X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Введение

Проблема нарушения внутриутробного роста и развития плода остается одной из актуальных в современном акушерстве и перинатологии. Значимость данной патологии определяется большим удельным весом ее в структуре перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а также неблагоприятным медико-биологическим и социальным прогнозом в будущем.

Современная медицина обладает различными средствами диагностики этого состояния и в каждом конкретном случае врач подбирает индивидуальный способ лечения. Одним из основных методов, позволяющих снизить перинатальную заболеваемость и смертность, является своевременная диагностика патологических состояний. В данном случае мы рассматриваем такое патологическое состояние как внутриутробная задержка роста.

Задержка развития плода представляет собой особое патологическое состояние, характеризующееся замедлением роста и недостаточностью питания плода в результате уменьшения поступления к нему кислорода и питательных веществ, У 8-10% пациенток задержка внутриутробного роста плода диагностируется при вроде бы благополучном течении беременности и отсутствии отягощающих факторов.

Этот патологический синдром довольно часто осложняет беременность и может приводить к различным заболеваниям плода и новорожденного. Уменьшение темпов прироста массы плода в период внутриутробной жизни, а также его гипоксия (недостаток кислорода) может сочетаться с поражением и (или) неполноценным развитием центральной нервной системы. Это ухудшает адаптацию новорожденного после родов, является причиной частых болезней. Впоследствии эти дети требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии. Прогноз дальнейшего их развития зависит от причин, приведших к задержке роста и степени ее выраженности.

Это еще раз подтверждает необходимость медицинского наблюдения беременности, ведь если это состояние вовремя обнаружить и правильно лечить, то беременность завершится благополучно.

Частота распространения

Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и встречается в 5-17,6% случаев от всех беременностей. Среди мертворожденных плодов данная патология регистрируется почти у 41,9 %.

С уменьшением гестационного возраста увеличивается частота задержки внутриутробного развития, так при сроке 28-30 недель она составляет 13,1 %.

Ранняя неонатальная смертность в группе детей с задержкой внутриутробного развития в 4-8 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития. У 50 % детей, родившихся с признаками ЗВУР, в дальнейшем регистрируются тяжелые острые хронические заболевания.

Частота рождения детей со ЗВУР зависит не только от тяжести, но и от длительности патологического воздействия на плод.

В последнее десятилетие наметилась явная тенденция к росту числа плодов с признаками ЗВУР. Так, среди мертворожденных недоношенных плодов, дети с ЗВУР составляют 62,8 %, а среди умерших в перинататьном периоде - 41,9 %. Смертность среди доношенных плодов с ЗВУР в 3-10 раз превышает таковую у плодов с нормальными показателями физического развития.

Классификация

ЗРП – это не самостоятельная нозологическая форма заболевания, а следствие различных патологических процессов, происходящих в системе

«мать-плацента–плод». В этой связи в МКБ-10 существует несколько рубрик, позволяющих классифицировать ЗРП и причины ее возникновения. Наибольший интерес при постановке диагноза ЗРП представляет раздел МКБ-10 «Зaмедленный рост и недостaточность питaния плодa»

(шифр Р05), относящийся к классу XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (шифры Р00–Р96) и описывающий все состояния, связанные с нарушениями массы и роста плода:

P05.0 «Мaловесный» для гестaционного возрaстa плод (состояние, когдa мaссa телa ниже, a длинa телa выше 10-го перцентиля для гестaционного возрaстa); синоним – «мaловесный» длярассчитанного срокa.

P05.1 Мaлый рaзмер плодa для гестaционного возрaстa (состояние, когдa мaссa и длинa телa ниже 10-го перцентиля для гестaционного возрaстa);синоним – мaленький для рaссчитaнного срокa плод.

P05.2 Недостaточность питaния плодa без упоминaния о «мaловесном» или мaленьком для гестaционного возрaстa (новорожденный, у которого нет снижения мaссы телa, но отмечaются признaки недостaточности питaния: сухость, шелушение кожи и неполноценность подкожной клетчaтки).

P05.9 Зaмедленный рост плодa неуточненный.

Многие авторы используют классификацию ЗРП, сходную с описанной в

МКБ-10, но более адаптированную к практике:

1. Гипотрофический тип, или асимметричная форма: низкая масса тела при нормальной длине.

2 .Гипопластический тип, или симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех фетометрических параметров, характеризующееся как уменьшением массы тела, так и его длины.

3. Диспластический тип, или смешанная форма: непропорциональное отставание всех фетометрических параметров от нормативных значений, с преимущественным отставанием длины конечностей и размеров живота, характеризующееся значительным уменьшением массы тела, а также его длины.

Согласно МКБ-10 степень недостaточности питaния у взрослых и детей обычно оценивaют по покaзaтелям мaссы телa, вырaженным в стaндaртных отклонениях от средней величины для этaлонной популяции.

В пренатальном периоде в зависимости от выраженности несоответствия фетометрических параметров и массы плода предполагаемому сроку беременности выделяют 3 степени ЗРП:

I степень – отставание размеров плода от нормативных дляего срока значений на 1–2 нед.,

II степень – на 2–3 нед.,

III степень – более чем на 3 нед.

Этиология

Факторы риска, способствующие задержке роста плода:

Социально-бытовые (возраст менее 17 и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжёлый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг);

Соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания);

Акушерско-гинекологические (инфантилизм, нарушения менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии матки, невынашивание беременности в анамнезе, осложнённое течение предшествующих беременности и родов);

Факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы, гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие);

Плодовые (конституциональные, наследственные синдромы, внутриутробные инфекции, аномалии развития плода).

Патогенез

У пациенток с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного развития плода уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом. На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма задержки внутриутробного развития плода.

Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и к задержке роста плода. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода — так называемый brain-sparin-effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода.

Клиническая картина

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом задержки роста плода. При асимметричной форме задержки внутриутробного развития плода это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).

При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Причины возникновения

Факторы, способствующие формированию плода с малой массой, многообразны. Хочется отметить также, что далеко не всегда уменьшение массы тела плода подразумевает наличие какой-либо патологии.

Условно можно выделить несколько основных групп причин, приводящих к развитию ВЗРП:

со стороны матери:

возраст младше 15-17 и старше 30-35 лет;

социально-экономический статус;

расово-этнические особенности;

конституциональные особенности (рост, масса будущих родителей при рождении);

различные хронические заболевания беременной;

вредные условия труда;

неадекватное питание и другие факторы (курение, алкоголь, лекарственные средства);

маточно-плацентарные:

аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка и др.) и плаценты (короткая пуповина и др.);

патология плаценты (предлежание - плацента перекрывает выход из матки, частичная отслойка плаценты, инфаркты плаценты - нефункционирующие участки плаценты и др.);

осложненное течение беременности (угроза прерывания, анемия – нехватка гемоглобина в красных кровяных клетках и др.);

несовместимость матери и плода по резус-фактору или группе крови;

многоплодная беременность;

со стороны плода;

наследственные синдромы (болезнь Дауна и др.);

внутриутробные инфекции;

аномалии плода; врожденные пороки сердечно-сосудистой, мочеполовой и центральной нервной систем, единственная артерия пуповины и др.

Однако, независимо от факторов, способствующих развитию патологии, непосредственной ее причиной является плацентарная недостаточность, которая возникает на фоне нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе.

Диагностика

Диагностика ЗРП является одной из наиболее сложных в акушерстве. Несмотря на достаточно широкий спектр этиологических факторов, ретроспективный анализ свидетельствует, что почти в 50% случаев ЗРП фактор риска выявить не удается. Следовательно, все беременные должны проходить тщательное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование.

Эти методы решают разные задачи, но в комплексе дают максимальную информацию о состоянии плода.

Эхографическое исследование позволяет не только исключить большинство структурных аномалий, но и судить о характере роста плода по соответствию фетометрических данных сроку гестации. Важное значение в оценке фетоплацентарной системы имеют данные о структуре и степени зрелости плаценты, а также о количестве околоплодных вод.

Допплерография позволяет оценить маточно-плацентарный и плодовый кровоток, степень тяжести его нарушения и в случае развития ЗРП прогнозировать исходы беременности.

С помощью кардиотокографии (КТГ) получают сведения о функциональном состоянии плода и его компенсаторных возможностях. Комплексное использование современных методов исследования позволяет диагностировать ЗРП с чувствительностью 91% и специфичностью 95%, однако до 80% плодов, которым при ультразвуковом исследовании ставится диагноз ЗРП, после рождения оказываются маловесными, но нормально развитыми детьми, не требующими дополнительного наблюдения и лечения.

Одной из основных задач ультразвукового исследования является оценка размеров плода и сопоставление их с нормами для предполагаемого срока беременности. Точность диагностики ЗРП повышается, если ультразвуковое исследование выполняется в динамике, что позволяет оценить темпы роста плода. Если темпы роста плода сохранены, а фетометрические показатели

уменьшены по сравнению с нормативными для предполагаемого срока беременности, то следует еще раз попытаться оценить истинный срок беременности, так как возможно, что он на самом деле меньше. Известно, что оптимальным сроком для проведения первого скринингового ультразвукового обследования является интервал 11–13 нед. В это время можно не только оценить степень риска рождения ребенка с хромосомной патологией и выявить около 50% пороков развития, но и уточнить срок беременности по длине копчико-теменного размера (КТР) (рис. 1).

Лечение

Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимой терапии необходимо проводить повторные УЗИ (через 7–14 дней) с допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод (каждые 3– 5 дней), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно). Если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости лёгких плода.

При неэффективности лечения (отсутствие прироста показателей развития плода в течение 2 нед) или ухудшении состояния плода (субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности: систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии плода менее 2,2) необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока гестации.

При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (задержка развития плода II и III степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано досрочное родоразрешение путём операции кесарево сечение. При II степени задержки развития плода показания к абдоминальному родоразрешению определяются состоянием плода и сопутствующей акушерской патологией.

После рождения ребёнка с задержкой роста плода плаценту следует взвесить и внимательно осмотреть для выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины задержки роста плода.

Заключение

Таким образом, ЗРП является одним их тех патологических состояний, которые требуют интенсивного наблюдения как в дородовом периоде, так и после родов.

Вышеизложенные данные свидетельствуют о значимом влиянии ЗВУР на ближайший и отдаленный периоды развития ребенка и требуют внимательного наблюдения за ним для своевременного выявления и коррекции возникающих патологических явлений.

Литература

1. Задержка роста плода. Врачебная тактика: Учебн. пособие / И.О.Макаров, Е.В.Юдина, Е.И.Боровкова. – 3-е изд. – М. : МЕДпреcс-информ, 2016 – 56 с.

2. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

3. Есаулова М., Журнал 9 месяцев, №10 2014

4. Интернет-источник: http://www.medicalj.ru

5. Интернет-источник: http://pediatry.kg

Приложение

Рис. 1. Измерение длины КТР.

Код для цитирования: Скопировать