X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

ВВЕДЕНИЕ

В 21 веке ожирение рассматривается как хроническое обменное заболевание, возникающее в любом возрасте, проявляющееся избыточным увеличением массы тела преимущественно за счёт чрезмерного накопления жировой ткани , сопровождающееся увеличением случаев общей заболеваемости и смертности населения . Заболеваемость ожирением в цивилизованном обществе резко растёт, несмотря на отсутствие изменений в генетическом пуле , то есть независимо от наследственных факторов.В 2016 году Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН опубликовала отчет по проблемам ожирения. Для составления отчета ООН использовала данные за 2015 год. Директор НИИ питания РАМН, главный учёный секретарь Президиума РАМН Виктор Тутельян в 2015 году отметил: «У нас в России 60 % женщин и 50 % мужчин — в среднем 57,5 % (в РФ на 8 мужчин в среднем приходится 9 женщин) — страдают избыточным весом. В нашей стране 57,5 % смертей происходит из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Эти заболевания очень часто происходят из-за избыточного веса людей».

В Америке, в свою очередь, от избыточного веса в 2015 году страдали около 70 % людей, в том числе от ожирения — 32,8 % (в 2016 году их число снизилось до 30 %). В 2016 году журнал «The Lancet»-«Ланцет» опубликовал исследование, которое свидетельствует о том, что к 2025 году ожирением будет страдать почти 20% населения Земли.

Развитие ожирения происходит в результате дисбаланса между поглощением и затратами энергии в организме. Регуляция массы тела в организме осуществляется путём сложного взаимодействия комплекса взаимосвязанных систем, осуществляющих контроль за энергетической системой организма: поглощённая энергия (калории) равно затраченная энергия. Развитию ожирения способствует положительный энергетический баланс (гиподинамия) и источник легко доступных калорий, избыток которых аккумулируется (запасается) в организме в виде триглицеридов в жировой ткани. Поэтому для поддержания энергетического равновесия организм должен отрегулировать уровень гормонов, уменьшить затраты энергии, повысить эффективность усвоения питательных веществ, скорректировать пищевое поведение (снизить аппетит), мобилизовать недостающую энергию из жировых энергетических депо.

Актуальность : в России в среднем 30% трудоспособного населения имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. Повсеместно наблюдается рост случаев ожирения у детей и подростков. Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе , имеют больше осложнений после наркоза и оперативных вмешательств , чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах.Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания,связанного снарушением жирового обмена и ожирением.

Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения , если бы была решена проблема

злокачественных опухолей , средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год .

Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине следующего столетия все население экономически развитых стран будет страдать от ожирения .Следовательно уровень профилактической работы , направленной на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с гиподинамией , проводимой средним медицинским персоналом с населением , необходимо повысить и вести санитарно-просветительную работу со всеми категориями населения.

Цель исследования: проанализировать роль медицинской сестры в профилактике ожирения.

Задачи .

Изучение литературы по теме исследования.

Проведение исследований по наличию факторов риска ожирения у студентов колледжа.

Подведение итогов проведенных исследований .

Разработка «Памятки по профилактике» ожирения и рекомендаций по организации питания и распорядка дня.

Объект: сестринская деятельность по организации профилактических мероприятий.

Предмет: роль медицинской сестры в профилактике ожирения.

В работе использованы теоретические и эмпирические методы :

Сравнительного анализа.

Математической статистики.

Комплексный метод с использованием данных полученных в результате исследования и проведенного анализа зарегистрированных случаев ожирения по имеющимся данным.

Практическая значимость работы. Разработаны рекомендации для больных и медицинских работников по устранению факторов риска ухудшения состояния. Создан наглядно- информационный материал в форме презентации для обучения пациентов. Созданный информационно-наглядный материал также может быть использован для обучения студентов и медицинских сестер.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

НИИ - научно-исследовательский институт

ОБ - окружность бедер

ООН - организация объединенных наций

ОТ - окружность талии

РАМН - российская академия наук

ССС - сердечно – сосудистая система

ТЭЛА - тромбоэмболии легочной артерии

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ГЛАВА 1 . ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Этиология и предрасполагающие факторы ожирения

Ожире́ние– (лат. obesitas —полнота, тучность.) — отложение жира, увеличение массы тела за счёт жировой ткани. Жировая ткань может отлагаться как в местах физиологических отложений, так и в области молочных желёз, бёдер, живота.Существуют три основные причины, ведущие к ожирению:

- алиментарная, обусловленная поступлением с пищей большего количества калорий, чем расходуется организмом. Это причина 85-90% всех случаев ожирения;

- эндокринная, обусловленная недостаточной активностью желез внутренней секреции (микседема, евнухоидизм, постклимактерический период). От этой причины зависит 12-13 % всех случаев ожирения;

- церебральная, обусловленная нарушением регуляции центров голода и аппетита, – 2-3 % случаев ожирения.

Предрасполагающие факторы ожирения

Малоподвижный образ жизни.

Генетические факторы,

Повышенная активность ферментов липогенеза.

Снижение активности ферментов липолиза.

Повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов.

Некоторые болезни, в частности, эндокринные заболевания.

Склонность к стрессам.

Недосыпание.

Психотропные препараты.

1.2 Клиническая картина ожирения

Ожирение развивается постепенно. В начальной стадии какая-либо симптоматика не отмечается, затем появляется повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии.

При ожирении отмечаются выраженные изменения различных органов:

- сердечно-сосудистая система : дистрофия миокарда, нарушения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, тромбофлебит;

- органы дыхания:вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхательной системы снижается, что сопровождается ухудшением кровооттока и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений;

- органы пищеварения: жировая инфильтрация печени, холециститы, желчнокаменная болезнь, панкреатиты, гиперсекреция желудочного сока, запоры;

- опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, увеличенной нагрузкой на суставы нижних конечностей, спондилоартрозы;

- водно - солевой обмен: пастозность и отеки.

Все это существенно ограничивает работоспособность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Поскольку ожирение - фактор риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет, продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8-10 лет. Многие вышеперечисленные расстройства при адекватной реабилитационной программе могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться.

Классификация ожирения .

1. Центральное (абдоминальное) ожирение – избыток жировых отложений в области живота. Центральное ожирение считается наиболее опасным и связано с повышенным риском сердечных-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

2. Ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение – характеризуется отложением жира в нижней части туловища и чаще встречается у женщин.

3. Смешанное ожирение – относительно равномерное распределение жировой ткани.

Существует 4 степени ожирения и 2 стадии этого заболевания:

I степень ожирения:

- избыточная масса тела превышает идеальную, или нормальную на 10-29%. (20 кг);

II степень ожирения:

- избыточная масса тела превышает идеальную, или нормальную на 30-49%. (31 кг);

III степень ожирения:

- избыточная масса тела превышает идеальную, или нормальную на 50-99%. (51 кг);

IV степень ожирения:

- избыточная масса тела превышает идеальную, или нормальную более чем на 100%.

Стадии ожирения:

- прогрессирующая, при которой масса тела постоянно растет,

- стабильную, когда избыток веса есть, но он не увеличивается.

1.3 Методы диагностики ожирения

Диагностика ожирения начинается с выяснения причины его развития. Для определения возможной причины ожирения необходимо проведение обследования больного. При первичном обследовании больных собирается анамнез (семейный, социальный, пищевые пристрастия, физическая активность, особенности пищевого поведения, социальное положение, стрессы). При этом выясняются факторы и обстоятельства, которые могли бы способствовать развитию ожирения. Во время сбора анамнеза изучается психика пациента, устанавливается с ним контакт.

Для начала необходимо выяснить, в какой период жизни возникло ожирение — до или в период полового созревания, во время беременности или после родов, в позднем зрелом возрасте, когда уже отмечается ограничение физической активности.

Помощь в выяснении причины ожирения могут оказать обстоятельства, сопутствующие развитию ожирения. Это могут быть нервные болезни (энцефалит, менингоэнцефалит) или инфекционные заболевания (туберкулез или брюшной тиф), при которых в период выздоровления сознательно назначается усиленное лечебное питание. Различного рода травмы также могут способствовать развитию ожирения, например, продолжительная иммобилизация вследствие переломов костей (чаще — нижних конечностей или позвоночника), травмы черепа и энцефалопатии. Приводить к ожирению могут различные внутрисекреторные нарушения замедленного типа или преждевременного полового созревания, при интенсивном лечении инсулином или кортикостероидами.

Необходимо выяснить как минимум 5 вопросов:

- объем употребляемой пищи и ее состав;

- какова частота приемов пищи;

- время вечернего приема пищи и его состав;

- имеет ли место ночной прием пищи;

- часто ли бывают различного рода застолья.

При этом важно знать попытки и способы похудения в прошлом и причину стремления к потере массы тела. Кроме того, важно выяснить образ жизни пациента (сидячий или подвижный), изменение образа жизни и особенности работы, какова физическая нагрузка на работе, особенности проведения досуга.

Наконец, важное значение имеют перенесенные болезни в прошлом и имеющиеся сопутствующие заболевания. Таким образом, анамнез в определенной степени помогает выяснить, какой характер носит ожирение — первичный или вторичный.

После сбора анамнезов заболевания и жизни приступаем к объективному исследованию больного, которое начинается с антропометрии.

Для диагностики ожирения рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Во время осмотра определяется окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), ОТ/ОБ.

Таким образом, классификация по ИМТ, расчет ОТ, ОБ, ОТ/ОБ не только используется для диагностики ожирения, но и помогает в определении развития сопутствующих ожирению заболеваний и определении тактики лечения больных ожирением.

Инструментальные методы диагностики.Наиболее точным методом определения количества жировой ткани в организме считается магнитно-резонансная томография (МРТ) .В быту количество жировой ткани в организме человека обычно определяется бытовыми весами с анализатором состава тела методом биоимпедансометрии.

Люди, страдающие избыточной массой тела, склонны преувеличивать ширину собственной фигуры, что приводит к большей субъективной неудовлетворённости .

1.4 Лечение ожирения

Диеты часто усиливают ожирение. Причина в том, что жёсткая диета (резкое сокращение потребления калорий) может помочь быстро снизить вес, но после прекращения диеты усиливается аппетит и улучшается усвояемость пищи, и набирается вес, превосходящий тот, что был до диеты. Если больной ожирением пытается вновь сбросить вес с помощью жёсткой диеты, с каждым разом сбрасывание веса происходит всё труднее, а набор веса — всё легче, причём набираемый вес с каждым разом увеличивается.

Поэтому диеты, ориентированные на результат (сбросить как можно больший вес за короткое время), являются вредной и опасной практикой. Кроме того, многие средства для похудения содержат мочегонные и слабительные компоненты, что приводит к потере воды, а не жира. Потеря воды бесполезна для борьбы с ожирением, вредна для здоровья, а вес после прекращения диеты восстанавливается.

Методы лечения ожирения подразделяются на три основные группы :

Диетотерапия. Стол № 8. Принцип диеты строится на ограничении употребления углеводов и соли. (см. приложение 1)

По этой системе больному полагается употреблять за день:

- углеводы - 150 г;

- белки - 90-110 г (60% животные),

- жиры - 80-85 г (30% растительные),

- калории - 1700-1800 ккал;

- соль - 5-6 г;

- свободная жидкость - 1-1,2 л.

Больной питается 5-6 раз в день, что исключает возможность проголодаться и перекусывать «неправильными» продуктами.

Повышение физической нагрузки. Физическая нагрузка, при несомненной пользе, иногда разочаровывает больных отсутствием значительного снижения массы тела, что объясняется перераспределением содержания жировой массы и увеличением мышечной массы.

Несмотря на небольшое суммарное снижение массы, при активных физических нагрузках, происходит интенсивное уменьшение висцерального жира, что чрезвычайно желательно для улучшения качества жизни и ее продолжительности.

Кратковременные нагрузки обеспечивают расход гликогена печени, а длительные – запасов жира.Лечебная гимнастика помогает при всех формах и степенях ожирения. Не надо стремиться к быстрому снижению массы тела, медленное снижение веса дает возможность всем органам и системам организма привыкнуть к новому образу жизни и к "новому" весу.

Лекарственные методы.

Назначение препаратов, подавляющих аппетит и уменьшающих усвоение питательных веществ в организме, а также препараты, нормализующие гормональный фон. Все препараты оказывают действие только в период приёма и не обладают пролонгированным эффектом. Если после прекращения курса лечения пациент не изменил образ жизни и не соблюдает диетических рекомендаций, то масса тела снова нарастает. Каждый препарат подбирается врачом индивидуально:

- фентермин (адипекс-П, фастин, ионамин — группа амфетамина) — действует как нейромедиатор норадреналин, снижая аппетит. Может вызвать нервозность, головную боль и бессонницу;

- орлистат (ксеникал) — ингибитор панкреатической липазы, приблизительно на 30% снижает всасывание жиров, не подавляет чувство голода, однако может вызвать недержание стула;

- сибутрамин (меридиа) — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Препарат воздействует на центры насыщения и термогенеза, расположенные в гипоталамусе. Препарат противопоказан пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией [13];

- флуоксетин (прозак) — антидепрессант, применяется некоторыми специалистами с целью подавления аппетита, однако нет информации о долгосрочных эффектах.

Хирургические методы лечения .

Желудочное шунтирование .Бандажирование желудка.

Осложнения ожирения.

1.Метаболический синдром. Метаболический синдром, также известный как синдром инсулинорезистентности или синдром Х, представляет собой совокупность метаболических нарушений у лиц с определенным фенотипом. Метаболический синдром является фактором риска развития ИБС.

2.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

3.Сахарный диабет 2-го типа. Вероятно, увеличение распространения сахарного диабета 2 типа на 25% в мире за последние 20 лет связано со значительным распространением ожирения. Изменение ИМТ, увеличение массы тела и абдоминальный тип накопления жировой ткани – серьезные факторы риска развития сахарного диабета 2 типа.

4. Ишемическая болезнь сердца. Пациенты, страдающие преимущественно абдоминальной формой ожирения, и те, у кого в анамнезе отмечался рост массы тела в молодом возрасте, подвержены большему риску возникновения ИБС. Риск ИБС начинает расти уже при «нормальном» ИМТ (23 кг/м2 у мужчин и 22 кг/м2 у женщин). А наличие абдоминального ожирения увеличивает риск ИБС при любом значении ИМТ.

5.Инфаркт миокарда. Одна из клинических форм ИБС, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

6.Инсульт. Как у женщин, так и у мужчин лишний вес и ожирение увеличивают риск возникновения ишемического (но не геморрагического) инсульта. Риск развития ишемического инсульта (в том числе и с летальным исходом) у больных ожирением прогрессивно растет с увеличением значений ИМТ и почти в два раза выше, чем у худощавых людей.

7.Артериальная гипертензия. Существенным фактором риска развития АГ также является абдоминальный тип ожирения.

8.Хроническая венозная недостаточность. Ожирение, особенно абдоминальное, также увеличивает риск венозного застоя, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Болезнь вен нижних конечностей может развиваться вследствие увеличения внутрибрюшного давления.

9.Холецистит.

10.Желчекаменная болезнь. Ожирения является серьезным фактором риска возникновения заболеваний желчного пузыря, особенно у женщин. Риск появления камней в желчном пузыре увеличивается с ростом ИМТ.

11.Остеоартрит. Лишний вес и ожирение увеличивают риск развития остеоартрита суставов, несущих повышенную нагрузку, чаще коленных, поскольку коленные суставы в период активности человека испытывают большую нагрузку, чем тазобедренные. Чаще остеоартриты возникают у женщин, даже если они имеют незначительный избыток массы тела.

12.Грыжи межпозвоночных дисков.

13.Синдром поликистозных яичников.

14.Онкологические заболевания . Прослеживается взаимосвязь наличия лишнего веса и ожирения с увеличением риска развития рака пищевода, желчного пузыря, поджелудочной железы, молочной железы, почек, матки, шейки матки и предстательной железы. Во многих эпидемиологических исследованиях (но не во всех) была выявлена строгая взаимосвязь между ИМТ и развитием рака толстой кишки и у мужчин, и у женщин. Эта взаимосвязь еще усиливается в отношении рака дистальных частей кишечника и в отношении больных с указанием на развитие колоректального рака у родственников. Ожирение и лишний вес в возрасте 18 лет увеличивает риск смертности от рака молочной железы и эндометрия [10] .

1.5 Профилактика ожирения

Первичная профилактика ожирения сводится к мероприятиям, направленным на предупреждение заболевания при уже существующих предпосылках к его возникновению. Она включает в себя адекватное повышение физической активности, стимулирующее процессы метаболического преобразования пищевой глюкозы [18] .

Вторичная профилактика ожирения также требует активного внимания и участия лечащего врача. К обязательным мероприятиям профилактики относятся:

1. Регулярная оценка массы тела, определение ИМТ и объема талии.

2. Оценка характера питания и пищевых привычек.

3. Оценка образа жизни и двигательной активности пациента.

4. Нормализация режима, обеспечение полноценного сна.

5. Информирование об опасности и вреде чрезмерного повышения веса и риске возникновения сопутствующих соматических заболеваний.

6. Ежегодное диспансерное обследование и наблюдение у врача [3] .

Профилактика ожирения может помочь избежать нам возникновения этой болезни. Но для ее проведения вначале необходимо выяснить, каким именно образом начинается эта болезнь. Ученые, врачи и диетологи утверждают, что причиной ожирения является недостаточный расход потребляемой энергии, которая в итоге начинает откладываться в виде липидов в жировой ткани.

При избыточной массе тела необходимо в первую очередь изменить свой режим питания, сделав его более рациональным для организма. Людям, которые склонны к полноте уже с момента взросления надо начинать следить за своим рационом, тщательно подбирая продукты, входящие в него. В частности, ограничить себя в приеме сахара, мучной пищи и продуктов, насыщенных жирами и углеводами. При этом стараться не переедать в течение дня, а особенно перед сном.

Этот режим питания нужно сочетать с физическими нагрузками. Причем выбирать курс упражнений, постоянно консультируясь со специалистом. Даже 3-х часовые ежедневные усиленные тренировки могут не дать никого ощутимого эффекта, если при этом они не сопровождаются определенным питанием. Ведь необходимо правильно соизмерять потребленную с пищей энергию с потерянной при физических нагрузках.

Для профилактики ожирения необходимо кардинально менять и образ жизни. Для того чтобы быть стройным, красивым и не набирать лишней вес, нужно вести активный образ жизни, не переедать, стараться больше двигаться, посещать спортивные залы и внимательно относится к своему рациону питания.Профилактика ожирения во многом зависит и от социальных программ. Еще в школьном возрасте ребенка необходимо приучать к спорту, к правильному и полноценному питанию [2] . Человек должен с детства серьезно относиться к своему самочувствию и тщательно следить за своим весом. И в таком случае, с годами он привыкнет к этому образу жизни, сохранив стройную фигуру и хорошее здоровье.

1.6. Особенности сестринской деятельности при ожирении

Возможные проблемы пациента:

- дефицит информации о заболевании;

- беспокойство по поводу внешнего вида;

- избыточное повышение массы тела;

- снижение работоспособности;

- психоэмоциональная лабильность;

- апатия;

- сонливость;

- увеличение массы тела;

- утомляемость;

- риск развития осложнений.

Целью сестринской деятельности является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма [6] . Медицинская сестра информирует пациента о заболевании, принципах лечения и профилактики, проводит подготовку к инструментальным и лабораторным методам исследованиям.

Сестринский уход за больным с ожирением включает в себя:

- наблюдение за состоянием пациента;

-контроль за изменением индекса массы тела (ИМТ) : должная масса тела вычисляется по формуле Кетле : ИМТ = масса тела/рост² (кг/м²);

-оказание постоянной психологической поддержки;

-контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

-беседа с пациентом о мерах профилактики ожирения [20] .

Вывод по теоретической части : в России в среднем 30% трудоспособного населения имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. Повсеместно наблюдается рост случаев ожирения у детей и подростков. Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе , имеют больше осложнений после наркоза и оперативных вмешательств , чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах.Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении.

ГЛАВА 2 . ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1. Характеристика базы исследования

Исследование проводилось на базе Новороссийского колледжа строительства и экономики.

В колледже функционируют 9 отделений, из которых одно очно-заочное, все они готовят специалистов по различным профессиональным направлениям.

Всего было обследовано 80 человек с разных курсов и отделений. Избыточный вес (предожирение) имеют 10 человек.Ожирение I степени -- 10 человек .

Для выявления факторов риска ожирения у студентов, было проведено анкетирование 80 студентов, основными направлениями которого были:

- кратность приема пищи и регулярности;

- калорийность употребляемых продуктов;

-наличие полноценного завтрака и обеда, возможность их приготовления;

-наличие заболеваний, являющихся факторами риска ожирения, и избыточного веса у близких родственников;

- сбалансированность питания;

- двигательная активность и её виды, посещение спортивных секций;

-предпочтение еде быстрого приготовления в рационе питания (чипсы, сухарики, полуфабрикаты);

- контроль веса;

- наличие вредных привычек.

Велись наблюдения за питанием студентов в буфете училища и общежитии, двигательной активности.

Выявлено:

- завтрак студентов - бутерброд, чай или кофе (многие не завтракают);

- обед в буфете -- чипсы, сухарики, газированные напитки, чай, бутерброды, пицца;

- ужин -- полуфабрикаты;

- занятия в колледже до 17:40;

- распорядок дня в общежитии: с 17:50 до 19:00- отдых в кровати и у телевизора, еда всухомятку. С 19:30 до 21:00 студенты занимаются у компьютеров, плотная высококалорийная еда на ночь.

Рис. 1.Распределение респондентов по полу

Всего проанкетировано 80 студентов . Из них 45 девушек и 35 юношей.

Рис 2.Наследственная предрасположенность к ожирению

Выявлено: из 80 студентов, 20 имеют необратимый фактор риска развития ожирения -- наследственную предрасположенность (один или оба родителя , бабушки или дедушки страдают ожирением). Эта группа студентов была выделена, как группа особого риска ожирения. Для анализа факторов риска у них были проанализированы их анкеты и результаты индекса массы тела.

Избыточный вес имеют -10 человек . Ожирение I степени -- 10.

Риск ухудшения здоровья этих студентов повышает наличие выявленных у них обратимых факторов риска ожирения:

- несбалансированное питание 80 человек из опрошенных , у них же была выявлена гиподинамия , а часть из них никотинзависимые ;

- гиподинамия выявлена у 20 человек ;

- курение выявлено у 20 человек .

Рис 3.Соотношение студентов с избыточным весом и ожирением к студентам с нормальным весом.

Студенты - респонденты с нормальным ИМТ , по результатам опроса ведут активный образ жизни : часть посещает спортивные секции , некоторые увлекаются танцами и фитнесом , но при этом и у этой категории студентов питание не организовано правильно . Это еще раз доказывает необходимость информационной работы медицинского персонала и проведение обследования студентов для ранней диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

1.  
   Обработка результатов исследования

Полученные результаты исследования у 80 студентов выразили в процентах и представили на диаграммах . Избыточный вес выявлен у 10 человек (12,5%) .

Ожирение I степени - 10 человек (12,5%)

Рис 4.Соотношение студентов с избыточным весом и ожирением I степени к общему количеству обследуемых.

Результаты исследования факторов риска ожирения у 80 студентов, выраженные в процентах: наследованная предрасположенность, необратимый фактор риска ожирения, составляет 20% . Они же входят в общее число респондентов ,не следящих за режимом питания и его сбалансированностью.И не знают , что такое « пищевая пирамида » . А продукты , находящиеся на вершине « пирамиды» - это изделия из пшеничной муки и сладости , в их рационе могут присутствовать два – три раза в день.

Рис .5.Наличие у респондентов факторов риска развития избыточного веса

По результатам опроса :

- несбалансированное питание выявлено у 80 (100%) ;

- нарушение режима питания (до 2 раз в сутки) выявлено у 22(35%);

- предпочитают плотно и калорийно поесть 58 (92%); обильно едят на ночь 27 (43%);

- лежат после еды 34 (54%) .

Рис.6.Наличие у респондентов факторов риска развития избыточного веса

Отсутствует двигательная активность у 24 (30%) опрошенных .

Рис.7.Наличие у респондентов с нормальным ИМТ предрасполагающих факторов развития избыточного веса

По результатам опроса :

- не интересуются своим весом 13 (21%);

- имеют вредные привычки 12 (20%);

- подвержены стрессам и часто нервничают 35 (59%).

Решая задачи исследования , выявлены основные факторы определяющие здоровье человека и факторы развития ожирения. Необратимые факторы риска - наследственная предрасположенность, эндокринные заболевания. Обратимые факторы риска - нерациональное питание, гиподинамия, стресс, длительное нервно-психическое напряжение, вредные привычки, избыточный вес, отсутствие мотивации к сохранению веса . Решая 3-ю задачу по определению методики исследования, были выбраны наиболее оптимальные в данных условиях: определение индекса массы тела, анкетирование, беседы, наблюдения.

В результате анкетирования, наблюдений за питанием студентов и образом жизни были выявлены обратимые факторы риска ожирения. Из всех студентов была выделена группа наибольшего риска. Это 20 человек с необратимыми факторами риска ожирения, наследственной предрасположенностью . В результате исследования обратимых факторов риска у этой группы студентов выявлены факторы, повышающие шанс развития ожирения: избыточный вес - 10 человек , ожирение I степени - 10 , несбалансированное питание – 100 % человек, гиподинамия – 30% человек, курение - 12 человек, отсутствие мотивации к сохранению веса – 13 человек.

Остальная группа студентов (60 человек) не имеющая наследственной предрасположенности так же имеет факторы риска развития ожирения, такие как нарушение режима питания (до 2 раз в сутки) выявлено у 22 (35%); предпочитают плотно и калорийно поесть 58 (92%); обильно едят на ночь 27 (43%); лежат после еды 34 (54%); отсутствует двигательная активность 24 (38%); не интересуются своим весом 17 (30%).

В результате наблюдений и бесед был выявлен дефицит знаний у студентов по вопросам рационального питания, влияния ожирения на здоровье и факторов риска его обуславливающих. Возникла необходимость провести мероприятия по профилактике ожирения среди студентов НКСЭ.

Рис.8.Результаты опроса респондентов на знание заболеваний , сопутствующих избыточному весу.

Рис.9.Результаты опроса о необходимости устранения дефицита знаний об ожирении медицинским персоналом до проведения беседы о вреде ожирения.

После проведения беседы о вреде избыточного веса с респондентами , вновь был задан тот же вопрос .

Рис.10.Результаты опроса о необходимости устранения дефицита знаний об ожирении медицинским персоналом после проведения беседы о вреде ожирения.

Ответы опрошенных - все 100 % доказали необходимость систематической и планомерной работы со студентами по повышению уровня знаний о проблеме избыточного веса и его последствий , а также постоянного мониторинга состояния здоровья студентов , как из групп повышенного риска ,так и с неотягощенной наследственностью. Кроме того необходимо систематическое обследование студентов для контроля функционального состояния желудочно-кишечного тракта. После чего было решено подготовить рекомендации для профилактики ожирения , «Основы правильного завтрака студента» , создать материалы для проведения внеаудиторных мероприятий по ликвидации дефицита знаний.

Вывод по практической главе :

1.В НКСЭ в результате обследования 80 человек выявлено наличие факторов риска развития ожирения.

2.Риск ухудшения здоровья, развития ожирения у студентов с наследственной предрасположенностью повышает наличие таких факторов риска как: избыточный вес , ожирение I степени , несбалансированное питание , гиподинамия , курение , отсутствие мотивации к сохранению веса .

3.Студенты НКСЭ имеют дефицит знаний о принципах питания и здорового образа жизни, что является так же фактором риска развития ожирения.

Для профилактики развития факторов риска ожирения были разработаны рекомендации для студентов и администрации колледжа .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тела. Выделяют четыре степени ожирения . При 1 степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, при II - избыток составляет 30-40%, при III степени-50-99%, при IV-фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более . Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле: Масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате); за норму принимается индекс массы, составляющий 20-24,9, при I степени - индекс 25-29,9, при II - 30-40, при III - более 40. В России в среднем 30% трудоспособного населения имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. Повсеместно наблюдается рост случаев ожирения у детей и подростков. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении.

Приоритетными направлениями профилактики ожирения в НКСЭ являются:

- ликвидация дефицита знания у студентов о мерах профилактики ожирения;

- контроль веса;

- отказ от вредных привычек;

- расширение двигательной активности студентов, путем организации их досуга и привлечения в спортивные секции администрацией НКСЭ и классными руководителями;

- организация рационального питания студентов в НКСЭ.

Проведенное исследование по выявлению факторов риска ожирения среди студентов НКСЭ являются актуальными. Факторы риска ожирения выявлены. Учитывая, что в колледже отсутствует налаженная система санитарного просвещения, созданные рекомендации, презентации могут уменьшить риск ухудшения здоровья будущих специалистов. Наглядные материалы могут быть применены для санитарного просвещения студентов .Все это

показывает необходимость постоянной профилактической деятельности медицинских сестер , работающих в колледже совместно с остальным персоналом НКСЭ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Агаджанян Н. А. Адаптация и резервы организма. - М.: Физкультура и

спорт, 2013. - 176 с.

2. Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников В. А. Ожирение. М. Медицина,

2015. - 190 с.

3.Бутрова С.А., Берковская М.А. Современные аспекты терапии ожирения. // Справочник поликлинического врача. 2011. – №.11. – с. 4. Бундзен П.В., Баландин В.И., Евдокимова О.М., Загранцев В.В.

Современные технологии валеометрии и укрепления здоровья населения //Теория и практика физической культуры. - 2012, № 9. - С. 7-11.

5. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Сергеев О. В. Связь инсулина и

артериального давления при ожирении у женщин//Проблемы эндокринологии. - 2016, Т 4. - С. 25-27.

6. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Котельников Г. П. Ожирение как болезнь

образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Изд-во СГМУ. Самара 2010. 48 с.

7.Егоров М. Н., Левитский Л. М. Ожирение. М. "Медицина" 2014, 306 с.

8. Карпман В. Л., Белоцерковский З. Б., Гудков И. А. Тестирование в

спортивной медицине. - М.: Физкультура и спорт, 2011. - 208 с.

9.Качаровская Е. В. Сестринское дело в терапии. «Кардиология» // 2010 год. 125 с.

10. Кендыш И. Н. Регуляция углеводного обмена М. "Медицина", 2012. - 272

с.

11. Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия: Пер с англ. - 2-е изд.

доп., перераб. - М., Физкультура и спорт 2013. - 224 с.

12. Меерсон Ф. З. Адаптационная медицина: концепция долговременной

адаптации. - М.: "Дело", 2013. - 138 с.

13. Меерсон Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика. - М.: Наука, 2011. -

278 с.

14. Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» // Издательство «ГЭОТАР-Медиа» 245 с.

15. Старкова Т.Н. Клиническая эндокринология / Руководство для врачей.

М.: Медицина, 2011. - 512 с.

16. Терещенко И.В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в

пубертатном периоде. // Медицина и здравоохранение. Обзорная информация.

Москва, 2011 - 66 с.

17.Химический состав пищевых продуктов / Справочные таблицы содержания

основных пищевых веществ и энергетической ценности блюд и кулинарных изделий. Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Шатерникова. М.: "Легкая и пищевая промышленность", 2014. - 254 с.

18. Царегородцев Г.И. Философские и социально-гигиенические аспекты

учения о здоровье /Под ред. Г.И.Царегородцева. - М.: Медицина, 2015. - С. 5.

19.Широкова Н. В. Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций // 2010 год. 138 с.

20. Шурыгин Д. Я., Вязицкий П. О., Сидоров К. А.

Ожирение. - Ленинград:"Медицина", 2010. - 262 с

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Калорийность суточного рациона

В 20 и 21 веке

Карта средней калорийности пищи в ккал на человека в день в 1961 году нет данных 3600

Карта средней калорийности пищи в ккал на человека в день в 2013—2016годах нет данных 3600

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Страны с наибольшим количеством жителей страдающих от ожирения

Страна	Процент людей, страдающих от ожирения
Мексика	32,8
США	31,8
Сирия	31,6
Венесуэла, Ливия	30,8
Тринидад и Тобаго	30,0
Вануату	29,8
Ирак, Аргентина	29,4
Турция	29,3
Чили	29,1
Чехия	28,7
Ливан	28,2
Новая Зеландия, Словения	28,0
Сальвадор	27,9
Мальта	27,6
Панама, Антигуа	26,8
Израиль	26,5
Австралия, Сент-Винсент и Гренадины	26,1
Доминика	26,0
Великобритания	24,9
Россия	24,9
Венгрия	24,8

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Рекомендации по профилактике ожирения для студентов НКСЭ. -изменить отношение к собственному здоровью и своему образу жизни; -сбалансировано и рационально питаться, соблюдать режим питания; -больше двигаться : регулярно заниматься физическими упражнениями , физкультурой или спортом, что бы тратить все полученные с едой калории; -студентам, имеющим проблемы, вызванные избыточным весом, рекомендуются обратиться к эндокринологу; -повысить уровень знаний по вопросам рационального питания и здорового образа жизни; -отказаться от курения, т.к. никотин вызывает нарушение обмена веществ, способствует ухудшению здоровья; - самостоятельно вести пропаганду здорового образа жизни , профилактику ожирения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Рекомендации администрации колледжа и преподавателям. - повысить уровень знаний студентов по вопросу о принципах здорового питания; - рекомендовать преподавателям включать в вопросы практических и теоретических занятий материал о рациональном питании в форме дополнительной информации, ситуационных задач и т.д.; - рекомендовать классным руководителям и администрации провести работу по организации досуга студентов, привлечь работу спортивных секций; - администрации колледжа решать вопрос об организации в училище столовой с полноценным обедом; - администрации колледжа продумать расписание занятий, позволяющих студентам иметь время на полноценный обед.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Таблица вычисления индекса массы тела

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Комплекс ЛФК при ожирении

Лечебная гимнастика помогает при всех формах и степенях ожирения. Не надо стремиться к быстрому снижению массы тела, медленное снижение веса дает возможность всем органам и системам организма привыкнуть к новому образу жизни и к "новому" весу.

1. Ходьба по 30 сек а) обычная, на месте, в среднем темпе, б) на носках, в) с высоким подниманием бедра, г) обычная.

2. ИП (исходное положение) - стоя, пятки вместе, носки врозь, руки опущены вдоль тела. Вытянуть руки вперед, поднять вверх правую ногу отвести назад на носок (вдох). Повторить по 8 раз каждой ногой.

3. ИП - то же. Сделать правой ногой шаг вправо, руки развести в стороны ладонями вверх. Вернуться в ИП. Дыхание свободное. Темп медленный. Выполнить 5-8 раз в каждую сторону.

4. ИП - стоя, ноги на ширине плеч. Медленно выполнять наклоны туловища в стороны, скользя руками вдоль туловища и ног. При наклоне вправо - вдох, при наклоне влево - выдох. Выполнить 5-8 раз в каждую сторону.

5. ИП - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Медленные повороты туловища вправо и влево. Дыхание свободное. Выполнить 5-8 раз в каждую сторону.

6. ИП - лежа на спине, руки вытянуты вдоль тела. Согнуть ноги в коленях и поставить стопы как можно ближе к ягодицам. Опираясь на локти и стопы, поднять таз, встав на "полумост" (вдох). Вернуться в ИП - выдох. Повторить 8-10 раз.

7. ИП то же. В течение 30-40 секунд выполнять упражнение "велосипед".

8. ИП то же. Сесть, потянувшись руками вперед, ноги в коленях не сгибать (выдох). Вернуться в ИП - вдох. Повторить 8-10 раз. 21

9. ИП - лежа на левом боку, руки согнуты в локтях, правая ладонь на полу на уровне пояса. Опираясь на левое предплечье, правую ладонь и внешний край левой стопы, оттолкнуться от пола левым боком, приподняв таз. Выполнить то же на правом боку. Повторить 8-10 раз на каждом боку. Дыхание произвольное.

10. ИП то же. Опираясь на руки, оторвать от пола обе ноги, задержать их (прямые!) в приподнятом положении на 3-5 секунд и вернуться в ИП. Выполнить то же на правом боку. Повторить 8-10 раз на каждом боку. Дыхание произвольное.

11. ИП - лежа на спине, ноги вытянуты и сомкнуты, руки за головой. Резко повернуться на левый бок, затем, перекатываясь через спину, на правый. Повторить 12-15 раз. Дыхание произвольное.

12. ИП стоя на коленях. Быстрым движением сесть на пол слева от ног, вытянув руки в противоположную сторону. Вернуться в ИП. Сесть на пол справа от ног. Повторить 6-8 раз. Дыхание произвольное. Это упражнение не рекомендуется делать при варикозном расширении вен.

13. ИП - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Делать круговые движения бедрами, сначала влево, затем направо. Голова и грудь неподвижны. Повторить 10 раз в каждую сторону. Дыхание произвольное

14. ИП то же. Выполнять повороты туловища вправо и влево, ноги неподвижны. Повторить 10-12 раз в каждую сторону.

15. ИП - стоя, ноги на ширине плеч, руки разведены в стороны. Наклониться вперед, достав правой рукой пальцы левой ноги, колени не сгибать - выдох. Со вдохом вернуться в ИП. Наклониться, достав левой рукой пальцы правой ноги. Повторить 10 раз к каждой ноге.

16. Ходьба в медленном темпе в течение 1 минуты.

17. ИП - стоя правым боком к стулу и держась за его спинку. Выполнять левой ногой махи вперед и назад. Дыхание свободное. Затем повернуться левым боком и выполнять махи правой ногой. 10 раз каждой ногой.

18. Прыжки через скакалку в течение 1-3 минут.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

ДИЕТА № 8.

Показания: ожирение при отсутствии заболеваний органов пищеварения, печени и сердечно-сосудистой системы, требующих специальных режимов питания.

Общая характеристика: ограничение калорийности пищи, главным образом за счёт углеводов и отчасти за счет жиров; содержание белков выше физиологической нормы, вводят овощи и фрукты в достаточном количестве, ограничивают поваренную соль, исключают вкусовые приправы и азотистые экстрактивные вещества, возбуждающие аппетит, умеренно ограничивают введение свободной жидкости. Энергетическая ценность: 1 750 ккал (7 327 кДж). Состав, белков 100 г, жиров 80 г, углеводов 150 г, поваренной соли 2-3 г.

Режим питания: частые приёмы (4-6 раз) малокалорийной пищи достаточного объёма, устраняющие чувство голода.

Примерное меню диеты при при ожирении

1-й завтрак. Мясной салат, кофе с молоком без сахара.

Салат с языком

80 г говяжьего языка, 30 г моркови, 35 г картофеля, 15 г сельдерея, 25 г соленых огурцов, 5 мл уксуса, 15 мл растительного масла, перец, зелень петрушки, соль.

Язык отварить и нарезать соломкой. Отварные морковь и картофель очистить и измельчить средними кубиками. Так же нарезать корень сельдерея и очищенные от кожицы соленые огурцы. Продукты смешать. Добавить перец, соль, уксус и заправить растительным маслом. Перед подачей на стол кушанье посолить. Украсить кусочками языка, огурцами и зеленью петрушки.

2-й завтрак. Творог нежирный.

Обед. Суп из сборных овощей, мясо отварное с тушеной капустой, компот из свежих яблок без сахара.

Суп крестьянский

200 г капусты, 1 л воды, 200 г картофеля, 50 г репы, 1 морковь, 1 луковица, 1 помидор, 25 г сливочного масла, сметана, соль, перец и зелень.

Коренья очистить и нарезать ломтиками, картофель — кубиками, капусту и репчатый лук нашинковать. В кипящую воду положить капусту, пассерованные в масле коренья, картофель и варить все вместе 20-25 мин, а затем посолить. За 5-10 мин до окончания варки в суп добавить нарезанные помидоры. Подавать со сметаной и зеленью.

Ужин. Рыба в соусе с отварным картофелем, отвар шиповника.

Рыба в зеленом соусе

3 ст. ложки оливкового масла, 4 куска хека (или трески) по 170 каждый, 1/2 мелко нарезанной луковицы, 3 мелко измельченные дольки чеснока, 100 мл рыбного бульона, 2 ст. ложки мелко нарезанной петрушки, 100 г поджаренных миндальных орехов, соль и свежемолотый черный перец, веточки укропа.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Памятка по профилактике ожирения

Что такое ожирение?

Ожирение – заболевание, которое характеризуется излишним накоплением жира в организме, приводящего к увеличению массы тела. В большинстве случаев, ожирение развивается из-за избыточного потребления пищи (90% случаев), пониженного расхода энергии (малоподвижного образа жизни) и нарушения обмена веществ.Ожирением является увеличение массы тела на 20% и более от нормы, за счет роста жировой ткани. Ожирение повышает риск развития таких опасных для жизни человека заболеваний, как — атеросклероз, гипертония, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, заболевания почек и печени.

Причины ожирения

Развитию ожирения способствуют:

частое переедание;

неправильное питание (прием пищи на ночь, избыточное потребление углеводов, жиров, соли, газировок, алкоголя и других малополезных и вредных продуктов питания);малоактивный образ жизни (например, сидячая работа);

наследственная предрасположенность;болезни нервной системы (повреждение области мозга, которая отвечает за пищевое поведение);

болезни эндокринных желез (опухоли, гипотиреоз, гипогонадизм);прием некоторых лекарственных препаратов (гормонов, антидепрессантов и др.);

бессонница, стресс; физиологические состояния (беременность, лактация, климакс

Симптомы ожирения Лечение ожирения

Диета физические нагрузки

Лечение заболевания,вызвавшего ожирение

Основными признаками ожирения являются: Применение лекарственных препаратов

увеличение массы тела из-за отложения жира; Хирургическое лечение

сонливость, слабость, снижение работоспособности;

одышка, тошнота;запоры

повышенная потливость;отеки;

растяжки на коже в местах скопления лишних килограммов;

повышение артериального давления;боли в сердце

боли в позвоночнике и суставах;

нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем;

нервозность, раздражительность;

снижение самооценки, недовольство внешним видом, закомплексованность, трудности в общении с людьми;снижение полового влеченияУ женщин ожирение может сопровождаться нарушениями менструального цикла, бесплодием, у мужчин ухудшением потенции

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Пирамида здорового питания

Рекомендации по этажам пирамиды здорового питания

Первый этаж – зерновые. В них содержится мало жиров, они поставляют организму необходимые витамины, минералы и клетчатку. Она включает макаронные и хлебобулочные изделия, изготовленные из пшеничных зерен. Эта группа продуктов является источником сложных углеводов. Поскольку хлеб и выпечка высококалорийны, но содержат немного питательных веществ, их потребление рекомендуется свести к минимуму - полезнее съесть кашу из цельного зерна. Считается, что продукты этой группы прибавляют вес. Однако опасность не в них, а в обычных для этих блюд добавках, содержащих большое количество жира, - сливочном масле на бутерброде, подливе к макаронам.

Второй этаж – фрукты и овощи. Они обеспечивают организм важными витаминами, минералами и клетчаткой. И, как правило, не содержат жиров. Рекомендуется включать в рацион продукты с высоким содержанием витамина С (цитрусовые, киви, клубнику) и с высоким содержанием витамина А (морковь, тыкву, шпинат, капусту, дыню). Фрукты можно есть "на перекус",лучше выбирать свежие фрукты по сезону, отдавать предпочтение цельным фруктам, а не сокам из них. Замороженные продукты также вполне пригодны, иногда в них может быть больше питательных веществ, чем в свежих продуктах, которые долго хранили. Доля овощей и фруктов распределяется следующим образом: 2 порции фруктов (около 300 г в день) и 3 порции овощей (400—450 г).

Третий этаж – продукты животного происхождения. Это группа молочных и мясных продуктов, куда также относятся птица, бобовые, яйца и орехи. Такая пища обеспечивает организм важными питательными веществами, в первую очередь белком, кальцием, железом и цинком. Выбирать лучшие сорта нежирного мяса – говядины, телятины и баранины. Отдавать предпочтение постным частям тушки или нежирному говяжьему фаршу, не забывать о рыбе, особенно морской. Избегать яичных желтков (в них много холестерина) - медики рекомендуют съедать не больше 4 яичных желтков в неделю. Не переедать орехов -орехи и семечки, например семена кунжута или подсолнечника, очень жирные. Молочные продукты также являются хорошим источником белков. Кроме того, в них много кальция и витаминов А и D. Рекомендуется отдавать предпочтение молочным продуктам с пониженным содержанием жира или обезжиренным.

Последний этаж пирамиды – жиры, масла и сладости. Рекомендуется приучить себя и близких употреблять эти продукты как можно реже. Большинство из них, будучи высококалорийными, не поставляют организму никаких питательных веществ, кроме сахара, жира и калорий

1 слайд

Уважаемый председатель и члены комиссии !

Представляю вашему вниманию курсовую работу - РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОЖИРЕНИЯ

Код для цитирования: Скопировать