IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Европейские рекомендации 2014 года [2] перевели СПЯ от проблемы бесплодия в разряд заболеваний с полиморфной клинической симптоматикой, сопровождающих женщину с периода пубертата пожизненно. От 50 до 80% женщин с СПЯ страдают ожирением, у 30-35% нарушенная толерантность к глюкозе, у 8 - 10% сахарный диабет 2 типа (СД2), повышенный риск развития реактивной гипогликемии [8]. Вероятность развития инфаркта миокарда при СПЯ выше в 7 раз, чем в группе пациенток этого возраста без СПЯ. Диагноз гипертонии и назначение гипотензивных препаратов в два раза выше у больных с СПЯ по сравнению с контрольной группой [4]. Ожирение при СПЯ имеет связь с соответствующими ему рисками для здоровья, включающими подкожный варикоз, геморрой, обструктивное апноэ во сне, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, абдоминальная грыжа, остеоартрит, стрессовое недержание мочи. При СПЯ в крови были зарегистрированы различные аутоантитела, например, антиядерные, антитиреоидные, анти-сперматический, анти-гистоновые, анти-карбоангидразные, анти-яичниковые, и антитела к островковым клеткам поджелудочной железы. Существует связь между СПЯ и развитием аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка и тиреоидит Хашимото [7]. При СПЯ повышен риск снижения функции щитовидной железы, неалкогольной жировой болезни печени, желчнокаменной болезни и респираторных заболеваний [4]. Для пациенток с СПЯ характерен высокий риск гиперплазии эндометрия, онкологических заболеваний эндометрия и груди.

На сегодняшний день ведение пациенток с СПЯ осуществляется несколькими специалистами гинекологом, эндокринологом, семейным психологом и терапевтом, что сопровождается затруднениями в преемственности оказания медицинской помощи. Целью настоящего обзора является попытка целостно взглянуть на патронаж пациентки с СПЯ. При подготовке данного обзора были использованы практические рекомендации по ведению СПЯ [3,6].

Клинический случай. Пациентка С., 22 г.

Жалобы: головные боли, гирсутизм и нерегулярные менструации. Отмечает повышенный аппетит, тягу к сладкому, прибавку веса. Анамнез: Непредсказуемые и редкие менструации (пять или шесть в год), менархе с 11 лет. Темные, грубые волосы на лице появились в 13 лет. Симптомы ухудшились после набора веса во время учебы. Воспитывалась без папы, работает в магазине по 12ч, секс эпизодически, беременностей не было. Курит до 5 сигарет/день в течение 4 лет. Объективно: ИМТ29, АД 135/85, умеренный гирсутизм без вирилизации. Поведение несколько эпатажное, одета унисекс. Лабораторные тесты: общий тестостерон 2,3 нмоль /л (0,5-1,8 нмоль/л), свободный тестостерон составляет 53,1 пмоль /л (2,1-23,6 пмоль/ л). Hb1Ac 5,7% (≤5.6%). Наличие клинической (гирсутизм у женщин с СПЯ отмечен у 60%, акне — в 70%, алопеция) и/или лабораторной гиперандрогении, а также овуляторной дисфункции (в 80%) позволяет заподозрить СПЯ.

Среди факторов, предрасполагающих к развитию СПЯ можно отметить следующие (рис.1):

Рис. 1.

Патогенез СПЯ многообразен (рис. 2):

Рис.2.

Диагноз СПЯ выставляется на основании наличия комбинации больших и малых критериев (рис.3).

Рис. 3

Дифференциальный диагноз проводят с врожденной гиперплазией надпочечников, синдромом Кушинга, диффузной гиперплазией тека-клеток граафова пространства яичников, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, секретирующими андрогены, пролактинемией, гипотиреозом, клиторомегалией.

Перечень диагностических исследований пациентки с СПЯ включает:

1. Анамнез и физическое обследование

2. Признаки метаболического синдрома включают увеличение обхвата талии >88см, повышение АД ≥ 130/≥85 мм, недостаток ЛПВП1,7, склонность к неалкогольной жировой болезни печени. Различия в уровне холестерина ЛПНП, по крайней мере, частично зависит от различий в ИМТ.

3. 2-х часовой тест толерантности к глюкозе, 6,1 -7,0 ммоль/л через 2 ч 7,8 – 11,0 ммоль/л повторяется каждые от 1 до 5 лет, в зависимости от особенностей пациента (например, ожирение, анамнез СД или нарушенная толерантность глюкозы в гестационный период, прибавка веса). Однократное измерение глюкозы в крови натощак не рекомендуется для скрининга СД2. Всем женщинам с СПЯ необходимо проводить метаболический скрининг каждые 2 года.

4. Измерение уровня гликированного Hb.

5. Гормональное исследование: ЛГ, ФСГ, ЛГ/ФСГ значимо при >2,5, тестостерон, андростендион, дигидроэпиандростерон, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), пролактин, ТТГ, T3, T4 и уровень инсулина натощак, НОМА – тест, прогестерон и 17-КС. Расчет гиперандрогении производят по формуле отношения уровня общего тестостерона к глобулину ГСПГх100. При этом 11% и выше ценивается как гиперандрогения. Норма 5%

6. Пониженный уровень ГСПГ;

7. Повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ: при измерении на 3-й день менструального цикла соотношение ЛГ/ФСГ оказывается больше 1:1

8. Липидный профиль: триглицериды, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПНОП.

9. Трансвагинальное УЗИ яичников 3 раза за цикл. При СПЯ на периферии яичника обнаруживаются незрелые фолликулы (неовулированые) – более 10 штук в диаметре до 10 мм, гиперплазия стромы ткани яичника (увеличение ее по отношению к корковому веществу) – в результате чего увеличивается объем самого яичника (до 9 куб. см), утолщение его капсулы, определяется чрезмерное разрастание соединительной ткани. Кисты при СПЯ следует отличать от функциональных кист яичников. Сонографически множественные кисты яичников могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белёсых пузырьков или «косточки фруктов», рассеянные по всей ткани яичников. Выявляются двустороннее увеличение объема яичников (80%) в 1,5-3 раза за счёт возникновения множества мелких кист; утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников; уменьшение передне-заднего размера матки (80%) при утолщённом, гиперплазированном эндометрий матки в результате длительного избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями.

10. Диагностическая лапароскопия с гистологическим исследованием ткани яичника (биопсия) – визуально яичники увеличены в размерах до 6 см, белесая уплощенная капсула, отсутствие видимых под толстой капсулой фолликулов и признаков овуляции.

Лабораторные оценки ИР (например, измерения инсулина натощак) не имеют доказательной базы уровня А, учитывая неточность их оценок и неопределенность их клинической пользы.

Дебют СПЯ — преждевременное (до 8 лет) андренархе – одно их ранних проявлений гиперандрогении, основным источником андрогенов является сетчатая зона коры надпочечников. Волосяной фолликул – мишень для тестостерона за несколько лет до вступления в пубертат. Ранее появление полового оволосенения в паху и подмышками – (пубархе) прежде увеличения молочных желез (телархе). Нарушения менструального цикла, как правило, начинаются с появления первой менструации в 12-13 лет и характеризуются нерегулярным менструальным циклом, редкими менструациями, дисфункциональными маточными кровотечениями (обильные длительные маточные кровотечения, которые наступают, как правило, с интервалом около 1,5 мес.). К кожно-косметическим проявлениям СПЯ относят: андрогенную алопецию (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, на макушке); угревую сыпь, усиление жирности кожи, себорею. В зависимости от наличия и выраженности ГИ у гиперандрогенных женщин выявляется потемнение складок — аcanthosis nigricans (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного).Выявляются акрохордоны (кожные складки) — мелкие складки и морщинки кожи; глубокие носогубные складки. Возможно появление стрий (полос растяжения) на коже живота, бёдер, ягодиц, в результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса; центральное ожирение — «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, фиброзно-кистозная мастопатия

При СПЯ обнаружены также субклинические сосудистые заболевания: нарушение функции эндотелия, увеличение толщины интимы-медии сонных артериях и повышение кальция в коронарной артерии, высокий риск венозных тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов вследствие повышения свёртываемости крови, сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, инсульта.

Данные ряда исследователей указывают на то, что женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск бесплодия, выкидыша или преждевременных родов, невынашивания беременности.ГИ и ИР выявляются [9] у пациенток с СПЯ вне зависимости от веса, но у женщин без ожирения их уровень несколько ниже, чем при СПЯ с ожирением. Как оказалось, ГИ выявляется самостоятельно и не является предиктором ИР и гиперандрогенемии. У женщин с СПЯ повышена чувствительность надпочечников к АКТГ для секреции кортизола и андрогенов. У женщин с СПЯ без ожирения более выражен надпочечниковый стероидогенез, более высокие уровни ГСПГ, снижена чувствительность к катехоламин-опосредованному липолизу, что приводит к сохранению висцеральной жировой ткани и гиперлептинемии. При СПЯ выявляются признаки окислительного стресса и хронического неспецифического воспаления. Их обнаружение не зависит от наличия ожирения, хотя при ожирении перечисленные признаки усугубляются. Обнаруживается и другие признаки метаболического синдрома — повышенный уровень фактора некроза опухоли, С-реактивного белка, моноцитов и уровней циркулирующих лимфоцитов и воспалительной инфильтрации в ткани яичников вне зависимости от наличия ожирения.

Скрининг безалкогольной жировой болезни печени следует проводить у всех пациентов с избыточной массой тела или ожирением, СД2, или метаболического синдрома с тестированием функции печени, а затем с помощью ультразвука или другого метода визуализации, если трансаминазы повышены.

Рекомендации по ведению пациентов с СПЯ включают следующие пункты:

1. Диета, физические упражнений и снижение веса. Физическая активность должна включать, например, легкую аэробную нагрузку до 150 минут в неделю, 3-5 раз в неделю, регулярную нагрузку на разные группы мышц 2-3 раза в неделю, уменьшение времени сидячего положения, Физическая активность должна выполняться с радостью и подкрепляться увеличением белковой составляющей в рационе, в том числе включение спортивных белковых смесей в ходе тренировок.

2. При назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для уменьшения гирсутизма, восстановления менструаций и предотвращения гиперплазии эндометрия, -контроль АД и уровней липидов натощак через 3 месяца, чтобы исключить побочные эффекты.

3. Если пациент не удовлетворен регрессией гирсутизма после получения КОК в течение 6 до 9 месяцев, добавление спиронолактона с мониторингом уровня калия в сыворотке крови.

4. Кроме того, если не была достигнута нормализация гликированного уровня гемоглобина изменением образа жизни добавление метформина.

5. Если у пациентки есть противопоказания к применению КОК или она их отклонит, - эпиляция и спиронолактон (с надежной контрацепцией).

Управление клинической гиперандрогенемией включает в себя в первую очередь андрогенное подавление, применение КОК с андрогенноблокирующим действием, в о-вторых, блокаторов андроген-рецепторов или ингибиторов 5α-редуктазы, а также комбинации этих двух направлений. Лечение следует сочетать с косметическими процедурами, включая использование местного гидрохлорида эфлорнитина и кратковременных (бритье, химическая депиляция, выщипывание, удаление волос ниткой, депиляции и обесцвечивания) и долгосрочных (электролиз, лазерная терапия и терапия интенсивным импульсным светом) косметических процедур. Как правило, акне реагирует на терапию относительно быстро, в то время как гирсутизм реагирует медленнее, с улучшением в течение 3-х месяцев, но обычно после 6 или 8 месяцев терапии. И, наконец, алопеция самым медленным образом реагирует на терапию, и может занять от 12 до 18 месяцев терапии для появления наблюдаемой реакции [5].

Как известно, КОК могут повышать кровяное давление и уровень триглицеридов, увеличивают риск развития венозной тромбоэмболии, могут усугубить ИР. Значимое влияние на метаболизм глюкозы не отмечено. Их влияние на уровни холестерина ЛПНП зависит от конкретного используемого прогестина. Этот риск также зависит от увеличения возраста, курения, ожирения, конкретного используемого прогестина.

Эффективное лечение включает в себя междисциплинарный подход команды, учитывающий физиологические и психологические проявления заболевания [1]. В задачи врача входит не только информирование пациентки о наиболее вероятных и потенциальных рисках для здоровья, но и обучение, а также пожизненное сопровождение терапии СПЯ.

Список литературы.

1. Bergh CM, Moore M, Gundell C. Evidence-Based Management of Infertility in Women With Polycystic Ovary Syndrome. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2016 Jan-Feb;45(1):111-22. doi: 10.1016/j.jogn.2015.10.001. Epub 2015 Dec 1.

2. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Franks S, Gambineri A, Kelestimur F, Macut D, Micic D, Pasquali Ret al. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology. European Journal of Endocrinology 2014 4 1–29. (doi:10.1530/EJE-14-0253)

3. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, Nadolsky K, Pessah-Pollack R, Plodkowski R; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesityexecutive summary Complete Guidelines available at https://www.aace.com/publications/guidelines. Endocr Pract. 2016 Jul;22(7):842-84. doi: 10.4158/EP161356.ESGL.

5. Glintborg D, Hass RK, Nybo M, Abrahamsen B & Andersen M. Morbidity and medicine prescriptions in a nationwide Danish population of patients diagnosed with polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology 2015 5 627–638. (doi:10.1530/EJE-14-1108)

6. Lizneva D, Gavrilova-Jordan L, Walker W, Azziz R. Androgen excess: Investigations and management. //Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016 Nov;37:98-118. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2016.05.003. Epub 2016 May 19.

7. McCartney CR, Marshall JC. Polycystic ovary Syndrome //N Engl J Med 2016; 375:54-64

8. Mobeen H, Afzal N, Kashif M. Polycystic Ovary Syndrome May Be an Autoimmune Disorder. //Scientifica (Cairo). 2016;2016:4071735. doi: 10.1155/2016/4071735. Epub 2016 May 5.

9. Mumm H, Altinok ML, Henriksen JE, Ravn P, Glintborg D & Andersen M. Prevalence and possible mechanisms of reactive hypoglycemia in polycystic ovary syndrome. Human Reproduction 2016 31 1105–1112. (doi:10.1093/humrep/dew046)

10. Rojas J, Chávez M, Olivar L, Rojas M, Morillo J, Mejías J, Calvo M, Bermúdez V Polycystic Ovary Syndrome, Insulin Resistance, and Obesity. //Navigating the Pathophysiologic Labyrinth International Journal of Reproductive Medicine Volume 2014 (2014), Article ID 719050, 17 pages.

Код для цитирования: Скопировать