X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Введение

В настоящее время значительно увеличилось рождение детей, страдающих тем или иным заболеванием с разной частотой появления в популяции, одни из которых могут не сильно сказываться на жизнедеятельности, а другие – могут резко ее ограничивать. Так, синдром, который я выбрала для изучения, обусловлен тяжелой задержкой психического и моторного развития ребенка с проявлением в большинстве случаев эпилептических приступов.

Цель данной работы состоит в изучении синдрома Миллера-Дикера.

Задачи:

1.Рассмотреть причины появления данного синдрома;2. Ознакомиться с классической лиссэнцефалией;

3. Изучить методы диагностики синдрома Миллера-Дикера;

4. Разобрать проявление синдрома на примере клинического случая

Синдром Миллера-Дикера

Синдром Миллера-Дикера (СМД) – редкое генетическое заболевание, обусловленное микроделециями в участке 17р13.3 и характеризующееся классической лиссэнцефалией в сочетании с лицевым дисморфизмом. Классическая лиссэнцефалия (тип 1, форма Бильшовского) проявляется малыми размерами мозга, утолщением коры, состоящей из 4 аномальных слоев с формированием только первичных и нескольких вторичных извилин. Возможны гипоплазия коры мозжечка, камптодактилия I-III пальцев стоп, врожденные пороки сердца, агенезия почек, крипторхизм, паховые грыжи [3, с.142].

Причиной синдрома считается микроделеция дистальной части короткого плеча 17 хромосомы (локус 17р13.3), которая встречается у подавляющего большинства пациентов. В 80 случаев возникает в результате делеции de novo, А в 20% - один из родителей является носителем сбалансированной мутации на хромосоме 17. В участке 17р13.3 был картирован ген LIS1, оказывающий прямое влияние на процессы нейрональной миграции в коре головного мозга и мозжечке. Потеря одного аллеля такого гена приводит к остановке и нарушению клеточной миграции с формированием лиссэнцефалии.

В некоторых случаях классической лиссэнцефалии возникает гемизиготная или гетерозиготная мутация в гене DCX, кодирующим белок даблкортин на Х хромосоме. Эта мутация может быть спонтанной или возникает в результате передачи по материнской линии. Женщины носительницы такого гена могут быть клинически здоровы или иметь подкорковую ленточную гетеротопию [4, с.61].

Классическая лиссэнцефалия – тяжёлая мальформация головного мозга человека, при которой поверхность больших полушарий сглажена; морфологически определяются первичные и единичные вторичные извилины; кора утолщена и состоит из 4 примитивных слоёв: молекулярный, поверхностный клеточный, губчатый и глубокий клеточный. Большинство нейронов в обоих клеточных слоях ориентированы аномально – косо или апикальными дендритами вниз. Глубокий клеточный слой состоит из эктопированных нейронов, остановившихся в процессе внутриутробной миграции из герминальных слоёв на 12 неделе гестации.

В общей популяции распространённость заболевания составляет 1-4 случаев на 100 тысяч. У пациентов с классической лиссэнцефалией частота встречаемости СМД достигает 30%. Синдром Миллера-Дикера проявляется классической лиссэнцефалией в сочетании с краниофациальными аномалиями. Для больных СМД характерно лиссэнцефалия 1-2 степени: тотальная агирия или агирия с участками пахигирии в лобно-височных областях. Больные имеют характерный внешний вид: высокий выступающий лоб, впалые виски, короткий нос с широкой переносицей и вздёрнутым кончиком, маленькая нижняя челюсть, тонкая выступающая кпереди верхняя губа. Другие нарушения встречаются несколько реже: эпикант, гипертелоризм, низкопосаженные ротированные назад уши. При рождении окружность головы может быть нормальной или уменьшенной, но в дальнейшем рост головы замедляется, поэтому у пациентов старше года – микроцефалия.

В пренатальном периоде наблюдается задержка внутриутробного развития и снижения двигательной активности плода. Беременность протекает на фоне многоводья. У новорожденных констатируется генерализованная гипотония, которая сменяется нарастающей спастичностью и тетрапарезом с позой опистотонуса. Для всех пациентов характерна тяжелая задержка моторного и психического развития. В большинстве случаев из приобретённых навыков у детей отмечается короткие и непостоянные эпизоды слежения глазами и улыбка, в редких случаях – контроль головы и способность переворачиваться на бок [4, с.62].

Эпилептические приступы – частный симптом при синдромах Ангельмана и Миллера-Дикера, а также нередко встречается при трисомии 21 хромосомы или при синдроме фрагильной Х-хромосомы [5, с.38]. Наблюдается более чем у 90% больных, проявляются инфантильными спазмами, миоклоническими, генерализованными тоническими спазмами, простыми и сложными фокальными, вторично-генерализованными, атипичными абсансами [2, с.35]. В 75% случаев приступы начинаются на первом полугодии жизни, у 50% пациентов – в первые три месяца. Типично начало заболевания с массивных билатеральных миоклонических приступов или инфантильных спазмов без типичной гипсоретмии на ЭЭГ. На первых месяцах жизни инфантильным спазмам могут предшествовать тонические приступы или эпизоды иктальных апноэ. У больных старше одного года наиболее частым типом приступа является короткие генерализованные тонические спазмы, нередко возникающие серийно. В старшем возрасте характерна комбинация фокальных и псевдогенерализованных приступов. Констатируется атипичные абсанции, миоклонические пароксизмы, а так же фокальные моторные и аутомоторные, вторично-генерализованные тонико- клонические приступы. Приступы резистентны к терапии АЭП.

Из экстроневральных нарушения часто встречаются врождённые пороки сердца, пороки органов мочеполовой системы, нарушения закладки конечностей и позвоночного столба [4, с.62].

При ЭЭГ исследовании у больных СМД практически отсутствует пространственная организация основной активности, а также ЭЭГ различия сна и бодрствования. Отличительным ЭЭГ признаком в межприступном периоде является диффузная быстрая активность с амплитудой до 100 мкВ и акцентом в лобно-центральных отведениях. Быстрая активность появляется после 6 месяцев и комбинируется с дельта волнами. У больных после полутора лет диффузная быстрая активность постепенно становится доминирующей. Она не блокируется при записи с открытыми глазами и слабо модифицируется во сне.

Основным методом верификации лиссэнцефалии при СМД является МРТ. Главный признак лиссэнцефалии при МРТ исследовании – изображение коры головного мозга в виде песочный часов. Кора при нейровизуализации напоминает мозг плода 13 недели гестации. Поверхность полушария почти полностью гладкая, за исключением нескольких борозд на нижней и боковой поверхности мозга. Характерно утолщение коры до 20мм. При LIS1, классическом генотипе СМД, морфологические изменения максимально выражены в теменно-затылочных отделах коры; при генотипе DCX – лобных и частично височных. При мутации этого гена выражена гипоплозия червя мозжечка. В стволе наблюдается эктопия ядер олив, гипоплазия пирамид. У 40% больных СМД обнаруживаются церебральные кальцификаты, локализованные по средней линии, которые отсутствуют при изолированной лиссэнцефалии. При лиссэнцефалии, обусловленной цитомегаловирусной инфекцией, могут обнаруживаться перивентрикулярные кальцификаты, которые не имеют отношения к СМД [4, с.63].

Клинический случай синдрома

Больная К.Д., 3 года. В возрасте ребенка 12 месяцев семья впервые обратилась за консультацией в Центр Детской Неврологии и Эпилепсии. Жалобы на частые эпилептические приступы и тяжелую задержку психо-моторного развития.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2,5 мес. девочка была госпитализирована в отделение реанимации в связи с внезапно возникшей в ночное время серией эпизодов следующего характера: «сжималась», наблюдалось тоническое напряжение тела с клоническими подергиваниями дистальных отделов конечностей. Приступы протекали серийно, с потерей сознания; длительность каждого эпизода около 2 минут. Был назначен депакин хроно 300 в дозе 300мг/сут, на фоне приема которого отмечалось урежение приступов. В возрасте 6 мес появились эпизоды подергивания век, заведение глазных яблок вверх, нередко сопровождающиеся закидыванием головы назад. С частотой до 5 раз/сутки отмечались приступы, начинающиеся с кивка с последующим тоническим напряжением правой руки. В возрасте 8 мес был назначен синактен-депо, и приступы не отмечались в течение 3 месяцев. На момент первичной консультации у ребенка наблюдались симметричные тонические экстензорные приступы по типу спазмов длительностью по 3 секунды, возникающие сериями. Также нередко приступы начинались с икоты. После назначения фенобарбитала и депакино хроно было отмечено урежение частоты приступов, однако ремиссия достигнута не была. В настоящее время у пациентки возникает 2 типа эпилептических приступов: первый тип – заведение глаз с вертикальным инстагмом и легким запрокидыванием головы (до 5 р/сут), второй тип – заведением глаз с тоническим напряжением туловища и конечностей: сгибание ручек в локтевых суставах и заведением их за голову, иногда с приведением к животу ножек, обычно после пробуждения [4, с.63].

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от второй беременности (при первой – выкидыш). Беременность постоянно протекала с угрозой прерывания. Роды на 36 неделе гестации. Девочка родилась с весом 2,5 кг, окружностью головы 33 см. ребенок развивался с выраженной задержкой психического и моторного развития. При этом семейный анамнез не отягощен.

При осмотре определяется выраженный краниофациальный дисморфизм: микроцефалия, выступающий лоб, впалые виски, низко посаженные оттопыренные ушные раковины, короткий нос с широкой переносицей и вздернутым кончиком, эпикант, маленькая нижняя челюсть, укорочение дистальных фаланг пальцев рук.

Неврологический статус: практическое полное отсутствие развития ребенка: с трудом контролирует голову, не ползает, не может переворачиваться, не сидит. Взгляд прослеживает, периодически возникает «комплекс оживления» при виде матери; инструкции не выполняет, речь полностью отсутствует. Псевдобульбарный парез, глотает только жидкую пищу. Сходящееся косоглазие. Гипомимия. Тетрапарез, более выраженный в ногах, при диффузно сниженном мышечном тонусе. Сухожильные рефлексы равномерно повышены, зона расширена; определяются патологические стопные и кистевые пирамидные симптомы. Брюшные рефлексы угнетены. Тазовые функции не контролирует. В контакт не вступает, игрушками также не интересуется.

Видео-ЭЭГ мониторинг: биоэлектрическая активность головного мозга представлена высокоамплитудными диффузными медленными волнами в сочетании с медленными комплексами пик/полипик-волна, острая-медленная волна, низкой степени синхронизации. Также отмечается амплитудное преобладание эпилептиформной активности в задних отделах, максимально выраженное по правым затылочным электродам с реверсией фазы; амплитуда уменьшается по мере приближения к лобным отделам, где эпилептиформные проявления минимальны. В состоянии бодрствования зарегистрированы тонические эпилептические спазмы, исходящие из правых затылочных отведений.

При проведении МРТ была выявлена тотальная агирия-лиссэнцефалия. Кортикальная складчатость резко обеднена, основные борозды и извилины не сформированы. Кора патологически утолщена; в субкортикальном белом веществе регистрируется диспластическая дисмиелинизация, объем белого вещества снижен. Боковые желудочки диспластически расширены [4, с.64].

Заключение

Таким образом, в ходе работы ознакомилась с проявлением синдрома Миллера-Дикера на рассмотренном клиническом случае, который характеризуется краниофациальными аномалиями, выраженной психической и моторной задержкой в развитии, а также ранним дебютом эпилептических приступов. Синдром может быть установлен при сочетании с классической лиссэнцефалией. Также большинство детей умирает до раненого детского возраста. Поэтому родителям необходимо проходить такие исследования, как МРТ, картирование.

Список литературы:

1. Бобылова М.Ю., Миронов М.Б, Абрамов, М.О, Куликов А.В, Казакова М.В, Глухова Л.Ю, Барлетова Е.И, Мухин К.Ю. Клинический случай мутации гена SYNGAP1 у девочки с эпилепсией, умственной отсталость, аутизмом и двигательными нарушениями//Русский журнал детской неврологии. – 2015. - Т 10. - №3. - с. 49.

2. Заведенко Н.Н, Мутовин Г.Р. Эпилепсия при наследственной патологии//Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2013. - Т 5. - №4. - с. 35.

3. Маланина Е.Н, Касымова Д.Р, Азизов Р.Р, Соколова Ю.В. Пренатальная диагностика редкого синдрома с широким спектром мальформаций головного мозга: описание случая, дифференциальная диагностика//Пренатальная диагностика. – 2011.- Т 10. - №2. - с. 142.

4. Мухин К.Ю, Безрукова И.С, Тягун Н.С, Миронов М.Б, Алиханов А.А, Петрухин А.С. Синдром Миллера-Дикера//Русский журнал детской неврологии. – 2008. - Т 3. - №3. - с. 61-66.

5. Тысячина М.Д, Мухин К.Ю, Какаулина В.С, Кузина Н.Ю, Морозов Д.В, Барлетова Е.И, Миронов М.Б, Петрухин А.С. Эпилептические приступы при синдроме трисомии Х (описание случая)//Русский журнал детской неврологии. – 2009. - Т 4. - №4. - с. 38.

Код для цитирования: Скопировать