IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Бактериальный простатит – это заболевание, диагностируемое клинически на основании признаков воспаления и инфекции, локализующихся в предстательной железе. В зависимости от длительности симптомов выделают острый и хронический простатит.

Острый простатит – острое воспаление, которое характеризуется определенным симптомокомплексом (боль, гипертермия, дизурия, септическое состояние). При хроническом простатите симптомы сохраняются более 3 месяцев [2,4].

Этиология. Спектр возбудителей острого простатита представлен теми же возбудителями, что и при других острых инфекциях мочевых путей. Подавляющее большинство- анаэробные грамотрицательные бактерии.

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители простатита

Возбудители с доказанным этиологическим значением

Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa

Микроорганизмы, роль которых в развитии простатита является спорной

Стафилококки Стрептококки Corynebacteriumspp. Chlamidiatrachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis

Однако важным аспектом возникновения простатита является действие предрасполагающих факторов к формированию воспаления. К данным факторам относят ситуации, способствующие проникновению бактериальной инфекции и колонизации тканей простаты [6,10]:

• Неразборчивые половые связи, наличие хронических воспалительных заболеваний у партнера ( бактериальный вагиноз, хронический сальпингоофорит и др.);

• Внутрипростатический рефлюкс мочи (при функциональных расстройствах сфинктера мочевого пузыря);

• Камни простаты (вследствие длительной конгестии или как осложнение хронического простатита);

• Фимоз;

• Уретральные катетеры;

• Инструментальные вмешательства на мочеиспускательном канале;

Развитию острого воспалительного процесса способствуют:

• Венозный застой (стаз) органов малого таза вследствие геморроя, парапроктита, ожирения и гиподинамии;

• Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, СПИД, алкоголизм).

Пути проникновения инфекции в простату различные. Из них наиболее частыми являются [2,4]:

• Каналикулярный путь – из заднего отдела мочеиспускательного канала через выводные протоки простаты;

• Лимфогенный путь – при остром уретрите, «катетерной уретральной лихорадке»;

• Гематогенный путь – при бактериемии.

Простатиты вызывают и поддерживают и неинфекционные факторы. Среди них ведущая роль в последние годы принадлежит, по мнению большинства исследователей, хроническому спазму предстательного отдела уретры, что приводит к забросу мочи из уретры в простату, нарушению нормального опорожнения простаты и семенных пузырьков, активно поддерживает хроническое воспаление[6,7].

Важными факторами, поддерживающими воспаление в простате, являются нарушение кровообращения в органах малого таза (застойные явления в простате приводят к ее воспалению), сидячий образ жизни (водители, офисные служащие, чиновники), длительное половое воздержание, частое переохлаждение (любители экстремального отдыха: дайвинг, серфинг, байдарочный и горнолыжный спорт) и стрессы: психические и физические перегрузки [10]. К этому списку стоит добавить погрешности в диете, острую и пряную пищу, алкоголь и т.д.

Патогенез.

При катаральном остром простатите размеры простаты увеличиваются за счет расширения ацинусов и реактивного отека интерстициальной ткани. Далее воспалительные изменения быстро развиваются в выводных протоках и дольках простаты. Их просвет при этом значительно сужен или обтурирован за счет отёка всего органа.

В воспалительный процесс непосредственно вовлечены только выводные протоки простатических желез, которые открываются в заднюю часть мочеиспускательного канала. Воспалительный процесс не распространяется глубже слизистого и подслизистого слоев. Нарушение сократительной функции выводных протоков и их относительное сужение или полная закупорка приводят к нарушению выделения секрета желез в заднюю часть уретры. Таким образом формируется стаз простаты. Вместе со стазом и ишемизацией, железа становится отечной и увеличивается в размерах [6].

Фолликулярный простатит – следующий этап развития острого простатита. Воспалительный процесс, распространяясь, поражает простатические железы отдельных долек или всей простаты. Застойный секрет желез в виде гноя выделяется в мочеиспускательный канал или образует изолированные гнойнички. При окклюзии выводных протоков отдельные ацинусы резко увеличиваются.

Переход воспалительного процесса на интерстициальную ткань свидетельствует о паренхиматозном остром простатите. Если воспаление захватывает фиброзную капсулу простаты или окружающую клетчатку – говорят о парапростатите [7].

Классификация

Острый простатит

• Катаральный

• Фолликулярный

• Паренхиматозный

Осложнения острого простатита:

• Абсцесс простаты

• Парапростатит

• Флебит парапростатического венозного сплетения

В настоящее время предложена классификация простатита по Drach et al [4].

Классификация	Клинические и лабораторные признаки
Острый бактериальный простатит	Клинически видимая инфекция простаты
Хронический бактериальный простатит	Значимое воспаление простаты. Выделение этиологически значимого микроорганизма из секрета простаты/мочи
Хронический абактериальный простатит	Значимое воспаление простаты. Не удается выделить микроорганизм из секрета простаты/мочи, или выделение микроорганизма, чье этиологическое значение остается спорным.
Простатодиния	Отсутствие значимого воспаления в простате. Не удается выделить микроорганизм из секрета простаты/мочи.

Клиническая картина

Для острого бактериального простатита характерно острое начало заболевания. В этот момент больные жалуются на затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями. Помимо этого пациенты отмечают боли в промежности, в области заднего прохода и надлобковой области, чувство давления в прямой кишке, дискомфорт в области половых органов. Далее присоединяются симптомы общей интоксикации: гипертермия до 39° С, тахикардия, тахипноэ, тошнота, озноб вплоть до развития септического состояния [2,6].

При пальцевом ректальном исследовании простата значительно увеличена, отечная, резко болезненна, междолевая борозда не дифференцируется, очаги флюктуации указывают на развитие абсцесса. При выраженной пиурии моча имеет зловонный запах.

Выраженный отек воспаленной простаты и парапростатической клетчатки приводит к сдавлению задней части мочеиспускательного канала, усилению затруднения мочеиспускания, вплоть до развития острой задержки мочеиспускания [6,7].

При распространении воспалительного процесса в простате на окружающие ткани клиника меняется. При вовлечении в процесс стенки мочевого пузыря клиника напоминает таковую при остром цистите – пациенты жалуются на мучительные позывы на мочеиспускание (тенезмы). При переходе воспалительного процесса на параректальную клетчатку возникает клиника парапроктита или проктита с болезненной дефекацией, выделением слизи из прямой кишки, резкой болью в промежности, болезненным спазмом анального сфинктера.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика является важным звеном в выборе правильной тактики лечения пациента. В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. Однократный анализ мочи сначала может быть неинформативным, однако с течением заболевания можно отметить пиурию и бактериурию. Особенно важно исследовать первую порцию мочи, которая вымывает гной и застойный секрет из уретры. Поскольку исследование секрета простаты, полученного после ректального массажа, невозможно, приходится ограничиваться четырехстаканной пробой, при которой лейкоцитурию и бактериурию выявляют в последних порциях мочи [2,6].

Помимо общеклинических методов диагностики, необходимы и культуральные методы диагностики. Наиболее важными исследованиями при обследовании пациентов с простатитом являются количественное культуральное исследование и микроскопия разных порций мочи и секрета простаты, полученного после массажа.

Исследование уровня цитокинов, определение биопленок и пр. в секрете простаты имеют только научный интерес. Уровень ПСА может быть повышен как при клинически манифестном, так и при бессимптомном простатите. При наличии у пациента повышенного уровня ПСА и признаков воспаления в предстательной железе, уровень ПСА будет возвращаться к норме в течение 4 недель после лечения антибиотиками примерно у 50% больных. Повторное определение ПСА следует отложить минимум на 3 мес – срок, в течение которого стабилизируется уровень ПСА. Измерение общего уровня ПСА и уровня свободного ПСА при простатите не дает дополнительной диагностической информации, значимой для практики [6,7].

Инструментальная диагностика

Одним из наиболее информативных методов исследования является экскреторная урография с нисходящей цистограммой до и после мочеиспускания. На цистограммах удается распознать дефект наполнения по нижнему краю мочевого пузыря за счет увеличенной простаты [2,4].

Помимо урографии, часто применяемым и достоверно информативным методом является УЗИ. ТРУЗИ простаты так же информативно, но имеет те же противопоказания, что и массаж простаты. Данный метод дает представление о размерах простаты, объеме, эхогенности, расширении венозного сплетения, наличии остаточной мочи в мочевом пузыре.

Из инвазивных методик, в настоящее время в урологической практике все большее место занимает пункционная биопсия простаты.

Промежностная биопсия простаты может помочь в выявлении трудно культивируемых микроорганизмов. Тем не менее данное исследование проводится лишь в научных целях, так его нельзя применять в повседневном клинической практике [4].

Эндоуретральные эндоскопические методы исследования (уретроскопия, цистоскопия) при остром простатите противопоказаны.

Современные рекомендации по ведению больных с острым простатитом предлагают следующий алгоритм диагностического обследования [4]:

Клиническая оценка

Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи

Исключение ИППП

Учет суточного ритма мочеиспусканий, урофлуометрия и определение объема остаточной мочи

4-х стаканная проба по Meares и Stamey

Микроскопия

Культуральное исследование

«Пробное» лечение антибиотиками при наличии признаков воспаления

Лечение

Антибиотики являются жизненно необходимым лечением при остром бактериальном простатите, рекомендуются при лечении хронического простатита и могут использоваться в качестве «пробного лечения» при воспалительном синдроме хронической тазовой боли. При выборе антибактериального средства следует учитывать спектр его антимикробной активности, а также способность проникать в ткань предстательной железы [1].

Острый бактериальный простатит может протекать как инфекция с выраженной лихорадкой, болевым синдромом и общими симптомами. В данной ситуации могут применяться парентеральное введение высоких доз бактерицидных антибиотиков, таких как пенициллины широкого спектра, цефалоспорины 3 поколения или фторхинолоны. В качестве стартовой терапии эти препараты могут применяться в комбинации с аминогликозидом [1,3,4]. После нормализации температуры и стихании воспалительного процесса пациент может быть переведен на пероральную терапию, общая длительность которой составляет около 2-4 недель. В менее тяжелых случаях можно применять фторхинолоны перорально в течение 10 дней (уровень доказательности 4, степень доказательности С) [9].

Антибиотиками, рекомендуемыми при лечении хронического простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли, являются фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин (Ципролет) и левофлоксацин (Таваник), поскольку они обладают выгодными фармакокинетическими свойствами (уровень доказательности 2b, степень рекомендаций В), хорошим профилем безопасности и активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, включая Psevdomonas aeruginosa. Более того, левофлоксацин действует на грамоположительные и «атипичные» возбудители, такие как C. trachomatis и Micoplasma genitalium (уровень доказательности 2b, степень доказательности B) [4,5,13].

Лечение простатита должно быть комплексным: помимо антимикробной терапии, необходимо адекватное дренирование выводных протоков ацинусов предстательной железы (при хроническом простатите проводится массаж простаты), а также применение различных физических методов (физиотерапии) с целью улучшения кровотока и обеспечения более активного противовоспалительного эффекта [8].

Фторхинолоны в отличие от нефторированных хинолонов имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток, обладают хорошим внутритканевым проникновением, широким спектром антимикробной активности и являются препаратами выбора при лечении простатита. Возможность однократного применения делает предпочтительным назначение Таваника [7,9].

Левофлоксацин (Таваник) обладает быстрым бактерицидным действием, поскольку проникает внутрь микробной клетки и подавляет, так же как и фторхинолоны первого поколения, ДНК-гиразу (топоизомеразу II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. Ферменты клеток человека не чувствительны к фторхинолонам, и последние не оказывают токсического действия на клетки макроорганизма. В отличие от препаратов прежнего поколения новые фторхинолоны ингибируют не только ДНК-гиразу, но и второй фермент, ответственный за синтез ДНК, — топоизомеразу IV, выделенную у некоторых микроорганизмов, прежде всего грамположительных. Считается, что именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антипневмококковая и антистафилококковая активность новых фторхинолонов [1,12,14].

Левофлоксацин обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, достоверно более длительным по сравнению с ципрофлоксацином, а также длительным (2-3 часа) субингибирующим действием [1].

Под действием левофлоксацина отмечено повышение функции полиморфноядерных лимфоцитов у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Показано его иммуномодулирующее воздействие на тонзиллярные лимфоциты у больных хроническим тонзиллитом. Полученные данные позволяют говорить не только об антибактериальной активности, но и о синергическом противовоспалительном и антиаллергическом действии левофлоксацина [13,14].

Спектр противомикробной активности левофлоксацина (Таваника)[12]

Высокоактивен

• S. pneumoniae

• Стрептококки

• Стафилококки

• Хламидии

• Микоплазма

• Легионелла

• H. parainfluenzae

• M. catarrhalis

• K. pneumoniae

• B. pertussis

• Иерсинии

• Сальмонеллы

• Citrobacter spp.

• E. coli

• Enterobacter spp., Acinetobacter spp.

• P. mirabilis, vulgaris

• Neisseria spp.

• C. perfringens

• B. urealyticus

Умеренно активен

• Энтерококки

• Листерии

• Peptococcus

• Peptostreptococcus

• S. spp.

• S. Marcescens

• H. influenzae

Малоактивен

• C. difficile

• Pseudomonas spp.

• Фузобактерии

• Грибы

• Вирусы

• M. morgani

Схемы лечения:Острый бактериальный простатит:Таваник внутривенно 500 мг 1 раз в сутки в течение 2–4 недель, затем внутрь 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель.Хронический бактериальный простатит:Таваник внутрь 500 мг 1 раз/сут. в течение 4 не­дель [4].

George A. Richard et. al. изучали эффективность и безопасность применения Таваника в дозировке 250 мг один раз в день в сравнении с ципрофлоксацином в дозировке 500 мг дважды в день в течение 10 дней в лечении 385 пациентов, страдающих инфекцией мочевыводящих путей в рамках рандомизированного двойного слепого мультицентрового исследования. Всем больным перед началом лечения был выполнен посев мочи, по данным которого у всех пациентов выявлен рост патогенной микрофлоры и микробное число составило >=10⁵ микробных тел в 1 мл мочи. Клиническое выздоровление отмечено у 92% пациентов, получавших Таваник, и у 88% пациентов, получавших ципрофлоксацин. Побочные эффекты отмечены у 4 и 3% пациентов соответственно. Авторы делают вывод, что эффективность и безопасность терапии Таваником сравнима с таковыми при использовании ципрофлоксацина и в некоторых случаях даже их превосходит [12].

К подобному выводу пришли и Y. Kawada, Y. Aso et. al. Они сравнивали эффективность терапии Таваником в дозировке 100 мг дважды в день (135 пациентов) и офлоксацина в дозировке 200 мг дважды в день (126 пациентов) в терапии пациентов с осложненной мочевой инфекцией. Положительный клинический эффект получен у 83,7% пациентов в группе терапии Таваником и у 79,4% пациентов в группе терапии офлоксацином. С точки зрения статистики различий в эффективности лечения двух вышеописанных групп не было. Побочные эффекты отмечены у 4,9% пациентов в группе офлоксацина. В группе Таваника подобных эффектов отмечено не было, что, по мнению авторов, говорит о лучшей переносимости препарата [1,10].

Несмотря на то, что согласно различным исследованиям, эффективность препарата близка к эффективности других хинолонов, очевидными преимуществами Таваника являются низкий уровень побочных эффектов, хорошая переносимость и возможность однократного суточного приема.

В результате анализа данных, полученных в процессе исследования, у 90% пациентов эффективность терапии Таваником была признанной очень хорошей, а у 10% хорошей. Переносимость препарата, равно как и эффективность, оценивалась исследователями после окончания последнего визита и была признана очень хорошей у 55% пациентов, хорошей у 40% и средней у 5% пациентов [1].

Основными жалобами, предъявляемыми пациентами, были боли в поясничной области со стороны пораженного органа, озноб, учащенное болезненное мочеиспускание, слабость все эти жалобы были связаны с активным воспалительным процессом в верхних и нижних мочевых путях. Интенсивность их прогрессивно уменьшалась по мере приема препарата. Необходимо отметить, что к окончанию исследования все пациенты чувствовали себя удовлетворительно и жалоб не предъявляли.

Мониторинг культурального исследования мочи на фоне терапии Таваником выявил положительную динамику, выразившуюся в том, что у всех пациентов было отмечено прогрессивное снижение степени бактериурии, а к 34 визитам посев мочи оказался стерильным. Хотелось бы отметить положительный эффект препарата Таваник на уменьшение воспалительных изменений со стороны периферической крови. Это выразилось в нормализации количества лейкоцитов и исчезновении палочкоядерного сдвига [11].

У всех больных с острым воспалительным процессом в верхних мочевых путях были выявлены характерные изменения со стороны анализа мочи, что выражалось в ее помутнении и присутствии большого количества лейкоцитов, белка. Необходимо отметить, что указанные выше явления регрессировали к 34 визиту, что подтверждено контрольными анализами мочи и крови.

На фоне лечения препаратом Таваник на момент второго третьего визита у 6 пациентов (30%) отмечены побочные реакции в виде тошноты, и у 3 из них (15%) эпизоды диареи. Следует отметить, что вышеописанное явление имело крайне низкую степень выраженности. К концу исследования жалобы на тошноту предъявляли три пациента, длительное время страдающие хроническим гастритом. Ни одному из пациентов не потребовалось проведение специального лечения в связи с вышеуказанными побочными реакциями, и ни один из них не покинул исследование. 80% пациентов отметили очень хорошую переносимость препарата и 20% пациентов хорошую. Оценка эффективности составляла 70% и 30% соответственно [11,12].

Длительность антибактериальной терапии основывается на опыте и мнении экспертов и подтверждается данными многих клинических исследований. При хроническом бактериальном простатите и воспалительном синдроме хронической тазовой боли после установление первичного диагноза следует назначать прием антибиотиков в течение 2 недель. Затем проводится повторная оценка состояния пациента, и антибиотикотерапия продолжается только при положительном результате культурального исследования материала, взятого до лечения, или если пациент отмечает выраженное улучшение состояния на фоне лечения антибиотиками. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 нед. Предпочтительной является пероральная терапия, при этом необходимо применять относительно высокие дозы антибиотиков (уровень доказательности 3, степень рекомендаций В).

Литература

•  

  1. Аляев Ю.Г. . Султанова Е.А. Шпоть Е.В. Применение Таваника в урологии // Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 22.12.2009 стр. 1681

  2. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

  3. Деревянко И.И. Эффективность левофлоксацина при лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей // Фарматека. 2003. № 15. С. 45–49.

  4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению урологических инфекций // Европейская ассоциация урологов, 2011

  5. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. // 2–е изд. - М.: МИА, 2009.

  6. Краткий справочник уролога. // Европейская ассоциация урологов. – Российское общество онкоурологов, 2010.

  7. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1024 с. – (Серия «Национальные руководства»).

  8. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С., и др. Рациональная фармакотерапия в урологии. - М.: Литтерра, 2006.

  9. Лоран О.Б., Рафальский В.В., Шевелев А.Н. Инфекции мочевыводящих путей // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007. С. 285–289.

  10. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. — Москва: Медицина, 2007. — 304 с

  11. Падейская Е.Н. Значение терапии инфекций мочевыводящих путей фторхинолонами. // Медицинская газета, №28, 2013, стр. 1315

  12. Прохорович Е. А., Силина Е. Г. Возможности клинического применения левофлоксацина // «Лечащий врач» 09/01 – Москва, 2014

  13. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия (Практическое руководство) - Москва, 2004, стр. 3842.

  14. Fu K.P., Lafredo S.C., Foleno B. Et.al. In vitro and in vivo antibacterial activities of levofloxacin, an optically active ofloxacin. Antimicrob. Agents Chemother 36: 860866, 2012.

Код для цитирования: Скопировать