IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Гемангиома – это доброкачественная сосудистая опухоль, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте. Гемангиома характеризуется довольно быстрым ростом (особенно в первые месяцы жизни ребенка). При этом гемангиома разрушает окружающие ткани, что приводит к косметическому, а нередко и к функциональному дефекту.

Частота встречаемости – гемангиома новорожденных является наиболее частой опухолью этого периода. По сведениям части авторов, она встречается в 1,1–2,6% случаев по другим данным – в 4–10%. У девочек гемангиомы встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мальчиков. Обычно гемангиомы обнаруживаются сразу же после рождения и значительно реже – в течение первых двух-трех месяцев жизни [1, 9].

Несмотря на разнообразность теорий, общим для них является наличие незрелой эмбриональной сосудистой ткани в коже и в других органах, где в норме ее быть не должно. Однако для развития гемангиомы этого недостаточно. Основным фактором, запускающим процесс роста капилляров и образование опухоли, является тканевая гипоксия (недостаток кислорода) [1].

Помимо этого, сосудистые опухоли могут изъязвляться, вызывать кровотечения и инфицироваться. Характерная особенность изъязвившихся и нагноившихся гемангиом - продолжительное течение заболевания и отсутствие тенденции к быстрому заживлению язвенных поверхностей [10].

Особенностью ангиом является тот факт [7, 10], что до 8% простых гемангиом у доношенных детей в возрасте старше одного года подвергаются спонтанной регрессии. Однако, надеяться на спонтанную регрессию большой и глубокой ангиомы в области лица у недоношенного ребенка первого полугодия жизни [2].

Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом следует начинать как можно раньше. Выбор рациональной врачебной тактики при ангиомах кожных покровов у детей является весьма актуальной проблемой, так как до настоящего времени отсутствует единое мнение в отношении выбора метода лечения и тактики ведения пациента [3, 8]. Кроме этого, при лечении гемангиом остаются косметические проблемы, которые волнуют родителей в ряде случаев больше, чем сама опухоль.

Целью настоящего исследования была разработка дифференцированной тактики лечения гемангиом кожных покровов у детей.

Материалы и методы исследования: С 2005 по 2015гг. на базе детского хирургического отделения Городской клинической больницы №20 г. Красноярска находилось 226 детей с гемангиомами мягких тканей в возрасте от 0 до 14 лет. Мальчиков было 189, девочек – 37. Из всех обратившихся детей наибольшее количество (53,4%) приходилось на возраст от 1 до 7 месяцев. По локализации распределение сосудистых мальформаций было следующим: более половины гемангиом располагались на голове (область лица - 28,3%, волосистая часть головы - 28,8%), конечности - 16,3%, туловище - 16,4%, шее - 6%, половых органах - 2,1% и множественные гемангиомы -1,8%.

Результаты и обсуждение: В клинике была разработана концепция лечения гемангиом, согласно которой всем детям проводилось дифференцированное лечение (криогенный, хирургический и гормональный методы лечения). В своей работе мы использовали следующую классификацию, предложенную С. Терновским в 1959 г. Она основана на морфологических особенностях гемангиом и наиболее удобна для практикующих врачей. Выделяют простые гемангиомы (располагающиеся на коже), кавернозные (располагающиеся под кожей), комбинированные (имеющие кожную и подкожную часть) и смешанные гемангиомы (сочетающиеся с другими опухолями — лимфомой, кератомой, фибромой и др.) [2, 3, 4].

Размеры сосудистых образований, наблюдавшихся у детей. У большинства детей (81,5%) встречались гемангиомы средних размеров с площадью поверхности от 1 до 10 см2.

Из 226 детей, находившихся под нашим наблюдением, был отдельно проведен анализ лечения 68 больных с гемангиомами, которые потребовали применения неотложного лечения, связанного с быстрым ростом и прогрес-сированием опухолевого процесса, распадом и изъязвлением сосудистой опухоли, инфицированием и кровотечением гемангиомы. В том числе, и кровотечение, которое встречалось при синдроме Казабаха-Мерритта (сочетание гемангиомы с тромбоцитопенический пурпурой).

Ультразвуковое исследование с доплерографией выполнялось 162 детям со средними и крупными размерами гемангиом. У 73 (45,2%) детей с гемангиомами линейная скорость кровотока в сосудистом образовании составила 8-17 см/с. При этом отмечался локальный тип кровотока. У 89 больных (54,8%) регистрировали высокоинтенсивный кровоток в гемангиоме с линейной скоростью более 20 см/с, а также магистральный тип кровообращения.

Методом выбора при лечении простых гемангиом большой площади в совокупности с компрессионной терапией стала гормональная терапия, при которой получали хороший лечебный эффект, а применение других способов позволило добиться лучшего косметического результата.

Криогенный метод лечения [4] применяли у детей с простыми гемангиомами небольшой площади (до 10 см²), любой локализации и в любом возрасте ребенка. Для лечебного воздействия применяли криогенный метод, где в качестве хладагента использовали жидкий азот (-196^оС). Оптимальная продолжительность криовоздействия для гемангиом, располагавшихся на лице, составляла 20-25 секунд, для гемангиом, локализовавшихся на теле и конечностях - 50-75 секунд.

Хирургическое иссечение гемангиомы производили вместе с мягкими тканями, окружающими ее основной фокус. При невозможности одноэтапного удаления гемангиомы проводили частичные иссечения в 2 этапа. Хирургическое лечение выполняли при смешанных и комбинированных гемангиомах, когда была возможность удалить гемангиому целиком, в пределах здоровых тканей и без значительного косметического ущерба. Оперативное пособие по-поводу гемангиомы проводили радикально в пределах здоровых тканей, учитывая возможность хорошей адаптации тканей после иссечения образования. Большинство детей (53,4%) было оперировано в возрасте до 7 месяцев, что объясняется быстрым ростом гемангиом в этом возрасте. Распределение гемангиом по клинико-гистологическому типу у детей, которым проводилось оперативное вмешательство.

В отличие от описанных выше консервативных методов лечения, оперативное пособие осуществлялось при комбинированных и смешанных типах гемангиом, когда другие методы лечения не могли быть применены. В половине случаев операции проводились на закрытых участках тела с иссечением гемангиом в пределах здоровых тканей, позволяя получить наиболее радикальный (с онкологической точки зрения) результат и хороший косметический эффект. В челюстно-лицевой области у 1/3 пациентов проводилось удаление на границе здоровой ткани, дополнявшееся у больных консервативными методами лечения до полного излечения. В 1% случаев выполнялось поэтапное иссечение гемангиом из-за ее больших размеров.

Гормональное лечение (ГЛ) применено у 7 детей. Показанием к ГЛ являлось: обширность поражения и быстрый рост гемангиомы у ребенка. Гормональное лечение проводили преднизолоном по 5 мг на 1 кг веса ребенка через день. Длительность курса лечения составляла 21 сутки. Всем детям проводили 2-3 курса. Осложнений во время и после отмены ГЛ не наблюдали. Гормонотерапия является довольно результативным методом лечения гемангиом, однако только при использовании совместно с другими методами лечения.

Результаты и их обсуждение: При простых гемангиомах применяли криогенный метод лечения, поскольку, они обеспечивали хороший хирургический и косметический результат.

При лечении простых гемангиом большой площади гормональная терапия в совокупности с компрессионной терапией являлась методом выбора, при котором получали хороший лечебный эффект, а применение других способов позволило добиться лучшего косметического результата.

При обширных и глубоких гемангиомах было эффективно комплексное лечение, включающее в себя хирургическое лечение. Нередко в этой группы больных использовали криогенный метод лечения, реже – склерозирующий методы.

Для ограничения роста гемангиомы и предупреждения распространения опухолевого процесса криогенное лечение начинали с периферии ангиомы.

Наиболее выраженный перифокальный отек отмечали после криовоздействия на гемангиомы лица, сгибательных поверхностей, а также слизистой оболочки губ и половых органов. Образование сухой корочки наблюдали на третий-четвертый день. Эпителизация происходила под струпом в течение 2-4 недель.

Эффективность криогенного воздействия отмечали у всех детей с поверхностными гемангиомами. Хороший косметический, функциональный и эстетический результат отмечали у 99,5% детей. Осложнения при криогенном лечении составляли не более 0,3% случаев.

Хирургическое лечение являлось наиболее радикальным методом лечения. Оперативный метод лечения гемангиом использовали в тех случаях, когда применение других способов лечения представлялось заведомо неэффективным. Успех лечения отмечался у всех пациентов. Однако, достижение хорошего косметического результата достигалось не всегда. Послеоперационные осложнения были крайне редки.

На основании полученных данных становится понятным, что на сегодняшний день отсутствует универсальный метод лечения гемангиом, который отвечал бы всем требованиям. Выбор метода лечения гемангиом кожных покровов у детей тесно связан с клинической характеристикой сосудистой опухоли и возрастом ребенка [6].

Небольшие простые гемангиомы, расположенные поверхностно под слизистой оболочкой, под кожей или в коже, часто встречаются в педиатрической практике. Обширные гемангиомы туловища и конечностей встречаются значительно реже. Точное определение границ и локализации сосудистой опухоли нередко представляет трудности.

Несмотря на то, что одной стороны, гемангиомы относятся к доброкачественным новообразованиям (не перерождается в злокачественную опухоль и не дает метастазов), с другой стороны, некоторые формы гемангиомы имеют склонность к инвазивному росту и рецидивированию [5]. Поэтому крайне важным является знание врачом-педиатром не только диагностических особенностей гемангиом, но и ориентирование в способах лечения сосудистых образований в детском возрасте.

Таким образом, лечение гемангиом наружных покровов детей следует начинать сразу после установки диагноза, чтобы избежать прогрессивного роста, который приводит к различным косметическим и функциональным дефектам. Исследование показало эффективность компрессионной терапии в лечении простых гемангиом у детей. Компрессионная терапия обеспечивала хороший результат лечения. Комплексный подход в лечении гемангиом кожных покровов у детей позволяет получить хороший онкологический, функциональный и косметический эффект.

Литература:

1. Давыдов Б.П., Румянцева Г.Н., Петруничев В.В., Лаврентьев. A.A. Диагностика и лечение гемангиом у детей.- Тверь, 1998.- 35с. Голованов В.Н., Пуликов А.С. Криодеструкция изъязвленных гемангиом у детей. // Детская хирургия. - 2004. - № 5.- С.40–42.

2. Шафранов В.В., Цыганова Д.И., Романов А.В. «Криохирургия у детей, некоторые теоретические и практические вопросы». // Детская хирургия. – 1999. - №3. – С.35-42

3. Altman RS, Schwartz RA. Childhood cutaneous hemangiomas. // Cutis. – 2003. – Vol.72. – P.201–205

4. Ashcraft K.W. Pediatric surgery / Еd. by K.W. Ashcraft, G.W. Holcomb, J.P. Murphy. — 4th ed. — Philadelphia: ELSEVIER SAUNDERS, 2005. — 1163 p.

5. Bennett ML, Fleischer AB Jr, Chamlin SL, Frieden IJ. Oral corticosteroid use is effective for cutaneous hemangiomas: an evidence-based evaluation. // Arch Dermatol. – 2001. - Vol.137. – P.1208–1213

6. Chiller KG, Pasaro D, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy: clinical characteristics, morphologic subtypes, and their relationship to race, ethnicity, and sex. // Arch Dermatol. – 2002. – Vol.138. – P.1567–1576.

7. Grosfeld J.L., O’Neill J.A., Fonkalsrud J.E.W., Coran A.G. Pediatric surgery: in 2 v. / Ed. by Jay L. Grossfeld. — 6th ed. — Philadelphia: MOSBY ELSEVIER, 2006. — Vol. 2. — P. 1141-2146.

8. Holcomb G.W. Ashkraft’s Pediatric Surgery / George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy. — 5th ed. — Philadelphia: SAUNDERS ELSEVIER, 2010. — 1101 p.

9. Kale US, Ruckley RW, Edge CJ: Cavernous hemangioma of the parapharyngeal space. // Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. – 2006. – Vol.58. - №1. – P.77-80

10. Lee SK, Kwon SY: Intramuscular cavernous hemangioma arising from masseter muscle: A diagnostic dilemma. // Eur radiol. – 2007. – Vol.17. – P.854-857

Код для цитирования: Скопировать