X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

В настоящее время в период гестации острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Наиболее сложным в диагностическом и в тактическом плане является развитие острого аппендицита при больших сроках беременности, когда использование визуальных методов диагностики (лапароскопия и УЗИ) являются не совсем информативны. Дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией, обусловленная самой беременностью затруднена, т.к. основные симптомы острого аппендицита (повышение температуры тела, тошнота, рвота) могут быть обусловлены гестозом , а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности, что приводит к поздней постановке диагноза.

Учитывая стертость клинической картины острого аппендицита на фоне беременности, неизбежно возникает диагностическая дилемма: острый аппендицит или другая патология? Оперировать экстренно или продолжать динамическое наблюдение?

Результатом неадекватности решения возникших вопросов является увеличение числа клинических ошибок (до 50%) и нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, которые значительно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности. В таких случаях диагностические и тактические вопросы решаются коллегиально путем организации консилиума в составе опытных врачей хирурга, акушер-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики и анестезиолога.

Целью нашего исследования явилась оптимизация хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците при больших сроках беременности.

В хирургическое и родильное отделения ГКБ№8 г. Уфа за период 2006-2017 годы были госпитализированы 174 беременных по поводу острого аппендицита. Из них 76(43,7%) экстренно оперированы, среди них 28 (36,8%) женщин находились на третьем триместре беременности. У 13 (7,4%) беременных было решено выполнить аппендэктомию после консилиума врачей, при этом у 7 (4,0%) женщин выполнена лапароскопическая аппендэктомия при сроке беременности 28-31 недель и у 6 (3,4%) беременных - через разрез Волковича-Дьяконова. Терапию, угрожающего выкидыша у всех беременных в III триместре, после операций проводили с использованием внутривенных капельных иньекций 25% раствора магния сульфата, спазмолитиков и утрожестана в течении 6 - 7 дней. У 15(8,6%) беременных было выполнено и аппендэктомия, и родоразрешение путем кесарево сечения в нижнем сегменте. При исследовании было установлено, что у оперированных женщин срок гестации составило от 34до 38 недель.

При сравнении визуальных методов исследования нами было выявлено, что, при оценке клинической картины острого аппендицита наиболее точными являются результаты ультразвукового исследования. В нашем клиническом материале применение УЗИ не подтвердило наличие острого аппендицита у беременных из-за трудной визуализации органа, но дала возможность исключить патологию связанной самой беременностью.

В результате обследования у всех 13 беременных оперированных с применением способов открытой или лапароскопической техники выявлены деструктивные формы воспаления (у 12-флегмонозная ,у 2-х –гангренозный аппендицит ). Только у одной беременной диагностирован катаральный аппендицит. При этом интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали.

В данном случае при дооперационном обследовании мы не могли исключить развитие острого аппендицита. Учитывая доношенность плода (37-недель) и малый срок до срочных родов решено выполнить нижнесрединную лапаротомию, кесарево сечение и операцию аппендэктомию. В одном случае флегмонозный аппендицит развился на фоне тяжелой акушерской патологии. А при сроке 37 недель беременности с дихориальной диамниотической двойни с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Больной выполнена срединная лапаротомия , кесарево сечение ,экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом. Этим женщинам операцию начинали с кесарева сечения, затем после ушивания матки производили аппендэктомию и дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

На наш взгляд такая тактика ,хотя расширяет показания для кесарево сечения, является вполне оправданным для дальнейшей жизни ребенка и матери. При этом необходимо учесть что, родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30%) и не представляет больших затруднений. В 2-х случаях ввиду распространенного пельвеоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение с последующей экстирпацией матки и аппендэктомия. В последующем проводилась комплексная терапия перитонита с благоприятным исходом.

В результате нашего исследования были сделаны следующие выводы:

1.В начальных этапах III-триместра беременности при развитии острого аппендицита целесообразно выполнить аппендэктомию с применением локальных доступов и пролонгировать беременность до срочных родов.

2.При осложнении беременности развитием острого аппендицита при доношенном и почти доношенном плоде родоразрешение путем кесарево сечения является методом выбора.

3.Наличие в арсенале современных антибактериальных препаратов позволяет успешно купировать воспалительные процессы со стороны брюшины.

Литература:

Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К.Айламазяна. – М. : ГЭОТАР- Медиа, 2014. – 1200 с.

Славянова, И. К. Акушерство и гинекология. Учебник / И.К. Славянова. - М.: Феникс, 2015. - 576 c

Хасанов А.Г., Журавлев И.А., Бадретдинова Ф.Ф., Нуриева А.Р., Мамедова О.К. НОВЫЙ И СТАРЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 1. – С. 40-48;

Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М., 2014. – 816 с.

Электронный ресурс: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=866

Код для цитирования: Скопировать