X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Жидкостные образования брюшной полости могут быть следствием заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, травм органов брюшной полости, гинекологических заболеваний, операций на желудке и кишечнике. Нередко они становятся основным фактором, утяжеляющим течение основного заболевания, удлиняющим сроки лечения, и зачастую являются главной причиной неблагоприятных исходов [1]. Своевременная диагностика позволяет снизить риски возникновения вышеперечисленных последствий.

Скрининговым методом является ультразвуковая диагностика (УЗИ). Согласно различным исследованиям данный метод позволяет выявить до 100% жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, но не всегда дает информацию о точной локализации жидкости и ее отношении к окружающим органам. Ультразвуковая картина внеорганного жидкостного образования любой локализации характеризуется наличием объемного образования неправильной, овоидной, шаровидной, плащевидной или веретенообразной формы. Внутренняя эхоструктура может быть гомогенной или диффузно неоднородной [1] при присоединении воспаления.

Для постановки более точного диагноза, определения локализации и характера жидкостного скопления используют мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ). Особенно ценным является исследование при недостаточной информативности данных УЗИ у пациентов с подозрением на формирование жидкостных образований брюшной полости. МСКТ имеет существенное преимущество перед УЗ исследованием при глубоком расположении и малых размерах (менее 3,0 см в диаметре) патологических изменений, т.к. дает более четкое представление о форме, контурах, истинных размерах, взаимоотношении патологического очага с окружающими тканями независимо от состояния кишечника [2]. Главный недостаток метода – лучевая нагрузка, около 20 мЗв, что ограничивает возможность применения данной методики у беременных и пациентов молодого возраста [3].

У магнитно-резонансной томографии (МРТ) данные недостатки отсутствуют. Метод обладает высоким контрастным разрешением в отношении мягких тканей и, как правило, не требует дополнительного введения контрастного вещества (КВ). В настоящее время в клиническую практику стали внедряться высокопольные томографы, которые позволяют получать более качественные изображения и сократить время исследования брюшной полости до нескольких минут. При этом чувствительность и специфичность МРТ в выявлении жидкости в брюшной полости сходны с данными МСКТ [4].

Оперативное лечение внеорганных жидкостных образований может производиться открытым или малоинвазивным доступом. Преимуществом открытого доступа является полная санация очага, а малоинвазивного – малая травмотичность.

Одним из малоинвазивных методов лечения жидкостных скоплений в брюшной полости является пункция. Процедура выполняется с целью удаления патологического экссудата под контролем УЗИ. При наличии большого количества жидкости в серозных полостях следует выполнять чрескожное дренирование. Лечение требует строгого дифференцированного подхода с учетом данных об объеме образования, тяжести состояния больного и характера предыдущего оперативного вмешательства.

Приведем показательную клиническую историю болезни пациента с внеорганным жидкостным скоплением.

Пациентка П., 32 года, 26 сентября 2017 года поступила в стационар с диагнозом киста селезенки. Предъявляла жалобы на тупую неинтенсивную боль и тяжесть в области подреберья слева. Из анамнеза: в марте 2017 года была травма с падением на левый бок, а позже, в мае, на УЗИ поставлен диагноз кисты селезенки. В динамике с мая по сентябрь установлено увеличение кисты до 11 см в диаметре. По данным объективного обследования состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Патологии со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем не выявлено. Живот мягкий и безболезненный, патологические образования не пальпируются.

Общий анализ крови показал тромбоцитопению (184 * 10%) и повышенное СОЭ (11 мм/л). Общий анализ мочи оказался в норме. При биохимическом анализе выявлено: глюкоза – 5,1 ммоль/л, общий белок – 71,8 г/л, креатинин – 0,076 ммоль/л, общий билирубин – 14,6 мкмоль/л, что соответствует нормам. На коагулограмме: ПТИ – 93%, фибриноген – 2,25 г/л, АЧТВ – 93, ТВ – 18.

Результаты ультразвукового исследования показали, что по верхнему краю селезенки определяется крупное кистозное образование, размерами 107х 67х78 мм, с четкими ровными контурами, с гомогенным содержимым, не накапливает РКВ. Медиально образование прилежит к большой кривизне желудка, с формированием локального его сдавления. Окружающие мягкие ткани не изменены (Рис. 1., Рис. 2.).

Рис. 1.

 

Заключение: Предположительно в левом поддиафрагмальном пространстве имеется жидкостное скопление.

28 сентября производилась чрезкожная пункция и дренирование образования поддиафрагмального пространства слева под УЗ-контролем. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 40 мл и в/в потенцированием через 8 межреберье по средней подмышечной линии слева иглой Лундерквиста выполнена пункция полостного жидкостного образования расположенного в поддиафрагмальном пространстве слева, интимно прилегающего к верхнему полюсу селезенки под УЗ-контролем. Полученная жидкость желто-серого цвета (гноя) была отправлена на бакпосев. В полость абсцесса установлен дренаж pig-tail. По дренажу выделилось 100 мл гноя. Дренаж был фиксирован к коже узловыми швами. Наложена асептическая повязка.

Рис. 2.

 

Диагноз после операции: поддиафрагмальный абсцесс слева.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала антибиотикотерапию и физиотерапию. Проводилась санация полости абсцесса раствором антисептика. Дренаж удалили на 13 сутки после операции и на контрольном ультразвуковом исследовании свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, а в левом поддиафрагмальном пространстве локализуется зона неоднородности без четкого жидкостного компонента (Рис. 3., Рис. 4.).

 

Рис. 3.

Рис. 4.

 

Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 16 сутки после начала лечения. Через 2 месяца на контрольном УЗИ патологии в области селезенки выявлено не было.

Исходя из литературного обзора и полученных данных можно сделать вывод, что УЗИ является не только диагностическим методом, но также используется для контроля оперативного лечения. Данный метод используется чаще всего, так как он является легкодоступным, малотравматичным и экономичным. Однако имеет место быть вероятность постановки неточного диагноза, который в некоторых случаях можно верифицировать лишь после оперативного вмешательства.

Список литературы:

Иванов В.А., Сундушникова Н.В., Малюга Н.С., Заец Т.В.Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства// Вестник российского университета дружбы народов. Серия: медицина. – 2004г. – С. 126 – 131.

Бордаков В.Н. Диагностика и лечение интраабдоминальной инфекции после неотложных хирургических вмешательств на органах живота: дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004. – 241 с.

Aldrich J.E., Bilawich A.M., Mayo J.R. Radiation doses to patients receiving computed tomography examinations in British Columbia// Can Assoc Radiol J. 2006. №2. Р. 79–85.

Heverhagen J.T, Klose K.J. MR imaging for acute lower abdominal and pelvic pain// Radiographics. 2009. №6. Р. 1781–1796.

Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие. - 2008. - 624 с.

Код для цитирования: Скопировать