X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Введение

Материнство является самым прекрасным состоянием любой женщины. Но иногда обстоятельства складываются таким образом, что появление на свет малыша является нежелательным. Тогда женщине приходится прерывать беременность, или, как чаще говорят, делать аборт, который заключается в принудительном удалении из полости матки беременной женщины плодного яйца.

На сегодняшний день актуальность данной проблемы очевидна. Ведь с развитием новых технологий появляется не только больше возможностей в медицине, но так же больше проблем, которые связаны с частой встречаемостью тех или иных врожденных патологий. Так же стоит отметить, что в нашем веке велик фактор чрезмерной половой активности среди молодежи, которая часто заканчивается нежелательной беременностью.

В реферате мы рассмотрим различные аспекты, морально-этические представления и врачебные показания к прерыванию беременности, а так же верификацию диагноза при ПД.

Как происходит прерывание беременности

Беременность прерывают в гинекологической клинике. Сделать это женщина может после осмотра врачом-акушером-гинекологом и сдачи необходимых анализов (гинекологического мазка, RW и ВИЧ). Врач, осмотревший женщину, должен подтвердить наличие беременности, установить ее срок и на основании полученных данных порекомендовать пациентке подходящий способ аборта, после чего проводится операция по прерыванию беременности согласно выбранного метода.

Без наличия медицинских или социальных показаний к аборту, женщина может прервать беременность, срок которой не превышает 12 недель. Наличие медицинских или социальных показаний делает возможным проведение прерывание беременности до 22 недели.

На сроке, не превышающем 5 недель, проводят вакуумный (мини) аборт и медикаментозный аборт.

Вакуумный аборт осуществляют вакуумным отсосом под контролем УЗИ. Такая операция проводится с использованием местной анестезии, длится она 5-7 минут. Для мини-аборта характерным является быстрое заживление и отсутствие болевых ощущений у женщин, хотя некоторые из них говорят, что они ощущают достаточно сильную боль.

Медикаментозный аборт проводят с помощью специальных лекарств. Такое прерывание беременности происходит без хирургического вмешательства и считается самым безопасным для женщины.

На сроке 5-12 недель беременности проводится медицинский хирургический аборт, который может быть осуществлен только в специализированном учреждении. Медицинский хирургический аборт представляет собой удаление плодного яйца из полости матки, после которого проводится выскабливание ее стенок. Для этого врач, расширив канал шейки матки специальными расширителями (металлическими палочками различного диаметра), удаляет плодное яйцо с помощью специальных инструментов, а затем выскабливает стенки полости матки, чтобы очистить ее от остатков плодного яйца и эндометрия. Такую операцию проводят с использованием местной анестезии или общего наркоза, чтобы женщина не испытывала сильных болевых ощущений. После такого аборта она в течение нескольких часов находится в больнице под наблюдением врача, и при отсутствии осложнений ее в тот же день выписывают домой.

Прерывание беременности в поздние сроки, то есть, превышающие 12 недель, является более сложной и опасной операцией, чем ранний аборт. Такой аборт разрешается только по медицинским показаниям, к которым относят смерть плода в утробе матери; угрозу ее жизни из-за неправильного протекания беременности; неправильное развитие плода, а также необходимость проведения процедур, которые могут пагубно повлиять на него. Для проведения аборта на поздних сроках существуют также социальные показания в виде несовершеннолетия беременной, смерти мужа, тяжелого материального положения и др. В этом случае дать разрешение на прерывание беременности может дать только специальная комиссия, состоящая из врача, юриста и других специалистов.

Верификация диагноза при прерывании беременности

При выявлении хромосомной или генной патологии обязательным этапом ПД является консультирование женщины с предоставлением ей всей информации о прогнозе жизни ребенка в случае его рождения. Важно, что решение вопроса о сохранении или прерывании беременности женщина принимает самостоятельно. Конечно, ее решение во многом определяется объективностью консультирования по результатам диагностики.

Важным этапом ПД является верификация диагноза. В случае верификации диагноза хромосомной патологии плода необходимо не только подтвердить хромосомную аномалию, но и провести патоморфологическое изучение абортуса.

Медицинские абортусы 1-го триместра обычно получают после одномоментного прерывания беременности путем кюретажа в сроке с 11-й до 13-й недели. Успешность исследования плодов 1-го триместра, как правило разрушенных при аборте, зависит от полноты и качества доставленного материала. После кюретажа весь соскоб полностью сливают в стерильный флакон (пол-литровую банку), ничем не заливая, и в максимально короткие сроки в тот же день доставляют в патологоанатомическое отделение. Так же поступают и в случаях забора материала после кюретажа при неразвивающихся беременностях. При скудном соскобе весь материал следует поместить в стерильный флакон с физиологическим раствором.

Материал абортусов 2-го триместра также должен исследоваться в кратчайшие сроки. В отдельных случаях плод замораживают при температуре -20 °С. Однако такая процедура, исключающая дальнейшее цитогенетическое исследование, используется только при транспортировке материала.

В случае необходимости допускается хранение абортного материала до транспортировки из абортного отделения в холодильнике при температуре +4 °С не более суток.

Определение возраста абортуса

В практической работе детского патологоанатома при определении возраста в 1 -м триместре лучше использовать постовуляторный гестационный возраст.

У целых эмбрионов для определения возраста, начиная с 4-5-й недели, измеряют теменно-копчиковую длину (ТКД) в миллиметрах. Поскольку зародыши, полученные при искусственном прерывании беременности, обычно оказываются разрушенными при кюретаже, измерение их ТКД не всегда представляется возможным. В качестве анатомического подхода к установлению возраста эмбрионов используется система стадий развития, предложенная институтом Карнеги, включающая определение совокупности качественных признаков, характерных для той или иной стадии развития зародыша. В эмбриональном периоде до конца 8-й недели после овуляции, когда эмбрион достигает длины 30 мм, принято выделять 23 стадии.

Определение возраста зародышей 3-го месяца жизни (старше 8 недель) проводится с учетом длины стопы и наличия первичных центров окостенения (ПЦО) в кистях и стопах вследствие невозможности в большинстве случаев измерения ТКД.

Во 2-м триместре удобнее использовать постменструационный возраст, который совпадает со сроком гестации. Согласно рекомендациям ВОЗ внутриутробным возрастом плода считается отрезок времени в полных неделях между 1-м днем последней менструации и днем прерывания беременности.

Наиболее распространенным анатомическим критерием возраста плодов 2-го триместра является масса. У расчлененных плодов, абортусов с водянками, шейными кистами, тератомами, гидроцефалией и рядом других нарушений развития при определении возраста предпочтение отдают измерению ТКД, длины стопы и других параметров, для которых проводится корреляция с возрастом плода.

Многие хромосомные и нехромосомные синдромы, а также скелетные дисплазии сопровождаются пренатальной гипоплазией, выражающейся в несоответствии массы плода его возрастной норме. Поэтому во всех случаях необходимо проводить определение массы тела и ТКД; определение массы отдельных органов и измерение длин некоторых сегментов тела: кисти, предплечья, плеча, бедра, голени.

Особенности морфологического исследования абортусов

В практических целях материал ранних абортусов делят на полные и неполные образцы. Полный образец обычно состоит из хориального мешка с эмбрионом, децидуальной ткани и кровяного сгустка. Хориальный мешок может быть интактным, вскрытым или фрагментированным. Если хориальный мешок неинтактный и эмбрион не обнаружен, то образец рассматривают как неполный. При ранних спонтанных абортах обычно встречаются неполные образцы, часто состоящие только из фрагментов хориального мешка, децидуальной оболочки и кровяного сгустка. Абортированный интактный хориальный мешок обычно погружен в децидуальную оболочку, которая представляет собой слепок полости матки. Размеры хориального мешка колеблются от 5 до 80 мм в диаметре и составляют в 3—4 недели после овуляции 15-20 мм, в конце 4-й недели - до 30 мм, 5-й недели - 33 мм, 6-7-й недели - 42-45 мм, 8-9-й недели - 51-54 мм, 10-й недели - 60-63 мм, 11-12-й недели - 81-90 мм.

Обращают внимание на состояние амниотической оболочки. С 7-й недели беременности вследствие расширения амниотической полости амнион приближается к хориону и вскоре рыхло присоединяется к его внутренней поверхности, вызывая прогрессивную редукцию целомической полости. В 12 недель гестации хориоамниотическое слияние завершается. Задержка слияния часто обусловлена хромосомными аномалиями: трисомиями 18 и 21. Обнаружение амниона, отделенного от хориона на большом протяжении, является маркером хромосомных аномалий. Выраженная для срока дифференциация полостей амниона и хориона либо преждевременное слияние сочетаются со структурными аномалиями плода: амниотическими деформациями, комплексами «аномалия стебля тела» и «конечность - боковая стенка туловища».

Вскрытие зародышевых мешков проводится под бинокулярным стереомикроскопом с разрешающей способностью (х 25). В качестве секционного инструментария удобнее пользоваться пинцетом и ножницами, применяемыми в офтальмологии. Целый зародышевый мешок (с эмбрионом или без него) помещают в стерильную чашку Петри, заполненную физиологическим раствором, осматривают ворсинчатый хорион: степень развития и расположения на поверхности плодного пузыря, наличие кровоизлияний, гидропической и псевдокистозной дистрофии ворсин. Затем полость зародышевого мешка осторожно вскрывают, фиксируя топографическое расположение по отношению к ворсинчатому или гладкому хориону эмбриона (если таковой был), наличие амниотической оболочки (полости), желточного мешка и пуповины.

Патологоанатомическое исследование эмбрионов и разрушенных при кюретаже плодов 11-13 недель производят в стерильных условиях, под бинокулярным стереомикроскопом в чашке Петри с физиологическим раствором. Исследование плодов, абортированных после ультразвуковой пренатальной диагностики пороков развития, начинают с извлечения фрагментов плода из соскоба, объем которого в 1-м триместре, в зависимости от срока гестации, составляет от 200 до 400 мл. После тщательного осмотра измеряют размеры зародышей, производится их диссекция, осмотр и измерение отдельных органов, далее определяется возраст. Сердце плодов старше 8 недель вскрывают с помощью глазных пружинных ножниц последовательной микродиссекцией (по току крови, начиная с правого предсердия), позволяющей исследовать внутреннюю поверхность обоих желудочков, атриовентрикулярные и полулунные клапаны.

Плоды 2-го триместра вскрывают методом полной эвисцерации, описанной Г.И. Шором. Для уточнения нозологической формы скелетной дисплазии до вскрытия необходимо сделать рентгеновский снимок плода. Наружные половые органы извлекают в едином комплексе с мочевой системой.

Определенные сложности представляет собой исследование головного мозга, консистенция которого (особенно в случаях гидроцефалии и мацерации плодов) остается настолько мягкой даже после продолжительной фиксации, что не представляется возможным ни извлечь головной мозг из полости черепа целиком, ни произвести определение размеров желудочков мозга. Поэтому при необходимости морфологической верификации пренатально установленного диагноза гидроцефалии целесообразно глубокое замораживание (до -20 °С) плода и проведение трех фронтальных распилов головки, на которых хорошо определяются размеры желудочков и толщина коры больших полушарий. Размеры желудочков сопоставляют с возрастными нормативами.

На одном из распилов визуализируется также сильвиев водопровод, оценка диаметра которого необходима для установления диагноза Х-сцепленной гидроцефалии. Перед помещением плода в морозильник необходимо максимально отвести головку в дорзальную сторону, что в дальнейшем облегчит производство распилов. Срединный распил производят на уровне середины ушной раковины, два других - отступив 1-1,5 см в дорзальную и вентральную стороны.

Заключение

Подводя итог, будет разумно отметить, что, безусловно рождение ребенка- великий дар, но здоровье малыша всегда должно стоять на первом месте. Именно из данных побуждений и были разработаны современные скрининг-тесты и верификации диагноза при прерывании беременности.

Список литературы

1.Иванов А. И. «Акушерство и гинекология», г.Москва, издательство ЭКСМО, 2007г.

2. Mclnerney T., Baird N.L., Hyman A.G., Huber A.B. «Руководство по оказанию медицинской помощи при аборте», г. Chapel Hill, издательство Ipas, 2011.

3.Мазуркевич С.А. «Полная энциклопедия наших заблуждений», г.Москва, издательство ЭКСМО- Пресс, 2009г.

Код для цитирования: Скопировать