АМИЛОИДОЗ. ВИДЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ. - Студенческий научный форум

X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

АМИЛОИДОЗ. ВИДЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ.

Байрамалова Н.Ю. 1
1Тюменский Государственный Медицинский Университет
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
Введение

Амилоидоз – это заболевание, которое сопровождается нарушением белкового обмена и работы иммунной системы. Последствием таких нарушений является амилоид - межклеточное отложение гомогенных белковых масс во всех без исключения органах организма и его тканях. Прогрессируя, он вытесняет и замещает здоровые клетки пораженного органа, тем самым обуславливая утрату гиподинамии, что зачастую провоцирует развитие дистрофии. Если амилоидоз не лечить, это способствует формированию полиорганной недостаточности, после чего может возникнуть смерть.

На сегодняшний день, ученые-медики установили, что амилоидоз беспокоит почти 1% населения планеты. При этом вторичный амилоидоз встречается в несколько раз чаще первичного. Эта болезнь может передаваться по наследству.

Главное направление лечения амилоидоза – терапия основного заболевания и в случае малоэффективности терапии ее коррекция. При ремиссии ревматического заболевания наблюдается улучшение, а иногда даже обратное развитие амилоидоза.

В настоящее время, современное лечение не способно гарантировать полное излечение от амилоидоза. Лечебные мероприятия направлены на излечение фоновых болезней и их проявлений, осуществляет контролирование ситуации во избежание патологических процессов и применение медикаментозных средств по улучшению общего состояния пациента.

Таким образом, амилоидоз это - болезнь, являющаяся результатом нарушения белкового обмена в человеческом организме, когда в тканях и органах откладывается вещество — амилоид, представляющее собой белково-полисахаридный комплекс. В результате таких отложений человеческий орган постепенно теряет свои функции и, в конечном итоге, полностью отмирает. Это опаснейшее заболевание, которое в течение длительного времени проявляет себя как обычные, не вызывающие особых опасений, болезни. Под понятием «амилоидоз» правильней понимать целую группу заболеваний, так как согласно классификации, существует несколько типов этого опасного недуга. Особенно опасен амилоидоз почек, при котором жизнь больного находится под угрозой

  1. Понятие амилоидоза, виды, этиология и патогенез заболевания.

Амилоидоз – это группа заболеваний, при которых в органах и тканях происходит накопление не встречающегося в норме вещества амилоида. Амилоид – это гликопротеид, обладающий антигенными свойствами, основным компонентом, которого являются особые фибриллярные белки (F-компонент) в соединении с гликопротеидами плазмы крови (Р-компонент). В состав амилоида входят также хондроитинсульфаты ткани и гематогенные добавки (фибрин и иммунные комплексы).1

Таким образом, амилоидоз – системная болезнь, при которой нарушается белковый обмен и перестает работать иммунная система. В связи с этим образуется амилоид – белково-сахаридный комплекс, откладывающийся во всех тканях органов человека.

С течением времени амилоид все больше поражает органы, вытесняя нормальные клетки. В результате орган утрачивает функциональность, наблюдаются необратимые изменения. Если не лечить болезнь долгое время, нарушаются функции нескольких органов, что ведет к летальному исходу.

Распространение амилоидоза в различных странах неодинаково. Частота его в Испании — 1,9% вскрытий, в Португалии — 1,4%, Израиле — 0,55%, в Японии — только 0,1%, что некоторые авторы склонны объяснять особенностями питания населения.

Наиболее частая локализация амилоидоза — почки, где он обнаруживается, по данным А. А. Демина (1970), в 1,4% случаев, по данным Г. П. Шульцева (1970), охватывающим секционные наблюдения 60—70-х годов, — в 1,9% случаев.2

В настоящее время классификация амилоидоза осуществляется по нескольким характеристикам.3

В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз.

В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз и смешанный тип заболевания.

Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др.

В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие випы:

AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) — первичный амилоидоз, вызванный появлением в плазме крови и отложением в самых разных тканях организма аномальных лёгких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых малигнизированными плазмоцитами. Тот же процесс идёт и при миеломной болезни (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома), но здесь выступает на первый план патологическая пролиферация малигнизированного клона плазмоцитов, инфильтрирующих ткани (чаще всего плоские кости и позвонки, с развитием патологических переломов).

AA-амилоидоз (acquired) — вторичный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на любое хроническое воспаление. Этот процесс развивается при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, туберкулёзе, лепре и ряде других заболеваний. Подвидом данного амилоидоза считается ASC-амилоидоз (systemic cardiovascular), развивающийся у лиц старше 70 лет. Патогенез в деталях неизвестен.

AF-амилоидоз (средиземноморская перемежающая лихорадка) — наследственная форма амилоидоза, с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Данным видом амилоидоза страдают люди, принадлежащие к определенным этническим группам, живущим по побережью Средиземного моря (евреи-сефарды, греки, арабы, армяне). Существуют разновидности амилоидоза, характерные для определенной географической местности: «португальский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов нижних конечностей), «американский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов верхних конечностей), семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз», протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки.

AH-амилоидоз (hemodialisis-related) — наблюдается исключительно у больных, находящихся на гемодиализном лечении. Патогенез связан с тем, что микроглобулин бета-2 класса MHC I, в норме утилизирующийся почками, не фильтруется в гемодиализаторе и накапливается в организме.

AE-амилоидоз — форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина.

ASC1-амилоидоз — старческий системный амилоидоз. Предшественником фибриллярного белка ASC1 является сывороточный преальбумин.[1] Считается, что в связи с нарушением метаболизма преальбумина в пожилом и старческом возрасте повышается склонность к образованию мутантного белка из циркулирующей крови.

Аβ-амилоидоз — при болезни Альцгеймера, иногда семейные случаи.

AIAPP-амилоидоз — островков Лангерганса при II типе сахарного диабета и инсулиноме

Амилоидоз финского типа — редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN, кодирующего белок джелсолин

Среди преимущественно системных форм амилоидоза наиболее распространенными на территории России являются AL-, АА-, АТТR- и Аβ2М (диализный)-амилоидоз (табл.1).

Таблица 1. Современная классификация амилоидоза (ВОЗ)

Белок амилоида

Белок-предшественник

Клиническая форма амилоидоза

АА

SAA-белок

Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных забо­леваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса

AL

λ-, к-Лёгкие цепи иммуно­глобулинов

Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях — идиопатический при миеломной болезни и макроглобу-линемии Вальденстрема

ATTR

Транстиретин

Семейные формы полинейропати-ческого, кардиопатического и иных видов амилоидоза, системный старческий амилоидоз

Аβ2М

β2-Микроглобулин

Диализный амилоидоз

AGel

Гелсолин

Финская семейная амилоидная полинейропатия

AApoAl

Аполипопротеин AI

Амилоидная полинейропатия (III тип по van Allen, 1956)

AFib

Фибриноген

Амилоидная нефропатия

Аβ

β-Белок

Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные крово­излияния в мозг с амилоидозом (Голландия)

АРгР Scr

Прионовый белок

Болезнь Кройтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна- Штраусслера-Шейнкера

AANF

Предсердный натрийурети- ческий фактор

Изолированный амилоидоз предсердий

AIAPP

Амилин

Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, инсулиноме

ACal

Прокальцитонин

При медуллярном раке щитовидной железы

ACys

Цистатин С

Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия)

Этиология и патогенез амилоидоза не вполне ясны. Этиология самого амилоидоза не известна, хотя принято ассоциировать это состоянии с хроническим воспалением при так называемом вторичном амилоидозе.4

Обсуждаются различные теории патогенеза амилоидоза. Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории.5

Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.

Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза - диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов.

Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов.

Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.

Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

  1. Клиническая картина

Клиническая картина амилоидоза многообразна и зависит от локализации и интенсивности амилоидных отложений в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Особенно демонстративной она становится при поражении почек, сердца, нервной системы, кишечника.6

Амилоидоз сердца чаще бывает первичным. Он характеризуется симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности, параллельно с которыми (или чуть раньше) наблюдаются различные нарушения проводимости и ритма сердца.

Амилоидоз желудочно-кишечного тракта обычно проявляется диарейным синдромом, реже развивается синдром мальабсорбции. При поражении пищевода характерна дисфагия. В целом нарушения всасывания приводят к развитию полигиповитаминоза и похудания вплоть до кахексии. Нередко выявляется увеличение размеров языка, что приводит к мысли о первичном амилоидозе. Типично увеличение размеров печени и селезенки, не сопровождающееся у трети больных нарушениями их функций.

Изолированный амилоидоз печени наблюдается крайне редко; обычно встречаются сочетанные поражения, особенно при вторичном амилоидозе. В клинике преобладает увеличение печени, которое, впрочем, может развиться на поздних стадиях заболевания. Печень при прощупывании плотная, малоболезненная. Желтуха наблюдается редко и носит неинтенсивный характер. Возможна внутрипеченочная обструктивная желтуха на фоне первичного амилоидоза печени. В отдельных случаях может развиться геморрагический синдром.

Амилоидоз почек - поражение при вторичном амилоидозе, имеющее наиболее неблагоприятный прогноз. Клинически он подразделяется на 3 стадии: протеинурическую, нефротическую и азотемическую.

Клиническая симптоматика протеинурической стадии вторичного амилоидоза малоспецифична и во многом зависит от основного заболевания (туберкулез, сифилис, бронхоэктатическая болезнь и т. д.), а также от отложения амилоида в других органах. Протеинурическая стадия может продолжаться от 6 месяцев до 5 лет. Она имеет более длительное течение, если основной процесс имеет гнойный характер, а при туберкулезе, наоборот, укорачивается. Изменения выявляются только при тщательном исследовании мочевого осадка.

В нефротической стадии симптомы основного заболевания отходят на второй план. Характерна триада симптомов - протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Развиваются олигурия и никтурия. Распространены отеки. Артериальное давление снижено, что обусловлено поражением надпочечников. Очевидно, в связи с этим снижается фильтрационная функция почек. Вследствие присоединения липоидного нефроза повышается реабсорбционная функция. Белково-углеводная функция печени нарушена. Развиваются желудочно-кишечные нарушения. Селезенка плотная.

Азотемическая стадия вторичного амилоидоза почек характеризуется развитием хронической почечной недостаточности в результате сморщивания клубочков (амилоидно-сморщенная почка). Толчком к развитию уремии могут явиться перекрестные заболевания, травмы, тромбоз почечных сосудов и др. Снижаются мочеобразовательная, мочевыделительная функции почек. Наблюдается полиурия, гипоизостенурия. Остаточный азот не превышает 100 мг/%. Артериальное давление в пределах нормы или незначительно повышено. Отеки остаются только на ногах и лодыжках. Уровень холестерина снижается до нормы. Усиливается анемия.

В этой стадии болезни может наступить смерть больного вследствие азотемической уремии или других осложнений (гнойно-септический процесс, пневмония, гнойный перитонит, тромбоз почечных вен, рожистое воспаление, абсцесс легкого и т. д.).

Амилоидоз половых органов бывает как первичным, так и вторичным. Первичный амилоидоз чаще характеризуется нарушенной функцией половых желез (импотенцией у мужчин и нарушениями менструального цикла у женщин). Симптомы возникают на 2-5-м году болезни в возрасте 20-45 лет. Продукция половых гормонов и образование сперматозоидов не нарушаются. Значительно реже выявляются поражения мочевого пузыря, матки, предстательной железы. При этом отмечаются кровотечения (маточные, макрогематурия), олигоспермия, затрудненное мочеиспускание. Симптомы амилоидоза матки и мочевого пузыря сходны с симптомами при опухолевом поражении этих органов.

Амилоидоз кожи встречается при системном амилоидозе. При этом на фоне бледной ("фарфоровой") кожи (чаще лица) отмечаются желтоватые узелки или бляшки (обычно на коже конечностей), лихенизация, реже - узлы и бородавчатые разрастания в районах кожных складок, возможны мелкие кровоизлияния. Первичный локализованный амилоидоз кожи характеризуется наличием множественных мелких зудящих узелков на разгибательных поверхностях конечностей с лихенизацией кожи в области расчесов (амилоидный лихен) или округлыми розовато-коричневыми пятнами с непостоянным зудом, реже - опухолевидными образованиями в коже (на лице, груди, в области гениталий). Собственно кожа истончается, легко собирается в складки над этими образованиями. Встречается также вторичный локализованный амилоидоз кожи на фоне предшествующих дерматозов.

Генетический (наследственный, семейный) амилоидоз наиболее распространен в странах Средиземноморского бассейна. У нас в стране наблюдаются единичные случаи заболевания. Генетический амилоидоз начинается в первые два-три десятилетия жизни больного. В клинической картине выделяют 3 основных синдрома: нефропатический, протекающий с поражением почек; нейропатический, характеризующийся преимущественным поражением нервной системы; кардиопатический, проявляющийся изменениями со стороны сердца.

Клиническая картина генетического амилоидоза характеризуется лихорадкой, отеками, протеинурией, анемией, суставными и кожными изменениями, миалгиями, поражением желудочно-кишечного тракта (боли, расстройства пищеварения). Мочевой синдром может предшествовать перечисленным проявлениям заболевания или, наоборот, появляться значительно позже. У больных выявляются нарушения белкового состава крови, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Кровяное давление обычно нормальное и нередко не повышается даже в стадии хронической почечной недостаточности. Изменения глазного дна отсутствуют или выражены слабо. Отмечается относительно раннее снижение почечного кровотока и фильтрации. У многих больных отмечается увеличение печени и селезенки за счет отложения амилоидного вещества в этих органах. Функции печени нарушены.

Старческий амилоидоз характеризуется развитием в преклонном возрасте симптомов сахарного диабета на фоне диабета. Это сочетается с быстро прогрессирующим атеросклерозом. При этом в бляшках на стенках сосуда при исследовании выявляется амилоид.

Таким образом, клиника амилоидоза разнообразна и зависит от локализации амилоидных отложений - поражения почек (наиболее частая локализация), сердца, нервной системы, кишечника, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия сопутствующих осложнений. Поражение почек при амилоидозе имеет наибольшее значение, так как типично не только при наиболее распространенном вторичном варианте, но может быть выраженным при первичном и наследственном амилоидозе. Многосистемность поражения определяет полиморфизм клинической картины. Локализованные формы амилоидоза, например, амилоидоз кожи, мочевого пузыря, длительно могут протекать бессимптомно, также как и амилоидоз старческого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе сердце являются случайной находкой при патологоанатомическом исследовании.

  1. Методы коррекции амилоидоза

В настоящее время, современное лечение не способно гарантировать полное излечение от амилоидоза. Лечебные мероприятия направлены на излечение фоновых болезней и их проявлений, осуществляет контролирование ситуации во избежание патологических процессов и применение медикаментозных средств по улучшению общего состояния пациента.

Согласно современным представлениям, целью терапии любого типа амилоидоза является уменьшение количества (или, если возможно, удаление) белков-предшественников для того, чтобы замедлить или приостановить прогрессирование болезни. Неблагоприятный прогноз при естественном течении амилоидоза оправдывает применение некоторых агрессивных лекарственных режимов или других радикальных мер. Клиническое улучшение, достигаемое с помощью этих видов лечения, включает стабилизацию или восстановление функции жизненно важных органов, а также предотвращение функциональных нарушений, что увеличивает продолжительность жизни больных. Морфологическим критерием эффективности лечения считают уменьшение отложений амилоида в тканях, что в настоящее время можно оценить, применяя радиоизотопную сцинтиграфию с сывороточным Р-компонентом амилоида. Кроме основных терапевтических режимов, лечение амилоидоза должно включать симптоматические методы, направленные на уменьшение выраженности застойной недостаточности кровообращения, аритмии, отечного синдрома, коррекцию артериальной гипер- и гипотонии.7

Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника - сывороточного белка амилоида А (САА), что достигается лечением хронического воспаления, в том числе и хирургическим (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли легкого при бронхоэктатической болезни, опухоли, туберкулезе).

С клинических позиций разделение амилоидоза производят на системные (генерализованные) и локальные формы.

Так, системные формы характеризуются вовлечением многих органов и систем организма и нередко тяжёлым прогрессирующим течением, поэтому обычно используют специфические методы антиамилоидной терапии.

Для лечения локальных форм амилоидоза применяют в основном традиционные методы коррекции функции вовлечённого органа, используемые врачами узких специальностей. Так, при системном AL-амилоидозе применяют химиотерапию, а при локальном AL-амилоидозе гортани массы амилоида удаляют хирургическими методами, применяемыми в оториноларингологии.

Таким образом, схему лечения болезни в зависимости от вида амилоидоза назначает врач. При этом, терапия включает несколько методов: хирургическую операцию (удаление органа, его трансплантацию), переливание донорской крови, лечение первичной болезни, прием лекарств. Для больных показаны иммунодепрессанты, диуретики, витаминные комплексы. Если медикаменты вызовут осложнения и побочные эффекты, то это сделает дальнейшую терапию невозможной. В таком случае можно попробывать применять народные методы борьбы с патологией.

Терапия амилоидоза таким способом требует осторожности и должна быть согласована с врачом. Для коррекции состояния больного используют лекарственные растения, сборы трав, сырую печень. При применении народных рецептов требуется соблюдать диету.

Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности – около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.

Заключение

Амилоидоз - разнородные по происхождению нарушения белкового обмена, при которых внеклеточно в тканях разных органов откладывается гликопротеид амилоид. Различают системный и локальный амилоидоз. При последнем отложения амилоида локализуются только в определенном органе.

Природа и механизмы развития амилоидоза до конца не ясны. Считают, что в основе развития заболевания лежит продукция белка - предшественника амилоида. Это происходит под влиянием специфического амилоид- высвобождающего фактора, выработка которого осуществляется клетками крови вследствие генетического дефекта или под воздействием провоцирующих агентов. Накопление в крови белка-предшественника совместно с нарушениями его катаболизма и (или) рассасывания приводит к выработке амилоидного белка, из которого на 96-98% состоит амилоид.

Клинические симптомы амилоидоза зависят от преимущественной локализации амилоидных отложений и степени нарушения функции пораженного органа.

При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям - перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.

Таким образом, успех от лечения недуга зависит от того, на какой стадии обратиться к врачу и начать лечение. Если полностью устранить фоновое заболевание, то симптоматика амилоидоза тоже может исчезнуть.

Список используемой литературы

  1. Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.

  2. Кичигина О.Н. Первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца и желудочно-кишечного тракта // Архив патологии, 2011, № 3. – С. 59-61.

  3. А. Луковкина. Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов. Litres, 2017

  4. В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, И.А. Саркисова. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения. Клиницист 2006; 4; 35-42

  5. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Лечение амилоидоза. Врач 2007; 6.

  6. Патологическая анатомия: атлас. Учебное пособие под ред. О.В. Зайратьянца и др. - Изд. ГЭОТАР-Медиа, 2012- 960с.

  7. Патологическая анатомия. Курс лекций под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева.- М: Медицина, 1998.-С.53.-640 с

  8. Саркисова И.А., Рамеев В.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П,. Козловская Л.В. Особенности течения АА-амилоидоза у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив, 2006, № 5. – С. 31-36.

  9. Склянова М. В., Калягин А. Н., Щербаков Г. И., Зимина И. А. Амилоидоз в практике врача-ревматолога // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Выпуск № 3, том 86. – С. 150-152.

  10. Сторожаков Г.И. Поражение сердца при амилоидозе // Журнал сердечная недостаточность, 2008, № 5. – С. 250-256.

1 Патологическая анатомия: атлас. Учебное пособие под ред. О.В. Зайратьянца и др. - Изд. ГЭОТАР-Медиа, 2012- 960с.

2 Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.

3 В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, И.А. Саркисова. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения. Клиницист 2006; 4; 35-42

4 А. Луковкина. Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов. Litres, 2017

5 В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, И.А. Саркисова. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения. Клиницист 2006; 4; 35-42

6 Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Лечение амилоидоза. Врач 2007; 6

7 Патологическая анатомия. Курс лекций под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева.- М: Медицина, 1998.-С.53.-640 с

Просмотров работы: 8176