VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2016

Популяционные исследования, проведённые в экономически развитых странах, свидетельствуют о повышении частоты много­плодной беременности в связи с использовани­ем современных технологий, в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ). До 1986г. частота многоплодной беременности при использованной технологии составляла лишь незначитель­ную часть всех ятрогенных двоен, тогда как в начале 90-х годов в частности в Восточной Фландрии она достигла 35% и более. В Великобритании около 50% детей, зачатых в результате применения этого метода, рождаются от многоплодной беременности. В США 32% родов после ЭКО и ПЭ составляют роды двoйнeй, 7% - тройней и более [2]. В России увеличение частоты многоплодных родов регистрируется преимущественно в крупных городах , где имеются клинические центры по лечению бесплодия. За последние 10 лет в странах, где успешно работают лаборатории клинической эмбриологии и отделения восстановления репродуктивной функции, частота многоплодных родов возросла более чем в 2 раза и составила в 2001 году 2,9% [3]. Частота встречаемости многоплодной бере­менности в разных странах неодинакова. Так, по частоте беременности двойней J. LitIе выделяет 3 группы стран: 1) низкий уровень (2-7 на 1000 беременностей) регистрируется в странах Дальнего Востока (Япония, Тайвань, Гаваи);

2) средний (9 - 20 на 1000 беременностей) - в большинстве стран Африки, Азии и Океании, а также в Европейских странах; 3) высокий (более 20 на 1000 беременностей) - в некоторых странах Африки и Южной Америки [1].

Многоплодная беременность характеризуется высоким риском осложнений как для матери, так и для плода. Также данные обзора исследований показывают, что уровень перинатальных потерь при многоплодной беременности существенно выше, чем при одноплодной, и колеблется в пределах 20% - 30%. Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии выше в 3-7 раз сравнении с одноплодием [4], при этом большинство авторов связывают течение беременности и прогноз исходов при многоплодии с типом плацентации [5].

Многоплодная беременность наступает в результате оплодотворения двух и более яйцеклеток (разнояйцовая беременность) или разделения зиготы на две и более частей (однояйцовая беременность). Время разделения зиготы влияет на обособленность близнецов, так при раннем разделении каждый близнец окружен двумя плодными оболочками и имеет отдельную плаценту. При позднем разделении близнецы имеют общую плаценту. Многоплодная беременность так же разделяется на:

1. монохориальную, при наличии общей плаценты и отсутствии перегородок между близнецами;

2. монохориальную диамниотическую, при наличии общей плаценты и перегородки;

3. дихориальная и диамниотическая, при наличии отдельных плацент.

Частота монохориальной многоплодной беременности не превышает 0,3% среди всех беременностей [6], однако в структуре многоплодия этот тип плацентации составляет около 25%. Монохориальные двойни по сравнению с дихориальными лидируют по количеству акушерских и перинатальных осложнений. Так, при монохориальном типе плацентации смертность плодов выше в 3-4 раза [7], частота ранних преждевременных родов (до 32 недель) выше в 2 раза, показатели интранатальной гибели плодов выше в 6 раз [8]. При монохориальном типе плацентации при сроке 11-23 недели самопроизвольно прерывается около 10% беременностей, в то время как процент невынашивания в эти же сроки при дихориальном типе и при одноплодии составляет 2% и 1 % соответственно [9].

Высокая частота перинатальных осложнений при монохориальном типе плацентации прежде всего обусловлена невынашиванием беременности и рождением глубоко недоношенных детей, а также частым развитием плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Кроме того, примерно в 20% случаев развивается специфическое осложнение — синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС), нередко приводящий к выраженным нарушениям фето-плацентарного кровообращения и гибели плодов. В последнее время уделяется все большее внимание течению беременности при монохориальном типе плацентации и в отсутствии ФФТС [9], поскольку эти двойни имеют значительно больший по сравнению с дихориальными риск развития задержки внутриутробного развития, диссоциированного развития плодов и преждевременных родов [7].

Цель исследования: изучить основные факторы риска на развитие РН и особенности клинических проявлений у близнецов в зависимости от характера беременности (однояйцовые или разнояйцовые плоды) .

Материалы и методы. На базе Республиканского Перинатального Центра проведен ретроспективный анализ историй болезни 29 новорожденных детей от многоплодной беременности (20 новорожденных из двойни, 9 новорожденных из тройни), с диагностированной у них РН разной степени тяжести, но основе пересмотренной классификации Международного комитета по РН (2005) .

Однояйцовых пар было 5 и разнояйцовых -8 пар. Все новорожденные были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 11 недоношенных близнецов от монохориальной беременности, во вторую группу были включены 18 недоношенных новорожденных детей из дихориальной беременности.

Среди однояйцовых близнецов превалировали девочки (54.5%), число мальчиков составляло 45.5%, а в группе разнояйцовых - мальчиков было больше, чем девочек (61.1% относительно 38.9%), вероятно, половая принадлежность детей была связана с селективностью выбора пола ребенка родителями.

Гестационный возраст детей составлял от 28 до 34 недель и средняя масса тела при рождении составила 1583,07±68,7 (от 792 гр до 2296 гр). Состояние детей при рождении оценивали по шкале Апгар (ОША), на первой минуте показатели средней оценки ОША составили 6,44±0,175, на пятой минуте- 7,56±0,147.

Всем новорожденным были проведены следующие обследования: визометрия, наружный осмотр, биомикроскопия, пупиллометрия до и после закапывания мидриатиков, моно- и бинокулярную офтальмоскопии, нейросонография, общие и биохимические анализы крови.

Результаты исследования. Исследования по перинатальным исходам у близнецов указывают на более высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии [5]. У обследованных нами новорожденных с различными формами РН изучение показателей заболеваемости показало, что у 34% детей наблюдалась асфиксия, у 95% диагностирована внутриутробная инфекция (ВУИ) и пневмония, у 25% имел место системный воспалительный ответ на бактериальную инфекцию (ССВО), 52,3% случаев синдрома дыхательных расстройств 1-го типа (СДР) и 25% близнецов были с перинатальным поражением ЦНС (ППЦНС) смешанного генеза.

Современные клинические и экспериментальные исследования, посвященые изучению вопросов этиопатогенеза РН, рассматривают нарушение кислородного гомеостаза в организме новорожденного при кислородотерапии, как одну из основных этиологических причин. Однако, последние годы в литературе появляются мнения авторов, которые оспаривают первостепенность патологического воздействия кислородотерапии на поражение сетчатки глаз у новорожденных [6]. Наши исследования по анализу характера респираторной терапии у новорожденных от многоплодной беременности показали, что 83,1% близнецов была проведена респираторная терапия в виде СРАР и ИВЛ (75% и 7,1% соответственно), спонтанное, адекватное дыхание наблюдалось у 17,9% детей (рис.1).

Рис. 1. Характеристика респираторной терапии у новорожденных в группах исследования.

Частота поражениий ЦНС, ВУИ, задержка развития плода, среди монохориальных близнецов была в 2,5 раза выше, чем среди дихориальных (5). В наших исследованиях также было изучено сочетание поражений головного мозга у близнецов с РН в зависимости от характера многоплодной беременности. У каждого второго новорожденного с РН (55,2%) в анамнезе имели место внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярные лейкомаляции (ПВЛ), подтвержденные нейросонографией (НСГ) в раннем неонатальном периоде. (табл.1.)

Таблица 1

Характеристика частоты поражения мозга, на основании данных НСГ у близнецов с РН при различных видах многоплодия.

НСГ признаки	Монохориальные n=11 (5 пар)	Дихориальные n=18 (8 пар)
ВЖК/ПВЛ	72,8%	44,4%
Поражения мозга у одного из близнецов	-	75%
Поражения мозга у обоих близнецов	80%	12,5%
Нет поражений мозга	27,2%	55,6%

Анализ сочетания РН с различными поражениями головного мозга, подтвержденные НСГ, показал, что у монохориальных близнецов поражения мозга типа ВЖК/ПВЛ превалировали в 2,6 раза (72,8% относительно 27,2%), причем поражения отмечались в 80% случаев у обоих близнецов. В группе дихориальных близнецов наличие поражений мозга было у 44,4% детей, без поражения ЦНС -55,6%. При этом поражение мозга наблюдалось лишь у одной пары близнецов- 12,5% , соответственно число поражений мозга только у одного из близнецов составило 75%. Сравнение наличия патологических признаков на НСГ у детей в обеих группах показало, что в группе новорожденных от дихориальной беременности сочетание РН с поражением мозга у обеих близнецов встречались в 6 раз реже, чем при монохориальной (12,5% относительно и 80%). Поражение ЦНС у одного из близнецов с РН также наблюдалось только в группе дихориальной беременности. Отсутствие поражений мозга у 55,6% разнояйцовых близнецов усиливает аргументы других исследований о большей подверженности заболеваемости однояйцовых близнецов (27,2%).

Таким образом, сравнительный анализ сочетанности РН и поражений мозга у близнецов, подтвержденные НСГ, подтверждает факт, что монохориальные близнецы в 3 раза чаще имели различные виды поражения ЦНС относительно дихориальных. Заболеваемость РН в сочетании с поражением мозга у обоих монохориальных близнецов был в 6 раза выше.

Нами также была изучена парность поражения сетчатки глаз у новорожденных близнецов с различной степенью тяжести РН (рис. 2).

 

Монохориальные близнецы

Дихориальные близнецы

 

Рис 2. Оценка парности поражения сетчатки глаз у близнецов в зависимости от характера многоплодия.

Сравнительный анализ показал, что у обоих близнецов от монохориальной беременности в 80% случаев наблюдалась РН, соответственно в 20% случаев РН развилась только у одного из двойни. У детей от дихориальной беременности парность поражения РН наблюдалась в 14,2% случаев, и в 85,8% случаев РН имела место только у одного близнеца.

Анализ показал, что парность поражения монохориальных близнецов наблюдалась в 4 раза чаще, чем у дихориальных.

Сравнение частоты тяжести проявления РН у близнецов, в зависимости очередности их рождения было проведено в сопоставлении со стадиями поражения сетчатки (табл.2).

Таблица 2

Оценка тяжести РН у близнецов, в зависимости от очередности рождения.

Стадии РН.	Монохориальные n=11				Полихориальные n=18
	1 плод	2 плод	3 плод	1 плод		2 плод	3 плод
«0» стадия	27,3%	27,3%	9,1%	22,2%		27,7%	11,1%
«1» стадия	36,4%	18,2%	-	22,2%		16,7%	-
«+» болезнь	9,1%	-	-	5,6%		-	-

Известно, что «1 стадия» и «плюс болезнь» являются более тяжелой степенью поражения сетчатки. Нами не выявлено достоверной разницы зависимости тяжести РН у близнецов от очередности их рождения в обоих группах исследования. Несмотря на малочисленность групп исследования, отмечалось, что «1 стадия» и «плюс» болезнь при монохориальной беременности наблюдались в 2,5 раза чаще у первого ребенка из двойни (45,5% против 18,2%). В группе дихориальных близнецов РН «1 стадии» и «плюс болезнь» у первых детей из двойни встречались в 2 раза чаще (37,8% относительно 16,7%). Следовательно, РН в форме более тяжелых стадий поражения сетчатки чаще наблюдались у первых детей из двойни независимо от характера полиплодии.

Выводы.

1. Патологические изменения в головном мозге усиливают риск поражения сетчатки глаза у недоношенных детей от многоплодной беременности. Заболеваемость РН в сочетании с поражением мозга у обоих монохориальных близнецов была в 6 раза выше.

2. У перворожденных близнецов при монохориальной многоплодной беременности риск развития тяжелых форм РН и парность поражения близнецов наблюдались в 4 раза чаще, чем у дихориальных.

3. Тяжелые формы РН при многоплодной беременности у первых детей из двойни наблюдались в 2,5 раза чаще, независимо от характера полиплодии.

Литература.

1. Чернуха Е.А., Юдаев ЕМ.// Акушерство и гинекология. № 3. - 2002. - С. 28 - 30.

2. Hartley R S., Emanuel I., Hitti J. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol 184 N°3 – P 451 - 458.

3. Monochorionic diamniotic infants without twin-to-twin transfusion syndrome / Cordero L. [et al.] // J. Perinatal. — 2005. —Vol.25, N12.— P. 753-758.

4. Монохориальная двойня: особенности течения беремен¬ности и родов, перинатальные исходы / Сичинава Л. Г. [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2003. — №2. — С. 17-20.

5. Monochorionic diamniotic infants without twin-to-twin transfusion syndrome / Cordero L. [et al.] // J. Perinatal. — 2005. —Vol.25, N12.— P. 753-758.

6. Phillips C.I.. Levy A.M., Nevton M., S'okoe ML Blindness in schoolchildren: Importance of heredity, congenital cataract, and prematurity // Br J. Ophthalmol - 1987.- Vol.71 - № 8 - P. 578-584.

Код для цитирования: Скопировать