VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2016

Остеопороз - системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением костной массы и ухудшением качества кости; в результате повышается риск переломов.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями, в первую очередь переломами позвоночника и проксимального отдела бедра. Которое обуславливают значительный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности в старшей возрастной группе [11].

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией»: заболевание годами протекает бессимптомно, кости становятся чрезмерно хрупкими и ломаются даже от обычного неловкого движения. 50% женщин и 20% мужчин старше 50 лет уже имеют признаки пониженной плотности костной ткани. С увеличением количества пожилых людей процент больных остеопорозом будет только расти.

Остеопороз не имеет симптомов до тех пор, пока не появляются переломы, в т.ч. микро-переломы, поэтому для предотвращения последствий заболевания и снижения смертности пациентов крайне важно выявление факторов риска остеопороза и показаний к скринингу.

Остеопорозом страдают около 75 млн человек в Европе и Японии. Поскольку распространенность остеопороза с возрастом увеличивается, большинство больных составляют женщины в постменопаузе и пожилые мужчины. Стандартизированный по возрасту риск переломов у женщин в постменопаузе в три раза выше, чем у мужчин, что, с одной стороны, связано с более низким пиком массы костной ткани у женщин, а с другой – с возникающими у них гормональными изменениями. Риск переломов. Обусловленных остеопорозом. У 50-летних женщин в течение оставшейся жизни составляет 40%, т.е. примерно столько же. Сколько риск ишемической болезни сердца[5].

Каждая третья женщина и каждый шестой мужчина мира болен остеопорозом. Наиболее распространенные из остеопоротических переломов - переломы шейки бедра. 20-30% пациентов с таким переломом умерли в течение одного года; 30-40% стали постоянно нуждаться в помощи других лиц. От последствий перелома шейки бедра умирает больше женщин, чем от рака яичников, шейки матки и матки, вместе взятых.

В 1990г. Во всем мире отмечено 1.7 млн случаем перелома шейки бедра кости. Исходя из темпов роста населения и увеличения продолжительности жизни можно ожидать, что к 2050г. Эта цифра составит 6,3 млн[5]. Поэтому Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) отнесла остеопороз к приоритетным проблемам здравоохранения и призвала к разработке глобальной стратегии профилактики и лечения этого заболевания.

Особенность этого заболевания у подростков заключается все в том же бессимптомном возникновении и протекании. Однако уровень развития методов медицинской диагностики позволяет сделать это до того, как возникнет перелом кости. Необходимо учитывать биологические и физиологические процессы, которые происходят в организме, теле и костях подростков. Развитие и формирование костей не прекращается до самого момента полового созревания, а значит, они более уязвимы. К основным рискам, которые могут привести к появлению этого недуга у подростков, относятся все те же факторы, что и у взрослых. Это и курение, особенно у мальчиков, и злоупотребление спиртными напитками, малоподвижность, воздействие токсических или радиоактивных веществ, неправильно питание, а в особенности недостаточное потребление молочных продуктов, богатых кальцием, особая потребность в котором у подростков ярко выражена.

Следует обращать внимание на жалобы касательно быстрого наступления утомления вследствие длительного сидения или стояния. Это могут быть симптомы остеопороза. У подростков при этом заболевании может быть более низкий рост, чем у сверстников. Иногда случаются характерные изменения осанки — поясничный прогиб выпрямляется, живот выпячивается, а округлость в области груди становится более заметной. В отличие от лечения этого заболевания у пациентов других возрастных групп, у подростков оно проходит эффективнее. Для того чтобы устранить жалобы и стабилизировать состояние, необходимо соблюдать диету, которая включает в себя набор продуктов, богатых кальцием, белком и фосфором. Для подростков очень эффективными были и остаются занятия лечебной физкультурой. Если болевой синдром ярко выражен, возможно назначение ношения специальных корсетов, а также обезболивающих препаратов. [13]

К факторам риска остеопороза относят:

Не модифицируемые:

• Низкая минеральная плотность кости;

• женский пол;

• Возраст старше 65 лет;

• Европеоидная раса;

• Семейный анамнез остеопороза

• Гипогонадизм у мужчин и женщин;

• Системный прием глюкокортикоидов в течение 3 мес. И более;

• Предшествующие переломы;

• Иммобилизация

• Аменорея до наступления менопаузы

• Повышенная скорость резорбции кости

• Отсутствие родов в анамнезе

Модифицируемые:

• Индекс массы тела менее 20кг/м2 и/или масса тела менее 57кг

• Курение

• Низкая физическая активность

• Склонность к падениям

• Недостаточное потребление кальция, нарушение питания

• Дефицит витамина D

• Злоупотребление алкоголем

• Белково-энергетическая недостаточность

Согласно данным ВОЗ, к заболеваниям и состояниям, повышающим риск остеопороза относят:

Эндокринные:

• Тиреотоксикоз

• Гиперпаратиреоз

• Синдром Кушинга

• Инсулинзависимый сахарный диабет

• Болезнь Аддисона

• Эктопический синдром Кушинга

Желудочно-кишечные:

• Тяжелоепоражение печени, особенно первичный биллиарный цирроз

• Гастрэктомия

• Нарушенное всасывание, например, при целиакии

Метаболитические и алиментарные:

• Гемофилия

• Гипофосфатазия

• Эритропоэтическая уропорфирия

• Хронические заболевания почек

• Идиопатическая гиперкальциурия

• Гемохроматоз

• Несовершенный остеогенез

• Мастоцитоз

• Амилоидоз

• Талассемии и другие хронические гемолитические анемии

• Парентеральное питание

Злокачественные новообразования:

• Миеломная болезнь

• Опухоли, секретирующие ПТГ-подобный пептид

• Лимфомы и лейкозы

Другие:

• Хронические обструктивные заболевания легких

• Буллезный эпидермолиз

• Беременность

Лекарственные средства, повышающие риск остеопороза:

• Глюкокортикоиды и кортикотропин

• Тироксин

• Противосудорожные средства

• Медроксипрогестерон

• Гепарин

• Литий

• Цитостатики

• Аналоги гонадолиберина

• Тамоксифен (при использовании в детородном возрасте)

• Алюминий содержащие препараты

• Гипервитаминоз D

• Гипероксия

Как видно, из-за большого количества факторов риска данное заболевание имеет системный характер, и необходимо обратить внимание на такое заболевание, как перелом шейки бедра:

Перелом шейки бедра - самый тяжелый из всех переломов, связанных с остеопорозом. Обычно он возникает вследствие падения. хотя иногда бывает спонтанным. Перелом шейки бедренной кости сопровождается сильной болью и связан с большим числом ранних и поздних осложнений. У женщин на долю переломов шейки бедренной кости приходится больше койко-дней, чем на другие распространенные заболевания. включая рак молочной железы и ишемическую болезнь сердца [6]. Длительный постельный режим часто затрудняет выздоровление. При этом у половины больных развивается поздние осложнения. Около 25% больных с переломом шейки бедренной кости нуждаются в длительном уходе в доме престарелых, а 15-30% больных умирают в течение года [5].

Слово «остеопороз» буквально означает «пористость костей» или «дырчатая кость». Прочность кости зависит одновременно и от плотности, и от ее качества. Данное описание послужило предпосылкой для рабочего определения остеопороза, основанного на оценке МПК в связи с отсутствием единой методики оценки ее качества in vivo.

Согласно определению ВОЗ в 1994г. сформированному рабочей группой, у женщин под остеопорозом следует понимать снижение МПК не менее чем на 2,5 стандартных отклонения (СО) относительно среднего значения данного показателя у здоровых женщин молодого возраста [3]. Эта рабочая группа выделила три другие градации МПК: норм, снижение МПК или низкая масса кости (остеопатия) и выраженный или тяжелый (установленный) остеопороз(рис4.1). Для стандартизации оценки МПК с помощью разных денситометров вычисляют Т-индекс (Т-критерий), представляющий собой разность между плотностью кости у больного и средней плотностью кости у молодых здоровых лиц того же пола, выраженную в виде число СО.

Обследование необходимое для установления диагноза остеопороза

Всех женщин в постменопаузе необходимо обследовать для выявления факторов риска остеопороза. Обследование должно включать анамнез, физикальное и инструментальное исследование.

Для оценки риска переломов у женщин в постменопаузе используются самые разные методы исследования. Самые частые из них:

• Денситометрия костей

• Рентгенография

• Сцинтиграфия костей

• Биопсия кости

• Магнитно-резонансная томография

Денситометрия - самый распространенный метод оценки плотности кости, позволяет оценить содержание минеральных веществ на единицу площади костной ткани, отражающее прочность кости. Денситометрию костей можно использовать в диагностике остеопении и остеопороза, для контроля за динамичекой изменения МПК при наблюдении за больными и оценке эффекта лечения, а также для оценки риска переломов с целью их профилактики.

С помощью ДРА можно определять МПК осевого скелета и периферического скелета, а также определять общее содержание минеральных веществ во всех костях организма. Этот метод является эталонным в диагностике остеопороза. Одним из критериев остеопороза, служит значение Т-индекс, рассчитанного по результатам ДРА для осевого (обычно для позвонков и ли бедренной кости) скелета, составляет менее 2,5.

Для денситометрии костей используют разные методы, в том числе:

• Двухэнергическая рентгеновская абсорциометрия (ДРА)

• Количественная компьютерная томография (ККТ)

• Ультразвуковая денситометрия(УЗД)

• Периферическая ДРА и однофотонная изотопная абсорбциометрия

Предпочтительным участком для проведения исследования служит шейка или весь проксимальный участок бедренной кости (шейка, большой вертел и межвертельная область), особенно у пожилых, поскольку ДРА обладает высокой предсказательной ценностью в отношении переломов при изменении МПК именно в этом участке. При снижении плотности кости, измеренной с помощью ДРА, на 1 СО риск переломов увеличивается примерно в 2 раза.

Недостатки метода включают невозможность дифференцированной оценки плотности кости в компактном и губчатом веществе, определение объемной плотности, а также влияние дегенеративных изменений кости на плотность позвонков и другие артефакты.

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты для лечения остеопороза можно разделить на две группы: средства, угнетающие резорбцию кости, и средства, способствующие остеогенезу. Первая группа включает:

• Бисфосфонаты

• Эстрогены

• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов(СМЭР)

• Кальцитонин

• Сочетание препаратов кальция

В настоящее время препараты, стимулирующие остеогенез, доступны только синтетические аналоги паратиреоидного гормона(ПТГ): рекомбинантный ПТГ, содержащий 84 аминокислоты(1-84ПТГ) и фрагмент, состоящий из аминокислот 1-34 (терипаратид).

Стронция ранелат - препарат, обладающий антирезорбтивным действием и стимулирующий остеогенез (на животных точно).

Бисфосфонаты - обладают выраженным антирезорбтивным действием и используется в качестве препаратов выбора для лечения постменопаузального остеопороза. Некоторые из них могут применятся для лечения стероидного остеопороза и остеопороза у мужчин. Бисфосфонаты представляют собой синтетические аналоги эндогенного ингибитора резорбции кости, пирофосфата, к ним относятся:

Аледронат - препарат 1ого поколения

Этидронат - 2ого поколения

Ибандронат - 3ого поколения

Эстрогены - лечение ими способствует повышению МПК позвонков и бедренной кости, так же снижает риск внепозвоночных переломов и переломов бедренной кости у женщин с постменопаузальым остеопорозом [4] [2]. Недавние исследования выявили, что использование эстрогенов в сочетании с прогестинами значимо увеличивают риск развития рака молочной железы, тела матки и венозные тромбозы, в следствии чего гормональная заместительная терапия перестала быть актуальной в профилактики остеопороза у женщин старше 50 лет.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - эти препараты подавляют костный метаболизм и повышают их плотность, а также нормализуют уровень холестерина и снижают риск развития рака молочной железы (ралоксифен). В настоящее время выпускается два препарата этой группы: ралоксифен и базедоксифен.

Кальцитонин - гормон, участвующий в регуляции уровня кальция по механизму отрицательной обратной связи. Кальцитонин снижает в крови уровень кальция посредством подавления активности остеокластов, тем самым уменьшая потери костной массы. Кроме того, кальцитонин снижает реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Кальцитонин одобрен для лечения (но не для профилактики) постменопаузального остеопороза. Он уступает по эффективности другим средствам в лечении остеопороза, используется как препарат второго или третьего ряда. Его назначают женщинам, находящихся в постменопаузе не менее 6лет. Представляет природный или синтетический кальцитонин лосося.

Производные паратиреоидного гормона: терипаратид-синтетический пептид, состоящий из 34 аминокислотных остатков N-концевого участка ПТГ. Препарат стимулирует остеогенез, увеличивает мышечную массу и прочность кости. Одобрен в лечении тяжелого постменопаузального остеопороза, лучше использовать для профилактики переломов позвонков, а не бедренной кости, т.к. плохо оказывает эффект на компактное вещество кости.

Стронция ранелат - первый препарат, который на ряду с основным, антирезорбтивным действием обладает анаболитическими свойствами, перестраивает костный метаболизм, усиливая остеогенез, прочность кости [1].

Деносумаб - препарат, являющийся полным человеческим антителом к RANKL, представляющий собой иммуноглобулин G2(IgG2). В настоящее время ведутся исследования по оценке его эффективности для лечения и профилактики постменопаузального остеопороза, обусловленные ревматоидным артритом, гормональным лечением рака молочной железы или предстательной железы, при костных метастазах и множественной миеломе.

Профилактика:

Огромное число пациентов, обращающихся к врачу, входят в группу риска остеопороза и нуждаются в рекомендациях по его профилактике. Прежде всего, это лица старше 50 лет и старше, и особенно женщины в постменопаузе. Профилактика системного остеопороза включает:

Изменение образа жизни:

• Отказ от курения

• Регулярные занятия физическими упражнениями

• Отказ от злоупотребления алкоголем

• Соблюдение сбалансированных диет с употреблением достаточного количества кальция и витамина D

Профилактика падений и предотвращение их последствий:

• Ношение протекторов бедра

• Постоянное ношение удобной обуви

• Уменьшение риска падений дома (хорошее освещение, наличие перил. Поручней, отсутствие ковров)

• Меры, предпринимаемые врачом (выявление и лечение тугоухости, зрения, неврологические расстройства, отмена препаратов с седативным действие или назначение минимальной дозировки.)

Выполнение этих рекомендаций уменьшает количество переломов в старшей возрастной группе [12].

Зарубежные и отечественные ассоциации по изучению остеопороза рекомендуют ежедневное потребление кальция в дозе 1000мг в сутки для мужчин и женщин моложе 50 лет и 1200 мг в сутки для лиц старше 50 лет (с продуктов питания+ доп.кальций).

У женщин в постменопаузе назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) снижает риск остеопороза. К сожалению, в нашей стране, даже при наличии показаний и отсутствии противопоказаний подавляющее число женщин не получают рекомендации о проведении ЗГТ.

Литература:

1. Delmas P.D. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet. 2002; 359: 2018-26.

2. Torgerson D.J., Bell-Syer S.E. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2001; 285: 2891-7.

3. World Health Organization (WHO).Assessment of fracture risk its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843. Geneva: WHO, 1994.

4. Graady D.,Rubin S.M., Petitti D.B. et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann. Intern. Med. 1992; 117: 1016-37.

5. World Health Organization (WHO). Prevention and management of osteoporosis, report of a WHO scientific group. WHO Technical Report Series 921. Geneva: WHO, 2003.

6. Kanis J.A., Delmas p., Burckhardt P. Et al. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The Europen Foundation for Osteoporosis and Bone Diseases. Osteoporos. Int., 1997; 7: 390-406.

7. Котельников Г.П., Булгакова С.В. // Остеопороз // 2010г.

8. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В // Гинекологическая эндокринология, 2004г.

9. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. // Остеология, 2010г.

10. Корнилов Н.Ф. // Травматлогия, ортопедия // 2001г.

11. Буневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2009

12. Беневоленская Л.И.,2009., Gehrig L. Et al.,2008

13. Источник Интернет-ресура: URL: http://artrozmed.ru/osteoporoz/osteoporoz-v-pozhilom-vozraste.html

Код для цитирования: Скопировать