VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2016

Инсульт – ведущая причина заболеваемости, смертности и инвалидности населения. В мире в 2010 году инсульт впервые развился у 16,9 млн человек, 33 млн жили с последствиями перенесенного инсульта, 5,9 млн смертей было связано с инсультом. За год инсульты обусловили почти 102 млн потерянных лет жизни вследствие нетрудоспособности и преждевременной смертности (Global Burden of Disease Study 2010). В России показатель заболеваемости инсультом в 2010 году составил 3,28 на 1000 населения, смертность - 0,96 на 1000, летальность в острый период инсульта (до 28 дней) составила 22,47%.

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения, так 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи при уходе за собой, 20% не могут самостоятельно передвигаться, и лишь 8% могут вернуться к прежней работе. В связи с этим, в России начата реализация мероприятий, направленных на совершенствование помощи больным с сосудистыми заболеваниями: приказом от 6 июля 2009 г №389н разработан порядок оказания помощи больным с ОНМК. В рамках сосудистой программы введен мультидисциплинарный подход к ранней реабилитации пациентов.

Цель – оценка эффективности ранней реабилитации у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях специализированного неврологического отделения.

Материалы и методы исследования:

Работа проводилась на базе отделения медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы МАУЗ «ЦГБ №3» г. Екатеринбурга в период с 10 января по 28 февраля 2014г. Основным критерием включения пациентов в исследование был острый период инсульта с госпитализацией в первый день заболевания.

В группу исследования было включено 60 пациентов в возрасте от 46 до 86 лет (средний возраст 65,95 ± 9,83 года) – большинство 85% были в возрасте старше 55 лет. Большинство – 90% лица пенсионного возраста, только 10% - работающие. В группе исследования было незначительное преобладание мужчин - 52%.

Факторы риска инсульта в группе исследования по убыванию значимости были представлены: гипертонической болезнью – 85%, гиподинамией – 68%, гиперхолестеринемий – 48%, ожирением – 28%, сахарным диабетом – 23%, курением – 22%, фибрилляцией предсердий – 22% и алкоголизмом – 7%.

Исследование было проведено в трех группах в зависимости от типа ОНМК: 1 – ишемический (n=28), 2 – повторный (n=19), 3 – геморрагический инсульт (n=13).

Всем больным был проведен 10 – дневный комплекс реабилитационных мероприятий, включавший пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе, коррекцию стато – координаторных нарушений, восстановление мелкой моторики, массаж, физиопроцедуры, занятия с логопедом – афазиологом. Реабилитационная бригада включала: врачей-неврологов, методистов и инструкторов ЛФК, физиотерапевтов, массажистов, логопеда-афазиолога, медицинского психолога, а также средний и младший медицинский персонал.

В ходе работы для оценки тяжести состояния, неврологического дефицита, функциональной активности и психического состояния, использовались следующие оценочные шкалы:

- Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale;

- Шкала Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS);

- Индекс повседневной активности Бартел (Barthel ADL Index) ;

- Индекс мобильности Ривермид;

- Шкала Рэнкина;

- Модифицированная шкала Ашфорт;

- Шкала Холден;

- Опросник Зунга;

- Шкала Астенического Состояния (ШАС Малковой);

- Тест рисования часов.

Результаты и их обсуждение:

Анализ динамики тяжести инсульта по шкале инсульта Национального института здоровья в группах исследования выявил значительный регресс неврологического дефицита во всех трех группах: наибольшая динамика получена во 2 группе исследования пациентов с повторным инсультом – 5,7 баллов (с 13,5 до 7,8 баллов), на 4,7 баллов была отмечена динамика неврологического дефицита в 3 группе пациентов с геморрагическим характером инсульта и в 1 группе с ишемическим инсультом динамика составила 4,4 балла и пациенты со средней тяжестью нарушений на момент поступления (9 баллов), выписывались с легковыраженной неврологической симптоматикой (4,6 баллов).

Оценивая независимость в повседневной жизни с помощью Индекса Бартел, можно отметить, что пациентов групп 2 и 3 в начале реабилитации характеризовала выраженная зависимость, по завершении курса – умеренная. Для пациентов группы 1была свойственна умеренная и легкая зависимость соответственно.

Положительная динамика наблюдалась по индексу мобильности Ривермид у пациентов всех трех групп исследования. Так, средний показатель 5,3±0,7 б. у больных с ишемическим инсультом на момент поступления в отделение свидетельствует возможности ходьбы по ровной поверхности за пределами квартиры, у больных с повторным инсультом 4,4±0,6 б. – ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств (если это необходимо), при геморрагическом инсульте 4,9 ±0,7 б. отмечен переход из положения лежа в положение сидя и удержание равновесия в этом положении. После прохождения реабилитации пациенты группы 1 могли ходить и поднимать предметы с пола (9,7±1,6 б.), группы 2 – подниматься по лестнице на 1 пролет без посторонней помощи (8,1±1,3 б.), группы 3 – стоять без поддержки, перемещаться с постели на стул и обратно без какой – либо помощи (7,5±1,4).

Анализируя результаты по шкале Рэнкин, было выявлено, что пациенты групп 1 и 2 имели легкие и умеренные нарушения жизнедеятельности в первый день реабилитации, а после нее – легкое нарушение и способность справляться с собственными делами без посторонней помощи. Больным с геморрагическим инсультом были свойственны выраженные и грубые нарушения жизнедеятельности, а так же потребность в постоянной помощи медицинского персонала и родственников.

С целью определения потребности больного в помощи при ходьбе, мы изучили динамику функциональной категории ходьбы Холден и получили следующие результаты: пациентам групп 1 и 2 до проведения реабилитации требовалась постоянная или периодическая помощь одного сопровождающего в удержании равновесия или координации, а пациенты группы 3 не могли ходить совсем. По истечению 10 дней, проведенных в специализированном отделении, мы выявили положительную динамику у всех трех групп: больные групп 1 и 2 могли передвигаться самостоятельно, но под присмотром сопровождающего, физически не касающегося пациента, а исследуемым группы 3 при ходьбе требовалась постоянная поддержка сопровождающего.

В острый период инсульта повышения мышечного тонуса в паретичных конечностях по модифицированной шкале Ашфорт либо не наблюдалось, либо ощущалось легкое повышение при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения, чаще в группе пациентов с геморрагическим инсультом [1].

В ходе работы была изучена динамика психоэмоционального состояния пациентов с ОНМК. Одной из них являлась экспресс-диагностика - Шкала Астенического состояния. Под термином «астения» или «снижение психической активации», подразумевается общая слабость, повышенная истощаемость, раздражительность, снижение продуктивности психических процессов, расстройства сна, физическая слабость и другие вегетативно-соматические нарушения. Анализируя результаты изучения астенического состояния, можно отметить, что для пациентов групп 2 и 3 была характерна слабая (62-70 баллов), а для группы 3 – умеренная астения (76-82 баллов).

С целью скрининг – диагностики депрессивных состояний нами использовалась методика Зунга и были получены следующие результаты: пациенты групп 2 и 3 на момент проведения исследования имели легкую депрессию ситуативного или невротического генеза, пациенты группы 1 – субдепрессивное состояние и отчетливо выраженное снижение настроения.

По результатам шкалы Гамильтона, тяжелая тревога (32-34 балла) была характерна для пациентов 3 группы, а для 1 и 2 групп – средняя выраженность тревожного расстройства. Данная шкала во многом основана на субъективной оценке пациента, которая является важным критерием оценки психо-эмоционального состояния пациента.

Для изучения степени изменения когнитивных расстройств при деменции часто используют простой в использовании тест рисования часов. Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома. По полученным результатам теста лишь 3 пациента выполнили задание безошибочно, у остальных выявлено наличие когнитивных нарушений разной степени тяжести.

Выводы:

1. Ранняя реабилитация в условиях специализированного стационара способствует положительной динамике неврологических нарушений у пациентов с различными типами инсульта, улучшает качество жизни (самообслуживание, передвижение в пространстве, функциональная активность) о чем свидетельствует оценка по всем диагностическим шкалам.

2. Внедрение в клиническую практику неврологического отделения для лечения больных с ОНМК комплекса реабилитационных мероприятий способствует максимально полному и быстрому восстановлению нарушенных в результате болезни функций, позволяет снизить риск повторных инсультов, уменьшает степень их инвалидизации, и тем самым решает ряд не только медицинских, но и социально – экономических проблем.

3. Пациенты с геморрагическим характером инсульта имеют умеренную степень астении, легкое депрессивное состояние и тяжелую степень тревожного расстройства. В связи с этим, психо – эмоциональные нарушения требуют индивидуального подбора анксиолитиков или антидепрессантов, проведения психотерапевтического лечения с целью достижения лучших результатов в проведении дальнейших реабилитационных мероприятий.

4. Скрининг на когнитивные нарушения, проведенных по простому тесту рисования часов, позволил выявить практически у всех пациентов в острый период инсульта наличие когнитивного дефицита. С учетом этих данных, важно рекомендовать проведение полноценного нейропсихологического тестирования пациентов после завершения острого периода – на 28-30 день болезни с целью определения степени тяжести когнитивных расстройств и решения вопроса о необходимости их коррекции.

Литература

1. Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. - 3-е изд., перераб. и доп. М., 2010г.

Код для цитирования: Скопировать