IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность: Эпилепсия - хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными неспровоцированными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающимися изменениями личности [8]. Среди форм эпилепсии одной из самых распространенных и опасных форм являются генерализованные приступы [1]. В последние годы представления о генерализованной эпилепсии претерпели существенные изменения: выявлены черты фокальности при генерализованных эпилепсиях и типичные черты идиопатических генерализованных эпилепсий при фокальных эпилепсиях. Актуальность заключается в том, что близость этих форм подтверждают и генетические исследования, когда при одном генетическом нарушении наблюдаются многообразные фокальные и генерализованные фенотипы у разных членов одной семьи. Это естественно потребовало поиска новых противосудорожных средств для успешного лечения различных форм эпилепсии, в том числе и генерализованных, способствуя улучшения качества жизни.

Цель: проанализировать по литературным данным современные методы фармакотерапии при генерализованных формах эпилепсии.

Результаты: Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 на 100 000 населения, распространенность - 5-10 на 1000 человек. Считается, что 1 припадок и более в течение жизни переносят около 5% населения. Распространенность эпилепсии среди детей высока и составляет в различных возрастных популяциях от 0,3% до 2% (в среднем 0,7-1,0%) [1,2]. Генерализованные приступы - приступы, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. Генерализованные эпилептические приступы в подавляющем большинстве случаев характеризуются потерей сознания. К генерализованным приступам относят типичные и атипичные абсансы, клонические, тонические, клонико-тонические и атонические приступы, а также миоклонии [5].

Основные принципы терапии эпилепсии: индивидуальность лечения; непрерывность и длительность лечения; комплексность лечения (этиологическое, патогенетическое и симптоматическое); преемственность лечения [7] . Начинать лечение следует с монотерапии ; лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки. При недостаточном клиническом эффекте лечения уточняют диагноз, проверяют регулярность приема препарата (комплаенс), а также достижение максимальной переносимой дозы. Как правило, у 70% больных верно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков [5,6]. Только в случаях неэффективности правильно подобранной монотерапии (после не менее двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии) возможно использования рациональной политерапии (речь идет о препаратах первого выбора, считающихся адекватными для конкретного типа эпилептических припадков). В ее проведении следует придерживаться определенных правил. Рациональная политерапия исходит из представлений о фармакодинамике, т.е. взаимодействия препарата с нейрональным субстратом на уровне мембран нейронов и синаптических образований, обусловливающего его специфический лечебный эффект или побочные действия. Теоретически нецелесообразно комбинировать препараты с одним и тем же преимущественным механизмом действия, целесообразно применять препараты с взаимодополнительными свойствами [10]. При продолжении припадков на фоне монотерапии целесообразно своевременное назначение второго препарата. При хорошем клиническом эффекте возможна отмена первого препарата. Длительное лечение двумя препаратами осуществляют исключительно при невозможности проведения адекватной монотерапии. Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватными препаратами.

Если точно не установлена форма эпилепсии, лечение начинают с препарата с наиболее широким спектром действия — Депакина-хроно, Депакина хроносфера [3]. При успехе и медикаментозной ремиссии в течение 2—5 лет может быть поставлен вопрос о постепенной отмене препарата. При неэффективности вальпроата уточняют форму эпилепсии и подбирают более специфичный препарат. Вальпроаты являются препаратами широкого спектра действия, т.е. они обладают высокой клинической эффективностью при различных формах эпилептических припадков [6,7]. В то же время их максимальный эффект проявляется при воздействии на генерализованные тонико-клонические припадки и абсансы. Наиболее часто используемыми производными вальпроевой кислоты для лечения эпилепсии являются следующие: вальпроат натрия (депакин, депакин - хроно), вальпроевая кислота (конвулекс), кальциевая соль вальпроевой кислоты (конвульсофин).

Механизм действия вальпроатов связан с ГАМК-ергическим ингибированием и усилением постсинаптического торможения, а также блокадой Nа- и Са-каналов Т-типа. Депакин хорошо всасывается. Его биодоступность превышает 90%. Максимально препарат накапливается в плазме в течение 2-4 ч. В то же время замечено, что всасывание вальпроатов при приеме после еды, особенно после обильной жирной пищи, несколько замедляется. Депакин на 70-90% связывается с белками плазмы. Время полувыведения составляет 8-20 ч. Кратность приема 1-3 раза в сутки (в зависимости от формы выпуска препарата). Время достижения стабильной концентрации - 5-7 дней. Терапевтическая концентрация в крови соответствует 50-150 мкг/мл. Средняя суточная доза составляет 20-30 мг/кг веса. Преимуществом вальпроатов по сравнению с другими традиционными противоэпилептическими препаратами (ПЭП) является их менее выраженное действие на когнитивные функции. На фоне лечения вальпроатами больные сохраняют умственную работоспособность, профессиональную активность, у детей не ухудшаются показатели обучения. Исследования Комитета по лекарствам при Американской педиатрической академии также подтверждают отсутствие отрицательного влияния вальпроатов, применяемых в средних терапевтических дозах, на когнитивные функции и успеваемость в школе. К возможным дозозависимым побочным действиям относятся сонливость, нистагм, головокружение, атаксия, тремор, головная боль, галлюцинации, увеличение или потеря веса, повышение или снижение аппетита, выпадение волос, нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея). Большинство из этих симптомов регрессируют при снижении дозы вальпроатов. Интересным является тот факт, что прибавка в весе наиболее часто возникает, если лечение вальпроатами начинается в возрасте до 20 лет, чем после этого возраста вне зависимости от продолжительности лечения. Вальпроаты могут угнетать кроветворение, вызывая тромбоцитопению, лейкопению, подавлять агрегацию тромбоцитов, способствуя повышению кровоточивости. В связи с этим аккуратно должны назначаться вальпроаты с антикоагулянтами или ацетилсалициловой кислотой. Недозозависимые побочные эффекты развиваются крайне редко. К ним относят эффекты, развивающиеся остро и через несколько недель или месяцев от начала лечения. К симптомам острой и хронической интоксикации относят миастению, гипо- или арефлексию, миоз, сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства, отек мозга, метаболический ацидоз, гипернатриемию, спутанность сознания, кому. Лечение направлено на устранение гиповолемии. Для купирования депрессивного влияния вальпроата на нервную систему может быть использован налоксон [3, 6, 9].

Перампанел (Файкомпа, OOO «Эйсай») — новейший противоэпилептический препарат (ПЭП), зарегистрированный для применения в дополнительной терапии у пациентов 12 лет и старше с фокальными и вторично-генерализованными приступами. Перампанел был лицензирован в США и странах Европы в 2012 г. [4, 11]; в 2013 г. зарегистрирован и в 2014 г. поступил на фармацевтический рынок России. Перампанел имеет принципиально иной механизм антиэпилептического действия, отличный от других АЭП: посредством неконкурентного ингибирования ионотропных AMPA-рецепторов (а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты) глутамата (основного возбуждающего нейромедиатора в центральной нервной системе (ЦНС)) препарат вызывает уменьшение нейрональной возбудимости. Перампанел — мощный высокоселективный неконкурентный ингибитор ионотропных AMPA-рецепторов постсинаптических мембран нейронов на уровне неокортекса и гиппокампа [11]. По мнению многих авторов, перампанел — первый АЭП со специфическим действием на обмен глутамата (опосредованное глутаматом возбуждение в ЦНС), эффективность и переносимость которого при резистентных фокальных приступах были доказаны в клинических исследованиях III фазы [4]. К настоящему времени проведен целый ряд обсервационных исследований, в которых изучалось применение перампанела в клинической практике в качестве дополнительного препарата для лечения пациентов с рефрактерной парциальной эпилепсией. Полученные данные свидетельствуют о том, что перампанел эффективен и хорошо переносится, в том числе пациентами с резистентной эпилепсией и сопутствующими заболеваниями. Основные нежелательные явления применения перампанела включают сонливость и головокружение, реже встречаются атаксия, агрессия, тошнота и раздражительность. Переносимость наилучшая у пациентов, получающих 1 или 2 базисных ПЭП [11].

При генерализованных припадках - первично-генерализованных тонико-клонических, абсансах (особенно в сочетании с генерализованными припадками в рамках синдромов идиопатической генерализованной эпилепсии), миоклонических - препаратами выбора являются вальпроаты; карбамазепины и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках [5]. При простых абсансах препаратами выбора являются вальпроаты или этосуксимид. Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки зачастую оказываются резистентными к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих препаратов: фенитоин, вальпроат, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и глюкокортикоиды или их сочетание. При миоклонических припадках препаратом выбора является вальпроат натрия, применяют также клоназепам, ламотриджин. При недостаточной эффективности или плохой переносимости традиционных ПЭП применяют новые антиконвульсанты (например, ламотриджин или топирамат).

Отмена ПЭП должна быть постепенной, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных и возрастных особенностей пациента (во внимание следует принимать как медицинские, так и социальные факторы). Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2-3 года после полного прекращения припадков (рекомендуют также и срок до 5 лет), под контролем данных ЭЭГ- исследования [9].

Исследование: анализ данных заболеваемости эпилепсией среди взрослого населения Ставропольского края с 2010 г по 2016 г.

Используя данные количества первичных больных в процентах, можем наблюдать максимальный рост к 2015 г., и начало спада к 2016г.

Используя данные диагнозов, которые были впервые установлены, можем наблюдать волнообразное изменение данных, с максимальными значениями в 2014 г., тенденцией к спаду в 2015-2016гг.

Выводы: Современный подход делает предпочтительным выбор препарата с широким спектром действия (помогающего при любых типах припадков и формах эпилепсии) с учетом его эффективности, скорости титрования дозы, лекарственной формы, побочных явлений и стоимости. Среди препаратов с широким спектром действия (вальпроат — ВПА, леветирацетам, ламотриджин, топирамат) в качестве первого выбора для начального лечения генерализованных эпилепсий приоритетными являются оригинальные формы ВПА с контролированным высвобождением действующего вещества — Депакин хроно и Депакин хроносфера. Таким образом, вальпроаты в настоящее время являются наиболее используемыми и эффективными противоэпилептическими препаратами при лечении эпилепсии, а также на основании представленных в литературе данных перампанел является современейшим перспективным препаратом для лечения парциальных и вторично-генерализованных приступов с высокой эффективностью и благоприятными показателями переносимости.

Лечение:

1. Агранович А. О., Карпов С. М., / Место и роль бруксизма в диагностике эпилепсии. Клиническая неврология. 2013г. N3, с. 6-9.

2. Аскарова А. Т., Вардак З., Шевченко П. П., Карпов С. М. /Современные методы купирования эпилептического статуса./ Международный студенческий вестник, 2015. N2, с. 86-87

3. Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю. Российское наблюдательное исследование краткосрочной эффективности и переносимости пролонгированного вальпроата натрия (Депакин Хроносфера®) как препарата первой линии в лечении эпилепсии. Неврол нейропсихиатр психосом 2009;3—4;1—8.

4. Власов П.Н. Клинический случай применения Файкомпы. Эпилепсия и парок-сизмальные состояния 2014;(спецвыпуск):5.

5. Воронкова К.В., Холин А.А., Пылаева О.А. и др. Идиопатические генерализованные эпилепсии: современный взгляд. Фокальные черты идиопатических генерализо- ванных эпилепсий. Medi.ru. Эпилепсия 2010;1:3-8.

6. Зенков Л.Р. Место вальпроатов (Депакин) в фармакотерапии эпилепсии XXI века. РМЖ 2009;17(11):726—33.

7. Зенков Л.Р. Современное лечение эпилепсии. Рук-во для врачей. ТОО «Санофи-Авентис Казахстан», 2010.

8. Карпов С. М., Шевченко П. П., Усачева М. Н., Цыганова В. Г. /Современные представления об эпилепсии в период беременности. Успехи современного естествознания. 2013г. N9. c. 126-127

9. Blum D., Meador K., Biton V. et al. Cognitive effects of lamotrigine compared with topiramate in patients with epilepsy. Neurology 2006;67:400—6.

10. Karpov S.M., Shevchenko P. P., Dolgova I. N., Vishlova I.A., Minaeva O., Cherednichenco T., Fisher G. Epilepsy: modern methods of treatment./ European science review. 2015г. N/3-4 c. 21-22

11. Franco V., Crema F., Iudice A. et al. Novel treatment options for epilepsy: focus on perampanel. Pharmacol Res 2013;70(1): 35-40.

Код для цитирования: Скопировать