X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Введение

Семейный аденоматозный полипоз первоначально определяли как наличие более 100 колоректальных аденом. Это кли­ническое определение остается до сих пор применимым, поскольку мутация гена АПТК может быть идентифицирована только у 80% пораженных болезнью. Большинство новых случаев возникает в семьях с известным се­мейным анамнезом заболевания, но могут возникать затруднения, поскольку 20% воз­никают из-за новоприобретенной мутации . В таких обстоятельствах будет отсут­ствовать семейный анамнез колоректального рака в молодом возрасте или множественных полипов.

Цель

Изучить заболевание семейный аденоматозный полипоз., указать их частоту и структуру

Задачи

1)Выяснить причину и патогенез данного заболевания

2)Узнать клинические проявления семейного адематозного полипоза

3)Изучить методы диагностики

4)Охарактеризовать методы лечения

Этиология и патогенез

Семейный аденоматозный полипоз- колоректальный рак,злокачественная опухоль эпителия толстого кишечника и прямой кишки(одна из наиболее частых форм рака). Аутосомно-доминантный тип наследования.

Встречается с частотой около 1 на 10 000 населения. У гетерозиготных носителей САП в течении двух десятилетий жизни в кишечнике образуются многочисленные аденоматозные полипы, характеризующиеся доброкачественным ростом. Почти во все случаях один и более полипов становятся злокачественными. Благодаря генетическим исследованиям сцепления в пораженных семьях и обнаружению потери гетерозиготности в клетках опухолей кишечника,локус болезни был картирован на длинном плече хромосомы 5.

У пациентов также могут наблюдаться различные экстракишечные проявления (ранее называемое синдромом Гарднера), в том числе доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные поражения включают десмоидные опухоли, остеомы черепа или нижней челюсти, атеромы и аденомы в других отделах ЖКТ. У пациентов наблюдается повышенный риск малигнизации двенадцатиперстной кишки (5-11 %), поджелудочной железы (2 %), щитовидной железы (2 %), мозга (медуллобластома менее 1 %) и печени (гепатобластома у 0,7 % детей младше 5 лет).

Классический семейный аденоматозный полипоз является результатом зародышевой мутации гена APC (5q21-Q22). Большинство больных (около 70%) имеют семейную историю полипов и рака толстого кишечника. В одной подгруппе пациентов идентифицирована мутация гена MUTYH (1p34.1) котрая вызывает рецессивно наследственнуемый полипоз (MUTYH- связанный семейный аденоматозный полипоз).

Клинические проявления

Большинство пациентов бессимптомны в течение многих лет, пока аденомы не увеличивается в размерах и становятся многочисленными, что вызвает кровотечения из прямой кишки, анемию или развивается рак. Как правило, рак начинает развиваться через десять лет после появления полипов. Неспецифические симптомы могут включать в себя запор или понос, боли в животе, пальпируемые абдоминальные массы и потерю веса. Семейный аденоматозный полипоз может проявляться некоторыми внекишечными симптомами, такие как остеомы, аномалии зубов, врожденная гипертрофиия пигментного эпителия сетчатки, десмоидными опухолями и новообразованиями щитовидной железы, печени, желчных протоков и центральной нервной системы.

Менее агрессивный вариант патологии - аттенуированная (ослабленная) форма, характеризуется меньшим количеством колоректального аденоматозных полипов (как правило, от 10 до 100), более позднем возрастом появления аденом и более низким риск развития рака.

Остеомы черепа и нижней челюсти, аномалии зубов и фибромы кожи головы, плеч, рук и спины - свидетельствуют о синдроме Гарднера (тяжелая форма патологии), в то время как ассоциация семейного аденоматозного полипоза с медуллобластомой рассматривается как проявление синдрома Турко.

Классификация.

В настоящее время в отечественной клинической практике используется классификация, подразделяющая семейный аденоматоз толстой кишки по клиническому течению. Классификация применяется для определения тяжести САТК и выбора тактики оперативного лечения.

По клиническому течению:

1. Классическая форма. Эта форма заболевания встречается наиболее часто. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 30-40 лет.

2. Тяжелая форма. Клинические проявления отмечаются уже в детском возрасте. При эндоскопическом обследовании определяются сотни или тысячи полипов, и их злокачественная трансформация наступает к 18-25 годам. Рано развиваются выраженные метаболические нарушения, вызывающие нередко отставание в физическом развитии.

3. Ослабленная (аттенуированная) форма. Для ослабленной формы аденоматоза характерно наличие в толстой кишке менее 100 полипов, которые расположены преимущественно в правых отделах. Характерен скудный семейный анамнез. Клинические проявления возникают в возрасте 40-45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет.

4. Полипозные синдромы. При САТК встречаются различные внекишечные проявления заболевания, которые можно определить уже при внешнем осмотре пациента. Сочетание полипоза толстой кишки с другими проявлениями заболевания обозначается как синдром.

- Синдром Гарднера - сочетание семейного аденоматоза толстой кишки с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа. Чаще всего встречаются десмоиды - высокодифференцированные соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса. Эти опухоли микроскопически лишены злокачественности, не дают метастазов, но склонны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию.

- Синдром Тюрко - семейный аденоматоз толстой кишки в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы.

- Синдром Золингера-Эллисона - сочетание семейного аденоматоза толстой кишки с опухолями эндокринных желез.

- Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипоза ЖКТ с характерной меланиновой пигментацией слизистой оболочки губ и кожи лица. Полипы при этом синдроме не являются аденомами. Это - гамартомы. Они крупные, с хорошо выраженной ножкой и крупнодольчатым телом. Количество полипов меньше, чем при других формах полипоза. Этот порок развития обусловлен генетическими повреждениями. Гамартомы чаще всего локализуются в тонкой кишке, несколько реже в толстой кишке и желудке. Малигнизация полипов при синдроме Пейтца-Егерса наблюдается очень редко.

- Ювенильный полипоз. Полипоз с преобладанием в полипах секреции эпителия желез.

Диагностика

Диагностика семейного аденоматоза толстой кишки основана на жалобах больного, степени их выраженности, анамнезе, анализе результатов обследования пациента .

Сбор анамнеза

Выясняется характер и интенсивность клинических проявлений (боли в животе, наличие патологических примесей в кале, кишечные расстройства), длительность заболевания, узнают семейный анамнез.

Осмотр больного

Оценивается общее состояние больного (снижение массы тела, бледность и сухость кожных покровов и др.). Проводят пальпацию живота с целью выявления возможных опухолей брюшной полости (возможно, уже развившийся рак толстой кишки или желудка), выявляют десмоидные опухоли. Отмечают внекишечные проявления полипоза (пигментация слизистой оболочки губ, кожи лица, опухоли мягких тканей, остеомы).

Пальцевое исследование прямой кишки

Оценивают наличие или отсутствие полипов в прямой кишке, их размеры, а также наличие или отсутствие их ракового превращения, тонус и волевые сокращения анального сфинктера.

Ректороманоскопия

Осматривается слизистая оболочка прямой и дистальной части сигмовидной кишки: визуально оценивают распространенность и степень поражения полипами, наличие малигнизации.

Колоноскопия с множественной биопсией

Основной и наиболее точный метод диагностики семейного аденоматоза толстой кишки. При данном исследовании определяют степень поражения различных отделов толстой кишки, количество и размеры полипов, что прямым образом влияет на выбор характера хирургического лечения. С помощью биопсии получают данные о злокачественной трансформации полипов в различных участках кишки.

Гастроскопия

Определяют сопутствующие патологические изменения желудка, характерные для семейного аденоматоза толстой кишки, - наличие полипов с возможной их малигнизацией.

Рентгенологическое исследование

Показания. Наличие циркулярной опухоли толстой кишки, не позволяющей исследовать проксимальные ее отделы.

Методика. Исследование проводят методом бариевой клизмы с двойным контрастированием.

При невозможности эндоскопического исследования данный метод - единственная возможность получить представление о характере поражения ободочной кишки.

Генетическое исследование

Проводится не только у больных с клиническими и эндоскопическими признаками заболевания, но также и для диагностики ранних (доклинических) стадий болезни у ближайших кровных родственников пациента. Поскольку установлено, что развитие семейного аденоматоза толстой кишки обусловлено мутацией APC-гена (Adenomatous Polyposis Coli), расположенного в длинном плече хромосомы 5 (локус 5q21), отвечающей за дифференцировку клеток кишечного эпителия. До 70% случаев классической и тяжелой форм САТК связаны именно с мутациями в этом гене.

Дополнительные исследования

Помимо указанных методов исследования, во время комплексной диагностики семейного аденоматоза толстой кишки и наследственных полипозных синдромов, при подозрении на малигнизацию полипов и наличие десмоидных опухолей дополнительно применяют УЗИ, КТ, МРТ.

Лечение

Лечение семейного аденоматоза толстой кишки в настоящее время только хирургическое. Несмотря на успехи генетиков в изучении этого наследственного заболевания, методов профилактики и нехирургического лечения не существует.

Цель - эндоскопическое удаление одиночных полипов (паллиативное лечение), хирургическое удаление всей толстой кишки.

Показания к госпитализации - верифицированный диагноз семейного аденоматоза толстой кишки.

Хирургическое лечение

В настоящее время основным методом лечения САТК является хирургический. Способов консервативного лечения не существует. Химиотерапия проводится по определенным показаниям при развитии рака на фоне САТК. Наиболее широко применяются следующие операции.

- Эндоскопическая полипэктомия.

- Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза.

- Колэктомия c брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия по Бруку.

- Колопроктэктомия, илеостомия по Бруку.

- Колэктомия, резекция прямой кишки с формированием J-образного тонкокишечного резервуара, илеостомия по Торнболлу, мукозэктомия слизистой оболочки оставшейся части прямой кишки.

Заключение

В ходе работы я познакомилась с семейным аденоматозным полипозом. Узнала этиологию и патогенез данного заболевания. Изучила клинические проявления и диагностику. Выяснила, что семейный аденоматозный полипоз- это злокачественная опухоль эпителия толстого кишечника и прямой кишки. Лечение симптоматическое, для профилактики необходим постоянный контроль и наблюдение у врача, диеты, употребление большого количества жидкости и прием препаратов целлюлозы. Самой главной профилактикой семейного аденоматозного полипоза является своевременный контроль всех членов семьи на протяжении длительного времени.

Список литературы

1)Ефимова И.Ю., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В., Милакин А.Г. КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАСЛЕДСТВЕННОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ. СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИПОЗ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;

2) The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011

3) Бюлл. Эксп. Биол. Мед. -2007. -Т.139.-С.334-336.

Код для цитирования: Скопировать