АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МИКСТ-ИНФЕКЦИЯМИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С И РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Москалева А.С.

Работа в формате PDF

1 MB

Сертификат участника

Комментарии

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

СОКРАЩЕНИЯ

1. АЛТ – аланинаминотрансфераза

2. АСТ – аспартатаминотрансфераза

3. Б – боцепревир

4. БВО – быстрый вирусологический ответ

5. ВВУЗ – высшее военное учебное заведение

6. ВГD – вирус гепатита D

7. ВГВ – вирус гепатита В

8. ВГС – вирус гепатита С

9. ВИЧ – вирус иммунодифицита человека

10. ВО – вирусологический ответ

11. ГD – гепатит D

12. ГА – гепатит А

13. ГВ – гепатит В

14. ГС – гепатит С

15. ГГТП – гамма-глутамилтранспетидаза

16. ДДН – диспансерное динамическое наблюдение

17. ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

18. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

19. ИГА – индекс гистологической активности

20. ИМТ – индекс массы тела

21. ИФА – иммуноферментный анализ

22. ИФН – стандартный интерферон

23. КОЕ – колониеобразующая единица

24. ЛКФ – линейная классификационная функция

25. МВО – медленный вирусологический ответ

26. МО – морфологический ответ

27. НА – аналоги нуклеоз(т)идов

28. ОГС – острый гепатит С

29. ОНП – однонуклеотидный полиморфизм

30. ПВО – первичный вирусологический ответ

31. ПВТ – противовирусная терапия

32. ПИФН – пегилированный интерферон

33. ППД – прямое противовирусное действие

34. ПТИ – протромбиновый индекс

35. ПЦР – полимеразная цепная реакция

36. ПЭП – печеночная энцефалопатия

37. Р – рибавирин

38. РВО – ранний вирусологический ответ

39. СИБР – синдром избыточного бактериального роста

40. СОЭ – скорость оседания эритроцитов

41. СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

42. СРФ – скорость развития фиброза

43. ТСЧ – тест счета чисел

44. ТТГ – тиреотропный гормон

45. УВО – устойчивый вирусологический ответ

46. УЗИ – ультразвуковое исследование

47. ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

48. ФНО – фактор некроза опухоли

49. ХВГ – хронические вирусные гепатиты

50. ХГD – хронический гепатит D

51. ХГВ – хронический гепатит В

52. ХГС – хронический вирусный гепатит С

53. ЦП – цирроз печени

54. ЩФ – щелочная фосфатаза

55. IL-28B – интерлейкин 28В (интерферон λ)

56. CD3 – основной корецептор Т-клеточного рецептора лимфоцитов.

57. CD4 – мономерный трансмембранный гликопротеин маркер лимфоцитов -

Т-хелперов

58. CD8 – корецептор Т-клеточного рецептора лимфоцитов, специфичный для

белков главного комплекса гистосовместимости I типа

59. CD81 – мембранный белок-рецептор, опосредует проникновение ВГС в

клетку

60. E1 – оболочечный протеин ВГС 1

61. E2 – оболочечный протеин ВГС 2

62. F0 – отсутствие фиброза по стандартизированной шкале METAVIR

63. F1 – слабый фиброз по стандартизированной шкале METAVIR

64. F2 – умеренный фиброз по стандартизированной шкале METAVIR

65. F3 – тяжелый фиброз по стандартизированной шкале METAVIR

66. F4 – цирроз печени по стандартизированной шкале METAVIR

67. GCP – стандарты надлежащей клинической практики

68. HAV – вирус гепатита А

69. HBV – вирус гепатита В

70. HCV – вирус гепатита С

71. HDV – вирус гепатита D

72. NS2 – неструктурный белок ВГС 2

73. NS3 – неструктурный белок ВГС 3

74. NS4 – неструктурный белок ВГС 4

75. NS4A – неструктурный белок ВГС 4А

76. NS4B – неструктурный белок ВГС 4В

77. NS5 – неструктурный белок ВГС 5

78. NS5A – неструктурный белок ВГС 5А

79. NS5B – неструктурный белок ВГС 5В

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день острые вирусные гепатиты традиционно остаются одной из самых сложных проблем инфекционной патологии. Большую значимость приобрела увеличивающаяся частота микст-гепатитов в последнее десятилетие, что обусловлено широким распространением в популяции персистирующих гепатотропных вирусов в результате активизации преимущественно искусственных путей передачи. Наиболее частым из них является сочетание HCV+HBV. Это напрямую связано с инъекционной наркоманией.

Актуальность темы.

Актуальностьопределяется, прежде всего, стабильно высоким уровнем заболеваемости, повсеместным распространением, частой хронизацией и крайне неблагоприятными исходами, а так же происходящими изменениями характера эпидемического процесса и клинической картины вирусных гепатитов.

Цель исследования: изучить роль среднего медицинского персонала в организации ухода за пациентами с микст-инфекциями вирусных гепатитов В и С в условиях стационара.

Для достижения цели необходимо решить следующиезадачи:

Изучить причины возникновения микст-инфекции вирусных гепатитов В и С и дать общую характеристику заболевания и его диагностику.

Определить основные факторы риска и осложнения микст-инфекции вирусных гепатитов В и С.

Изучить медико-социальные аспекты профилактики.

Определить роль среднего медицинского персонала в проведении первичной и вторичной профилактики микст-инфекции вирусных гепатитов В и С.

Изучить специфику профилактической работы среди пациентов с микст-инфекциями в инфекционном отделении ГБУЗ ИБ №3.

Провести анкетирование среди пациентов инфекционного отделения ГБУЗ ИБ №3.

Провести беседы по профилактике микст-инфекции вирусных гепатитов В и С среди пациентов больницы.

Разработать методические рекомендации по профилактике микст-инфекции вирусных гепатитов В и С.

Сделать выводы и рекомендации.

Объект исследования: микст-инфекции вирусных гепатитов В и С.

Предмет исследования: деятельность среднего медицинского персонала в организации ухода за пациентами в условиях стационара.

Методы исследования: изучение теоретического материала, определение понятий, анализ медицинской документации, проведение исследования, анкетирование, формулировка выводов и рекомендаций.

Практическая значимость работы: результаты исследования данной работы могут быть использованы в учебном процессе по специальности «Сестринское дело», а также в профессиональной деятельности среднего медицинского персонала.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1. Общая характеристика микст-инфекции вирусных гепатитов В и С

Особенностью вирусов гепатита B и С является возможность развития микст-инфекции с прогрессированием в фиброз и цирроз печени [1, 2]; частота ее в общей структуре парентеральных гепатитов постоянно увеличивается. Это связано в значительной степени с ростом инъекционной наркомании [3], кроме того, на частоту выявления микст-инфекции HBV+HCV повлияло и улучшение идентификации вирусов гепатита в лечебных учреждениях. В целом исследование микст-гепатита С+В представляет собой серьезную проблему в связи с разнообразной, но более тяжелой, в сравнении с моноинфекцией HCV, клинической картиной, а также с наличием серонегативных вариантов HBV-инфекции [4-7].

В последние годы накапливаются данные о том, что ДНК вируса гепатита В может сохраняться в печени при отсутствии ее в сыворотке крови как после острого гепатита В, так и при хроническом гепатите С с негативными тестами на HBsAg и ДНК HBV [8, 9]. Пациенты с хроническим гепатитом С в 16% случаев могут иметь латентную HBV-инфекцию, характеризующуюся отсутствием HBsAg и ДНК HBV в сыворотке крови [10]. Это свидетельствует о значительных трудностях клинической диагностики серонегативных форм HBV-инфекции.

Патогенез хронического гепатита включает: повреждение печеночной ткани различными этиологическими агентами (вирусы, токсины, лекарства), иммунный ответ - клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммунной агрессии, которые поддерживают и способствуют распространению хронического поражения печеночной ткани, приводя к развитию хронического гепатита с возможной последующей трансформацией в цирроз печени. Существуют определенные особенности патогенеза в зависимости от этиологии процесса. В патогенезе хронического гепатита вирусной этиологии имеет значение биологический цикл развития вируса и иммунный ответ макроорганизма. Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены. Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени. Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии диагностируется примерно у 15 % больных, когда выявляется двойная или тройная вирусная инфекция. Хронический гепатит смешанной этиологии, как правило, становится результатом суперинфекции, т. е. последовательного инфицирования вторым, третьим вирусом и т. д.

Гемоконтактные микст-гепатиты с наибольшей частотой регистрируются у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Это отчасти объясняет тот факт, что микст-инфекция преимущественно наблюдается у пациентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания ГВ и ГС. Клинико-лабораторные и эпидемиологические данные у большей части больных свидетельствуют о наслоении ГВ на предшествующий ГС (острый ГВ на фоне хронического ГС) или о сочетанном заражении. В последнем случае клинические проявления в основном соответствуют моноинфекции ГВ. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С и остром ГС приблизительно одинаковая. Необходимо отметить, что более чем в половине случаев при микст-гепатитах В+С в клинической практике приходится иметь дело уже с обострениями хронического гепатита смешанной этиологии, особенностью которого является преобладание активности ВГС, которая определяет характер течения инфекции. Такой микст-гепатит в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое также обусловливает частую хронизацию. Назначение противовирусной терапии гемо-контактных микст-гепатитов зависит от наличия репликативной активности того или иного возбудителя.

Хронический вирусный гепатит – это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени гепатотропными вирусами с лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов, которое сопровождается выявлением серологических вирусных маркеров и повышением активности трансаминаз (АЛТ) в течении 6 и более месяцев.

Классификация хронических вирусных гепатитов (1994г., Лос-Анжелес, США с модификациями)1. По этиологии:- хронический гепатит В;- хронический гепатит D (B+D);

- хронический гепатит С;

- хронический вирусный микст-гепатит (B+C; B+D+C и др.);

- хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии.

2. По патогенезу выделяют фазу:

При гепатите В – репликации при гепатите D, C – высокорепликатиная;

- интеграции – низкорепликативная.

3. По степени активности процесса:

- минимальная

- слабовыраженная

- умеренная

- выраженная.

Степень активности оценивается на основании клинико-лабораторных и морфологических данных. Для оценки активности инфекционного процесса при биопсии печени определяют индекс гистологической активности (ИГА) – «индекс Knodell». ИГА учитывается в баллах следующие компоненты: перипортальные некрозы (0-10 баллов), внутридольковые фокальные некрозы и дистрофию гепатоцитов (0-4 балла), воспалительная инфильтрация в портальных трактов (0-4 балла).

При минимальной активности процесса уровень аланиновой трансаминазы (АЛТ) в крови увеличен не более чем в 2 раза (ИГА=1-3 балла), слабовыраженной – АЛТ повышена в 2-5 раз (ИГА=4-8 баллов), умеренной – АЛТ превышает норму в 5-10 раз (ИГА=9-12 баллов), выраженной – АЛТ увеличена более чем в 10 раз (ИГА=13-18 баллов).). Возможна ремиссия процесса в результате лечения или спонтанная

4. По стадии:

F0 – фиброз отсутствует;

F1 – слабый фиброз;

F2 – умеренный фиброз;

F3 – тяжелый фиброз;

F4 – цирроз печени.

Стадия хронического гепатита характеризует выраженность фиброза печени вплоть до формирования цирроза. Согласно рекомендациям R. Knodell, J. Desmet, морфологическое исследование позволяет выявить слабовыраженный фиброз (ИГА=1 балл, фиброз и расширение портальных трактов), умеренный (ИГА=2 балла, порто-портальные септы), тяжелый (ИГА=3 балла, порто-центральные септы), цирроз (ИГА=4 балла).

От момента попадания вируса гепатита B в организм человека до летального исхода, обусловленного осложнениями цирроза печени или развитием гепатоцеллюлярной карциномы, может пройти 30-50 лет. За это время из острой, чаще атипичной (безжелтушной, субклинической) формы инфекции возможно развитие хронического гепатита, который обычно в течении 10-20 лет имеет малосимптомное течение. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к циррозу или раку печени. Согласно статистическим данным, после острого гепатита В хроническая инфекция развивается в среднем в 10% случаев. Риск перехода острого гепатита в хронический выше у лиц, заразившихся при рождении и в детстве.

По данным ВОЗ, на земном шаре насчитывается 400 млн. носителей HBV. Перинатальная инфекция гепатита В в большинстве случаев протекает бессимптомно и в 90% случаев становится хронической. Риск перинатальной инфекции у детей, рожденных от HBeAg- положительных матерей достигает 90%, от HBeAg-негативных – около 10%. При инфицировании в возрасте от 1 до 5 лет заболевание также протекает в основном бессимптомно, но хроническое течение формируется реже – в 30% случаев. У взрослых желтушные формы болезни развиваются в 30% случаев, фульминантный гепатит – 0,5%. Инфекция заканчивается формированием антиHBs у 95% пациентов. Среди больных, перенесших желтушные формы болезни, хронический гепатит формируется в 5% случаев.

С момента инфицирования организма вирусом гепатита С до летального исхода может пройти от 15 до 35 лет. При этом, более чем в 80% случаев острый процесс сразу переходит в хронический, что сопровождается сохранением вирусной репликации.

В мире 200 млн. человек страдает хроническим гепатитом С. В Российской Федерации в структуре хронических вирусных гепатитов на долю гепатита С приходится 65%. Частота вновь выявленных случаев острого гепатита С в западных странах и России имеет тенденцию к снижению, в развивающихся – повышению. В последние годы все большую роль в передаче HCV играет в/в введение наркотиков и меньшую – гемотрансфузии. HCV может передаваться также половым путем (5-7%), при нанесении татуировок, пирсинге, акупунктуре. Частота вновь выявленных случаев хроническим гепатитом С увеличивается с возрастом (максимум приходится на 30-49 лет).

На Всемирных конгрессах гастроэнтерологов в Монреале, 2005 год, уточнены рекомендации по проведению противовирусной терапии, которая показана больным с уровнем DNA-HBV или RNA-HCV > 10⁵копий/мл. Предиктором эффективности противовирусной терапии является увеличение активности АЛТ > 5 раз. Вместе с этим, этиотропную терапию проводят и при повышении активности АЛТ от 2 до 5 раз. Если у пациента на фоне высокого уровня DNA-HBV или RNA-HCV определяется незначительное повышение АЛТ (не более чем в 1,5-2 раза) антивирусная терапия проводится, если при биопсии печени найдены признаки умеренной (F2) и выраженной (F3) активности процесса.

Противовирусная терапия при хроническом гепатите преследует следующие цели:

1. Прекращение репликации HBV, HCV.

2. Клинико-биохимическая ремиссия.

3. Реверсия фиброза.

4. Прекращение прогрессирования поражения печени.

5. Предупреждение развития рака печени.

6. Увеличение продолжительности жизни.

В настоящее время виды ответа на противовирусную терапию больных хроническим вирусным гепатитом приведены к единому стандарту.

Биохимический – нормализация АЛТ.

Вирусологический – снижение репликативной активности вируса

(ДНК-HBV, RNA-HCV < 10⁵ копий/мл).

Гистологический – снижение ИГА на 2 и более баллов.

Комбинированный – биохимический+вирусологический+гистологический.

Полный – сероконверсия HBsAg (появление антиHBs).

Устойчивый ответ – через 12 месяцев после окончания лечения.

С каждым годом увеличивается выбор препаратов, которые можно использовать для лечения хронического гепатита В и С. Тем не менее, наиболее широко применяемыми противовирусными средствами являются производные рекомбинантного альфа-интерферона: реаферон (Россия), интрон А (США), роферон (Швейцария). Эти препараты обладают также иммуномодулирующей активностью. При лечении интерфероном возможны побочные эффекты: гриппоподобный синдром, анорексия, депрессия, алопеция, угнетение кроветворения, гипотиреоидизм. В случае развития ретинопатии, саркоидоза, гипергликемии, интерстициальной пневмонии, поражения слуха, выраженной депрессии интерферон следует отменить. При развитии нейропении, тромбоцитопении, нарушении функции щитовидной железы дозу лекарства снижают в 2 раза на 2 недели.

Ананализ российских и международных научных исследований хронических вирусных гепатитов В и С, позволил выработать подходы к эффективной противовирусной терапии.

При лечении HBeAg+ хронического гепатита В с уровнем DNA-HBV > 10⁵ копий/мл и повышением активности АЛТ > 2 раза могут быть использованы интерфероны (5 млн.МЕ/сут п/к 4 месяца), ламивудин (100 мг/сут per os 1 год), адефовир (10 мг/сут per os 1 год). Ламивудин особенно показан при выраженном фиброзе, даже при увеличении АЛТ менее чем в 2 раза. Для лечения HBeAg-отрицательных больных с повышенным уровнем ДНК и АЛТ предпочтительнее назначение ламивудина или адефовира. Следует иметь в виду, что при назначении ламивудина больным со слабовыраженной и минимальной активностью процесса высок риск образования резистентных штаммов. Адефовир эффективен в отношении штаммов вируса, устойчивых к ламивудину. В случае не эффективности 1 курса интерферонотерапии (16-24 недель) HBeAg+больным, могут быть рекомендованы пегилированные интерфероны (например, пегинтрон, пегасис) иликомбинированная терапия интерфероном и ламивудином. Пегилированные интерфероны по сравнению со стандартными более эффективны при лечении больных с высокой вирусной нагрузкой и низкой активностью АЛТ. При терапии интерфероном и ламивудином вирусологический ответ после лечения сравним с эффективностью монотерапии интерфероном. Однако комбинированная терапия позволяет снизить дозы интерферона, частоту и выраженность побочных эффектов, в меньшей степени образуются ламивудин резистентные штаммы.

Золотым стандартом лечения хронического гепатита С является комбинированная противовирусная терапия. В случае инфицирования HCV-генотипом 2 или 3 возможны следующие схемы лечения:

1. Интерферон: 3 млн МЕ 3 р. В нед. п/к + рибавирин: 800 мг/сут. в течение 24 недель.

2. Пегасис: 180 мг п/к 1 р. в нед. + рибавирин: 800 мг/сут. в течение 24 недель.

3. Пегинтрон: 1,5 мг/кг п/к 1 р. в нед. + рибавирин: 800 мг/сут. в течение 24 недель.

Схемы противовирусной терапии при РСМ генотипе 1 или 4:

1. Пегасис: 180 мг п/к 1 р. в нед. + рибавирин: 1000-1200 мг/сут. в течение 48 недель.

2. Пегинтрон: 1,5 мг/кг п/к 1 р. в нед. + рибавирин: 1000-1200 мг/сут. в течение 48 недель.

Основной проблемой противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов является наличие вирусологического ответа только в 50-70% случаев. В связи с этим постоянно идет поиск новых эффективных препаратов. Так, угнетающим действием на репликацию HBV обладают Emtricitabine, Entecavir, Clevudine, Nucleosides (B-L-thymodine). Подавляют репликацию HCV RNA такие препараты как NS2-3 proteinases, NS3 helicase, NS5b RNA-dependent RNA polymerase. Перспективным направлением лечения является также иммунотерапия: Thymosin alfa-1 (задаксин); цитокины: ИЛ-12, гамма-ИФН; терапевтические вакцины: S-,pre-S antigen vaccines, DNA vaccines, T-cell vaccines.

Таким образом, гепатит В и С остаются глобальной мировой проблемой. Наиболее эффективным методом профилактики гепатита В является вакцинация, которая охватывает около 150 стран и создает иммунитет до 15 лет. Хронический гепатит развивается в 10% случаев. Риск хронизации при гепатите С превышает 80%. В противовирусной терапии нуждаются больные с уровнем ДНК-HBV или РНК-HBV > 10⁵ копий/мл и увеличенной АЛТ. Для лечения хронического гепатита В рекомендуется использовать интерфероны, ламивудин или адефовир. Наиболее эффективным лечением хронического гепатита С является сочетание пегилированного интерферона и рибавирина.

Выделены три варианта клинического течения хронической микст-инфекции вирусами гепатита С и В (HCV+HBV): типичный, холестатический и микст-инфекция с внепеченочными проявлениями.

При типичном варианте доминируют симптомы преимущественного поражения печени – гепатомегалия, болевой и цитолитический синдромы при отсутствии выраженного холестаза и признаков внепеченочного поражения. Холестатический вариант микст-инфекции характеризуется выраженным внутрипеченочным холестазом при наличии симптомов поражения печени – гепатомегалия, цитолитический синдром. При внепеченочном варианте хронической микст-инфекции HCV+HBV доминируют симптомы внепеченочного поражения. Высокая частота HBsAg- и HBeAg- негативных форм HBV-инфекции определяет ведущую роль в выявлении микст-инфекции диагностики с помощью полимеразной цепной реакции и исследования биопсии печени с обнаружением структурных маркеров HBcAg и ДНК HBV в нативной ткани печени.

Выделение трех вариантов клинического течения хронической микст-инфекции HCV+HBV с комплексной оценкой каждого из вариантов, дополненное описанием морфологической картины, имеет большое практическое значение для выбора тактики терапии. Высокий процент встречаемости HBsAg-негативных вариантов микст-инфекции HCV+HBV определяет необходимость использования более широкого спектра выявления серологических тестов, а также морфологического исследования биоптатов печени и ПЦР-диагностики. Чрезвычайно важным для клинической практики является выделение холестатического варианта как прогностически наиболее неблагоприятного в плане развития цирроза печени, что определяет соответствующую тактику терапии.

По данным ВОЗ, более 2 млрд человек в мире инфицированы или переболели вирусными гепатитами различной этиологии. Глобальная распространенность гепатотропных вирусов представляет собой пандемию, по масштабам в 4-5 раз превышает ВИЧ инфекцию: за один день от парентерального вирусного гепатита и его осложнений погибает больше людей, чем от СПИДа за целый год.

В России количество инфицированных вирусами гепатита В и С составляет более 3 млн. человек и по уровню инфицированности занимает одно из первых мест в Европе. Общность путей передачи вирусных гепатитов В и С и их патогенетическая склонность к хронизации обусловливают высокую частоту поражения печени одновременно несколькими вирусами.

Одним из факторов, осложняющих течение гепатитов смешанной этиологии, является стеатоз печени. Жировая инфильтрация гепатоцитов ускоряет развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы и снижает эффективность противовирусной терапии. Современный взгляд на патогенез стеатогепатита свидетельствует, что именно отложения в гепатоцитах триглицеридов и формирования жировой гепатоз являются основными триггерами следующих фибротичных изменений в печени и первыми этапами метаболического синдрома и инсулинорезистентности. В дальнейшем происходит высвобождение из жировой ткани и синтез в гепатоцитах свободных жирных кислот, запускающие состояние окислительного стресса, который, в свою очередь, является вторым «толчком» заболевания с последующим развитием воспалительно-деструктивных изменений в печени в форме стеатогепатита.

Таким образом, хронический вирусный микст-гепатит представляет собой преимущественно тяжелое, быстро прогрессирующее заболевание с высоким риском развития цирроза печени и его осложнений. Декомпенсация с развитием печеночной недостаточности в большинстве случаев определяет прогноз и является основной причиной печеночно-связанной смертности.

Профилактика - составная часть медицины. Социально-профилактическое направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской задачей государства [16].

Первичная профилактика - это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.).

К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-профилактическими учреждениями.

Вторичная профилактика - то комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания.

Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Ряд специалистов предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем) реабилитацию.

Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни [14].

До настоящего времени заболеваемость микст-гепатитами, в виду отсутствия официальной регистрации случаев, изучали преимущественно на организменном уровне в рамках клинических исследований в отдельных лечебно-профилактических организациях.

Цель работы заключалась в эпидемиологической оценке распространенности и социальных последствий от микст-гепатитов в современных условиях среди населения, а так же определении основных направлений профилактики данных инфекций. В 2000-2010 гг. среди населения в целом наблюдалась выраженная тенденция к росту выявляемости микст-гепатитов со среднемноголетним темпом прироста в 97,9%. Ежегодный прирост был равен 6,7%. Также на фоне высокой распространенности микст-гепатитов, увеличилась и частота выявления циррозов печени (с 0,4 в 2004 г. до 6,5 в 2009 г. на 100 тыс. населения). Специальные рассчитанные показатели риска позволили установить, что среди больных микст-гепатитами в сравнении с пациентами, имевшими моно-гепатиты, вероятность развития циррозов печени была выше в 7,5 раз. Как оказалось, сочетанная вирусная этиология на 64,0% детерминировала развитие циррозов у больных хроническими гепатитами. Микст-гепатиты стали причиной 25,0% случаев смертельных исходов среди пациентов с хроническими гепатитами. Поскольку в 64,3% случаев этиологическими формами проявлений микст-гепатитов явились хронические HBV+HCV в качестве основной профилактической технологии выбран метод симультанной вакцинации против гепатита А и гепатита B больных хроническим гепатитом С. В эпидемиологических исследованиях типа «случай-контроль» среди пациентов с хроническим гепатитом С установлена высокая иммунологическая эффективность отечественных вакцин и высокий профиль безопасности, не отличавшиеся от таковых у здоровых лиц.

Сестринский уход, является системным подходом к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленной на восстановление здоровья пациента.

Для осуществеления сестринского ухода медицинская сестра должна владеть теоретическими основами, практическими навыками, уметь пользоваться предметами ухода за больными.

Медицинская сестра при выполнении назначенных врачом процедур должна уметь войти в контакт с больным и своим поведением, беседами с больным поднимать у него настроение и укреплять веру в успешное выздоровление.

При сестринском уходе за пациентом необходимо также взаимодействовать непосредственно с его родственниками, обьяснять роль профилактики гемоконтактных микст-гепатитов.

Предложения для помощи в работе медицинской сестры:

Проводить санитарно-просветительную работу среди взрослого и детского населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов.

Активно и широко проводить вакцинацию взрослого и детского населения против гепатита А и гепатита В.

Осуществлять преемственность между ПМСП и стационаром в ведении больных с оперативными вмешательствами, переливаниями донорской крови.

Информировать и мотивировать взрослое и детское население в вопросах ведения здорового образа жизни и профилактики заболеваний, здорового питания.

Обеспечить пациентов безопасной питьевой водой, что снизит частоту развития гепатитов.

Проводить санитарно-просветительскую работу медсестрами в дошкольных, школьных учреждениях, ВУЗах, производственных предприятий по вопросам безопасности партнерских отношений.

Вывод по теоретической части.

Гемоконтактные микст-гепатиты B+C остаются глобальной мировой проблемой. Наиболее эффективным методом профилактики гепатита B является вакцинация, которая охватывает около 150 стран и создает иммунитет до 15 лет.

Репрезентативность сопутствующих заболеваний при HBV, HCV и микст HBV и HCV существенно различаются своим многообразием, что ухудшает течение заболевания и качества жизни пациента.

В связи с ростом заболеваемости гемоконтактными микс-гепатитами B+C необходимо систематическое проведение санитарно-просветительской работы с населением, средним медицинским персоналом как стационарного так и амбулаторного звена.

Глава 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Проведено комплексное клинико-патогистологическое исследование 112 пациентов с маркерами хронических гепатитов С и В в возрасте от 16 до 69 лет. Исследования были выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами. Пациенты были разделены на две группы:1-ю составили 49 пациентов с серологическими маркерами HCV- и HBV- инфекций, 2-ю группу – 63 человека с серологическими маркерами гепатита С при HBsAg- и HBeAg-негативных тестах HBV-инфекций, но при наличии в биоптатах печени типичных перстеневидных ядер гепатоцитов – структурных маркеров HBcorAg. При исследовании пациентов оценивали эпидемиологический анамнез, клиническую картину, результаты клинико-биохимического, серологического, молекулярно-биологического и патогистологического исследований. Изучение анамнеза включало анализ путей возможного заражения вирусами гепатита С и В. Учитывали наличие патологии желудочно-кишечного тракта и паразитарной инвазии.

При обследовании пациентов применяли ультразвуковое сканирование и компьютерно-томографическое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию и пункционную биопсию печени. Исследовали в динамике биохимические показатели: активности аланин- и аспартатаминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, тимоловую пробу, уровень билирубина и его фракций, содержание общего белка, альбуминов и гамма-глобулинов, холестерина и фибриногена в сыворотке крови. Изучали систему гемостаза, оценивая протромбиновое время, протромбиновый индекс; определяли показатели периферической крови: содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарную формулу.

С помощью иммуноферментного анализа определяли сывороточные маркеры вирусного гепатита А (HAVAb), B (HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBeAb, HBcIgM, HBcIgG), C (HCVAb, HCVcIgM, HCVcIgG, NS3Ab, NS4Ab, NS5Ab) и D (HDVAb). РНК HCV и ДНК HBV в образцах крови и нативной ткани печени и/или почках выявляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Была выявлена высокая частота HBsAg- негативных наблюдений (45%) микст-инфекции HCV+HBV; ведущую роль в диагностике HBV-инфекции в таких случаях играло патогистологическое исследование биоптатов печени и выявление ДНК HBV в нативной ткани печени. Чрескожная пункционная биопсия печени была проведена 112 пациентам, исследовано 136 биоптатов. При анализе структурных изменений в биоптатах печени оценивали степень активности инфекционного процесса и стадию фиброза органа на 4-бальной шкале (F0-4). Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию.

Все клинические наблюдения рассматривались по трем вариантам в соответствии с особенностями клинического течения: пациенты с наличием типичных симптомов поражения печени, с преобладанием холестаза, с выраженными внепеченочными синдромами.

Анализ эпидемиологического анамнеза выявил факторы риска заражения вирусами С и В: переливание крови и ее компонентов, донорство, парентеральное введение лекарственных препаратов, наркомания с парентеральным введением наркотических веществ, инвазивные методы исследования и лечения, профессиональный контакт с кровью. Перенесенный острый вирусный гепатит в анамнезе имел место почти у 1/3 пациентов.

Установлены факторы дополнительного гепатотоксического воздействия: лекарственная гиперпрогмазия (33%), злоупотребление алкоголем (18%), сочетанное употребление этанола и наркотических веществ (4%). У 41% пациентов имелась патология желудочно-кишечного тракта, у 24% - патология других органов и систем.

Спектр серологических маркеров вирусных гепатитов В и С при всех клинических вариантах не имел существенных различий, во всех наблюдениях регистрировались суммарные HCVAb, в большинстве случаев - антитела к NS-антигенам HCV и набор антигенов и антител HBV, при этом отличительной особенностью серологического спектра холестатического варианта было более редкое выявление HBsAg и более частое обнаружение HВeAg. По данным ПЦР-диагностики, в целом среди всех пациентов доминировала репликация HCV (68 % случаев при 52% HBV). Важно отметить, что при холестатическом варианте хронической микст-инфекции HCV+HBV реже по сравнению с другими вариантами выявлялись РНК HCV и ДНК HBV, кроме того, не была зарегистрирована одновременная репликация HCV и HBV.

Установлено, что для пациентов с типичным вариантом хронического гепатита С+В были гепатомегалия, астеновегетативный и болевой абдоминальный синдромы, более редкими – диспепсия (1/3 пациентов), желтуха, спленомегалия и печеночная энцефалопатия (мнее трети пациентов). В единичных случаях наблюдали геморрагический синдром, симптомы холестаза и внепеченочных поражений отсутствовали.

Степень выраженности цитолиза в большинстве случаев соответствовала минимальной и слабо выраженной степени активности (2/3 пациентов), других значимых изменений биохимических показателей не выявлено. Изменения основных показателей периферической крови и системы гемостаза (незначительное удлинение протромбинового времени) определялись в единичных случаях.

Особеностью клинической картины холестатического варианта было сочетание синдрома холестаза с гепатомегалией и желтухой (92% наблюдений), более часто встречающиеся, в сравнении с типичным вариантом, спленомегалия, симптомы печеночной энцелопатии и астеновегетативные проявления. Кроме того цитолитический синдром был более выраженным и в большинстве случаев сочетался с повышением уровня холестаза.

Для внепеченочного варианта наиболее характерны сочетание астеновегетативного синдрома и симптомов внепеченочного поражения (100%), а также гепотамегалия, спленомегалия и холестаз – по 71% пациентов. Кроме того, у 50% пациентов отмечены изменения системы гемостаза – удлинение протромбинового времени и снижение протромбинового индекса. Изменения показателей периферической крови (анемия и тромбоцитопения) носили более выраженный характер в сравнении с 1-м и 2-м вариантами.

При патоморфологическом исследовании биоптатов печени пациентов с различными вариантами клинического течения хронического гепатита C+B выявлен достаточно выраженный полиморфизм. Липидная инфильтрация была ведущей формой дистрофии гепатоцитов, особенно при типичном варианте и наличии внепеченочных симптомов (85 и 81% случаев соответственно). Диффузный интрацеллюлярный холестаз и ацидофильная дегенерация достигали наибольшей выраженности при холестатическом варианте. Клеточно-инволютивная дистрофия гепатоцитов, особенно диффузная, доминировала при манифестации внепеченочных симптомов. Перстеневидная трансформация ядер гепатоцитов (структурный маркер HBcAg) отмечена в 87% биоптатов при наличии внепеченочных симптомов, в 71% - при типичном варианте и в 57% - при холестатическом варианте поражения печени. Альтернативный компонент (наличие очагов некробиоза, телец Каунсильмена и постнекротических гранулем) играл более заметную роль при холестатическом варианте.

Клеточная инфильтрация портальной стромы имела, как правило, мононуклеарный характер с распространением в паренхиму; особенно активный лимфодиапедез с формированием постнекротических гранулем отмечен при холестатическом варианте. Фиброзные изменения печени в наибольшей степени выражены при холестатическом и внепеченочном вариантах. Эпителий желчных протоков подвергался альтерации и компенсаторной пролиферации при типичном и холестатическом вариантах (81 и 78% соответственно).

Таким образом, внутрипеченочный холестаз обуславливает более тяжелое поражение печени при хронической микст-инфекции HCV+HBV. Клинически это проявляется выраженными симптомами поражения печени и тенденцией к прогрессированию заболевания по сравнению с типичным вариантом микст-инфекции.

Сравнительная характеристика вариантов хронического гепатита С в сочетании с латентной HBV-инфекцией. Перенесенный острый вирусный гепатит в анамнезе имел место у 1/3 пациентов. Среди факторов гепатоксического воздействия – лекарственная гиперпрогмазия (17% пациентов), злоупотребление алкоголем (13%), сочетанное употребление этанола и наркотических веществ (6%). У 50% пациентов имелась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, у 24% - патология других органов и систем.

В этой группе, в отличие от 1-й, серологические маркеры HBV-инфекции отсутствовали, спектр серологических маркеров HCV-инфекции при всех клинических вариантах не имел существенных различий. РНК HCV в образцах крови чаще выявлялась при типичном и холицестическом вариантах (83 и 81% соответственно по сравнению с внепеченочным вариантом – 66%). ДНК HBV обнаружена лишь в нативной ткани печени – в 14 и 15% наблюдений типичного и холецестического варианта соответственно, а также в 22% образцов при внепеченочном варианте – в ткани печени или почек.

Для типичного варианта наиболее частыми клиническими проявлениями были астеновегетативный синдром, гепатомегалия, желтуха, болевой абдоминальный и диспептический синдромы (более 50%); более редкими – спленомегалия (менее 1/3 пациентов), печеночная энцефалопатия и геморрагический синдром (в единичных случаях), симптомы холестаза и внепеченочного поражения отсутствовали. Показатели аминотрансфераз в большинстве случаев не превышали трех норм. Изменения основных показателей периферической крови (тромбоцитопения и моноцитоз) установлены в единичных случаях.

Особенность клинической картины холестатического варианта – сочетание холестаза с астеновегетативными проявлениями, гепатомегалией, желтухой и диспепсией, у трети пациентов – спленомегалия и симптомы печеночной энцефалопатии. Цитолиз более выражен, чем при типичном варианте, - уровень АЛТ у большинства пациентов варьировал в пределах от 3 до 10 норм, в единичных случаях – превышал 10 нормальных значений и почти в половине случаев ассоциировался с нарастанием холестаза.

Для клинической картины внепеченочного варианта наиболее типичен комплекс синдромов – астеновегетативный, гепатомегалия, болевой абдоминальный и выраженные внепеченочные проявления; у 50% пациентов – спленомегалия и холестаз. Уровень аминотрансфераз в большинстве случаев не превышал трех норм, более высокие значения были единичны и, как правило, сочетались с повышенмес маркеров холестаза. У половины пациентов обнаружены удлинение протромбинового времени и снижение протромбинового индекса. Анемия и тромбоцитопения носили более выраженный характер по сравнению с 1-м и 2-м вариантами. Таким образом, как и в 1-й группе, наличие внутрипеченочного холестаза обусловливает более тяжелое течение заболевания и тенденцию к прогрессированию по сравнению с типичным вариантом.

При патоморфологическом исследовании биоптатов печени пациентов с различными вариантами клинического течения хронического гепатита С, ассоциирующегося с латентной HBV-инфекцией, обращали на себя внимание перстеневидная трансформация ядер гепатоцитов (структурный маркер HBcAg), отмеченная в 100% случаев, и альтернативный компонент (наличие внутридольковых инфильтратов, очагов некробиоза, телец Каунсильмена и постнекротических гранулем), наиболее выраженный при холестатическом варианте.

Доминировала липидная инфильтрация цитоплазмы гепатоцитов (особенно при типичном и холестатическом вариантах – 100 и 92% случаев соответственно) и ацидофильная дегенерация гепатоцитов, отражающие по сути этапы гибели гепатоцитов. Клеточно-инволютивная дистрофия гепатоцитов имела, как правило, диффузный характер и присутствовала во всех исследованиях биоптатах. Интерацеллюлярный холестаз одинаково часто обнаруживался при холестатическом варианте и при преобладании внепеченочных синдромов (46 и 44% соответственно), но при холестатическом варианте компонентами желчи имбибировано гораздо большее число гепатоцитов.

Клеточные инфильтраты портальной стромы в большинстве случаев состояли преимущественно из лимфоцитов, которые имели наиболее выраженную тенденцию к распространению в паренхиму при холестатическом варианте. Фиброзные изменения в биоптатах печени в наибольшей степени были выражены также при холестатическом варианте, сочетаясь с альтерацией и пролиферацией дуктального эпителия – 88%.

Таким образом, как и в 1-й группе наблюдений, холестатический вариант микст-инфекции отличался более тяжелым клиническим течением, значительными структурными изменениями гепатоцитов и тенденцией к развитию фиброза.

Анкетирование пациентов с вирусным микст-гепатитом B+C

С целью выявления уровня знаний о вирусных микст-гепатитах B+C были опрошены пациенты инфекционного отделения ГБУЗ ИБ №3. Приняло участие 35 пациентов с данным диагнозом.

1. Пол

Рисунок 1. Пол респондентов

В результате полученных данных можно предположить, что вирусный гепатит В более широко распространен среди лиц мужского пола, нежели женского, так как более половины респондентов оказались мужчинами.

2. Возраст

Рисунок 2. Возраст респондентов

Данные анкетирования свидетельствуют о том, что наиболее часто вирусный гепатит B обнаруживается у лиц среднего возраста и одинаково часто у лиц молодого и старшего возраста.

3. Образование

Рисунок 3. Уровень образования респондентов

Анкетирование выявило наиболее широкое распространение вирусного гепатита B сред лиц со средним общим неполным образованием, а наименьшее количество респондентов имело высшее образование, что свидетельствует о более широком распространении данного заболевания в кругах с низким социальным статусом.

4. Частота употребления алкоголя

Рисунок 4. Частота употребления алкоголя

Данные опроса свидетельствуют о достаточно высоком уровне потребления алкоголя среди пациентов с вирусным гепатитом B, что, несомненно, неблагоприятно влияет на исход заболевания и осложняет лечение.

5. Употребление наркотических средств

Рисунок 5. Употребление наркотических веществ

Данные анкетирования показывают, что большинство респондентов не употребляют наркотические вещества (или побоялись в этом признаться). Этот факт говорит о преимущественно не инъекционном способе распространения вирусного гепатита B.

6. Давность постановки диагноза

Рисунок 6. Давность постановки диагноза

Результаты опроса свидетельствуют о наличии подавляющего большинства пациентов, которым диагноз вирусный гепатит B был поставлен недавно, что говорит о необходимости подробных рекомендаций о питании, режиме труда и отдыха, а также профилактических мерах по нераспространению вирусного гепатита В для этих пациентов.

7. Наличие гепатита в семье и окружении

Рисунок 7. Наличие гепатита в семье и окружении

Большая часть респондентов отметили, что у них в семье не было, и нет близких, перенесших гепатит B, что говорит о необходимости усиленной санитарно-просветительской работы среди родственников и окружения пациентов. Это необходимо для сохранения здоровья при тесном контакте с больным вирусным гепатитом B и оказания помощи ему в соблюдении рекомендаций.

8. Способ передачи микст-гепатита B+С

Большинство респондентов не смогли указать все пути передачи вирусного гепатита В. Особое затруднение вызвало разграничение вещей личного пользования больного гепатитом B, через которые возможно заразиться данным заболеванием. То есть большинство опрошенных не делает различий между принадлежащими больному гепатитом В предметами, соприкасающимися с кровью, и предметами, не соприкасающимися с кровью, что является чрезвычайно опасным, так как может привести к заражению здоровых людей.

Рисунок 8. Способ передачи микст-гепатита В+С

9. Методы диагностики гепатита B

Рисунок 9. Методы диагностики микст-гепатита В+С

Данные анкетирования показали, что большинство пациентов с диагнозом вирусный гепатит B знают не обо всех методах диагностики данного заболевания. Особое затруднение вызвало разграничение между общим анализом крови, не использующимся для диагностики гепатита B, и биохимическим анализом крови, который является информативным методом для диагностики данного заболевания. Чаще всего респонденты просто не включали в свой ответ биохимический анализ, либо включали его вместе с общим анализом крови.

10. Проявление микст-гепатита B+С

Рисунок 10. Проявления микст-гепатита B+С

Анкетирование выявило дефицит знаний о проявлениях микст-гепатита B+С у большинства респондентов. Очень малое количество больных могут определить специфические симптомы своего заболевания. Особое затруднение вызвал вариант «боль в области желудка», часто ошибочно соотносимый респондентами с тошнотой и рвотой и не являющийся проявлением гепатита B.

11. Частота сдачи анализов на вирусные гепатиты

Рисунок 11. Частота сдачи анализов на вирусные гепатиты

В процессе анкетирования было выяснено, что достаточно большой процент респондентов пренебрегают диагностикой гепатита B и других вирусных гепатитов, что является фактором риска позднего обнаружения, формирования запущенной стадии заболевания и возможной хронизации процесса в случае заражения.

12. Частота сдачи анализов на вирусный гепатит B членами семьи

Рисунок 12. Частота сдачи анализов на вирусные гепатиты членами семьи

В ходе анкетирования было отмечено, что члены семей опрошенных пациентов проходят обследование на вирусный гепатит B в достаточном объеме, но существует небольшой сегмент окружения пациентов, делающих это недостаточно часто, а также члены семей, которые и вовсе пренебрегают данным обследованием.

13. Профилактика гепатита B

Рисунок 13. Профилактика гепатита В

Результаты опроса выявили лишь небольшой процент респондентов, способных верно определить все меры профилактики вирусного гепатита B, подавляющее большинство опрошенных отметили лишь некоторые мероприятия профилактики гепатита B. Особое затруднение респонденты демонстрировали на варианте ответа «вакцинация», что говорит о недостаточной информированности пациентов относительно календаря прививок и специфических мер профилактики гепатита B.

14. Соблюдение диеты

Рисунок 14. Соблюдение диеты

К сожалению, анкетирование показало, что большинство респондентов нарушают диету, а немалый процент опрошенных и вовсе ее не соблюдают, что, безусловно, негативно отражается на течении заболевания и повышает риск хронизации процесса.

15. Источники информации о вирусном микст-гепатите B+С

Рисунок 15. Источники информации о вирусном микст-гепатите B+С

Результаты опроса показывают, что немалый процент опрошенных пациентов получает информации о вирусном микст-гепатите B+С через СМИ и Интернет. Подобные данные настораживают, так как данные источники зачастую могут быть недостоверными, а также призывать пациента к самолечению.

16. Заинтересованность в получении информации о вирусных гепатитах

Рисунок 16. Заинтересованность в получении информации о вирусных микст-гепатите B+С

Данные анкетирования показывают, что большинство респондентов заинтересовано в получении новой информации о гемоконтактных гепатитах, что является благоприятным фактором для организации санитарно-просветительской работы.

Вывод по практической части.

При типичном варианте доминируют симптомы преимущественного поражения печени – гепатомегалия, болевой и цитолитический синдромы при отсутствии выраженного холестаза и признаков внепеченочного поражения. Холестатический вариант микст-инфекции характеризуется наиболее значительным альтернативным компонентом (наличие очагов некробиоза и некроза, апоптических телец Каунсильмена, постнекротических гранулем) и фиброзных изменений печени, что позволяет рассматривать этот вариант микст-инфекции как наиболее неблагоприятный в плане развития цирроза печени. При внепеченочном варианте хронической микст-инфекции HCV+HBV доминируют симптомы внепеченочного поражения. Высокая частота HBsAg- и HBeAg- негативных форм HBV-инфекции определяет ведущую роль в выявлении микст-инфекции диагностики с помощью полимеразной цепной реакции и исследования биопсии печени с обнаружением структурных маркеров HBcAg и ДНК HBV в нативной ткани печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гемоконтактные микст-гепатиты B+C остаются глобальной мировой проблемой. Наиболее эффективным методом профилактики гепатита B является вакцинация.

В связи с ростом заболеваемости гемоконтактными микс-гепатитами B+C необходимо систематическое проведение санитарно-просветительской работы с населением, средним медицинским персоналом, как стационарного так и амбулаторного звена.

Роль медицинской сестры в первичной профилактике микст-гепатита B+C заключается в том, что она должна разъяснить пациенту особенности заболевания, обучить его, как уменьшить воздействие факторов риска, обязательно провести с ним беседу по первичным и профилактическим мероприятиям.

Роль медицинской сестры во вторичной профилактике играет очень важную роль. Ведь именно сестра разъясняет пациенту и его близким родственникам о возможных осложнениях этого заболевания.

Цель курсовой работы достигнута. Были выполнены все поставленные задачи. Работа является практически значимой, так как результаты исследования могут быть использованы в процессе обучения и работы студентов медицинских колледжей.

Выделение трех вариантов клинического течения хронической микст-инфекции HCV+HBV с комплексной оценкой каждого из вариантов, имеет большое практическое значение для выбора тактики терапии. Чрезвычайно важным для клинической практики является выделение холестатического варианта как прогностически наиболее неблагоприятного в плане развития цирроза печени, что определяет соответствующую тактику терапии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Абдурахманов Д. Т. Латентная HBV-инфекция в патогенезе хронических заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2012. 6: 31-37.

Абдурахманов, Д.Т. Хронический гепатит B и D / Д.Т. Абдурахманов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -421c.

Апросина, З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / З.Г. Апросина. - М.: Медицина, 2016. - 248 c.

Елисеева, О. И. Лечение вирусных заболеваний. Гепатит. СПИД / О.И. Елисеева. - М.: ИГ "Весь", 2012. - 160 c.

Елисеева, О. И. Лечение вирусных заболеваний. Гепатит. СПИД. Лечение хронических и онкологических заболеваний. Часть 2. Провокаторы - простейшие, грибы, глисты. Практика очищения и восстановления организма (комплект из 3 книг) / О.И. Елисеева. - М.: ИГ "Весь", 2016. - 544 c.

Коновалов, Н. В. Гепато-церебральная дистрофия / Н.В. Коновалов. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2014. - 570 c.

Мигунов, А. И. Гепатит. Современный взгляд на лечение и профилактику: моногр. / А.И. Мигунов. - М.: ИГ "Весь", 2017. - 128 c.

Подымова, С. Д. Хронический гепатит / С.Д. Подымова. - М.: Медицина, 2016. - 280 c.

Серов, В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В. Серов. - М.: Медицина, 2014. -351 c.

Сухарев, В. М. Инфекционный гепатит / В.М. Сухарев. - М.: Медицина, 2015. -543 c.

Шувалова, Е. П. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите / Е.П. Шувалова, А.Г. Рахманова. - М.: Медицина, 2016. - 216 c.

Буеверов А. О. Мутации вируса гепатита В и их клиническое значение // Клин. персп. гастроэнтерол. 2013. 4: 7-12.

Горбаков В. В., Хазанов А. И., Блохина Н. П. и др. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С // Клин. микробиол. 2001. 3: 209-214.

Жданов К. В., Гусев Д. А., Лобзин Ю. В. Урсодезоксихолевая кислота – новые возможности патогенетической терапии вирусных гепатитов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепато., колопроктол. 2014. 14: 86-91.

Ивашкин В. Т. (ред) Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. М.: М-Вести, 2015. -536 с.

Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М., Гусев Д. А. Вирусные гепатиты: Клиника, диагностика, лечение. СПб: Фолиант, 2013. 192.

Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела: учебник / Мухина С.А Тарновская И.И // 2-е изд., исправл. и доп. 2015. -230 с.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 г. № 916 «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи».

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. От 28.12.2013).

Шувалова Е. П. Синдромная диагностика инфекционных заболеваний //Спб.: Питер, 2010. -320 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

АНКЕТА

1. Ваш возраст?

18-25

26-45

46-65

2. Ваш пол?

Мужской

Женский

3. Ваше образование?

Среднее общее неполное	Среднее специальное
Среднее общее полное	Высшее

4. Употребляете ли Вы алкоголь? Если да, то, как часто?

Не употребляю	1-2 раза в неделю
Изредка	3-4 раза в неделю

5. Употребляете ли Вы наркотические средства?

Да

Нет

6. Как давно Вам поставили диагноз вирусный гепатит B или С?

Менее 1 недели назад	1-6 месяц назад
1-3 недели назад	Более 6 месяцев назад

7. В Вашей семье и окружении есть люди, ранее перенесшие или болеющие гепатитом B или С?

Есть перенесшие ранее

Есть болеющие в данный момент

Нет

8. По Вашему мнению, какие существуют способы передачи вирусного гепатита B и С?

Осведомлены

Частично осведомлены

Не осведомлены

9. По Вашему мнению, с помощью каких методов диагностики можно обнаружить вирус гепатита B и С?

Осведомлены

Частично осведомлены

Не осведомлены

10. По Вашему мнению, каковы проявления гепатита B и С?

Осведомлены

Частично осведомлены

Не осведомлены

11. Как часто Вы проходите обследование на вирусный гепатит B и другие виды гепатитов?

Не прохожу	1 раз в год
1 раз в 6 месяцев	1 раз в 3 года

12. Как часто члены Вашей семьи проходят обследования на вирусный гепатит B и С?

Не проходят	1 раз в год
1 раз в 6 месяцев	1 раз в 3 года

13. По Вашему мнению, каковы меры по профилактике гепатита B?

Осведомлены

Частично осведомлены

Не осведомлены

14. Соблюдаете ли Вы диету (ограничение жирного, соленого, острого, жареного, консервантов; исключение алкоголя, крепких мясных, рыбных грибных бульонов, какао, шоколада, крепкого чая, кофе)?

Да

С нарушениями

Нет

15. Откуда Вы получаете информацию о способах лечения и профилактики гепатита B?

СМИ	Справочная литература
Интернет	Медицинские работники
Родственники и знакомые

16. Хотите ли Вы больше узнать о гепатите B, способах его профилактики?

Да

Нет

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Опрос: Что вы знаете о гепатите?

1. На сегодняшний день общее число людей с хроническим гепатитом

(В и С) составляет

350 000 человек

3 500 000 человек

35 000 000 человек

350 000 000 человек

2. Последствиями хронического гепатита в длительной перспективе могут быть:

цирроз печени

печеночная недостаточность

рак печени

все выше указанное

3. Повышенному риску заражения вирусами гепатита В и С подвергаются

люди, практикующие незащищенный секс

люди, употребляющие инъекционные наркотики

люди, подвергающиеся небезопасным медицинским процедурам

все выше указанные

4. Какова процентная доля людей с гепатитом, ЗНАЮЩИХ о своей инфекции?

Менее 5%

30%

50%

Более 90%

5. Какую процентную долю людей с гепатитом С можно излечить?

Более 90%

75%

50%

Менее 25%

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ 2

Правильные ответы

1. 350 000 000 человек в мире имеют хроническую инфекцию гепатита В или С.

2. У значительного числа людей с хронической инфекцией развиваются цирроз печени или рак печени и, в конечном итоге, печеночная недостаточность.

3. Гепатит В и С чаще всего распространяется при незащищенном сексе, употреблении инъекционных наркотиков и проведении небезопасных медицинских процедур.

4. Менее 5% людей, инфицированных вирусом гепатита, знают о своей инфекции.

5. Более 90% людей с гепатитом С можно излечить при условии проведения 12-недельного курса лечения.

Однако это заболевание можно предотвратить с помощью имеющейся в настоящее время безопасной и эффективной вакцины!

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Таблица 1

Сравнительная характеристика основных клинических синдромов при хроническом микст-гепатите C+B ( %)

Клинические синдромы	Типичный вариант	Холестатический вариант	Внепеченочный вариант	Всего
Астеновегетативный	53	50	100	59
Болевой абдоминальный	53	42	71	53
Диспептический	33	42	43	37
Гепатомегалия	57	92	71	67
Спленомегалия	17	67	71	37
Иктеричность склер	23	92	57	45
Геморрагический	3	8	29	8
Холестаз	-	100	71	35
Печеночная энцефалопатия	17	50	29	27
Внепеченочные проявления	-	-	100	14

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ 3

Таблица 2

Сравнительная характеристика биохимических показателей крови при хроническом микст-гепатите C+B

Показатели	Типичный вариант	Холестатический вариант	Внепеченочный вариант	Всего
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)	102,9 ± 5,5	129,0 ± 9,9	163,8 ± 10,3	137,5 ± 8,9
Аспарагинаминотрансфераза (АСТ)	75,7 ± 6,5	104,8 ± 7,9	101,8 ± 8,4	105,7 ± 7,5
Билирубин
- общий	24,0 ± 3,9	33,8 ± 4,7	14,2 ± 2,3	24,3 ± 2,5
- прямой	4,7 ± 1,4	8,6 ± 2,7	3,0 ± 0,8	5,1 ± 1,4
- непрямой	23,6 ± 4,2	32,3 ± 5,2	11,2 ± 1,7	20,4 ± 2,1
Щелочная фосфатаза (ЩФ)	151,8 ± 6,6	194,4 ± 15,3	158,8 ± 11,3	180,8 ± 8,2
Гамма-глютамилтранс-пептидаза (ГГТП)	28,3 ± 3,4	100,4 ± 7,1	76,8 ± 5,5	62,1 ± 6,0

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Просмотров работы: 1247

Код для цитирования:

X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МИКСТ-ИНФЕКЦИЯМИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С И РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Студенческий научный форум - 2018
X Международная студенческая научная конференция