию неблагоприятных воздействий.
Наиболее эффективными являются методы профилактики, направленные на причину заболевания. Большинство авторов считает, что причиной развития кариеса является микрофлора зубной бляшки. Доказано, что при неудовлетворительной гигиене полости рта, под зубным налётом на поверхности эмали микрофлора образует органические кислоты, которые изменяют свойства эмали, в частности её проницаемость и этот момент является пусковым в развитии кариеса. Количество зубного налёта не является решающим звеном в патогенезе кариеса. Большое значение имеет его качественная характеристика, главным образом, способность вызывать деминерализацию эмали. Исследованиями Широбоковой В.Г. было установлено, что у лиц с множественным кариесом способность осадка ротовой жидкости вызывать деминерализацию эмали значительно выше, чем у кариесрезистентных. Недосеко В.Б. показал, что группы лиц, имеющие различную интенсивность поражения зубов кариесом, по индексу гигиены практически не различались, однако, наименьшая кариесогенность налёта отмечена им у кариесрезистентных, а наибольшая – у лиц с поражением всех функционально- ориентированных групп зубов. Им же установлено, что зубной налёт на очагах деминерализации имеет показатель деминерализующей активности в 1,6 раза выше, чем на зонах эмали, устойчивых к кариесу. Этиологическая профилактика в стоматологии – это направление профилактики, воздействующее на его причину, но не устраняющее её. Как известно, при кариесе микрофлору из полости рта удалить невозможно. Однако воздействие на микрофлору и продукт её жизнедеятельности – мягкий зубной налёт является действенным фактором, оказывающим серьёзное противокариозное профилактическое влияние.
В настоящее время очень важно провести переоценку наших подходов и взглядов на рацион и режим питания в соответствии с концепциями профилактики кариеса. Патогенетическая роль углеводов в развитии кариеса определена многими исследователями. Доказано, что после приёма углеводов происходит изменение микроорганизмов полости рта и метаболических процессов в слюне. Ферментируемые углеводы перевариваются микроорганизмами полости рта до выработки микробами кислот и являются наиболее важным субстратом для их метаболизма. Наличие в пище рафинированных углеводов усиливает деминерализующую способность зубного налёта. Вместе с тем, в течение последних 20 лет отмечается редукция кариеса в основном в тех группах населения, где проводилось местное применение фторидов, несмотря на тот факт, что потребление сахара или сохранялось высоким, или даже ещё возросло в течение того же отрезка времени. В этом контексте принято говорить о кариесогенном потенциале ряда пищевых продуктов и их взаимовлиянии на отдельные защитные механизмы слюны и резистентность твёрдых тканей зуба. Использование альтеративных подсластителей позволяет изготовить сладкие блюда без применения сахаров. Эти альтеративные подсластители не могут быстро расщепляться микробами полости рта. В этом смысле особенно привлекателен ксилит. Некоторые авторы считают, что предрасположенность или резистентность к кариесу зависит от того, какими путями осуществляется распад углеводов в полости рта, что в свою очередь, зависит от особенностей микрофлоры. Выявлено, что распад углеводов может идти двумя путями: анаэробный путь (по типу реакции гликолиза с образованием конечного продукта в виде молочной кислоты) и прямое биологическое окисление (с образованием конечных продуктов в виде углекислого газа и воды). Наиболее существенный вклад в кариесогенность пищи вносят такие факторы, как частота поступления углеводов и структура режима приёма пищи. Относительная кариесогенность пищи не коррелирует с количеством содержащихся в ней углеводов. Применение жевательной резинки и других ксилит-содержащих продуктов приводит к резкому снижению прироста кариеса.
Обоснованию профилактического значения систематического ухода за полостью рта, методов и средств гигиены посвящено значительное количество исследований. Улитовским С.Б. разработана программа профилактики основных стоматологических заболеваний с учётом возрастного периода жизни человека.
Заключение. В свете вышеизложенного можно констатировать, что в настоящее время основной упор в профилактике кариеса делается на местное применение фторидов, гигиену полости рта и рациональное питание.
Список источников информации
Боровский, Е. В. Биология полости рта / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев. – М.: Медицина, 1991.
Боровский, Е. В. Профилактическая направленность при лечении пациентов с кариесом зубов / Е. В. Боровский, К. А. Суворов // Стоматология. – 2011.
Еловикова, Т. М. Опыт применения Тизоля как системы локальной доставки лекарственных веществ в лечении пародонтита / Т. М. Еловикова, Г. И. Ронь, А. С. Емельянов // Новые технологии в медицине и фармации. Тизоль : сб. науч. ст. : материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2010.
Соловьёва, А. М. Основы противокариозного эффекта фторидов / А. М. Соловьёва // Институт стоматологии. – 2009.
Фатталь, Р. К. Сравнительная клиническая эффективность методов глубокого фторирования и инфильтрации в лечении начального кариеса зубов / Р. К. Фатталь, М. Г. Аммаев, С. В. Мелехов // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2014.