IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Полноценное развитие ребенка является той сферой деятельности, в которой тесно переплетаются интересы специалистов здравоохранения, образования, социальной сферы и родителей. Несмотря на такое пристальное внимание со стороны разнообразных служб наблюдается постоянный рост детской психоневрологической заболеваемости, представленный, в основном, такими состояниями, как расстройства аутистического спектра, тяжелые нарушения речи (моторные, сенсорные алалии, дизартрии), интеллектуальные отклонения. Своевременная и качественная диагностика отклонений в развитии является первым этапом в системе ранней помощи и напрямую влияет на эффективность дальнейших коррекционных мероприятий.

В настоящее время, в системе образования созданы условия для всестороннего, дифференцированного и комплексного изучения ребенка благодаря внедрению в практику психолого-медико-педагогических комиссий (консультаций). Однако, наиболее интенсивный контакт с ребенком и его семьей в раннем возрасте имеет не педагог и дефектолог, а врач (педиатр, невролог и др.). Именно врач является тем специалистом, который тесно взаимодействует с ребенком в критическом для выявления нарушений развития возрасте. В связи с этим, нами была предпринята попытка проанализировать эффективность мероприятий проводимых в условиях амбулаторно – поликлинического звена и направленных на раннее выявление отклонений психомоторного развития детей раннего возраста из группы риска по патологии центральной нервной системы (на основе анализа амбулаторных карт).

Цель исследования: выявление отклонений в психомоторном развитии и определение группы риска у детей раннего возраста в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эффективность применяемых традиционных методик обследования в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

2. Провести анализ медицинской документации (амбулаторных карт) детей изучаемой группы.

Исследование проводилось на базе «БУЗ ВО Вологодская городская поликлиника № 3», в ходе которого было проанализировано 60 амбулаторных карт детей, достигших трехлетнего возраста, имеющих в анамнезе факторы риска по формированию патологии центральной нервной системы.

Для проведения исследования было отобрано три группы методов, подобранных по принципу взаимодополнения и направленных на всестороннее психомоторное обследование ребенка раннего возраста:

• сбор анамнестических данных и анализ жалоб родителей;

• неврологический осмотр ребенка и сбор объективных данных в декретированные сроки в условиях детской поликлиники;

• ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография).

Cбор анамнестических данных. Для анализа были отобраны амбулаторные карты детей 2013 года рождения, которые имели те или иные факторы риска по формированию патологии центральной нервной системы в разной степени выраженности. Ретроспективный анализ карт показал, что к трем годам те или иные отклонения в развитии проявились только у двадцати девяти из шестидесяти детей. Данные ретроспективного анализа представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Катамнез детей, имеющих факторы риска в перинатальном периоде

Диагноз к 3 годам	Кол-во	Возрастной диапазон установления диагноза
Здоров	31	-
Моторная алалия	3	2 года 10 месяцев – 3 года 4 месяца
Сенсомоторная алалия	4	2 года 1 месяц - 2 года 6 месяцев
Детский церебральный паралич	3	10 месяцев – 1 год 4 месяца
Тяжелая дизартрия	9	2 года 7 месяцев – 3 года 4 месяца
Нейросенсорная тугоухость III-IV степени	1	1 год 7 месяцев
Фебрильные судороги	1	2 года
Расстройство аутистического спектра	3	1 год 10 месяцев – 2 года 10 месяцев
Задержка психического развития	4	3 года
Органическое поражение головного мозга со снижением познавательных процессов	1	3 года 2 месяца

Как видно из таблицы, выявленная патология различается возрастом постановки диагноза. Наиболее ранние сроки установления диагноза отмечаются при нарушениях моторного развития, которые протекают с формированием детских церебральных параличей. Это связано, в первую очередь, с тем, что моторные функции нервной системы созревают раньше других, что и обуславливает раннюю манифестацию двигательных нарушений. Кроме того, моторное развитие ребенка раннего возраста легче оценивается и является значимым показателем благополучия для врачей и, особенно, родителей.

Средний возраст постановки диагноза «сенсомоторная алалия» и «расстройство аутистического спектра» составляет 2 – 2,5 года. Это связано с тем, что дети данной категории имеют выраженные поведенческие нарушения, препятствующие взаимодействию в диаде взрослый – ребенок и нарушающие социальную адаптацию. Нередко, первые симптомы родители начинают замечать только к моменту начала посещения ребенком детского сада, когда нарушение коммуникативной сферы препятствует его адаптации к новым социальным условиям.

Тяжелые нарушения речи, представленные дизартриями и моторными алалиями, диагностируются еще позже, тем самым усложняя коррекционную помощь и ухудшая реабилитационный прогноз. Чаще всего, данная ситуация связана с недостаточной осведомленностью родителей об этапах формирования доречевого и речевого развития в норме, а также определением допустимой возрастной границей для появления речи – 3 года («после трех заговорит»). В связи с этим, возраст обращения с жалобами на задержку речевого развития – это конец третьего года жизни.

Анализ результатов факторов риска по формированию патологии центральной нервной системы показал, что риск реализовался у 29 детей из 60, что соответствует 48 %. Все перинатальные факторы риска, имеющиеся у представленной категории детей, можно разделить на три группы:

• антенатальные факторы, связанные с течением беременности;

• интранатальные, связанные с течением родов;

• постнатальные, связанные с воздействием неблагоприятных условий после рождения ребенка.

В антенатальном периоде наиболее значимыми факторами риска возникновения перинатального поражения ЦНС и как следствие нарушения развития по тем или иным психомоторным линиям являлись:

• гестоз -1 случай (3 %)

• маловодие – 1 случай (3 %)

• внутриутробная задержка развития плода – 2 случая (6 %)

• анемия беременных I и II половины беременности - 2 случая (6 %)

• хроническая фетоплацентарная недостаточность 2 случая (6 %)

• ранний токсикоз – 5 случаев (17 %)

• многоводие 5 случаев (17 %)

• ОРВИ во время беременности – 7 (24 %)

• инфекции у беременных (уреаплазмоз, микоплазмоз, герпетическая инфекция, хламидиоз и др.) – 9 случаев (31 %)

• угроза прерывания беременности в I половине и II половине – 13 случаев (44 %)

Наиболее значимыми антенатальными факторами риска являются: угрозы прерывания беременности, наличие инфекций у беременной и случаи ОРВИ во время беременности.

В интранатальном периоде выявлены следующие факторы риска возникновения перинатального поражения ЦНС:

• предлежание плаценты и ее отслойка – 1 (3 %)

• преждевременные роды 1 (3 %)

• тазовые, ягодичные и другие аномалии предлежания плода – 2 случая (6 %)

• преэклампсия 2 (6 %)

• асфиксия в родах (оценка по Апгар меньше 7 баллов) – 3 (10 %)

• стремительные и быстрые роды – 3 случая (10 %)

• крупный плод – 6 случаев (20 %)

• слабость родовой деятельности и родостимуляция – 7 (24 %)

• обвитие пуповины вокруг шеи – 8 случаев (27 %)

• преждевременное излитие вод – 10 случаев (34 %)

• оперативное родоразрешение – 10 случаев (34 %)

Доминирующими факторами риска в интранатальном периоде являются преждевременное излитие вод, оперативное родоразрешение, обвитие пуповины вокруг шеи плода.

В постнатальном периоде выявлены следующие факторы риска возникновения перинатального поражения ЦНС:

• судороги новорожденных – 1 случая (3 %)

• черепно-мозговая травма – 1 случай (3 %)

• оперативное вмешательство в периоде новорожденности – 2 случая (6 %)

• искусственная вентиляция легких в роддоме 2 случая (6 %)

Как показало исследование, высоко значимыми факторами в развитии перинатальных церебральных поражений являются антенатальные и интранатальные факторы риска, меньшую значимость имеют постнатальные факторы риска. Таким образом, проведенная работа показала значимость, как отдельных перинатальных факторов, так и их сочетания в формировании церебральной патологии у детей, проявляющейся в дальнейшем нарушениями моторного развития с формированием ДЦП, нарушением экспрессивной и рецептивной речи, отклонениями в эмоциональном и коммуникативном развитии, расстройствами аутистического спектра.

Опрос родителей является важнейшим методом непосредственного исследования пациента и отправной точкой в постановке правильного диагноза. Беседа с родителями, проводимая во время неврологического осмотра выявляет их основные жалобы (таблица 2), которые позволяют построить предположение о диагнозе, которое впоследствии подтверждается другими объективными методами исследования [4].

Таблица 2.

Жалобы родителей и возраст детей, в котором были замечены нарушения развития

Месяц осмотра ребенка	Жалобы родителей
1 месяц	1. Нарушение сна (мало спит, перепутал день с ночью, короткий дневной сон, часто просыпается ночью) 2. Срыгивания 3. Метеочувствительность 4. Беспокойство (много плачет, истерики, долго не может уснуть вечером)
Примечание: количество жалоб абсолютно не коррелирует с выставленным в один месяц диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС». Всего в 1 месяц данный диагноз выставлен у 19 человек, а жалобы предъявляли только 8 родителей. Чаще всего данные жалобы связаны с периодом адаптации у новорожденных, а так же с эмоциональным состоянием мамы в первые месяцы после рождения и не указывают на патологию центральной нервной системы.
3 месяца	1. Нарушение сна 2. Срыгивания 3. Плохо держит голову 4. Не любит лежать на животе
6 месяцев	1. Нарушение сна 2. Задержка моторного развития (не переворачивается, не садится, не сидит, плохо захватывает игрушки и удерживает их) 3. Жалобы, связанные с мышечным тонусом (слабый ребенок, напряжен, опирается на «цыпочки»)
Примечание: с 6 месяцев родители больше предъявляют жалоб, связанных с моторным развитием, обращают внимание на мышечный тонус и формирование тех или иных двигательных навыков. Сохраняются жалобы на нарушение сна, но они предъявляются значительно реже, чем в период новорожденности и до трех месяцев. Сохраняется тенденция несоответствия количества жалоб с выявленной патологией, в сторону преобладания патологии, что вероятно связано с низкой педагогической грамотностью родителей об этапах формирования тех или иных навыков у детей раннего возраста.
1 год	1. Задержка формирования навыка самостоятельной ходьбы (не ходит самостоятельно или ходит только у опоры или за ручки) 2. Жалобы на опору на «цыпочки». Самая распространенная жалоба, навеянная страхами о формировании ДЦП. 3. Появляются жалобы на задержку речи (совсем не говорит, говорит только слоги, говорит, но мало слов). Данные жалобы предъявляются довольно редко. 4. Изредка предъявляются жалобы на невнимательность, неусидчивость, гиперактивность. 5. Нарушение сна. Чаще данные жалобы возникают у матерей, продолжающих грудное вскармливание.
1 год 6 месяцев	1. Задержка речи 2. Неусидчивость, гиперактивность, неустойчивое внимание (не может долго заниматься одним делом, не интересно долго читать книжки, все время надо куда-то ползти, бежать)
2 года	1.Задержка речи становится основной жалобой (говорит мало слов, нет фраз, говорит только слоги) 2. Гиперактивность, неусидчивость 3. Истерики
2 года 6 месяцев	1.Задержка речи 2. Нарушение поведения (не может адаптироваться в детском саду, не может играть с другими детьми) 3. Истерики
3 года	1.Задержка речи 2. Нарушение поведения 3. Истерики
Примечание: Стоит обратить внимание, что у родителей детей с сенсомоторной и сенсорной алалией никогда не бывает жалоб на то, что их дети не понимают речи и не выполняют их инструкции. Больше предъявляется жалоб на поведенческие нарушения, неуправляемость, «полевое» поведение. Так же родители редко обращают внимание на формирование интеллектуальных функций: усвоение цвета, счета, формы, размера предмета, по-видимому, считая, что еще не наступило время для формирования данных навыков.

Анализ жалоб родителей (таблица 2) позволил сделать следующие выводы:

• Жалобы трансформируются с возрастом детей: в первые месяцы родителей больше всего волнует нарушение сна, беспокойство ребенка и данные жалобы часто не связаны с патологией нервной системы.

• По мере взросления ребенка (после шести месяцев) все чаще предъявляются жалобы, связанные с задержкой моторного развития, так как именно о формировании двигательных навыков родители больше всего осведомлены.

• С 1 года появляются жалобы на задержку речи, но они не являются преобладающими. Родителей больше заботит формирование навыка самостоятельной ходьбы.

• С 2 х лет все чаще появляются жалобы на задержку речи и поведенческие нарушения.

• Жалобы родителей не всегда коррелируют с выявленной патологией: наличие жалоб не является показателем патологии нервной системы у ребенка, так же как и отсутствие жалоб не говорит о благополучии.

Второй метод - неврологический осмотр ребенка и сбор объективных данных в декретированные сроки в условиях детской поликлиники.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них” утвержден порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров с периода новорожденности с целью своевременного выявления заболеваний и отклонений в развитии. Согласно данному приказу осмотр неврологом осуществляется в 1, 3, 6, 12 месяцев и затем перед поступлением в детское дошкольное учреждение.

Анализ карт показал, что большая часть детей, действительно осматривается неврологом, начиная с возраста 1 месяц. В дальнейшем регулярность и кратность осмотров детей младенческого возраста не соответствует утвержденному приказом порядку прохождения медицинских осмотров. Вероятно, данная ситуация в поликлинике связана с дефицитом кадрового состава специалистов неврологического профиля и уровнем ответственности родителей, от которых так же зависит обеспечение кратности осмотров детей специалистами. Данный факт в некоторых ситуациях не дает отследить течение и исход патологии у ряда детей. Результаты кратности осмотров отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Кратность осмотров неврологом детей раннего возраста

Возраст осмотра	Всего осмотрено		Из них здоровых		Из них с патологией
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
1 месяц	58	96%	35	61%	23	39%
3 месяца	53	88%	19	35%	34	65%
6 месяцев	50	83%	15	30%	35	70%
1 год	52	86%	32	62%	20	38%
1 год 6 мес.	29	48%	8	27%	21	73%
2 года	31	51%	5	16%	26	84%
2 года 6 мес.	33	55%	5	16%	28	84%
3 года	33	55%	4	13%	29	87%

Из таблицы 3 видно, что не все дети попадают на прием к неврологу в декретированные сроки. Самый высокий процент осмотров детей в возрасте 1 месяц (96 %), в 3 месяца (88 %) и в 1 год (86 %). Количество осмотренных неврологом детей после года резко снижается и колеблется в пределах 48 % - 55 %. Такая статистика связана с тем, что данные возрастные периоды не регламентированы существующим Приказом № 1346н. Соответственно в поле зрения невролога попадают в основном те дети, у которых патология была выявлена ранее и не компенсировалась после года, а также незначительный процент здоровых детей, чьи родители самостоятельно записались на профилактический осмотр.

Следует отметить, что процент здоровых детей при первичном осмотре достаточно высок и составляет 61 % от числа осмотренных, но уже к трем месяцам количество здоровых детей стремительно снижается и составляет 35 %. Это говорит о том, что диагностика отклонений в возрасте один месяц затруднена и неврологический осмотр в этом возрасте малоинформативен в виду физиологических особенностей новорожденного ребенка. Пик выявленной патологии приходится на возраст 6 месяцев, когда происходит неврологическая трансформация, окончательно угасает большинство рефлексов новорожденных и формируются собственные навыки. Однако, как видно из таблицы 3, процент осмотренных детей в возрасте шести месяцев снижается. Одной из причин снижения активности родителей в этом возрасте может служить уверенность семьи в благополучии ребенка, так как на более ранних возрастных периодах патологии выявлено не было. Но детская неврология – это неврология развития и патологические симптомы могут проявляться постепенно по мере созревания коры головного мозга и формирования тех или иных функций.

Еще один вывод, который можно сделать из таблицы 3 – это снижение количества детей с патологией к возрасту 1 год до 38 %. Это можно было бы считать положительным фактором, если бы в дальнейшем, в возрасте от 2-х до 3-х лет вновь не наблюдался рост неврологической патологии. Анализ амбулаторных карт показал, что в 1 год невролог, в основном, обращает внимание на темпы и качество моторного развития ребенка, поэтому симптомы, связанные с речевым, эмоциональным, коммуникативным и интеллектуальным развитием нередко упускаются. То есть, дети, которые освоили к году все необходимые моторные навыки, считаются здоровыми. Диагноз ПЭП (перинатальная энцефалопатия) к концу первого года жизни снимается из-за отсутствия проявлений неврологической патологии. Но анализ амбулаторных карт показывает, что у этих детей впоследствии, в возрасте 2-3 лет достаточно часто проявляются различные нарушения в развитии, причины которых, как правило, относятся к внутриутробному или младенческому периоду.

Основной диагноз, который выставляется ребенку в возрасте до 1 года это «Перинатальное поражение центральной нервной системы». В данном диагнозе указываются ведущие синдромы, такие как гидроцефальный, миатонический, шейно-радикулярный, пирамидной недостаточности, нервно-рефлекторной возбудимости, задержки моторного развития и другие. Данные синдромы не указывают на уровень развития по основным психомоторным линиям.

Анализ записей неврологического осмотра детей раннего возраста еще раз подтвердил гипотезу о том, что оценка уровня развития ребенка проводится в первую очередь только по темпам формирования моторных навыков в возрасте до одного года и становлению активного словаря в возрасте после года. В связи с этим упускаются ранние признаки нарушений в эмоциональном, коммуникативном, интеллектуальном и речевом развитии.

Третий метод – ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография). Нейросонография является дополнительным методом диагностики неврологического неблагополучия и визуализирует анатомические нарушения мозга, связанные с пороками развития мозга, травматическими и гипоксически - ишемическими изменениями. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012г. № 1346н нейросонография проводится всем детям, поступившим под наблюдение детской поликлиники, в возрасте 1 месяц. Кроме того, детям с клиническими проявлениями ПЭП (восстановительный период) проводят контрольные исследования по показаниям, с целью отследить динамику, выявленной ранее патологии [3]. Результаты данного метода диагностики представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты нейросонографии.

Всего обследовано		Норма		Патология
52	86 %	23	44%	29	55%

Выявленная при нейросонографии патология:

• Постгипоксические изменения

• Перивентрикулярные кровоизлияния I-II степени с формированием субэпиндимальных кист и без

• Внутрижелудочковые кровоизлияния II-III степени

• Гидроцефальный синдром по наружному типу в результате гипорезорбции ликвора.

Однако, в 11 из 29 случаев у детей, получивших разнообразные диагнозы к трем годам, при нейросонографии патологии мозга выявлено не было или выявленная патология не являлась тяжелой, то есть данный метод не является достаточно информативным для выявления отдаленных последствий перинатальных поражений головного мозга в виде нарушений речевого, эмоционального, коммуникативного и речевого развития.

Анализ полученных результатов позволил сделать вывод о недостаточной эффективности традиционных методов диагностики отклонений развития у детей раннего возраста из группы риска по формированию патологии центральной нервной системы. В сенситивные для формирования навыков сроки упускаются ранние признаки нарушений в эмоциональном, коммуникативном, интеллектуальном и речевом развитии. Это влечет за собой позднее включение ребенка в систему коррекционно-педагогического воздействия, усложнение коррекционных мероприятий и удлинение сроков реабилитационных воздействий, а в некоторых случаях невозможность восстановления тех или иных психоневрологических функций.

Одним из путей оптимизации системы ранней диагностики нарушений развития является организация электронного компьютерного скрининга психического развития детей раннего возраста с использованием интернет - ресурсов. Рабочее место каждого врача оснащено компьютером, подключенным к Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС), что позволяет включить в медицинскую практику скрининговые методы выявления и ранней дифференциальной диагностики отклонений развития у детей. Одним из направлений программы по созданию в медицинских учреждениях Единой медицинской информационно – аналитической системы (ЕМИАС) является ведение электронной карты. В перспективе, благодаря электронным компьютерным базам состояния здоровья пациентов, станет возможным обеспечить преемственность информации о пациенте между различными медицинскими и социально-педагогическими учреждениями, что позволит улучшить качество абилитационной работы с детьми и их семьями [6,7].

В настоящее время создано и апробировано достаточное количество скрининговых методик для определения уровня развития ребенка раннего возраста, с одной стороны - не требующих больших временных затрат, а с другой - позволяющих произвести первичный отбор тех детей, которые нуждаются в дальнейшем наблюдении специалистов [2,6]. Эти методы просты в обращении и могут применяться не только специалистами, но и родителями. Для более тесного взаимодействия родителей и специалистов необходимо создать нормативную базу на федеральном уровне и уровне субъектов федерации, определить сроки прохождения скрининга развития в форме электронного опроса родителей (например, в 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев). Для удобства семьи важно предусмотреть возможность прохождения электронного тестирования на домашнем компьютере, в оптимальных временных условиях. Тесты можно разместить на сайтах поликлиник, а полученную информацию в виде графического профиля развития ребенка размещать в индивидуальной электронной карте. Во время последующего приема у специалиста будут результаты предварительного тестирования и профиль развития ребенка с определением возраста развития по всем психомоторным линиям.

Таким образом, к числу первоочередных задач здравоохранения относится внедрение инновационных технологий для профилактики, ранней диагностики и успешной коррекции нарушений в развитии ребенка раннего возраста, с целью его успешной социальной адаптации и интеграции в общество.

Литература

1. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. Учебное пособие, 2009.

2. Методические рекомендации по обследованию и составлению индивидуальных программ ранней помощи детям с ограниченными возможностями здоровья и инвалидностьюФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный гуманитарный университет имени М.А. Шолохова» Москва 2015 год

3. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. Учебное пособие, 2001.

4. Разенкова Ю.А. Проблемы и перспективы региональной политики в области ранней помощи детям с ограниченными возможностями здоровья // Ранняя психолого-медико-педаго-гическая помощь детям с особыми потребностями и их семьям: материалы конф. Москва, 18-19 февр. 2003 г. / сост. Ю.А. Разенкова, Е.Б. Айвазян. М., 2003. С. 30-44.

5. Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы в норме и патологии. – М.: МЕД-пресс-информ, 2003.

6. http://government.ru/docs/11908/Постановление от 15 апреля 2014 года №294 «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.»

7. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_154161/ Распоряжение Правительства РФ от 01.11.2013 N 2036-р

Код для цитирования: Скопировать