X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018
ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ И ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких
ГСД - гестационный диабет
ДФ – диабетическая фетопатия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИЗСД - инсулин зависимый сахарный диабет
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
МКБ – международная классификация болезней
Mg – магний
Ht - гематокрит
Са – кальций
ПЦ – перинатальный центр
СД – сахарный диабет
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
По данным экспертов ВОЗ (2013г) сахарный диабет занимает 3-е место по социально экономической значимости после сердечно сосудистых заболеваний и онкологической патологии, что связано с широкой распространенностью данной патологии в последние годы. Особую актуальность представляет сочетание сахарного диабета с беременностью. Распространенность всех форм сахарного диабета (СД) среди беременных достигает 3,5%, гестационного диабета или диабета беременных – 1-3%. Перинатальная заболеваемость при данной патологии у матерей остается выше,чем в общей популяции .
По данным И.И. Евсюковой и соавторов (2009г) проявление диабетической фетопатии встречаются в 44% случаев, что зачастую является причиной родового травматизма и соответственно обуславливает повышение перинатальной заболеваемости. Другими проявлениями дезадаптации у новорожденных от матерей с сахарным диабетом являются нарушение углеводного бменам,незрелость ряда органов и систем.
Особый интерес вызывает разноречивые данные о связи перинатальной заболеваемости среди новорожденных, родившихся от матерей с нарушенным углеводным обменом во время беременности. Таким образом в настоящее время недостаточно изученным остается влияние нарушенного углеводного обмена на перинатальные исходы, и требует своевременного мониторирования и корреляции определения новорожденных от матерей с сахарным диабетом. В раннем неонатальном периоде у данного контингента новорожденных обращает на себя внимание возможности адаптационного периода.
1.1. Этиологии и патогенеза нарушения углеводного обмена у матери и плода
Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности и вызывающие патологические изменения у плода и новорожденного, делятся на две группы основные группы: предгестационный сахарный диабет (СД 1 типа, СД 2 типа и другие типы СД, выявленные до беременности ) и ГСД.
При наличии у матери сахарного диабета I типа диабетическую эмбриофетопатию имеют 75% новорождённых, при гестационном диабете — 25%. Частота изолированных пороков составляет 6-8%, что в 2-3 раза выше по сравнению с женщинами без диабета. Около 2% детей от матерей с сахарным диабетом имеют тяжёлые, комбинированные пороки, несовместимые с жизн.
Несмотря на широкое внедрение новых высокоочищенных видов инсулинов, методов самоконтроля и мониторного контроля за состоянием углеводного обмена, использования человеческих инсулинов, полученных генноинженерной технологией и организации акушерских отделений, специализированных по сахарному диабету, перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД, остается высокой и составляет от 3 до 15%. Рост заболеваемости СД и наметившаяся в последнее десятилетие тенденция к его «омоложению», сделали особенно актуальной проблему ведения беременности у больных СД женщин и выхаживания их новорожденных детей. Для таких матерей очень важен факт наблюдения во время беременности в специализированном учреждении, тщательный контроль уровня гликемии и постоянные консультации эндокринолога. Если оптимальная помощь оказывается согласно протоколам – перинатальная заболеваемость в норме (включая наличие врожденных пороков). Она практически такая же, как и при нормально протекавшей беременности. Адекватная терапия как предгестационного СД, так и ГСД - ключевой фактор, определяющий исход для ребенка.
Колебания уровня глюкозы крови, в частности гипогликемия, - самые частые нарушения, встречающиеся в периоде ранней адаптации. Показатели углеводного обмена в первые часы жизни ребенка во многом отражают возможности его постнатальной адаптации. И в характеристике функционального состояния организма новорожденного достаточно информативными являются показатели сахара крови.
Гликемия зависит от таких факторов, как масса тела при рождении, гестационный возраст, пренатальные осложнения, дистрофии, многоплодная беременность, сахарный диабет у мамы, пол и национальность ребенка, высота над уровнем моря, время года, и др. (М.Ф.Дещекина, В.Ф.Демин, Москва, «Педиатрия».)
Учитывая теснейшую взаимосвязь нарушений углеводного обмена с ухудшением общего состояния новорожденного, необходимо все же отметить малоизученность этой проблемы и недостаток внимания профилактике и устранению последствий гликемических нарушений. В частности, нет единого протокола по раннему выявлению гипо- и гипергликемии, чтобы своевременно была оказана соответствующая коррекция метаболических отклонений.
Классификация нарушений углеводного обмена у матерей (виды форм сахарного диабета):
1. Классификация П. Уайт
а. Класс A1. Инсулинонезависимый диабет беременных.
б. Класс A2. Инсулинозависимый диабет беременных.
в. Класс B. Начало сахарного диабета в возрасте старше 20 лет или продолжительность заболевания до 10 лет.
г. Класс C. Начало сахарного диабета в возрасте 10—20 лет или продолжительность заболевания 10—20 лет.
д. Класс D. Начало сахарного диабета в возрасте до 10 лет или продолжительность заболевания более 20 лет.
е. Класс F. Сахарный диабет с диабетической нефропатией.
ж. Класс R. Сахарный диабет с пролиферативной диабетической ретинопатией или кровоизлиянием в стекловидное тело.
з. Класс H. Сахарный диабет с ИБС.
и. Класс T. Сахарный диабет, состояние после трансплантации почки.
2. Классификация Американской диабетической ассоциации
а. Тип 1.Инсулинозависимый сахарный диабет (вне беременности).
б. Тип 2.Инсулинонезависимый сахарный диабет (вне беременности).
в. Тип 3.Диабет беременных.
г. Тип 4.Нарушение толерантности к глюкозе.
Для того, чтобы оценить последствия течения беременности на фоне диабета, необходимо понимать физиологию регуляции глюкозы во время беременности у мамы и плода. Повышенные уровни эстрогена и прогестерона влияют на гомеостаз глюкозы как гормоны обратной регуляции у матери в ранних сроках беременности. Результатом становится гиперплазия бета-клеток в поджелудочной железе, что приводит к увеличению выброса инсулина.
Повышенный уровень инсулина стимулирует депонирование гликогена и снижение печеночной продукции глюкозы.
У беременных, больных СД, на ранних сроках беременности отмечается сниженная потребность в инсулине. К тому же, снижается уровень аминокислот, повышается уровень триглицеридов и кетонов с накоплением жирных кислот. В результате – повышение катаболизма белка и ускорение ренального глюконеогенеза.
Однако при беременности не только резко изменяется продукция гормонов, имеющихся в организме до беременности и влияющих на обмен глюкозы и липидов (эстрогенов, прогестерона, пролактина, глюкокортикоидов и т.д.), но и появляются новые гормоны – плацентарный лактоген (ПЛ), хорионический гонадотропин. ПЛ – появляется в крови с 34-36 дней после оплодотворения, далее его выработка постепенно увеличивается, особенно в последние недели беременности. Он способствует липолизу у матери. Сопутствующий выход глицерола и жирных кислот уменьшает потребность беременной в глюкозе и аминокислотах, но сохраняет эти субстраты для плода.
Плод по-разному реагирует на гипо- и гипергликемию в течение беременности. До 20 нед. гестации островковые клетки не могут ответить на гипергликемию. Подвергаемый ее воздействию эмбрион не контролирует ее и может остановиться в росте. Особенно это выражено у матерей с диабетической микро- и макроангиопатией. Состояние гипогликемии сопровождается гибелью эмбриона, а гипергликемия вызывает набухание клеток, что сопровождается тяжелым повреждением клеток. Во ІІ триместре (после 20 нед.) плод уже может помочь себе: в ответ на гипергликемию отвечает гиперплазией бета-клеток и увеличением уровня инсулина (состояние гиперинсулинизма). Это и приводит к повышенному клеточному росту (усиливается выработка белка, липогенез). В условиях гипергликемии в печени, селезенке, фибробластах повышается синтез соматомединов (факторов роста – инсулиноподобного фактора роста 1 и инсулиноподобного фактора роста протеина 3), которые в условиях повышенного содержания в крови аминокислот и жирных кислот обуславливают развитие макросомии. Увеличение выработки соматомединов может отмечаться уже после 10-15 недель гестации. Ускоренный рост плода отмечается по УЗИ обычно после 24 недели гестации, особенно, если есть колебания сахара в крови. При развитии состояния гипогликемии усиливается выработка глюкокортикоидов и глюкагона. При частой смене состояний гипергликемии и гипогликемии помимо гиперинсулинизма развивается гиперкортицизм.
Хроническая фетальная гипергликемия и гиперинсулинемия усиливают ритм основного метаболизма и повышают потребление кислорода тканями, что ведет к развитию гипоксического состояния. На повышенную потребность в кислороде плод отвечает ускорением выброса дополнительных эритроцитов (за счет увеличения выработки эритропоэтина и увеличения эритропоэза). Возможно это является причиной развития полицитемии. Для выработки большого количества красных кровяных клеток в этой ситуации происходит перераспределение содержания железа в тканях плода, обеднение даже ткани мозга и сердечной мышцы, что в последующем может быть причиной их дисфункции.
Таким образом, накопление в крови матери жирных кислот, триглицеридов, кетонов и поступление их в кровь плода, углеводные нарушения ведут к увеличению инсулинемии плода, гиперфункции его надпочечников. Гипо- и гипергликемия, кетоацидоз оказывают неблагоприятное воздействие на плод. Ангиопатия плацентарных сосудов приводит к усугублению гипоксии, нарушению трофики плода, в этом случае нередко рождаются дети с ЗВУР.
1.2. Общие сведения об углеводном обмене у новорожденных.
Особенности углеводного обмена у новорожденных в норме.
Повышение кровенного давления в пуповине стимулирует дренергетическую реакцию и создаёт высокий уровень глюкагона. Происходит активация системы источников энергии для мозга новорожденного: глюконеогенез, липолиз и образование кетоновых тел. Возможна кратковременная гипогликемия после рождения
У доношенных детей она максимальна 2 час. после рождения и в течении 4 часов достигает нормального уровня Обычно проходит без дополнительных вмешательств. Низкий уровень глюкозы в сочетании с низкими показателями инсулина, стимулирует продукцию кетоновых тел.
По данным А.В.Мазурина (1985), углеводы являются основным источником энергии. 1г углеводов при полном их расщеплении выделяет 16,7 кДж (4 ккал). Кроме того, углеводы в виде мукополисахаридов входят в состав соединительной ткани, а в виде сложных соединений (гликопротеиды, липополисахариды) являются структурными элементами клеток, а также составными частями некоторых активных биологических веществ (ферменты, гормоны, иммунные тела и др.). Доля углеводов в рационе питания детей в значительной степени зависит от возраста. У детей 1-го года жизни содержание углеводов, обеспечивающее потребность в калориях, составляет 40% [21,35, 37].
Гидролиз углеводов у новорожденных, весьма незначительный в полости рта и желудке, в основном происходит в тонкой кишке. Лактоза расщепляется до моносахаридов β-глюкозидазой, сахароза и мальтоза — гликозидазами. Эти процессы происходят почти исключительно на поверхности микроворсинок кишечника в зоне щеточной каймы энтероцитов (мембранное или контактное пищеварение). По расчетам А. М. Уголева, мембранное пищеварение осуществляет расщепление 80—90% пептидных и глюкозидных связей, 55—60% триглицеридов и, таким образом, является не вспомогательным, а жизненно важным механизмом. Его роль особенно велика в период молочного питания [32].
По данным Е.С.Северина (2002), транспорт моносахаридов из просвета кишечника в клетки слизистой оболочки может осуществляться путем облегченной диффузии и активного транспорта. При активном транспорте глюкоза и Na+ проходят с люминальной стороны, связываясь с разными участками белка-переносчика. При этом Na+ поступает в клетку под влиянием электрохимического градиента и тащит» глюкозу за собой. Следовательно, чем больше градиент Na+, тем больше поступление глюкозы. Если концентрация Na+ во внеклеточной жидкости уменьшается, транспорт глюкозы подавляется. Градиент концентрации Na+, являющийся движущей силой этого с импорта, создается работой Na+,K+-Hacoca (вторично-активный транспорт). Глюкоза из клетки кишечника затем перемещается во внеклеточную жидкость и далее в кровь с помощью облегченной диффузии. Поступающая из кишечника глюкоза с кровью воротной вены попадает в печень, где часть ее задерживается, а часть через общий кровоток попадает в клетки других органов и тканей.
Потребление глюкозы клетками из кровотока происходит также путем облегченной диффузии при участии специальных белков-транспортеров. Следовательно, скорость трансмембранного потока глюкозы зависит только от градиента ее концентрации. Исключением являются клетки мышц и жировой ткани, где облегченная диффузия регулируется инсулином (гормон поджелудочной железы). В отсутствие инсулина плазматическая мембрана этих клеток непроницаема для глюкозы, так как в ней нет белков-переносчиков для глюкозы [5].
По мнению Ф. Приевара и соавт. (1986), при нарушения развития энергетические потребности его могут обеспечиватся за счет триглицеридов и жирных кислот, мобилизованных из жирового депо плода гликопластических аминокислот, выделенных их печени и скелетной мускулатуры [27].
По данным В.А. Цинзерлинга (2002), плацента является провизорным органом, обеспечивающим развитие зародыша и рождение жизнеспособного плода. Ее весьма разнообразные физиологические функции направлены на поддержание полноценного плодно-материнского обмена, включающего не только доставку плоду энергетических веществ и выведения продуктов обмена, но и защиту его от вредных влияний матери и внешней среды (Говорка Э., 1970). В плаценте осуществляется газообмен, синтез белков, продукция и транспорт гормонов, депонирование биологически активных веществ и токсинов, а также выделительная функция, наряду с коррекцией свертывающей системы крови и иммунной регуляцией в системе мать — плод. Все эти функции обеспечиваются каскадом процессов, удерживающих в равновесии развивающийся зародыш и мать Говорка Э., 1970; Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986).
Внутриутробно к плоду глюкоза поступает со скоростью примерно
4—5 мг/кг/мин. После рождения этот источник глюкозы прекращается, и ребенок целиком зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Развитие энзимов, расщепляющих дисахариды лактозу и сахарозу в кишечнике (лактаза, сахараза), полностью завершается к 8 мес. внутриутробной жизни, и обычно недоношенные дети не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. Однако у некоторых детей этот процесс может отставать. Снижение активности лактазы и сахаразы типично и для ряда кишечных инфекций, фототерапии. В результате не происходит расщепления лактозы, что может привести к диарее, ацидозу [39,8,23,36].
По материалам К.В.Орехова, в характеристике функционального состояния организма новорожденного ребенка достаточно показательным является сахар крови, И. Тодоров считает, что в момент рождения содержание сахара в крови новорожденного соответствует количеству сахара в крови матери и равно в среднем 1,0±0,2 ммоль/л. В. Г. Бутомо определял в вене пуповины плода сахар в пределах 1,5 ммоль/л, а в артериях пуповины — 1,07 ммоль/л. По данным Russel и McKay, в содержании сахара в крови матери в момент рождения ребенка и в вене пуповины новорожденного постоянно наблюдается значительная разница (в среднем на 0,39 ммоль/л) с преобладанием уровня гликемии у матери. Л. А. Шмидт;; Wolf Helmut, И. С. Канфор и А. А. Воронкова, Т. В. Ломова выявили,: что в первые часы после рождения содержание сахара в крови ребенка-колеблется от 50 до 90 ммоль/л. И. С. Канфор и А. А. Воронкова, Bowie и соавт., Н. Л. Василевская уже с первых часов жизни у доношенного; новорожденного отметили тенденцию к снижению количества сахара тенденцию уменьшения сахара в крови.
Между уровнем глюкозы в материнской крови и крови плода существует разница около 1,67 ммоль/л, которая объясняется не только активной задержкой глюкозы плодом, но и тем, что часть глюкозы плацента использует для собственных энергетических потребностей в плаценте обнаружены многие ферменты, расщепляющие углеводы, а также синтезирующие гликоген [25,9].
По данным Дедова и соавт., особенностью углеводного обмена у плода и новорожденного является высокая активность процессов гликолиза, позволяющая лучше адаптироваться к условиям гипоксии. Интенсивность гликолиза у новорожденных на 30—35% выше, чем у взрослых; в первые месяцы после рождения она постепенно снижается. О высокой интенсивности гликолиза у новорожденных свидетельствуют высокое содержание лактата в крови и моче и более высокая, чем у взрослых, активность лактатдегидрогеназы в крови. Значительная часть глюкозы у плода окисляется по пентозофосфатному пути.
Родовой стресс, изменение температуры окружающей среды, появление самостоятельного дыхания у новорожденных, возрастание мышечной активности и усиление деятельности мозга увеличивают расход энергии во время родов и в первые дни жизни, приводя к быстрому снижению содержания глюкозы в крови. Через 4-—6 ч после рождения ее содержание снижается до минимума (2,2—3,3 ммоль/л), оставаясь на таком уровне в течение последующих 3—4 дней. Повышенное потребление глюкозы тканями у новорожденных и период голодания после родов приводят к усилению гликогенолиза и использованию резервного гликогена и жира. Запас гликогена в печени у новорожденного в первые 6 ч жизни резко (примерно в 10 раз) сокращается, особенно при асфиксии и голодании. Содержание глюкозы в крови достигает возрастной нормы у доношенных новорожденных к 10—14-му дню жизни, а у недоношенных детей устанавливается лишь к 1—2-му месяцу жизни. В кишечнике новорожденных ферментативный гидролиз лактозы (основного углевода пищи в этот период) несколько снижен и увеличивается в грудном возрасте. Обмен галактозы у новорожденных интенсивнее, чем у взрослых [7,40,33].
По мнению В.А. Таболина и соавт., многие годы снижение уровня глюкозы в крови новорожденных сразу после рождения объясняли низкими запасами гликогена. Мало было известно о роли инсулина и глюкагона. R. Fiser [49], изучая углеводный обмен у новорожденных, показал, что сразу после рождения быстро падает уровень глюкозы, при этом уровень инсулина также снижается, а уровень глюкагона повышается. Ряд ферментов, участвующих в регуляции углеводного обмена, например пируват-карбоксилаза, являющаяся ключевым ферментом глюкогенеза, активируется глюкокортикоидами и у новорожденных находится на низком уровне; тормозит ее активность инсулин. Активность у новорожденных глюкозо-1,6-фосфатазы и глюкозо-6-фосфатазы проявляется рано и не лимитирует секрецию глюкозы печенью. Из распада углеводов организм новорожденного получает небольшое количество энергии [34].
Эндокринная регуляция углеводного обмена у новорожденных детей.
По мнению В. М. Кэттайл и соавт. (2001), глюкоза — первый стимулятор секреции инсулина, как в условиях голодания, так и после сытного обеда. Концентрация инсулина в период голодания колеблется около 10 мкЕД/мл (0,4 нг/мл или 69 пмоль/л) и повышается до 100 мкЕД/мл после обычного приема пищи, достигая максимальных значений через 30-45 мин после еды. Аминокислоты, например лейцин, являются пищевыми стимуляторами секреции инсулина, их эффект усиливается гормонами тонкого кишечника, такими как желудочный ингибирующий полипептид и секретин. Фармакологические вещества — фенитоин, колхицин, тиазиды, агонисты α-адренорецепторов — подавляют секрецию инсулина, в то время как препараты сульфонилмочевины, агонисты β-адренорецепторов и пентамидин стимулируют его выделение [19].
Существуют три источника поступления глюкозы в кровь и последующей доставки в мозг и другие ткани. По мере того как человек переходит из состояния сытости в голодное, источник глюкозы меняется. Экзогенный источник — поступающая в организм пища; два других — эндогенные и связаны со способностью печени разрушать гликоген (гликогенолиз) и образовывать новые молекулы глюкозы (глюконеогенез).
Большая часть пищевых углеводов представлена полисахаридами и состоит в основном из крахмалов, меньшая часть содержит лактозу (молочный сахар) и сахарозу. Переваривание крахмалов начинается в ротовой полости с помощью птиалина слюны, который продолжает свое гидролитическое действие и в желудке, пока рН среды не становится слишком низким. В тонком кишечнике амилаза поджелудочной железы расщепляет крахмалы до мальтозы и других небольших полимеров глюкозы. Ферменты лактаза, сахараза выделяются эпителиальными клетками щеточной каемки тонкой кишки для расщепления всех дисахаридов на глюкозу, галактозу и фруктозу [1]. Глюкоза, составляющая более 80 % конечного продукта переваривания углеводов, сразу всасывается и поступает в воротный кровоток. Концентрация глюкозы в крови является самым важным регулятором секреции инсулина, но глюкозозависимый механизм выделения инсулина плохо понятен. В прошлые годы предполагали существование мембраносвязанных рецепторов к глюкозе на В-клетках, но их не обнаружили. Более вероятно, что β-клетки распознают глюкозу через продукты ее метаболизма. Метаболизм глюкозы внутри β -клеток сопровождается повышением концентрации кальция в цитоплазме, что в свою очередь запускает цепь реакций, заканчивающихся секрецией инсулина. Метаболизм инозитола, калиевые каналы, изменения тока кальция в клетку и G-белки,— все они участвуют в процессе, который связывает метаболизм глюкозы и секрецию инсулина.
При быстром увеличении концентрации глюкозы происходит непродолжительный выброс инсулина (ранняя фаза), и, если уровень глюкозы не изменяется (остается стабильным), выделение инсулина уменьшается, но затем постепенно вновь нарастает (поздняя фаза). При устойчиво высоких концентрациях глюкозы возникает обратимая нечувствительность В-клетки к глюкозе, но не к другим стимуляторам секреции инсулина. Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) также служит важным модулятором выделения инсулина, но только в присутствии глюкозы. Глюкоза индуцирует образование цАМФ в В-клетке.
Осуществление множества эффектов инсулина происходит только после его связывания со специфическим гликопротеиновым рецептором на мембране клетки, который имеет высокое сродство и специфичность к этому гормону. Рецепторы к инсулину присутствуют в большинстве тканей, но преимущественно биологическая активность инсулина проявляется в печени, скелетной мускулатуре и жировой ткани. Головной мозг и эритроциты не нуждаются в инсулине. После связывания инсулина с рецептором, часть инсулинрецепторных комплексов перемещается внутрь клетки, где они активируют процессы транспорта глюкозы и синтеза внутриклеточных белков, углеводов и липидов.
Клеточная мембрана непроницаема для полярных молекул, таких как глюкоза, поэтому захват клеткой этого вещества осуществляется с помощью мембранных белков-переносчиков. Известны два класса белков-переносчиков глюкозы — Са+-зависимые и облегчающие транспорт глюкозы. Последние представлены практически во всех клетках, но изоформы этих переносчиков неодинаково представлены в тканях, что и определяет характер распределения глюкозы при различных физиологических состояниях. Переносчики Glut 1 (эритроциты) и Glut 3 (мозг) ответственны за базальное поступление глюкозы. Переносчик Glut 2 (печень) обеспечивает двунаправленный транспорт глюкозы гепатоцитами. Переносчики Glut 4 в скелетных мышцах и жировой ткани чувствительны к инсулину и опосредуют стимулированное инсулином потребление глюкозы. Переносчик Glut 5 (тонкий кишечник) может участвовать в трансклеточном транспорте глюкозы эпителиальными клетками, осуществляющими всасывание.
Инсулин усиливает анаболизм и угнетает катаболизм. Под влиянием инсулина в печени синтезируются гликоген, белки (например ферменты), триглицериды, и подавляются гликогенолиз, глюконеогенез и кетогенез. В скелетных мышцах инсулин стимулирует активный транспорт аминокислот и рибосомальный синтез белков, усиливает активность переносчика глюкозы и синтез гликогена. В жировой ткани инсулин способствует синтезу триглицеридов, увеличивая доступность α-глицеролфосфата таким образом, что происходит этерификация жирных кислот, и в то же время за счет ограничения активности гормончувствительных липаз тормозится липолиз.
Характер распределения веществ, входящих в состав пищи, как после еды, так и во время голодания, отражает влияние гормонов, дополняющих действие инсулина. Глюкагон, синтезируемый α-клетками островков Лангерганса под контролем гена-регулятора на 2-й хромосоме, изменяет доступность субстратов в интертервалах между приемом пищи. Стимулируя гликогенолиз, глюкагон обеспечивает достаточный выход глюкозы из печени в ранний период времени после еды. По мере истощения запасов гликогена в печени, глюкагон вместе с кортизолом стимулируют глюконеогенез и обеспечивают поддержание нормальной утренней (натощак) концентрации глюкозы в крови.
Во время ночного голодания глюкоза синтезируется исключительно в печени, и ее большую часть потребляет головной мозг. Гликогенолиз отвечает примерно за 75 % ночной продукции глюкозы в печени; оставшуюся часть обеспечивает глюконеогенез. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, пируват и аминокислоты, особенно аланин. Гормональным сигналом для перехода к состоянию голодания служит падение концентрации инсулина в крови. При базальных уровнях инсулина глюкагон стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез. Когда период голодания затягивается и содержание инсулина падает еще ниже, глюконеогенез в печени становится единственным источником поддержания эугликемии, поскольку все запасы гликогена в печени уже израсходованы. Одновременно, из жировой ткани мобилизуются жирные кислоты для обеспечения источника энергии для мышечной деятельности и доступной глюкозы для центральной нервной системы. Жирные кислоты окисляются в печени с образованием кетоновых тел ацетоацетата и β-гидроксибутирата.
Если голодание продолжается дни и недели, включаются другие гомеостатисохранение белков и структуры организма посредством замедления глюконеогенеза и переключения мозга на утилизацию кетоновых молекул, ацетоацетата и β-гидроксибутирата. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании и тяжелом течении диабета наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови (сходные по величине).
По мнению М.Ф. Дещекиной и соавт. (1987), половина получаемой глюкозы идет на построение жировых депо. Снижение обеспечения плода глюкозой ведет к уменьшению и жировых депо . Если на это состояние еще накладываются какие-либо перинатальные или постнатальные осложнения, то легко развивается гипогликемия [9].
По мнению Н.П. Шабалова и соавт.(2004), инсулин, глюкагон, соматостатин, гормон роста через плаценту не проникают. Известно, что гипергликемия матери, приводя к повышению уровня глюкозы в крови плода (уровень глюкозы в плазме плода составляет примерно 70% от ее уровня в крови матери), повышает синтез его организмом инсулина, но не влияет на активность синтеза глюкагона и гормона роста. Сразу после рождения и перевязки пуповины ребенок должен самостоятельно обеспечивать мозг глюкозой, что происходит за счет активации гликолиза, гликогенолиза, липолиза и глюконеогенеза на фоне своеобразного гормонального фона после рождения [19,39,1].
По мнению Т.К. Набухиной и соавт. (1992), в первые минуты жизни в организме новорожденного происходят сложные функциональные изменения всех физиологических систем, обеспечивающие адаптацию организма к новым условиям. Кроме изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, фундаментальные преобразования наблюдаются в деятельности желудочно-кишечного тракта, что необходимо для успешной адаптации ребенка к новому типу питания — энтеральному. Одной из важных констант метаболизма новорожденных является обеспечен нормогликемии в организме. Внутрутробно энергетические затраты плода обеспечиваются в основном за счет глюкозы, поступающей трансплацентарно из материнского организма [17,1]. Утилизация жиров и глюконеогенез в пeчни плода почти не происходят в связи с низкой активностью соответствуют ферментных систем. К концу беременности в организме плода резко усиливается синтез гликогена в печени и мышцах. Однако в процессе род эти запасы быстро истощаются. В течение нескольких минут после рождения наблюдаются снижение концентрации инсулина и повышение содержания глюкагона, что сопряжено с подъемом уровня катехоламинов и кортизола в родах [14].
Во время адаптации необходимо выделить новорожденных с повышенным риском, особенно остерегая их даже от кратковременных эпизодов гипогликемии. Ограничены резервы для глюконеогенеза: - недоношенный ребёнок, - ребёнок с нарушением внутриутробного роста, - ребёнок рождённый в асфиксии.
Гиперинсулинизм:- ребёнок от матери страдающей диабетом, -опухоли поджелудочной железы.
Указанные сдвиги стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез в гепатоцитах, что направлено на поддержание нормогликемии в крови новорожденных. Однако в связи с ограниченными запасами гликогена в печени эта ранняя эндокринная и метаболическая реакция способна поддерживать гомеостаз глюкозы в организме ребенка лишь несколько часов [23].
По данным Т.К. Набухотного и соавт., адаптационные механизмы раннего неонатального периода мобилизуют различные виды обмена. Факторы грудного молока в свою очередь, несомненно, влияют на различные виды обмена, в том числе на углеводный [23].
Гипогликемические состояния у новорожденных детей.
По данным Н.Г. Салаховой (2009), гипогликемия является одной из самых частых причин развития тяжелых нарушений ЦНС у детей. Это неотложное состояние, требующее своевременной диагностики и активного лечения [29].
Внутриутробно плод не продуцирует глюкозу, у него нет глюконеогенеза, и вся глюкоза плода — материнская.
20% энергетических потребностей плод черпает из поступающих от матери лактата, аминокислот, глицерола, короткоцепочечных жирных кислот.
Сразу после рождения у всех детей уровень глюкозы в крови снижается, достигая минимума через 30—90 мин. В 1966 г. М.Корнблат и Р.Швартц предложили считать гипогликемией новорожденных уровень глюкозы в крови 40 ммоль/л (2,2 ммоль/л) у детей с конца 3-го дня жизни и менее 30 ммоль/л (1,67 ммоль/л) на протяжении первых часов жизни (у недоношенных даже концентрации менее 25 ммоль/л, или 1,39 ммоль/л). Пользуясь этими критериями, Л.О.Любченко и Х.Бенд (1971) выявляли гипогликемию в среднем у 8% новорожденных, но при этом у 27% недоношенных, 33% детей с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу и у 67% — при сочетании внутриутробной гипотрофии и недоношенности. Высокая частота неонатальных гипогликемии (70%) обнаружена также у меньших из близнецов с большой разницей массы тела, у детей с тяжелой ГБН (18%), особенно после заменного переливания крови (30%), а также у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом (20% — в группе матерей с гестационным сахарным диабетом, 50% — в группе матерей с прегестационным сахарным диабетом, преимущественно плохо компенсированным) [43].
По мнению Н.Г. Салаховой (2009), основную группу риска по развитию гипогликемии составляют следующие новорожденные:
- недоношенные,
- маловесные и(или) незрелые к сроку гестации,
- рожденные от матерей, больных сахарным диабетом,
- с задержкой внутриутробного развития,
- меньший из близнецов,
- инфицированные,
- рожденные в асфиксии,
- перенесшие переохлаждение,
- имеющие такие заболевания, как врожденный порок сердца,
- гемолитическую болезнь, полицитемию, болезнь гиалиновых мембран,
- рожденные от матерей с токсикозом второй половины беременности,
- с недостаточной адаптацией, а также связанные с ятрогенными причинами [29,56].
К середине же 80-х годов XX века большинство неонатологов пришло
к убеждению, что критерием неонатальной гипогликемии следует считать уровень глюкозы 2,2 ммоль/л и ниже в любые сроки после рождения, ибо руководство критериями М.Корнблата и Р.Швартца приводит к запоздалому лечению гипогликемии. Более того, в конце 80-х и 90-х годах появились сообщения о возможном повреждающем действии на мозг новорожденного повторных гипогликемии ниже 2,6 ммоль/л (Lucas A. et al., 1988; Mehta Α., 1994; Duvanel СВ. et al., 1999), поэтому Комитет экспертов ВОЗ (1997) предложил считать гипогликемией новорожденных состояния, когда уровень глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л.
D.M.Anderson и соавт. (1993) обнаружили гипогликемию ниже 2,6 ммоль/л в первые 50 часов жизни у 38% всех новорожденных. Особенно часто отмечена гипогликемия у переохлажденных детей. Показано, что гипогликемия имеет место у 57% новорожденных, ректальная температура у которых ниже 35°С.
При определении гликемии в капиллярной крови, взятой из пятки новорожденного, необходим предварительный 15-минутный ее подогрев и немедленное помещение капилляра с кровью на лед; несоблюдение этих условий за час приведет к снижению гликемии на 1 ммоль/л. Наиболее часто гипогликемии у новорожденных развиваются в первые сутки жизни.
Каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует.
Клиническая картина гипогликемии у новорожденных несколько иная, чем у взрослых:
• первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц
и исчезновение окулоцефального рефлекса);
• далее отмечают слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности; слабость, срыгивания, анорексию;
• вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро;
• ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси, часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);
• летаргия или ступор;
• приступы тахипноэ, нерегулярного шумного дыхания (грантинг) и цианоза,
апноэ;
• снижение мышечного тонуса или выраженная мышечная гипотония;
• нестабильность температуры тела, склонность к гипотермии;
• срыгивания, слабость сосания и отказ от еды (анорексия);
• артериальная гипотензия, тахикардия;
• бледность, потливость;
• судороги [39,41,45,50,57].
Примерно у половины новорожденных с выявленной лабораторно гипогликемией отсутствуют какие-либо клинические проявления, или наблюдаются моносимптомность, атипичная клиника. Причину этого видят в том, что мозг новорожденного в 40 раз более активно, чем мозг взрослого, утилизирует кетоновые тела, за счет которых он может черпать до 15—30% энергетических потребностей. Считают, что у детей с бессимптомной гипогликемией имеется более выраженная транзиторная физиологическая гиперкетонемия. Вероятно, имеют значение и особенности уровней контринсулярных гормонов в крови (глюкагона, глюкокортикоидов, трийодтиронина, соматостатина, гормона роста).
Первое определение уровня глюкозы в крови целесообразно сделать у детей из групп риска развития гипогликемии через 30—60 мин после рождения, а далее в течение первых 2 сут. концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 3 ч и в последующие 2 дня — каждые 6 ч. В некоторых клиниках даже существует «правило четверок»: в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом 1/2 ч и далее 4 раза — с интервалом 1 ч, 4 раза — с интервалом 2 ч, 4 раза — 3 ч, 4 раза — 4 ч и затем 2 раза в сутки до конца пятых суток [39,46,47].
Гипергликемические состояния у детей.
Частота гипергликемий у новорожденных не установлена, но известно, что чаще она развивается у детей с массой менее 1,5 кг. Гипергликемии у новорожденных встречаются чаще, чем гипогликемии. Испанские исследователи M.P.Ruiz и соавт. (1999), обследовав 360 новорожденных, находившихся в отделении реанимации, обнаружили гипергликемию у 51,9% детей. Авторы подчеркивают, что не обнаружили значимых корреляционных связей между частотой гипергликемий и различными заболеваниями, но зато отметили, что гипергликемия является прогностически неблагоприятным признаком, и концентрация глюкозы гораздо чаще оказывается повышенной у детей, впоследствии погибших [44,53].
Наиболее частая причина гипергликемии — избыточные вливания концентрированных растворов глюкозы, в частности струйные. У детей с очень низкой массой тела утилизация глюкозы может быть нарушена, и это приводит к гипергликемии. Кроме того, причиной гипергликемии может быть и «стрессированность» ребенка — асфиксия, базальный менингит, энцефалит, сепсис и др., а также лечение теофиллином. Особенно типична
гипергликемия для детей с сепсисом. Редкой причиной гипергликемии может быть неонатальный сахарный диабет, панкреотомия в связи с низидиобластозом.
Повышенная осмолярность плазмы при гипергликемии может увеличивать дисфункцию клеток мозга, вызывать расширение капилляров мозга и провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния, а также увеличивать риск нейротоксичности неконъюгированного билирубина. Увеличение содержания глюкозы в нейронах может способствовать образованию избыточного лактата, развитию ацидоза и повышать риск отека мозга. Отек мозга — типичное проявление и осложнение «феномена рикошета». Кроме того, гипергликемия может вызвать дегидратацию и большую потерю массы тела из-за осмотического диуреза, увеличивает риск сепсиса, некротизирующего энтероколита.
Транзиторный неонатальный сахарный диабет.
Диагностируют при стойком повышении уровня глюкозы в крови — более 11 ммоль/л. Обычно развивается у детей низкого гестационного возраста (менее 30 нед.). В патогенезе основную роль отводят транзиторно сниженной активности аденилатциклазы β-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту.
Различают три формы неонатального диабета:
• транзиторный,
• транзиторный с поздними рецидивами,
• перманентный.
Типичны полиурия, тяжелые дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия (редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия (более 10—11 ммоль/л) и глюкозурия. S.L.Christian и соавт. (1999) описали ребенка с очень низкой массой при рождении, макроглоссией, гипертелоризмом, косолапостью и неонатальным сахарным диабетом, потребовавшим инсулинотерапии до 4-месячного возраста. У ребенка обнаружена дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. J.E.Peake и соавт. (1996) описали четырех детей от родственного брака с неонатальным диабетом, сочетающимся со стойкой диареей, высыпаниями на коже и высокой концентрацией в плазме иммуноглобулина Е. Наследование — сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное [51].
Гипогликемия новорожденпых:
Гипогликемия - глюкоза менее 2,6 ммоль/л.
Факторы риска на гипогликемию
Недоношенность
Сахарный диабет у матери
Маловесный ребенок
Макросомия
Ребенок с инфицированием
Асфиксия
Гипотермия
Первичный контроль уровня глюкозы после рождения проводится всем новорожденным если имеется фактор риска - измерение проводится через 2 часа после рождения.
Если у матери сахарный диабет-то первичный контроль уровня глюкозы после рождения проводится через 30 минут после рождения.
Нижние границы уровня глюкозы крови ,требующие коррекции
Недоношенные 0-3 часа 2,0 ммоль/л и менее
4-24 часа 2,2 ммоль/л и менее
Свыше 24 часов 2,5 ммоль/л и менее
Доношенные 0-24 часа 2,0 ммоль/л и менее
Свыше 24 часов 2,5 ммоль/л и менее
Симптомы гипогликемии неспецифичны
• Гипотермия
Нестабильность температуры тела
Сонливость, гипотония
Апноэ, нерегулярное дыхание
Вялое сосание
Рвота
Синюшность кожных покровов
Принципы лечения
Основная профилактическая мера- раннее энтеральное кормление (частое прикладывание к груди-каждые 1-2 часа, сцеженное грудное молоко через шприц, чашку ,зонд—3 -1 Омл/кг)
При симптоматической гипогликемии менее 2, б и асимптомной менее 2.2 ммоль/л: 1. Первый болюс 10% раствором глюкозы 2 мл/кг за 5 минут;
Далее инфузия 8 г/кг/сутки 10% раствора глюкозы (80мл/кг/сутки
Контроль гликемии через 30 мин; Если есть эффект, отмена инфузии (но оставить канюлю в вене), контроль гликемии каждые 3 часа. При нормальном сахаре крови в 2х последующих анализах- удаление канюли.
Если нет эффекта (гликемия менее 2,2 ммоль/л);
2.Второй болюс 10% раствором глюкозы 2 мл/кг за 5 минут;
Далее инфузия 100 мл/кг/сутки 12,5% раствора глюкозы (12,5г/кг/сутки);
Контроль гликемии через 1 час;
Если нет эффекта (гликемия менее 2,2 ммоль/л);
З.Повторный болюс 10% раствором глюкозы 2 мл/кг за 5 минут;
Требуется постановка центрального венозного катетера и увеличение дозы вводимой глюкозы до 20 г/кг/сутки;
Не рекомендуется внутривенно вводить раствор с концентрацией более 20% в центральные вены;
При отсутствии эффекта (гликемия менее 2,2 ммоль/л) консультация эндокринолога и решение вопроса о подключении гормонов: преднизолон 2 мг/кг/сутки в 3 введения, гидрокортизон 10 мг/кг/сутки в 3-4 введения;
Целевой уровень гликемии 2,6 ммоль/л;
Гипергликемия
Гипергликемия - гликемия более 8 ммоль/л.
При инфузионной терапии и парентеральном питании допускается уровень глюкозы в сыворотке крови 8-9 ммоль/л.
1.При уровне глюкозы сыворотки 8-9 ммолъ/л:
Дозу вводимой глюкозы не повышают, контроль гликемии через 3 часа;
Гликемия на прежнем уровне (8-9 ммоль/л), продолжить инфузию глюкозы в прежней дозе, контроль гликемии через 8 часов;
2.При гликемии 10-12 ммоль/л:
Снижают дозу вводимой глюкозы на 2 г/кг/сутки, но не менее 6 г/кг/сут, контроль
гликемии через час;
Есть эффект: снижение гликемии до 8-9'ммоль/л продолжить инфузионную терапию в том же темпе с той же дозой глюкозы, контроль гликемии через 8 часов;
Нет эффекта: гипергликемия на прежнем уровне (10-12 ммоль/л) подключить инсулин 0,05 Ед/кг/час, контроль гликемии проводить каждый час с подбором дозы инсулина до достижения эффекта;
3.При гипергликемии более 12 ммоль/л:
Снизить дозу вводимой парентерально глюкозы на 2 г/кг/сутки, но не менее 6 г/кг/сутки и подключить инсулин 0,05 Ед/кг/час, контроль гликемии проводить каждый час с подбором дозы инсулина до достижения эффекта. Консультация эндокринолога
4. При гипергликемии более 14 ммоль/л: Болюсное введение инсулина в дозе 0,05 Ед/кг;
Снизить дозу вводимой парентерально глюкозы на 2 г/кг/сутки, но не менее 6 г/кг/сутки;
Подключается инсулин микроструйно в дозе 0,05 Ед/кг/час, контроль гликемии проводить каждый час с подбором дозы инсулина до достижения эффекта.
Инсулин разводится на 5% глюкозе или физиологическом растворе, в исключительных.
1.3. Особенности углеводного обмена у новорожденных
детей в группах риска.
Различают транзиторную и персистирующую неонатальные гипогликемии. Причины двух типов неонатального нарушения углеводного обмена (Kalhan S.C., Parimi P.S., 2002) [40]:
А. Обусловленная изменениями метаболизма матери
1. Поступление глюкозы в родах.
2. Медикаментозная терапия:
а) тербуталин, ритодрин, пропранолол;
б) оральные антидиабетические препараты.
3. Гестационный диабет: дети от матерей с диабетом.
Б. Обусловленная неонатальными проблемами
1. Идиопатическая или связанная с недостаточной адаптацией.
2. Недоношенность.
3. Задержка внутриутробного развития.
4. Асфиксия в родах.
5. Инфекции.
6. Гипотермия.
7. Гипервязкость крови.
8. Фетальный эритробластоз.
9. Другие:
а) иатрогенные причины;
б) врожденные пороки сердца.
Патогенетическая классификация неонатальных гипогликемии (Лафранчи С,
1987)
I. Неонатальная транзиторная.
A. Снижение продукции глюкозы
1. Недоношенные и дети со ЗВУР.
2. Наследственные болезни обмена веществ.
Б. Повышенная утилизация — гиперинсулинизм
1. Дети от матерей с сахарным диабетом.
2. Эритробластоз плода.
3. Неправильная установка катетера в пупочной артерии.
4. Быстрое прекращение внутривенного вливания глюкозы.
5. Введение избытка глюкозы матери в родах.
B. Сниженная продукция и повышенная утилизация глюкозы
1. Патологические состояния плода (фетальный дистресс) — асфиксия, токсемия, гипотермия.
2. Врожденный порок сердца (синего типа).
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР).
По данным Н.Б. Третьяковой (2004), в последние годы наблюдается значительный рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), для которых характерны не только высокая перинатальная заболеваемость и смертность, но и значительные отклонения нервно-психического и соматического развития в последующие годы жизни [42,12,36,31,48]. Синдром задержки внутриутробного развития плода занимает значительную часть в структуре перинатальной смертности. По данным ВОЗ, среди новорожденных дети с ЗВУР составляют от 3 до 30%. Клинически ЗВУР подразделяется на два диагноза - малый к сроку гестации (код по МКБ-10 Р5.1), или симметричная ЗВУР, и маловесный к сроку гестации (код по МКБ-10 Р5.0), или асимметричная ЗВУР.
По данным В.А. Кузнецовой, становления органов и систем плода, течения периода новорожденности и здоровья детей в значительной степени зависят от условии внутриутробного развития [18,20,28,54,55]
Существует значительное количество факторов риска возникновения этого синдрома. Известно, что внутриутробное развитие плода определяется фетальными, материнскими и плацентарными факторами.
Чем раньше плод начинает испытывать патогенное воздействие, тем больше выражена степень задержки морфологического и функционального развития и более существенны изменения структуры и свойств клеточных мембран [11,3,16].
По данным В.А. Беспаловой и соавт., в течение раннего неонатального периода у новорожденных детей с внутриутробной гипотрофией характеризуется гипогликемическим состоянием, обусловливающим особенности адаптацией этих детей к постнатальной. Отсутствие у них достаточного резерва гликогена в печени и в мышцах, резкое уменьшение жировых депо на фоне недостаточной регуляции обмена углеводов способствует нарушению снабжения органов и тканей легко утилизируемым энергетическим материалом. Это может вести к метаболическим сдвигам, усугубляющим течение периода новорожденности [4,7,22].
Асфиксия новорожденных.
Согласно Международному консенсусу по реанимации новорожденных
(МКРН; 2000; Pediatrics. - 2000. - V. 106. - №3. - Р. 1-16), «не менее чем 10%
детей сразу после рождения требуется активная медицинская помощь для того, чтобы они активно закричали, регулярно задышали, приобрели хороший цвет кожных покровов и мышечный тонус, частоту сердцебиений большую, чем 100 в 1 минуту». Среди недоношенных процент требующих указанной помощи гораздо выше. Так, в Москве более чем у 40% детей гестационного возраста менее 32 нед., 20% детей гестационного возраста 32—36 нед. и 10% детей гестационного возраста 37—41 нед. с первых минут жизни самостоятельное дыхание бывает неэффективным [6].
Нередко проявляется в раннем неонатальном периоде симптомом «слабых, вялых плеч», а вторая — глазной симптоматикой с расстройствами двигательной активности глазных яблок, приступами апноэ, гаспинг-дыханием, длительным сохранением потребности в ИВЛ, склонностью к летаргии, коме, позднему появлению сосательного рефлекса, более высокой потребностью в глюкозе. По данным Н.П. Шабалова, при тяжелой асфиксии в обмене веществ, происходят следующие проявления: Патологический ацидоз (обычно смешанный), чрезмерная активация перикисного окисления липидов, гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, а у недоношенных — гипераммониемия [39].
Внутриутробные инфекции (ВУИ).
Внутриутробные инфекции (ВУИ) — это инфекционные процессы, вызванные возбудителями, которые проникли к ребенку от матери либо до родов, либо в процессе рождения. По времени возникновения ВУИ могут быть анте- или интранатальными.
Особенно типично формирование пороков развития для ВУИ, переносимых в первые 2 мес. беременности. Это обусловлено тем, что критический формообразовательный период с максимальной чувствительностью зачатков большинства органов к повреждающим влияниям внешней среды приходится именно в данное время. Однако пороки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и др.) могут возникнуть при ВУИ на любом сроке беременности, так как мозг — орган, формообразовательный период которого продолжается всю беременность.
Клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденных могут быть: общие симптомы — снижение аппетита, задержка прибавок массы тела, гипотрофия, вялость, склерема, бледность кожи (нередко с сероватым оттенком) или желтуха, пурпура; респираторные нарушения (тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания), желудочно-кишечная симптоматика (срыгивания, рвота, растяжение живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки), кардиоваскулярныерасстройства (тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей и липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, пастозность, артериальная гипотензия и др.), признаки поражения ЦНС (судороги, разные варианты синдрома апатии, выбухающий большой родничок и высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония), гематологические отклонения от нормы (анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, спленомегалия и др.) [40].
1.4. Коррекция нарушения углеводного обмена.
Корректировка нарушения углеводного обмена, зависит от вида нарушения углеводного обмена, и на фоне чего она проходит.
При гипогликемическом состоянии, по данным Н.П. Шабалова и других авторов, парентеральное введение растворов глюкозы начинают всегда (при уровне гликемии 2,2 ммоль/л и ниже. В то же время, если у здорового ребенка при отсутствии симптомов гипогликемии в первые часы жизни регистрируется уровень гликемии ниже 2,6 ммоль/л, необходимо убедиться , что начато энтеральное питание и мониторировать уровень гликемии каждые 0,5—1 ч, и, убедившись, что уровень глюкозы в крови повышается, не предпринимать усилий по его коррекции. Но если у ребенка имеются симптомы, которые можно расценить как гипогликемические, или ребенок не получает энтерального питания, то уровни глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л являются показанием для начала парентерального введения глюкозы.
Метод А. Глюкозу в дозе 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% раствора на 1 кг массы тела) вводят внутривенно по 1 мл/мин. Далее продолжают инфузию глюкозы в дозе 4—8 мг/кг/мин, т.е. 10% раствор глюкозы вводят со скоростью 2,4—4,8 мл/кг/ч. При этом имеется опасность гипергликемии, продолжающейся более часа по окончании струйного введения глюкозы.
Метод Б. Глюкозу в дозе 0,2 г/кг/мин (2 мл 10% раствора в течение 1 мин) вводят внутривенно струйно и далее вливают капельно в дозе 6—8 мг/кг/мин (3,6—4,8 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы). Гипогликемия исчезает через 4 мин, гипергликемия возникает редко. Потребности детей в глюкозе могут быть различны.
В большинстве стран мира применяют растворы декстрозы из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0), что может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.
A.Mehta (1994) предостерегает от струйного введения больших количеств
глюкозы без последующего капельного введения глюкозы, ибо быстрая инфузия глюкозы стимулирует синтез инсулина и тормозит продукцию глюкагона, способствует поступлению глюкозы прежде всего в легкие, а не мозг.
По мнению И.Н. Попова и соавт., необходим жесткий контроль гликемии у новорожденных в критическом состоянии своевременного выявления и коррекции гипергликемии.
Гипергликемические состояния корректируются следующим образом, необходимо избегать струйного вливания концентрированных растворов глюкозы, мониторировать уровни глюкозы в крови и моче на фоне парентеральной глюкозотерапии, снижать концентрацию вводимого капельно или микроструйно раствора глюкозы при гипергликемии, глюкозурии и, если гипергликемия персистирует, то рассматривать вопрос об инсулинотерапии. При уровне глюкозы более 10 ммоль/л инсулин назначают
микроструйно в дозе 0,04—0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05—0,1 мл).
Инфузионная поддерживающая терапия для коррекции нарушенных водно-электролитного и кислотно-основного баланса, инсулин микроструйно в дозе 0,04—0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05—0,1 мл). Необходим мониторинг за уровнями глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется обычно до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина обычно небольшая —3—4 ЕД/кг. У каждого третьего ребенка с транзиторным неонатальным сахарным диабетом есть диабет в семье. В таких случаях прогноз надо сформулировать осторожно, ибо не исключена вероятность наличия у ребенка и перманентного сахарного диабета I типа [26,39].
Особенности выхаживания ребенка от матери с СД
1.Кювез или кроватка с подогревом (профилактика гипотермии)
2. Оксигенотерапия (кислородная палатка, ВВЛ или ИВЛ по состоянию)
Лечение дыхательной недостаточности проводится путем оксигенотерапии (с помощью маски, палатки, СРАР), при тяжелом РДС (6 баллов и выше по шкале Даунс, Сильверман) применяется ИВЛ.
Задачей респираторной терапии у новорожденных с РДС является: поддержание артериального раО2 на уровне 50-70 мм.рт.ст., раСО2 - 45-60 мм.рт.ст., рН – 7,25 – 7,4.
Детям, родившимся на сроке гестации менее 31 недели и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале проводится заместительная терапия экзогенным сурфактантом, вводимым эндотрахеально.
В комплексе лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, применяют также седативные средства. Предпочтение отдают оксибутирату натрия (ГОМК) и препаратам бензадиазепинового ряда (седуксен, реланиум).
3. Кормление каждые 2 часа без ночного перерыва первые 2 суток (при отсутствии сосательного рефлекса - кормления через назогастральный катетер)начинают в первые 1,5-2 ч после рождения.
4. Учитывая, что в первые часы и сутки после рождения в крови быстро снижается уровень глюкозы (до очень низких – 1,1 ммоль/л - 2 ммоль/л) необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови начиная с рождения (см. диагностика). Существует следующая генеральная тактика поведения в зависимости от уровня глюкозы в крови новорожденного:
- при тщательном наблюдении и выявлении уровня глюкозы ниже, чем 2,6 ммоль/л дополнительное вмешательство (парентеральное введение глюкозы) необходимо, если глюкоза не повышается после кормления или если у новорожденного выявлены признаки гипогликемии
- при выявлении уровня менее чем 1,1-1,4 ммоль/л – внутривенное введение глюкозы с целью восстановления его и дальнейшего поддержания на уровне более 2,6 ммоль/л. Необходимость поддержания уровня более 2,6 ммоль/л объясняется как необходимый запас безопасности для новорожденного (при более низких уровнях риск поражения ЦНС из-за гипогликемии повышается).
- в случае наличия у новорожденного явной симптоматики персистирующей или возвратной гиперинсулинемической гипогликемии вероятно более предпочтительным является поддержание уровня глюкозы более 3,3 ммоль/л.
Очень трудно определить какому новорожденному могут быть необходимы большие дозы вводимой глюкозы для поддержания эугликемии.
Предлагаются следующие варианты терапии гипогликемических состояний у новорожденных с явными симптомами гипогликемии: см. протокол коррекции гипогликемии
Необходимо помнить, что вслед за струйным введением и созданием быстрого повышения концентрации глюкозы в крови и в нормальном состоянии происходит повышение уровня инсулина. У таких детей (с гиперинсулинемией) происходит резкий подъем уровня инсулина с быстрым падением сахара в крови (существует риск возврата гипогликемического состоянии).
- все время необходим контроль уровня глюкозы в крови. Если при вышеописанной тактике введения уровень глюкозы сохраняется менее 2 ммоль/л необходимо увеличить скорость введения на еще 2мг/кг/мин, что может увеличить концентрацию вводимой глюкозы. При необходимости в/в введения 12,5% раствора в количестве большем чем 80-100мл/кг/сутки существует риск развития склероза периферической вены, поэтому необходима катетеризация центральной вены.
5. Для поддержания баланса уровня глюкозы в крови необходимо помнить о важности энтерального кормления (или дополнительного парентерального питания - присутствие белков и жиров)
6. При отсутствии эффекта дополнительно назначают глюкагон или преднизолон = см. протокол коррекции гипогликемии
Если уровень глюкозы в крови в течение 12 часов стабилен (состояние эугликемии), введение парентерально глюкозы проводится из расчета 1-2 мг/кг/мин сухого вещества глюкозы при достаточном энтеральном питании, при этом надо помнить, что при данной скорости введения перед кормлением уровень глюкозы в крови должен быть не ниже 2,6 ммоль/л
7. Коррекция электролитного состава крови препаратами Са, Mg: В/в введение 10% глюконата кальция 1 - 2 мл/кг (1 мл 10% глюконата кальция струйно медленно, затем поддерживающая доза микроструйно в/в в растворе глюкозы или перорально (с глюкозой) в дозе 2 – 8 мл/кг. Во избежание возникновения сердечных аритмий препарат следует вводить медленно и внимательно следить за появлением признаков экс-травазации. После введения начальной дозы переходят на поддерживающую дозу, которую новорожденный получает с непрерывной внутривенной инфузией. Обычно гипокальциемия ликвидируется через 3—4 дня, но до этого времени уровень кальция в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 12 ч. Введение кальция рекомендуется проводить под контролем ЭКГ-мониторинга из-за возможного развития брадикардии и аритмий (особенно при струйном введении). Кроме того, необходимо помнить о возможности развития гиперкальциемии, кальцификатов в почках, тяжелого склероза периферических вен.Практическое использование препаратов магния у новорожденных в неонатальном периоде ограничено подтверждением лабораторных данных гипомагниемии. Коррекция должна проводиться при лабораторно доказанной гипомагниемии, либо при некупируемойгипокальциемии (возможно из-за сопутствующей гипомагниемии). Учитывая высокую частоту использования препаратов магния во время беременности и родах (лечение гестозов и артериальной гипертензии), а значит и возможно высокий уровень магния в крови новорожденного, практическое использование препаратов магния в неонатальном периоде ограничено.
8. Симптоматическое лечение осложнений СД .
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. «Сахарный диабет: беременные и новорожденные», СПб. Специальная литература, 1996 г.- 270 с.
2. Иванов Д.О., Д.Н. Сурков, Т.К. Мавруполо. «Водно-электролитные и эндокринные нарушения у детей раннего возраста», СПб. ООО «Информ- Навигатор», 2013 г. - 920 с.
3. РАСПМ «Неонатология»: Национальное руководство. Под редакцией Н.Н.Володина. М.ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 848 с
4. Шабалов Н.П. «Неонатология» учеб. Пособие; в 2-х томах. М. «МЕДпресс-информ», 2009.
5. Touger L, Looker HC, Krakoff J, et al. Early growth in offspring of diabetic mothers. Diabetes Care 2005; 28:585
. 6. Page KA, Romero A, Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus, maternal obesity, and adiposity in offspring. J Pediatr 2014; 164:807
. 7. Riggins T, Miller NC, Bauer PJ, et al. Consequences of low neonatal iron status due to maternal diabetes mellitus on explicit memory performance in childhood. Dev Neuropsychol 2009; 34:762
. 8. Reece EA, Homko CJ. Infant of the diabetic mother.SeminPerinatol 1994; 18:459.
9. Неонатология :в2т/Под.ред.Т.Л.Гомеллы,М.Д.Каннигама, Ф.Г.ЭяляМоскваБИНОМлабораториязнаний,2015.-864с.:ил.
10. James L. Mill S. Malformations in Infants of Diabetic MothersBirth Defects Res A ClinMolTeratol. 2010 Oct; 88(10): 769–778.
11. Persson M, Pasupathy D, Hanson U, Norman M. Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetes Care 2011; 34:1145. 22
12. Charles F Potter, MD; Chief Editor: Ted Rosenkrantz, MD. Infant of Diabetic Mother. http://emedicine.medscape.com/article/974230.
13. Madiha Syed, Hasan Javed, Mohammad YawarYakoob, and Zulfiqar A Bhutta.Effect of screening and management of diabetes during pregnancy on stillbirths.BMC Public Health. 2011; 11(Suppl 3): S2.
14. Евсюкова, И.И. Сахарный диабет: беременные и новорожденные /Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. – М., 2009. –272 с.
15. Фёдорова, М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия /Фёдорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. – М., 2001. – 288 с.
16. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С., Витушко С.А., Шидловская Н.В., Котов Ю.Б., Нестеренко О.С. Динамическое наблюдение за детьми, родившимися у матерей с различной эндокринной патологией // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005.Т1.№5.с.74
17. Троицкая МВ, Аксенов АН, Башакин НФ. Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2003;(3):44-9.
18. Будыкина Т.С.//Автореферат док.дисс.// Аутоиммунные аспекты патогенеза и профилактики перинатальный осложнений при сахарном диабете у матери// 2010; 48 с.
19. Логутова ЛС, ред. Экстрагенитальная патология и беременность. М.: Литтерра; 2012. 532 с