VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2016

Изучили клинические особенности, характер и частоту обменных нарушений, свойственных метаболическому синдрому (МС) у 56 детей (27 мальчиков и 29 девочек) с ожирением I–IV степени в возрасте от 6 до 17 лет. Нами выявлены схожести клинической картины основных патологических проявлений метаболического синдрома среди детей и их ближайших родственников (более чем в 66,6% случаев). На процесс формирования и клиническую выраженность перечисленных признаков у детей с ожирением значительное влияние оказывают генетические факторы. Выявление обменных нарушений, свойственных метаболическому синдрому у детей поможет заблаговременно сформировать группу риска развития МС и определить возможность и эффективность немедикаментозной и фармакотерапии.

Ключевые слова: метаболический синдром, дети и подростки, ожирение.

The clinical features of the nature and frequency of metabolic disorders characteristic of metabolic syndrome (MS) in 56 children (27 boys and 29 girls) with obesity I-IV degree at the age of 6 to 17 years. We have found the similarity of the clinical picture of the main pathological manifestations of the metabolic syndrome among children and their immediate families (more than 66.6% of cases). In the process of formation and the clinical severity of these symptoms in obese children is strongly influenced by genetic factors. Identifying metabolic disturbances characteristic of metabolic syndrome in children will help advance form a group of MS risk and determine the feasibility and effectiveness of non-pharmacological and pharmacotherapy.

Key words: metabolic syndrome, children and adolescents, obesity.

Метаболический синдром (МС) впервые обозначенный Г. Ревеном в 1988г как «синдром Х» или, по образному определению Д. Каплана, в 1989г как «смертельный квартет», в сегодняшнее время определяют как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета ІІ типа. Эксперты Всемирной организации здравоохранения дали характеристику МС, развивающемуся на фоне ожирения, как «пандемия ХХІ века» или «чумы ХХІ века». МС относится к наиболее актуальным проблемам современной медицины. В переводе с медицинского языка МС означает – набор таких изменений в организме, которые приводят к глубокому нарушению обмена веществ. Сдвиги гормонально-метаболического статуса при МС обусловливают раннее развитие атеросклеротических изменений сосудов, что создает предпосылки для возникновения и быстрого прогрессирования ряда тяжелых заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Установлено, что при наличии этого синдрома у родителей резко возрастает риск его развития у их детей. Распространённость МС среди детей сравнительно невелика и состовляет 3-4%, тогда как у взрослых МС встречается у 25% популяции. Следует отметить, что согласно критериям Международной ассоциации диабета, МС можно диагностировать только в возрасте старше 10 лет. Основным составляющим каскада метаболических нарушений или метаболического синдрома включены: инсулинорезистентность (ИР), абдоминально-висцеральное ожирение, первичная артериальная гипертензия (АГ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет (СД) II, дислипидемия атерогенной направленности, гиперурикемия (ГУ) и подагра, нарушения гемостаза предтромботического характера, микроальбуминурия (МАУ), ранний атеросклероз или ИБС. По данным некоторых авторов, сочетание отдельных компонентов синдрома может рассматриваться в рамках МС только при наличии обязательного установления факта ИР. Наряду с указанными патологическими состояниями у больных с МС чаще, чем у лиц без его проявлений, обнаруживаются изменения со стороны органов пищеварения. Повышенная частота патологических изменений со стороны системы пищеварения у лиц с избыточной массой тела и ожирением, сахарным диабетом и другими метаболическими нарушениями подтверждает теорию предрасположенности к определенным внутренним болезням в зависимости от типа конституции.

Постоянное развитие и совершенствование методов и принципов научного исследования МС помогает объяснить природу возникновения и общий характер его проявлений, это приводит к неизбежному увеличению количества компонентов, включаемых в состав МС и затрудняющих его диагностику. Наиболее удачное решение данной проблемы предложили эксперты Международной федерации по диабету (IDF), которые разработали четкие и достаточно простые в применении критерии диагностики МС у взрослых (2005 год) и детей и подростков (2007 год). Они помогут снизить смертность и инвалидизацию во врослой жизни, а также уменшить глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний и диабета ІІ типа. Согласно этим критериям краеугольным камнем диагноза МС является абдоминальное ожирение, оцениваемое по центильным таблицам окружности талии. Абдоминальное ожирение было принято за основной критерий, основываясь как на патогенезе синдрома, так и на эпидемиологических исследованиях, в которых было показано, что окружность талии наиболее тесно коррелирует с прочими проявлениями метаболического синдрома. Распространенность ожирения и артериальной гипертензии в детском возрасте обусловливает актуальность проблемы. Правительства и общества должны знать больше о тех проблемах, которые связаны с ожирением и вероятностью развития метаболического синдрома у детей и подростков.

Цель исследования - установления характера и частоты обменных нарушений, свойственных МС.

Материалы и методы.Обследованы дети с ожирением. Степень ожирения определялась по проценту избытка массы в сравнении с долженствующей с использованием центильных таблиц для детей. У детей старшего школьного возраста учитывался индекс Кетле (индекс массы тела (ИМТ), кг/м²): 18,5–24,5 (нормальная масса тела); 25–29,9 (избыточная масса тела); 30–34,9 (соответствует I степени ожирения); 35–39,9 (соответствует II степени); ≥ 40 (соответствует III степени). Для детей младшего и среднего школьного возраста использовались данные пограничных значений ИМТ, предложенных Katmarzyk P. T. Было обследовано 56 детей (27 мальчиков и 29 девочек) с ожирением I–IV степени в возрасте от 6 до 17 лет.

Всем детям проводилось комплексное обследование:

• изучение анамнеза ребенка, членов семьи и ближайших родственников (с уточнением наличия проявлений и осложнений ИБС, АГ, ожирения, нарушений обмена углеводов, липидов и пуриновых оснований);

• антропометрию (измерение роста и массы тела, окружности талии), регулярное измерение артериального давления (АД в мм рт. ст.) в течение 1,5 недель и его оценка с применением центильных таблиц для детей разного возраста, пола и роста (не должно превышать 95-го перцентиля) и учетом рекомендаций IDF от 2007 года (≥ 130/85 мм рт. ст.);

• Для определения нарушений в липидном спектре крови использовались следующие значения: по общему холестерину (ОХС) > 5,2 ммоль/л, по холестерину липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 2,85 ммоль/л, по холестерину липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 1,03 ммоль/л для детей младше 16 лет и < 1,03 ммоль/л у мальчиков и < 1,29 ммоль/л у девочек в возрасте 16 лет и старше. Углеводный обмен исследовался при помощи: определения толерантности к глюкозе (методом перорального стандартного глюкозотолерантного теста (СГТТ), при котором уровень глюкозы капиллярной крови не должен превышать 7,8 ммоль/л в контроле через 2 часа после нагрузки), в динамике исследовался уровень глюкозы капиллярной крови (при норме менее 5,6 ммоль/л натощак) с использованием глюкометра Accu-Chek ® Active. Обмен пуриновых оснований оценивался по уровню мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови. За пограничное значение МК был взят показатель 0,48 ммоль/л;

• электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ).

Результаты и обсуждение Анализ анамнестических данных показал, что у 80% детей развитие ожирения отмечалось как закономерный процесс, обусловленный определенными пищевыми привычками в семье, при этом у 65% дополнительным фактором риска являлась гиподинамия. Только у 18 детей родители указывали на то, что избыточная прибавка массы тела явилась результатом чрезмерного потребления пищи, при этом у 85% (38 детей: 20 и 18) такой закономерности не наблюдалось. По полученным данным, чаще всего встречались дети с ожирением II и III степени – у 36 детей (64,3%). Средний возраст начала значительной прибавки массы тела (по 7 ± 1,5 кг в год) приходится на 10,5 ± 2,25 года.

Превышение по значению ОТ встретились 26 мальчиков (64%) и 30 девочки (82%), что является патогномоничным признаком абдоминального ожирения.

Повышение АД зафиксировано у 33 детей, при этом у 23 детей отмечено эпизодическое повышение АД, связанное с эмоциональными и/или физическими нагрузками, а у 10 детей (17,8%) - стойкое. Более того, среди детей со стойким повышением АД в 40% случаев (33 детей) имелось поражение органов-мишеней. Самым частым из ранних поражений являлась ангиопатия сетчатки в виде суженных и извитых артерий и расширенных вен глазного дна (у 8-14,2% детей). У двух детей выявлялись симптомы гипертрофии миокарда левого желудочка (по данным ЭКГ, подтвержденным ЭХО-КГ,- увеличение массы миокарда левого желудочка более чем 120 г/м ², толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (более 95 перцентиля) как проявления вовлеченности сердечной мышцы в патологический процесс.

Нарушения обмена липидов были выявлены у 27 человек (48,2%): повышение уровня ОХС - у 34 детей (60,7%) до 6,4 ммоль/л преимущественно за счет увеличения ХС ЛПНП (до 3,64 ± 0,11 ммоль/л). Повышенная концентрация ТГ определялась у 26 детей (46,4%) до 3,27 ммоль/л. Снижение уровня ХС ЛПВП до 0,79 ± 0,12 ммоль/л было выявлено у 35 детей (62,5%). У 11 мальчиков зафиксировано сочетание повышенных концентраций ТГ и ОХ, а у 15 детей (26,8%) (10 мальчиков и 5 девочек) - высокого содержания ТГ и сниженного ХС ЛПВП.

Частым спутником ожирения является гипергликемия как проявление нарушения обмена углеводов. По нашим сведениям гипергликемия имела место у 26 (46,4%) детей в возрасте от 10 до 16 лет: у 20 (35,7%, по пробе СГТТ 9,36 ± 1,09 ммоль/л, p < 0,05) и у 6 (10,7%, от 8,0 до 9,0 ммоль/л), числе у 18 человек - впервые выявленная (30,1%) и 5 - СД II (8,9%).

Нарушений обмена МК среди девочек не встречалось, но они зарегистрированы у 22 мальчиков (81,5% всех мальчиков) в виде гиперуратурии (ГУ) (0,53 ± 0,024 ммоль/л, p < 0,05) в возрасте от 11 до 16 лет.

Сочетание нарушений липидного обмена и гипергликемии отмечено у 15 детей (27,8%) в возрасте от 9 до 16 лет. Сочетание ГУ и нарушения обмена липидов выявлено у 5 мальчиков (18,5%); а у 9 мальчиков (33,3%) - сочетание ГУ и гипергликемии (возраст детей 12–17 лет). Наличие трех-четырех компонентов в различных комбинациях обменных и регуляционных нарушений определено у 20 детей (35,7%). У одного ребенка (мальчик 14 лет с IV степенью ожирения) был обнаружен полный вариант МС.

Таким образом,в детском и подростковом возрасте при наличии абдоминального ожирения часто встречаются сопутствующие нарушения обмена:

• липидов (48,2%),

• углеводов (46,4%)

• пуриновых оснований (19%)

• регуляции АД (43,1% - эпизодические, 17,8% - стойкие нарушения), характерные для МС.

Результаты анамнестического анализа говорят о схожести клинической картины основных патологических проявлений среди детей и их ближайших родственников (более чем в 66,6% случаев), что позволяет предположить, что на процесс формирования и клиническую выраженность перечисленных признаков у детей с ожирением значительное влияние оказывают генетические факторы, лежащие в основе наследственной предрасположенности, заранее определяющей общие черты и особенности будущих признаков. Их выявление поможет объяснить наличие или отсутствие ожидаемых проявлений заболевания, а также заблаговременно сформировать группу риска развития МС и определить возможность и эффективность немедикаментозной и фармакотерапии.

Детям, входящим в группу риска развития МС, как и уже имеющим основные признаки синдрома, показана комплексная терапия, объем и методы которой подбираются строго индивидуально и зависят от выраженности и формы заболевания, во многом определяемым генотипом ребенка.

Основной целью профилактики и лечения является предотвращение или снижение общего риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой заболеваемости, характерной для МС. Профилактика и лечение в первую очередь должны быть направлены на основные звенья патогенеза этого синдрома – ожирение и ИР. В детском и подростковом возрасте на первый план выходит профилактика формирования и развития составляющих МС. На любом этапе развития заболевания важны мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, борьбу с избыточной массой тела, перееданием и несбалансированным питанием, оптимизацию двигательного режима путем введения достаточного режима дозированных физических нагрузок, отказ от вредных привычек, соблюдать редуцированную по калориям диету, включение в рацион продуктов с низким гликемическим индексом.

Однако немедикаментозные подходы у большей части детей и подростков зачастую малоэффективны, что приводит к снижению мотивации на выполнение рекомендаций врача. В связи с этим немаловажное значение приобретает «воспитание» рациональных пищевых привычек, поэтому одним из основных терапевтических звеньев лечения ожирения становится обучения правильному стереотипу питания. В процессе обучения формируется концепция умеренного и постепенного снижения массы тела и стабилизация достигнутого положительного эффекта. В совокупности все эти мероприятия направлены на изменение образа жизни. Эффективным и «безвредным» для организма похуданием считается потеря 0,5-1 кг массы тела в неделю (не больше!).

Эффективность лечения метаболического синдрома Х, как любого хронического заболевания, зависит от его давности. Наибольшего эффекта следует ожидать в самом начале порочного круга, когда избыточный вес рассматривается не как эстетическая проблема, а как сигнал к действию.

Литературы

1. Алешин С. Метаболический синдром Х: состояние высокого риска. Ортомолекулярная медицина 2003, 15-16

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.Б., Шляхто Е.В., Красильникова Е.М.// Метаболический сердечно-сосудистый синдром –СПб.: Издательство СПбГМУ, 1999, 208-209

3. Левинская Л.Н., Метаболический синдром. Особенности гастроэнтерологических проявлений. Журнал «Медицина и экология», 2010, №4(57), 22-23

4. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперинсуленимия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Stydy. Русский медицинский журнал 2002. 486-491.

5. Старкова Н.Т., Дворяшина И.В Метаболический синдром инсулинорезистентности: основная концепция и следствие. Тер. Архив, 2004-10. 54-58.

6. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония. Consillium medicum 2002, 587-590

7. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 1415-20.

8. Report of the Second Task Forse on Blood Pressure Control in Children 1987. 79-81.

6

Код для цитирования: Скопировать