X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Введение

Актуальность

Синдром Прадера-Вилли (СПВ) является самой частой генетической причиной ожирения и представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, требующую особого подхода и специальных знаний. Возникает синдром из-за недостаточной экспрессии наследуемых отцовских генов длинного плеча 15-й хромосомы (локусы 11-13) и встречается независимо от расовой или гендерной принадлежности, в среднем у 1 из 10 - 30 000 живых новорожденных.

Заболевание характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом и, помимо ожирения, включает в себя фенотипические особенности, задержку роста, психомоторного и умственного развития, гипогонадизм, апноэ во сне. Несмотря на то, что дети с СПВ в период новорожденности страдают выраженной мышечной гипотонией, снижением сосательного и глотательного рефлексов, плохо растут и развиваются, на втором году жизни они начинают прибавлять в весе с развитием ожирения и гиперфагии. В настоящее время у детей с СПВ мало изучено значение биологически активных пептидов центрального (нейротрофический фактор головного мозга) и периферического происхождения (грелин, адипокины), которые действуют как на локальном уровне, так и системно.

В последнее время во всем мире для коррекции ожирения, метаболических нарушений, дефицита роста при СПВ изучается возможность применения рекомбинантного гормона роста (р-ГР). В России подобных исследований не проводилось, поэтому даже отдельные наблюдения и исследования на небольших выборках больных представляют огромный научно-практический интерес и могут служить основой для дальнейшего применения данной терапии.

Цель: изучить характерные особенности Синдрома Прадера- Вилли.

Задачи:

Рассмотреть особенности и признаки Синдрома Прадера- Вилли.

А так же диагностику и лечение Синдрома Прадера- Вилли.

1. Особенности и клиническая характеристика.

По Артамонову, синдром - это комплекс наследственных аномалий, передающихся по аутосомно-рецессивному типу. Синдром чаще встречается спорадически, хотя имеются указания на семейные случаи. Цитогенетические исследования чаще всего не выявляют отклонений

[1, с. 118].

Синдром Прадера-Вилли (сокращенно СПВ) - это редкое генетическое заболевание, при котором семь генов (или некоторые их части) на 15 отцовской хромосоме (Q 11-13) - удалены или нормально не функционируют (например, при частичной делеции хромосомы 15Q). Впервые расстройство было описано в 1956 году Андреа Прадером и Генрихом Вилли, Алексис Лабхарт, Эндрю Зиглером и Гвидо Фанкони.

СПВ встречается у 1 человека на 25000-10000 новорожденных. Очень важно помнить, что генетический материал, который влияет на развитие заболевания - отцовский. Потому что для этой области 15 хромосомы характерно явление импринтинга. По Равич-Щербо, импринтинг – это эффект запечатления, зависимость проявления гена от того, от кого наследуется ген. [2, с. 81-82].

А это значит, что у некоторых генов только одна копия гена функционирует нормально, через импринтинг.

В генах, вызывающих развитие СПВ копия гена, которая была получена от отца - функционирует, в то время как материнская - нет. Это означает, что в то время как большинство людей имеют одну рабочую копию этих генов, люди с синдромом Прадера-Вилли не имеют этой копии. На сегодня известно одно заболевание, которое называют «сестринской» болезнью синдрома Прадера-Вилли - это синдром Энгельмана, при котором мутации подвергается материнский генетический материал аналогичного генетического региона. (http://vse-pro-geni.com)

Клинические проявления синдрома Прадера-Вилли отличаются разнообразием и модифицируются по мере течения болезни. Выделяют две группы клинических признаков — те, которые наблюдаются до трехлетнего возраста, и появляющиеся в старшем возрасте. Первые признаки заболевания возникают с рождения. (http://medicalplanet.su)

1.1 Клинические особенности и признаки

Основными клиническими признаками являются:

отставание умственного развития;

неадекватное поведение;

задержка физического развития;

низкорослость;

гипотония.

Одни клинические признаки при этом заболевании можно наблюдать до 3-летнего возраста:

мышечная гипотония;

малый вес;

трудности вскармливания.

Другие начинают преобладать после 6-месячного возраста:

ожирение;

усиление аппетита,

нарастание умственной отсталости,

отставание в росте.

Наряду с диспластическими признаками:

опущенные углы рта;

высокое нёбо;

гипертелоризм;

эпикант;

маленькие стопы и кисти;

миндалевидный разрез глаз;

аномалии дерматоглифика;

Выявляются гипогонадизм, обусловленный низким уровнем половых гормонов, гипопигментация (у 75% больных). Следует отметить, что синдром Прадера-Вилли характеризуется широким клиническим полиморфизмом, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромами Коэна, Опица-Фриаса, Барде-Бидля.[3, c. 115]

Дети с СПВ имеют несколько необычный когнитивный профиль. У них часто хорошо развито визуальное восприятие, в т.ч. они хорошо читают и имеют богатый словарный запас, однако их речевые способности (которые иногда нарушаются из-за гиперназальности (нарушение голоса), существенно уступают их пониманию.

Слуховая и последовательная обработка информации находится на достаточно низком уровне, равно как способности к математическим дисциплинам и письму. У больных ухудшена зрительная и слуховая краткосрочная память и звуковая концентрация внимания. Иногда, уровень развития с возрастом улучшается, однако дефицит интеллектуальных способностей в этих областях все равно наблюдается.

1.3 Поведенческие расстройства

Синдром Прадера-Вилли часто связан с аномальным повышением аппетита и часто приводит к патологическому ожирению. На сегодня не существует единого мнения относительно причин возникновения этого синдрома, хотя генетические нарушения в 15 хромосоме могут нарушить нормальное функционирование гипоталамуса. Ввиду того, что гипоталамус регулирует многие основные процессы, в том числе и аппетит, его повреждение может быть вполне реальной причиной появления вышеуказанного симптома. Однако при патологоанатомическом исследовании никаких морфологических изменений в структуре гипоталамуса, которые могли бы вызвать такое нарушение, обнаружено не было.

Лица, пораженные синдромом Прадера-Вилли, имеют повышенный уровень грелина в организме. Как считают ученые, именно это вещество играет непосредственную роль в повышении аппетита, гиперфагии и дальнейшем ожирении. Кессиди считал, что необходимо четко разграничить поведенческие прогнозы и восстановление интеллектуальных способностей и создать отдельный комплекс регулярных процедур, для каждой группы нарушений.

Основные психические расстройства, возникающие у больных СПВ - это компульсивное поведение, (которое обычно проявляется в виде подергивания за кожу (skin-picking) и повышенной тревожности), психиатрические симптомы, например, такие как галлюцинации, паранойя и депрессия, которые могут возникать примерно в 5-10% больных молодых людей. Психиатрические и поведенческие проблемы являются наиболее частой причиной госпитализации больных с СПВ.

1.4 Эндокринные нарушения

Есть несколько аспектов СПВ, позволяющих подтвердить концепцию дефицита гормона роста у лиц с синдромом Прадера-Вилли. Во первых, больные люди, обычно имеют низкий рост и страдают ожирением при аномальном строении тела, т.е. у них пониженное содержание свободной жировой массы, пониженный уровень LBM и уменьшен общий объем израсходованной энергии и пониженная плотность костной ткани.

Для СПВ, характерной чертой является гипогонадизм. Он проявляется в виде неопущения яичек у мужчин и появления доброкачественной преждевременной адренархе у женщин. Семенники могут опуститься со временем, или этот недостаток можно исправить хирургической операцией или осуществлением заместительной терапии тестостероном. Адренархе можно лечить, используя методы заместительной гормональной терапии.

Риск рождения больного ребенка в семье, где уже есть один больной потомок, зависит от генетического механизма, который вызвал расстройство. Вероятность рождения больного ребенка составляет менее 1%, если у него наблюдается делеция гена или униотцовская дисомия, если же у ребенка мутация региона, для которого характерно явление импринтинга, то эта вероятность возрастает до 50%, в случае появления хромосомных транслокаций, риск возникновения болезни у следующего ребенка составляет 25%. Для диагностики всех известных механизмов, возможно использование пренатального тестирования.

2. Диагностика и лечение. 2.1 Диагностика

Обследование для исключения синдрома Прадера—Вилли необходимо детям с ожирением, задержкой психического развития, мышечной гипотонией, гиперфагией и нарушениями пищевого поведения, имевшим в анамнезе нарушения питания и слабый сосательный рефлекс.

Классические диагностические критерии СПВ представлены в таблице. В настоящее время количество критериев увеличено с целью ранней диагностики и коррекции. Диагноз вероятен у детей до 3 лет при сумме баллов >5 (включая 3 больших критерия), у детей старше 3 лет — при сумме баллов >8 (в том числе 4 больших критерия). Несмотря на высокую чувствительность данной шкалы (около 90%), во всех случаях для подтверждения диагноза СПВ требуются кариотипирование и молекулярно-генетическое исследование 15-й пары хромосом. Специфичность этих методов достигает 100%.

2.2 Дифференциальная диагностика

Часто, синдром Прадера-Вилли неправильно диагностируется. Причиной этого является то, что многие врачи не знают об этом синдроме. Иногда его считают синдромом Дауна, потому что это расстройство встречается гораздо чаще СПВ. Кроме того, характерное для СПВ ожирения, может присутствовать также при синдроме Дауна через поведенческие проблемы.

Проблем добавляет и тот факт, что родители детей, которые уже осуществляли тестирования для диагностики синдрома Прадера-Вилли, могут рассказать друзьям, семье и даже врачам и медицинским сестрам, что их ребенок имеет синдром Дауна, потому что об этом расстройстве знают больше людей. Считается, что около 75% СПВ остаются не выявленными.

2.3 Лечение

Пациенты с СПВ нуждаются в наблюдении и терапии по следующим направлениям:

лечение мышечной гипотонии и проблем вскармливания в раннем возрасте;

выявление и коррекция гипогонадизма или гипопитуитаризма;

лечение ожирения;

мониторинг сколиоза;

коррекция поведенческих расстройств.

Нарушение циркуляции желчных кислот у пациентов с СПВ приводит к дефициту жирорастворимых витаминов, что вызывает необходимость их дополнительного назначения. При значительном отставании в росте показана терапия препаратами гормона роста, которая позволяет увеличить мышечную массу, ликвидировать остеопению, нормализует вторичные половые признаки, но у некоторых пациентов вызывает резкие отклонения в поведении.

Пациентам с СПВ может потребоваться хирургическое лечение крипторхизма, сколиоза, обструктивного апноэ сна. Из-за низкой болевой чувствительности и неспособности к рвоте у данных пациентов затруднена диагностика холецистита, аппендицита и другой острой патологии брюшной полости.

У пациентов с СПВ имеется гиперфагия и снижение скорости основного обмена. Большинство программ коррекции ожирения у этих пациентов неэффективны. Питание должно быть основано на следующих принципах:

в дошкольном возрасте не рекомендуются постоянные строгие ограничения в питании, чтобы обеспечить процессы роста и развития, а также миелинизации нервных волокон;

в младшем школьном возрасте показано назначение гипокалорийной сбалансированной диеты (1000 калорий в сутки с добавлением витаминов и кальция) под контролем диетолога;

ограничение доступности пищи дома и в школе (в том числе использование запирающихся шкафов и холодильников, маленьких тарелок).

Для пациентов с СПВ характерна мышечная гипотония, что приводит к необходимости дополнительных физических упражнений и физиотерапии для развития моторных навыков, укрепления скелетной мускулатуры и профилактики сколиоза. Поощрение физической активности дома и в школе играет важную роль в коррекции массы тела.

В настоящее время не существует эффективных лекарственных препаратов для коррекции гиперфагии, поэтому уменьшение поступления калорий и доступности пищи - единственная доступная стратегия для предотвращения или ограничения набора массы тела при СПВ. Для детей с СПВ характерно постоянное стремление к поиску пищи и ее употреблению. Они могут выпрашивать и прятать пищу, просить пищу у посторонних и есть без чувства насыщения. Родители и члены семьи должны знать об этих особенностях и обеспечивать правильное питание и достаточную активность ребенка. Поддержка родителей и воспитателей, контроль размера порций и доступности пищи, планирование длительного ухода — важнейшие аспекты лечения данной группы пациентов. [4, c. 40—44].

Заключение

Благодаря прогрессу медицинской генетики и расширению представлений о характере наследования всевозможных заболеваний и влияний факторов внешней среды на проявляемость мутантных генов, стали намного яснее пути лечения, а самое главное – профилактика наследственных заболеваний.

Основные принципы лечения: исключение или ограничение продуктов, превращение которых в организме в отсутствии необходимого фермента приводят к патологическому состоянию; терапия замещения дефицитным в организме ферментом или нормальным конечным продуктом искажённой реакции; индукция дефицитных ферментов. Большое значение предаётся фактору своевременности терапии. Терапию следует начинать до развития у больного выраженных нарушений в тех случаях, когда больной рождается ещё фенотипически нормальным. Некоторые биохимические дефекты могут частично компенсироваться с возрастом или в результате вмешательства. В перспективе большие надежды возлагаются на генную инженерию, под которой подразумевается направленное вмешательство в структуру и функционирование генетического аппарата – удаление или исправление мутантных генов, замена их нормальными.

Но самой важнейшей задачей медицинской генетики остается профилактика наследственных заболеваний, своевременное предупреждение появления на свет больных детей. Профилактики наследственных заболеваний осуществляется в основном через медико-генетические консультации и областные диагностические центры.

Можно прийти к выводу о том, что СПВ наследуется от отца в результате отсутствия, либо плохого функционирования семи генов на 15 хромосоме. СПВ имеет ряд признаков, которые мы рассмотрели, некоторые из них существуют уже в внутриутробном периоде. Помимо отклонений в физическом развитии, больные имеют различные степени умственной отсталости. У них есть психиатрические проблемы. Это заболевание диагностируется в пренатальном развитии. Во время начатое лечение может дать оптимистичный прогноз.

Список литературы

Артамонов Р.Г. Редкие заболевания детского возраста// Медицинский научно и учебно-методологич. журнал. – 2007. - №34. – c. 118-122

Равич-Щербо И.В. Психогенетика: Учеб. для студентов вузов, обучающихся по специальности и направлению "Психология"/ И.В. Равич-Щербо, Т.М. Марютина, Е.Л. Григоренко; Под ред. И.В. Равич-Щербо. - М.: Аспект Пресс, 2008.c. -447 c.

Медицинская и клиническая генетика для стоматологов: учебник для вузов / Под ред. О.О. Янушевича., - 2009. с. 115

Казанцева Л.З., Новиков П.В., Семячкина А.Н. Синдром Прадера—Вилли у детей: новое в этиологии, патогенезе и лечении // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2009. c. 40—44.

.

Интернет-ресурсы:

1. http://vse-pro-geni.com

2. http://medicalplanet.su

Код для цитирования: Скопировать