ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА - Студенческий научный форум

VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2016

Личный портфель

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Попруженко А.Ю., Леут Е.В.
 Комментарии
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

  1.  

    1. Причины возникновения сахарного диабета

    2. Сахарный диабет у беременных

    3. Планирование беременности при сахарном диабете

Выводы по главе I

ГЛАВА 2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

  1.  

    1. Ведение беременности с сахарным диабетом

    2. Осложнения в течение беременности при сахарном диабете

    3. Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете

    4. Роль медсестры при ведении беременности с сахарным диабетом

Выводы по II главе

ГЛАВА III. АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ

3.1 Анализ статистических показателей числа беременных с сахарным диабетом по Российской Федерации и Краснодарскому краю

3.2 Анализ индивидуальной карты беременной и роженицы c сахарным диабетом

Вывод по III главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

К настоящему времени отчетливо прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. По данным специализированных учреждений, число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает. Частота родов при сахарном диабете составляет 0,1% - 0,3% от общего числа. Существует мнение, что из 100 беременных примерно у 2-3 имеются нарушения углеводного обмена.

Проблема сахарного диабета и беременности находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка. Главное – вовремя обнаружить болезнь и прилежно соблюдать назначенное лечение. Как показывают исследования, риск осложнений от сахарного диабета во время беременности тем меньше, чем лучше компенсирован диабет и чем раньше до наступления беременности было начато его лечение.

За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. В настоящее время значительно улучшился прогноз сахарного диабета для матери.

Область исследования: течение беременности на фоне сахарного диабета.

Объектом исследования: роль медсестры при ведении беременности на фоне сахарного диабета.

Предмет исследования:

- статистические данные встречаемости сахарного диабета во время беременности по РФ и Краснодарскому краю по данным ЖК №13 г. Краснодара;

- индивидуальная карта беременной и родильницы с сахарным диабетом.

Цель курсовой работы: исследование течения беременности на фоне сахарного диабета.

Задачи работы:

1. Исследовать течение беременности на фоне сахарного диабета;

2. Рассмотреть возможные осложнения беременности фоне сахарного диабета;

3. Выявить профилактику осложнений беременности фоне сахарного диабета;

4. Раскрыть особенности ведения беременности фоне сахарного диабета;

5. Раскрыть роль медсестры при ведении беременности на фоне сахарного диабета;

6. Проанализировать показатели беременности на фоне сахарного диабета в Российской Федерации и Краснодарском крае;

7. Проанализировать индивидуальную карту беременной с сахарным диабетом.

Гипотеза исследования: будущие медицинские сестры должны знать о влиянии сахарного диабета на течение беременности и родов.

Методы исследования:

- метод теоретического анализа литературных источников и интернет-ресурсов по теме исследования;

- сравнение статистических показателей Российской Федерации и Краснодарского края;

- анализ и обработка индивидуальной карты беременной и родильницы страдающей сахарным диабетом;

- метод математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость работы: данная курсовая работа может быть использована для проведения санитарно-просветительной работы в поликлинике и женской консультации. Кроме того, результаты исследования могут быть использованы в санитарно-просветительной работе, а также в учебном процессе медицинского колледжа при изучении ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» поМДК.02.01.Р.7 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов в гинекологии и акушерстве» для специальности сестринское дело.

Работа состоит из введения, трех глав, общих выводов, заключения и приложения.

ГЛАВА I. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

  1.  

    1. Сахарный диабет

Сахарный диабет - это заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

Известно, что инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При инсулиновой недостаточности нарушается использование глюкозы и возрастает ее продукция, в результате чего развивается гипергликемия - основной диагностический признак сахарного диабета.

В эндокринологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости — более 50% эндокринных заболеваний.

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

- сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);

- сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);

- сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

I тип сахарного диабета связывают с гибелью β-клеток (находящихся в поджелудочной железе и секретирующих инсулин), что приводит к абсолютному дефициту инсулина. Гибель β-клеток при генетической предрасположенности происходит вследствие воздействия на них следующих факторов:

•вирусных инфекций;

•токсических веществ;

•некоторых лекарственных препаратов.

II тип сахарного диабета связывают с нечувствительностью рецепторов тканей к инсулину, а также нарушением секреции инсулина β-клетками.

Различают три степени тяжести сахарного диабета:

•Первая или легкая степень сахарного диабета: гипергликемия натощак меньше 7,1 ммоль/л; нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.

•Вторая или средняя степень сахарного диабета: гипергликемия натощак меньше 9,6 ммоль/л; для нормализации уровня сахара в крови недостаточно диеты, нужно лечение инсулином.

•Третья или тяжелая степень сахарного диабета: гипергликемия натощак больше 9,6 ммоль/л, выражены сосудистые поражения органов, имеется ацетон в моче.

Причины возникновения сахарного диабета

Сахарный инсулинозависимый диабет чаще развивается в юном возрасте.

Но это не значит, что первый тип сахарного диабета развивается только у детей. Заболевание может начаться и у взрослого человека.

Сахарный диабет не развивается от переедания сладкого, стрессовых ситуаций, переутомления и тому подобных причин. Одной из основных теорий, объясняющих причины развития сахарного диабета является теория, связанная с вирусной инфекцией и наследственной предрасположенностью.

К развитию сахарного диабета 1 типа приводит недостаток инсулина. От момента попадания вируса в организм, до момента, появления симптомов сахарного диабета, проходит иногда много времени. За этот период в жизни могут произойти различные, в том числе и негативные события, которые на развитии сахарного диабета не оказали никакого влияния, но были психологически очень значимы.

Важно помнить, что наследуется не сам сахарный диабет, а только предрасположенность к нему. То есть, даже, если есть предрасположенность, сахарный диабет может не развиться.

Суждение о том, что люди со II типом сахарного диабета не избавятся от своей болезни, ошибочное. Очень многие люди, чьи родители в зрелом возрасте были больны сахарным диабетом II типа, не имеют этого заболевания, поскольку сохраняют нормальную массу тела. Сахарный диабет не проявится никогда, если постараться сохранить массу тела в норме.

И при I типе сахарного диабета наследуется не сам сахарный диабет, а только предрасположенность к нему. То есть, даже если никто из родственников заболевшего сам не имел сахарного диабета, то каждый из его родителей может иметь в своем генотипе ген, предрасполагающий к развитию сахарного диабета.

Признаки сахарного диабета

Если сахарный диабет I типа не лечить, поступление сахара из крови в клетки замедляется, и весь сахар выводится из организма с мочой. Это проявляется:

•потерей веса

•общей слабостью

•частым и обильным мочеиспусканием

•жаждой

Когда у человека имеются все перечисленные симптомы, врачи без труда ставят ему диагноз сахарного диабета I типа.

При сахарном диабете II типа симптомы могут быть не очень выраженными, и больной диабетом может годами не подозревать о том, что он болен.

  1.  

    1. Сахарный диабет у беременных

Распространенность сахарного диабета у беременных составляет по разным оценкам от 2 до 12 % случаев, причем это число ежегодно увеличивается. Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Все это происходит на фоне существования системы: мать- плацента - плод.

Углеводный обмен, при физиологической беременности, изменяется в соответствии с большими потребностями растущего плода в энергетическом материале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, понижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением циркуляции свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для энергетических затрат матери, тем самым сохраняется глюкоза для плода.

По своему характеру указанные изменения углеводного обмена большинством исследователей расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете.

Сахарный диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в разных органах и тканях.

Известно, что инсулин - это анаболический гормон, который способствует утилизации глюкозы, биосинтезу гликогена и липидов. При недостаточности инсулина развивается гипергликемия - основной диагностический признак сахарного диабета. Поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

В клинике принято различать явный диабет беременных, транзиторный, латентный, особую группу составляют беременные с угрожающим диабетом.

Диагностика явного диабета у беременных основана на наличии гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортотолуидиновым методом натощак.

Выделяют три степени тяжести диабета:

1. Легкая форма – уровень сахара в крови натощак не превышает 7,1 ммоль/л, отсутствует кетоз. Нормализация гипергликемии достигается диетой.

2. Диабет средней тяжести - уровень сахара в крови натощак не превышает 9,6 ммоль/л, кетоз отсутствует или устраняется при соблюдении диеты.

3. При тяжелом диабете уровень сахара в крови натощак превышает 9,6 ммоль/л, наблюдается тенденция к развитию кетоза.

Нередко отмечаются сосудистые поражения - ангиопатии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голеней), ретинопатии, нефропатия (диабетический нефроангиосклероз).

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзиторный диабет. Эта форма диабета связана с беременностью, признаки заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при повторной беременности.

Выделяют латентный или субклинический диабет, при котором могут отсутствовать клинические его признаки и диагноз устанавливается по измененной пробе на толератность к глюкозе.

Заслуживает внимания группа беременных, у которых имеется риск заболевания диабетом:

1. В случае заболевания в семье родственников беременной сахарным диабетом;

2. Роды крупным плодом - 4 кг и более. Гигантский плод - 5 кг и более;

3. Повторное рождение детей с массой 4 кг и выше;

4. Уродства плода;

5. Многоводие;

6. Проявление глюкозурии в ранние сроки беременности;

7. Внезапная перинатальная гибель плода;

8. Развитие позднего токсикоза, ожирения, частые выраженные гнойничковые заболевания.

Течение сахарного диабета во время беременности волнообразно, со склонностью к кетоацидозу, гипер- и гипогликемическим состояниям.

Нередко в начале развития диабета наблюдаются следующие клинические проявления болезни: ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия (частые и обильные мочеиспускания), повышенный аппетит наряду с похуданием и общей слабостью. Нередко наблюдается кожный зуд, преимущественно в области наружных половых органов, пиорея, фурункулез.

Диабет во время беременности не у всех больных протекает одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей беременности особых изменений в картине заболевания не отмечается. Это касается, главным образом, легких форм диабета.

Выявляется три стадии изменения клиники диабета:

  • Первая стадия начинается с 10 недели баременности и продолжается 2-3 месяца. Эта стадия характеризуется повышением толерантности к глюкозе, измененной чувствительностью к инсулину. Наблюдается улучшение компенсации диабета, что может сопровождаться гипогликемическими комами. Возникает необходимость уменьшения дозы инсулина на 1/3.

  • Вторая стадия возникает на 24-28 недели беременности, наступает понижение толерантности к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом, в связи с чем необходимо увеличение дозы инсулина. В ряде наблюдений за 3-4 недели до родов наблюдается улучшение состояния больной .

  • Третья стадия изменений связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов имеется опасность возникновения метаболического ацидоза, который быстро может перейти в диабетический. Сразу после родов толерантность к глюкозе повышается. В период лактиции потребность в инсулине ниже, чем до беременности.

Причины изменения течения диабета у беременных окончательно не установлены, но несомненно влияние изменений баланса гормонов, обусловленное беременностью. На углеводный обмен у беременной оказывает влияние повышенная секреция кортикостероидов, эстрогенов и прогестерона. Особое значение придается плацентарному лактогену, который является антагонистом инсулина, кроме того, выявлено, что концентрация плацентарного лактогена у беременных с сахарным диабетом выше, чем у здоровых.

В последние недели беременности снижение уровня глюкозы в материнском организме связывают с усилением функции инсулярного аппарата плода и возрастающим потреблением глюкозы, переходящей из материнского организма.

Следует отметить, что инсулин через плаценту не проникает, в то время как глюкоза легко поступает от матери к плоду и обратно, в зависимости от градиента концентрации.

Большое влияние на течение диабета у беременных оказывает изменение функции почек, а именно уменьшение реадсорбции сахара в почках, которое наблюдается с 4-5 месяцев беременности, и нарушение функции печени, что способствует развитию ацидоза.

Влияние беременности на такие осложнения тяжелого сахарного диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в основном неблагоприятно. Усугубление сосудистых заболеваний наблюдается у 3% больных, ухудшение ретинопатии - в 35%. Наиболее неблагоприятно сочетание беременности и диабетической нефропатии, так как часто наблюдается развитие позднего токсикоза и многократные обострения пиелонефрита.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

  1.  

    1. Планирование беременности при сахарном диабете

Сахарный диабет во время беременности может стать причиной серьезных осложнений, как для самой беременной женщины, так и для ее будущего ребенка. Для предотвращения возникновения этих осложнений и для обеспечения максимально благоприятного течения беременности рекомендуется провести планировку беременности.

Женщины с сахарным диабетом должны подходить к вопросу планирования беременности более внимательно, чем здоровые беременные, т.к. у таких женщин планирование – это обязательное и необходимое условие для рождения здорового ребенка.

За полгода до зачатия женщина с сахарным диабетом должна обязательно пройти осмотр и получить подробную консультацию эндокринолога для уточнения степени компенсации сахарного диабета, наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

Планирование беременности женщин, страдающих сахарным диабетом, в первую очередь включает обсуждение и проверку способов контроля диабета. Во время беременности организм беременной женщины претерпевает значительные изменения, из-за чего схема лечения, которая была эффективной до наступления беременности, во время беременности может не обеспечивать поддержания нормального уровня глюкозы, столь необходимого для нормального развития ребенка и здоровья будущей матери. Поэтому перед наступлением беременности будущие родители должны:

• Пройти теоретическую и практическую подготовку относительно проблем связанных с лечением диабета и контролем уровня глюкозы в крови. Для этих целей очень полезно пройти курс обучения в одной из школ «Беременности и сахарного диабета» работающих на базе различных медицинских учреждений.

• Беременные должны удостовериться в том, что умеет правильно определять дозу лекарств (например, инсулина) необходимую для поддержания нормального уровня глюкозы в крови, умеет правильно измерять концентрацию глюкозы в крови с помощью глюкометра. Также в период планирования беременности рекомендуется ознакомиться и, по возможности, перейти на новые методы контроля уровня глюкозы в крови: инсулиновые помпы, инсулиновые инъекторы.

• Женщина обязательно должна ознакомиться с правилами диетологического лечения диабета и научиться соблюдать диету до наступления беременности.

Следующий этап подготовки к беременности женщины, страдающей сахарным диабетом это обследование и сдача анализов. Комплексное медицинское обследование помогает составить полное представление о состоянии органов и систем организма женщины, что в свою очередь полезно для выявления различных хронических заболеваний скрытого характера.

Заключительный этап подготовки к беременности это стабилизация сахарного диабета. У женщин страдающих диабетом 1 типа компенсация достигается за счет назначения новых препаратов инсулина, соблюдения диеты, ежедневных дозированных физических нагрузок.

Женщины, страдающие диабетом 2 типа, до начала беременности должны перейти на лечение новыми препаратами инсулина.

Необходимо исключить такие ситуации, когда беременность вообще противопоказана:

  • Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.

  • Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.

  • Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.

  • Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода

  • Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

  • Если будущие беременности заканчивались смертью плода или рождались дети с аномалиями развития

Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.

Существуют ситуации, когда беременность рекомендуется прервать, руководствуясь принципом наименьшего вреда для матери.

К таким ситуациям относятся следующие:

•возраст женщины старше 38 лет;

•уровень гликолизированного гемоглобина в ранний период беременности более 12%;

•на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.

ВЫВОДЫ ПО I ГЛАВЕ

  1. Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессов, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу гипогликемическим состояниям.

  2. В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина.

  3. Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания.

  4. В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

ГЛАВА 2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

2.1 Ведение беременности с сахарным диабетом

Беременность, течение которой осложнено сахарным диабетом, должна наблюдаться особенно тщательно, с привлечением как можно большего числа узких специалистов, т.к. необходимо своевременно отслеживать малейшие изменения в самочувствии матери и плода. Обязательным является совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина.

Женщина должна соблюдать режим физической активности и по возможности избегать физических и эмоциональных перегрузок. Впрочем, если ежедневная нагрузка имеет умеренную дозировку, это очень хорошо, т.к. способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине.

Необходимо избегать именно резких изменений физической активности, которые могут привести к декомпенсации сахарного диабета. Для беременных с сахарным диабетом врач разрабатывает индивидуальную диету, полностью покрывающую потребности матери и плода в достаточном количестве витаминов и микроэлементов.

В ходе наблюдения за беременностью пациентка с сахарным диабетом проходит полное всестороннее обследование, куда включены неограниченные консультации специалистов (терапевта, окулиста, стоматолога, отоларинголога, нефролога, эндокринолога, психолога), а также медико-генетическое обследование (тройной скрининговый тест и другие исследования).

Также в программу включен обширный спектр инструментальных исследований – УЗИ, допплерометрия, ЭКГ, КТГ и многопозиционная лабораторная диагностика.

Перечень обязательных анализов и обследований, которые должна пройти женщина, страдающая сахарным диабетом, готовящаяся стать матерью, включает:

•Общее обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы на сифилис, СПИД, вирусный гепатит В и С.

• Обследование у гинеколога: УЗИ органов мочеполовой системы, мазок содержимого влагалища, анализы на инфекции, передающиеся половым путем. Лечение любых видов инфекций мочеполовой системы.

• Офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна для выяснения состояния сетчатки. Наличие диабетической ретинопатии не исключает возможности выносить беременность, но делает необходимым усиление контроля над уровнем глюкозы в крови и проведение фотокоагуляции сетчатки.

• Обследование состояния почек: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимические показания мочи (креатинин, мочевина, белок мочи).

• Комплексное неврологическое обследование на предмет наличия диабетической невропатии.

• Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, измерение артериального давления.

• Эндокринологическое обследование: проверка уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4).

На протяжении всех 9 месяцев женщина получает глобальную комплексную поддержку: медикаментозную, иммуномодулирующую, биостимулирующую, противовирусную, витаминотерапевтическую, психотерапевтическую, физиотерапевтическую, антигомотоксикологические схемы лечения и т.д. Предусмотрены регулярные посещения врача акушера-гинеколога по показаниям с регулярным УЗИ- и скрининговым контролем.

В первой половине беременности рекомендуется пациенткам посещать акушера-гинеколога и эндокринолога два раза в месяц, во второй половине – еженедельно.

Визиты к врачам-специалистам решают сразу несколько задач: возможно провести полное клиническое обследование, индивидуально подобрать и скорректировать дозу инсулина, выбрать тактику лечения, предупредить многие осложнения диабета на поздних стадиях развития беременности, решить вопрос о возможности вынашивания беременности, предупредить угрозу прерывания беременности, выявить и лечить акушерскую патологию, выявить и предотвратить возможные патологии развития плода.

Прием у врача уролога направлен на выявление и лечение урогенитальных инфекций и сопутствующих патологий, нарушений мочеполовой системы, урологических заболеваний.

Прием врача общей практики поможет провести оценку состояния иммунитета, при наличии показаний – провести комплексную иммуномодулирующую и биостимулирующую терапию.

Тщательный медицинский контроль обеспечивает своевременное выявление различных осложнений, которые могут возникнуть в процессе беременности. Сразу же по показаниям назначается индивидуально разработанная именно для данной пациентки схема лечения.

Лечение назначается исходя из анамнеза, результатов прошлых обследований, обследования и диагностики.

2.2 Осложнения в течение беременности при сахарном диабете

Сахарный диабет и беременность оказывают взаимное отрицательное влияние. С одной стороны, беременность утяжеляет течение основного заболевания, способствуя развитию или прогрессированию хронических осложнений – ретинопатии (поражение сетчатой оболочки глазного яблока), нефропатии (поражение клубочкового аппарата и паренхимы почек), нейропатии (расстройства нервной системы, связанное с поражением малых кровеносных сосудов). Во время беременности значительно возрастает склонность к кетоацидозу, даже при отсутствии высокой гипергликемии, а также к тяжелой гипогликемии, особенно в I триместре.

С другой стороны, сахарный диабет способствует развитию таких осложнений беременности, как многоводие, угроза прерывания, преэклампсия. Их частота увеличивается, а течение утяжеляется у больных с ангиопатиями, особенно диабетической нефропатией или распространенными поражением сосудов.

Особенностями позднего гестоза при сахарном диабете являются раннее начало (нередко уже после 21-26-и недель), преобладание гипертензивных форм, резистентность к лечению. На фоне преэклампсии возрастает угроза прогрессирования микроангиопатий, почечной недостаточности, кровоизлияний в сетчатку. Крайне неблагоприятно сочетание преэклампсии и многоводия, которое часто приводит к преждевременным родам, значительно ухудшает прогноз для плода.

Сахарный диабет отрицательно влияет на развитие плода. Диабетическая эмбриопатия, проявляющаяся пороками нервной системы (анэцефалия и др.), скелета (вертебральная дисплазия, акрания), сердца, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, является прямым следствием гипергликемии, декомпенсации углеводного метаболизма (диабетический кетоацидоз) и вызванной этим гипоксии в I триместре беременности, особенно в первые 7 недель. При сахарном диабете матери частота врожденных пороков развития превышает таковую в общей популяции в 2-3 раза. Ее можно снизить при условии нормализации гликемии, полной компенсации метаболизма до зачатия и в ранние сроки беременности.

Диабетическая фетопатия развивается в II триместре, чаще всего с 24-26-й недели. Для нее характерны кушенгоидный внешний вид ребенка, отек подкожной жировой клетчатки, нарушение функции многих органов, комплекс метаболических изменений, значительно нарушающих процессы адаптации в раннем неонатальном периоде. Причинами фетопатии являются гормональный дисбаланс в системе мать-плацента-плод и хроническая гипоксия.

Нередко в III триместре формируется макросомия плода, являющаяся типичным признаком диабетической фетопатии. Считается, что ее непосредственной причиной является гиперинсулинизм, развивающийся у плода вследствие хронической или частичной гиперглекемии, а инсулин имеет мощное анаболическое действие и является известным фактором роста. Макросомия формируется вследствие повышенного отложения подкожного жира и увеличения печени плода. Размеры головного мозга и головки обычно остаются при этом в пределах нормы, однако большой плечевой пояс создает затруднения при прохождении ребенка по родовым путям. В случае диабетической макросомии повышен риск родовой травмы и даже интранатальной гибели плода.

Задержка внутриутробного роста (гипотрофия плода) встречается при сахарном диабете значительно реже. Ее генез связывают с первичной плацентарной недостаточностью у больных с тяжелыми и распространенными микроангиопатиями. По некоторым данным, задержка роста плода может быть следствием хронической или частой гипогликемии при передозеровке инсулина.

Гипергликемия матери и соответственно, плода, диабетический кетоацидоз являются причинами хронической гипоксии плода и даже создают реальную угрозу его антенатальной гибели в III триместре. Профилактика заключается в жестком поддержании компенсации диабета, благодаря адекватной инсулинотерапии и постоянному контролю гликемии, глюкозурии и кетонурии.

2.3 Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете

Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете играет важнейшую роль и включает в себя, прежде всего, поддержание постоянного нормального уровня сахара с помощью специальной диеты и режима питания, чтобы не допускать резких скачков. Для этого нужно часто кушать, не менее 6 раз в день, чтобы питательные вещества и энергия поступали в организм регулярно и полностью исключить из своего рациона «быстрые» углеводы, такие как сахар, варенье и сладости. В рационе беременной должно быть повышенное содержание витаминов и минералов и достаточное количество белка, необходимого строительного материала для клеток.

Кроме уровня глюкозы, очень важно контролировать еженедельную прибавку массы тела, артериальное давление и увеличение окружности живота, чтобы не пропустить первые признаки развивающегося гестоза, часто встречающегося у беременных с диабетом.

Индивидуальное меню, количество калорий и режим физических нагрузок необходимо согласовывать с лечащим врачом-эндокринологом. Большинству беременных при диабете в качестве физических нагрузок врачи предписывают ходьбу на свежем воздухе и легкую гимнастику, что улучшает обмен веществ, снижает уровень сахара, холестерина и останавливает прирост лишнего веса. Также можно посещать бассейн и заниматься аквааэробикой.

Желательно также посещать занятия в школах по планированию беременности при сахарном диабете, которые создаются при роддомах и отделениях эндокринологии. На этих занятиях будущим мамам рассказывают о необходимости профилактики осложнений беременности при сахарном диабете, чтобы выносить и родить здорового ребенка, несмотря на заболевание; объясняют важность диеты, помогают составить индивидуальное меню и график физических нагрузок.

Каждая беременная с сахарным диабетом подлежит обязательной госпитализации на наиболее опасных при этом заболевании сроках беременности, чтобы избежать возможных осложнений. Обычно врачи предлагают лечь в больницу трижды – на стадии диагностики беременности, на 22-24-й неделях и на 32-34-й неделях, так как эти периоды являются наиболее критичными и требуют усиленного контроля при подборе необходимой дозы инсулина.

  1.  

    1. Роль медсестры при ведении беременности с сахарным диабетом

Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и организация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными с сахарным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики, амбулаторно наблюдаемых больных и женских консультаций; проводят большое количество исследований и обучение больных. Подготовка медсестер для оказания помощи больным сахарным диабетом имеет огромное значение; ее проводят как на специальных сертификационных циклах, так и непосредственно в диабетологических клиниках.

Круг обязанностей медсестер, специализирующихся по уходу за беременными с сахарным диабетом, во многом сходен с обязанностями врача-консультанта и способен быть обобщенно представлен следующим образом:

  • обучение беременных методам контроля течения диабета;

  • уход за госпитализированными беременными;

  • участие в деятельности системы здравоохранения;

  • участие в научных исследованиях, оценке качества работы коллег, разработке стандартов диагностики и лечения.

Должность медсестры-консультанта появилась сравнительно недавно; в ее задачи входит не только улучшение качества медицинской помощи, но и стимулирование научных исследований, а также внедрение новых методов лечения сахарного диабета. Опытные специалисты должны проводить консультирование пациентов не только в рамках диабетологической клиники, но и амбулаторно.

На всех этапах оказания медицинской помощи при сахарном диабете необходимо предоставлять больным информацию о его причинах, лечении, осложнениях и способствующих их развитию факторах. Это обучение должны проводить все специалисты, работающие с беременными с сахарным диабетом; как индивидуально, так и в группах. Недавно заболевших всегда обучают индивидуально. Большинство диабетологических клиник организуют также групповые занятия - от разовых, продолжающихся несколько часов, до недельных семинаров. На занятиях для беременных с сахарным диабетом I и II типов необходимо организовывать на занятиях обсуждения, отвечать на все вопросы, обеспечивать практическое обучение. Кроме того, для длительно (несколько десятков лет) страдающих диабетом пациентов необходимо организовывать повторные курсы обучения, чтобы освежить их знания.

Амбулаторное консультирование беременных с сахарным диабетом проводится врачами «Школы Диабета».

  • Вместе с врачом на консультацию обычно выезжают медсестра, специализирующаяся по уходу за больными диабетом, медицинский регистратор;

  • Со стороны отделения врачебной практики на приеме присутствуют врачи и медсестры этого отделения и другой медперсонал, в том числе патронажные медсестры и диетолог.

Цели программы обучения больных:

  • Объяснить причины развития заболевания и его осложнений;

  • Изложить принципы лечения, начиная с несложных основных правил и постепенно расширяя рекомендации по лечению и наблюдению; подготовить беременных к самостоятельному контролю течения заболевания;

  • Предоставить беременной подробные рекомендации по правильному питанию и изменению образа жизни;

  • Обеспечить беременную литературой.

Система обучения беременных с сахарным диабетом в настоящее время стала очень сложной, но эффективной: ее применение позволяет снизить потребность в госпитализациях и частоту развития осложнений.

Обучение беременной самоконтролю гликемии и оценки результатов:

Для взятия крови беременной рекомендуется использование специальных ланцетов или тонких игл от одноразовых инсулиновых шприцев и шприц ручек. Главное чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и ранка быстрее заживает. Традиционные ланцеты-скарификаторы с треугольным кончиком абсолютно не пригодны для частого самоконтроля гликемии.

Существуют устройства для автоматического прокола кожи ланцетами (Softclix, Penlet и др.). Удобство заключается в том, что беременная может делать прокол, приставляя устройство к боковой поверхности кончика пальца, которая менее чувствительна к боли.

Ланцеты, как правило, прилагаются к глюкометрам приборам для самостоятельного определения уровня глюкозы в крови. Неоднократное применение одного ланцета допустимо, если прибор индивидуального пользования. Ланцеты нуждаются в периодической замене. Пользоваться одним и тем же ланцетом со дня приобретения глюкометра нельзя.

Для определения глюкозы в крови используют два вида средств: тест полоски, по которым результат оценивается визуально; компактные приборы глюкометры, выдающие результат измерения в виде цифры на дисплее. В настоящее время в России есть несколько видов визуальных тест полосок, например Betachek, Diascan.

Перед проведением анализов необходимо обязательно ознакомиться с инструкцией по их использованию. Держа палец проколом вниз, нужно сформировать достаточно крупную каплю крови. Не дотрагиваясь кожей до полоски, необходимо нанести кровь на тест-зону, захватив обе половинки тест поля. Точно через указанное в инструкции время по часам с секундной стрелкой кровь стирают (обычно ватой). По прошествии определенного времени при хорошем освещении сравнивают изменившуюся окраску тест зоны со шкалой, нанесенной на коробке с полосками.

Поскольку при выборе самоконтроля немаловажным фактором являются финансовые возможности беременной, то преимущество визуальных тест полосок относительная дешевизна.

Для эффективного самоконтроля разработаны индивидуальные портативные глюкометры, позволяющие с достаточной точностью самостоятельно оценить важнейшие параметры обмена веществ.

Они обладают целым рядом преимуществ:

- быстрота работы (от 5 с до 2 мин);

- отсутствие необходимости стирать кровь;

- результат не зависит от освещенности и зрения человека;

- используемая капля крови может быть очень маленькой;

- наличие электронной памяти, в которую автоматически записываются результаты измерений и т. д.

Беременным с ослабленным зрением или страдающим нарушениями цветовосприятия в любом случае рекомендуется пользоваться глюкометрами. У беременных с сахарным диабетом нарушения цветовосприятия наблюдаются достаточно часто, что связано с ранними изменениями глазного дна, обусловленными диабетом.

Глюкометры бывают двух типов:

1. Accu-Check Active, Glucotrend. One Touch (Basic, Basic Plus, Profile), Betachek, Suprime -подобно человеческому глазу, определяют изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови со специальными веществами, нанесенными на полоску;

2. One Touch (SmartScan, Ultra, Horizon), Accu-Check Go, Bayer (Glucometer Elite, Ascensia Entrust), Сателлит - сенсорные устройства, в которых используется электрохимический метод (прибор измеряет ток, появляющийся при реакции глюкозы крови со специальными веществами, нанесенными на полоску).

Результаты измерений большинства глюкометров соответствуют концентрации глюкозы в цельной крови. Исключение составляют приборы фирмы One Touch (SmartScan, Ultra, Horizon), которые калиброваны по уровню глюкозы в плазме крови, что на 10-12% выше по сравнению с концентрацией глюкозы в цельной крови. Беременной рекомендуется записывать показания данных приборов и обязательно информировать лечащего врача о калибровке прибора по плазме крови. Большинство беременных рассчитывают на почти 100% точность, которая, однако, не достигается.

Качество глюкометра считается хорошим, если расхождение результатов приборного определения гликемии с лабораторными данными не превышает 10%. Международные стандарты допускают отклонение результатов глюкометра от лабораторных в пределах 20%. Точность измерения зависит от вида тест полосок, срока и условий их хранения, навыков больного и др. Так, при изменении гематокрита на 10% расхождение результатов с лабораторным методом в зависимости от типа тест полосок достигает 4-30%. Как правило, лабораторные измерения содержания глюкозы осуществляются в плазме крови, а результаты большинства глюкометров соответствуют концентрации глюкозы в цельной крови, а это на 10-12% меньше.

Ошибки при работе с приборами и визуальными тест полосками делают не только беременные, но и медицинский персонал. Чаще всего отмечаются следующие погрешности:

  1. Обильно протирают палец спиртом (достаточно предварительно вымыть руки теплой водой, а затем насухо вытереть);

  2. Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее подушечке (поскольку к окружающим предметам прикасаются, как правило, именно подушечками пальцев, проколы в этом месте более чувствительны и могут создать отрицательное отношение к самоконтролю);

  3. Формируют недостаточно большую каплю крови (при визуальной оценке не обязательно выполнение данного требования, поскольку глаз человека в любом случае может оценить изменение окраски тест поля. Если используются тест полоски с двойным тест полем, то важно, чтобы капля крови захватывала обе половинки тест поля, если же гликемию определяют с помощью прибора, то тест поле нужно покрывать кровью целиком, иначе возникнет ошибка);

  4. Размазывают кровь по тестполю или «докапывают» вторую каплю;

  5. Не соблюдают время выдержки крови на тест полоске (необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой);

  6. Недостаточно аккуратно стирают кровь с тестполя (оставшаяся кровь или вата снижают точность измерений и загрязняют светочувствительное окошко глюкометра).

Для самостоятельного определения глюкозы в моче существуют визуальные тест полоски (Diabur-Test, Diastix, Уриглюк Биосенсор АН). Несмотря на их дешевизну и простоту в использовании, они имеют ряд недостатков. Измерение глюкозы в обычной порции мочи отражает те колебания концентрации глюкозы крови, которые были в течение нескольких часов, пока эта моча образовывалась в организме. Поэтому нельзя точно определить уровень глюкозы крови. Глюкоза в моче появляется лишь при уровне ее в крови выше 10 ммоль/л, и больной не может быть спокоен, даже если результаты измерений отрицательные. Поскольку цель лечения при диабете стабильное поддержание близкого к нормальному уровня глюкозы крови, самоконтроль по моче является менее ценным.

При высоком уровне глюкозы крови, сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте, больным сахарным диабетом необходимо контролировать ацетон (точнее кетоновые тела) в моче. Для этого существует множество тест полосок: Ketur-Test, Урикет, Keto-Diastix (последние сочетают определение глюкозы и ацетона). Результаты самоконтроля беременная заносит в специально разработанный дневник, который является основой для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. При каждом посещении врача беременной следует показывать дневник самоконтроля и обсуждать возникающие проблемы. Когда, что и как часто должна проверять беременная зависит от типа диабета, степени тяжести болезни, способа лечения и индивидуальных терапевтических целей. Следует помнить, что смысл самоконтроля не только в периодической проверке уровня глюкозы крови, но и в правильной оценке результатов, планировании определенных действий, если цели по показателям глюкозы крови не достигнуты.

Диета беременной при сахарном диабете

Основными правилами диеты при сахарном диабете являются: ограничение углеводов (в первую очередь легкоусвояемых), уменьшение калорийности рациона, особенно при избыточной массе тела, достаточная витаминизация пищи, соблюдение режима питания.

Надо стремиться к тому, чтобы ежедневно принимать пищу в одни и те же часы, 5-6 раз в сутки, не допуская переедания.Лечащий врач, назначая беременной с сахарным диабетом диету, в каждом случае учитывает массу его тела, наличие или отсутствие ожирения, сопутствующие заболевания и, конечно, уровень сахара в крови.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты:

  • Хлеб и мучные изделия. Ржаной, белково-отрубяной, белково-пшеничный, пшеничный из муки 2-го сорта хлеб, в среднем 300 г в день. Не сдобные мучные изделия за счет уменьшения количества хлеба. Исключают из диеты: изделия из сдобного и слоеного теста.

  • Супы из разных овощей, щи, борщ, свекольник, окрошка мясная и овощная; слабые нежирные мясные, рыбные и грибные бульоны с овощами, разрешенной крупой, картофелем, фрикадельками. Исключают из диеты: крепкие, жирные бульоны, молочные с манной крупой, рисом, лапшой.

  • Мясо и птица. Нежирные говядина, телятина, обрезная и мясная свинина, баранина, кролик, куры, индейки в отварном, тушеном и жареном после отваривания виде, рубленные и куском. Колбаса диабетическая, диетическая. Язык отварной. Печень - ограниченно. Исключают из диеты: жирные сорта, утку, гуся, копчености, копченые колбасы, консервы.

  • Рыба. Нежирные виды, отварная, запеченная, иногда жареная. Рыбные консервы в собственном соку и томате. Исключают из диеты: жирные виды и сорта рыб, соленую, консервы в масле, икру.

  • Молочные продукты. Молоко и кисломолочные напитки творог полужирный и не жирный и блюда из него. Сметана - ограниченно. Несоленый, нежирный сыр. Исключают из диеты: соленые сыры, сладкие творожные сырки, сливки.

  • Яйца. До 1,5 штуки в день, всмятку, вкрутую, белковые омлеты. Желтки ограничивают.

  • Крупы. Ограниченно в пределах норм углеводов. Каши из гречневой, ячневой, пшенной, перловой, овсяной крупы; бобовые. Исключают из диеты или резко ограничивают: рис, манную крупу и макаронные изделия.

  • Овощи. Картофель с учетом нормы углеводов. Углеводы рассчитывают также в моркови, свекле, зеленом горошке. Предпочтительны овощи, содержащие менее 5% углеводов (капуста, кабачки, тыква, салат, огурцы, томаты, баклажаны). Овощи сырые, вареные, запеченные, тушеные, реже - жареные. Исключают из диеты соленые и маринованные овощи.

  • Закуски. Винегреты, салаты из свежих овощей, икра овощная, кабачковая, вымоченная сельдь, мясо, рыба заливная, салаты из морепродуктов, нежирный говяжий студень, сыр несоленый.

  • Плоды, сладкие блюда, сладости. Свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов в любом виде. Желе, самбуки, муссы, компоты, конфеты на заменителях сахара: ограниченно - мед. Исключают из диеты: виноград, изюм, бананы, инжир, финики, сахар, варенье, конфеты, мороженое.

  • Соусы и пряности. Не жирные на слабых мясных, рыбных, грибных бульонах, овощном отваре, томатный соус. Перец, хрен, горчица - ограниченно. Исключают из диеты: жирные, острые и соленые соусы.

  • Напитки. Чай, кофе с молоком, соки из овощей, мало сладких фруктов и ягод, отвар шиповника. Исключают из диеты: виноградный и другие сладкие соки, лимонады на сахаре.

  • Жиры. Несоленое сливочное и топленое масло. Растительные масла - в блюда. Исключают из диеты: мясные и кулинарные жиры.

ВЫВОДЫ ПО II ГЛАВЕ

  1. Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта).

  2. Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения.

  3. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явным и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии.

  4. Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 недель целесообразно проводить в эндокринологических отделениях, а со второй половины беременности – в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированных акушерскими кадрами отделениями многопрофильных больниц.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ

3.1Анализ статистических показателей числа беременных с сахарным диабетом по Российской Федерации и Краснодарскому краю

Нами были проанализированы статистические сборники Российской Федерации и Краснодарского края. Из полученных данных, можно проследить тенденцию увеличения числа беременных, страдающих сахарным диабетом.

В настоящее время улучшился прогноз сахарного диабета для матери. Смертность беременных и рожениц, больных сахарным диабетом, снизилась до 0,2-0,7% (Таблица №1).

Таблица №1. «Показатель смертности беременных, страдавших сахарным диабетом (в %)»

Год

2000

2005

2010

2011

2012

Показатель

50

10

5

2,4

0,7

Все это привело к значительному увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом в Российской Федерации, что можно проследить на таблице №2.

Таблица №2. Показатель числа беременных, страдающих сахарным диабетом в РФ (на 1000 родов)

Год

2000

2005

2010

2011

2012

Показатель

1,3

1,6

3,7

4,3

5,1

Тенденцию увеличения числа беременных, больных сахарным диабетом можно проследить и в Краснодарском крае (Табл. №3).

Таблица №3. Показатель числа беременных, страдающих сахарным диабетом в Краснодарском крае (на 1000 родов)

Год

2000

2005

2010

2011

2012

Показатель

1,6

1,6

3,18

4,67

4,2

Таблица №4. Показатель исхода беременности в Российской Федерации (в %)

Исход беременности

Показатель, %

Самопроизвольные аборты

10

Перинатальная смертность

38

Кесарево сечение

50-60

Естественные роды

40

Из данных таблиц видно, что в 2000 году в Российской Федерации было 1,3 случаев беременностей на фоне сахарного диабета, на 1000 родов, а в Краснодарском крае на 0,3 случая больше и составлял 1,6. В 2005 г. в Краснодарском крае показатель не изменился, а в Российской Федерации увеличился до 1,6. В 2010 году показатель в Российской Федерации увеличился до 3,7, а в Краснодарском крае – 3,18. В 2011 году в Краснодарском крае показатель вырос до 4,67, что на 0,3 случая больше чем в Российской Федерации. В Российской Федерации в 2012 году показатель беременности при сахарном диабете, достиг максимальный пик - 5,1, а в Краснодарском крае упал до 4,2.

3.2 Анализ индивидуальной карты беременной и роженицы с сахарным диабетом

Нами была проанализирована индивидуальная карта беременной и роженицы больной сахарным диабетом пациентки А.,25 лет.

При постановке на учет из анамнеза было выявлено, что с 16 лет беременная страдает сахарным диабетом II типа. В соответствии с приказом №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»» были проведены следующие диагностические мероприятия и консультации смежных врачей-специалистов:

1. УЗИ-контроль за признаками присоединения и нарастания диабетической фетопатии, динамикой роста плода и его жизнеспособностью;

2. В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и 30 недель и КТГ плода в динамике;

3. УЗИ для определения объема околоплодных вод;

4. Клинический анализ крови, мочи;

5. Гемостазиограмма (развернутый анализ, показывающий состояние свертывающей и противосвертывающей систем в крови женщины);

6. Гликемический профиль (это динамическое наблюдение за уровнем сахара в крови в течение суток);

7. Гликированный гемоглобин 1 раз в триместр;

8. Самоконтроль гликемии натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час после них;

9. Контроль кетонов в моче (крови) ежедневно натощак;

10. Контроль суточной микроальбуминурии (выделение с мочей белков маленьких размеров) 1 раз в триместр;

11. Проба Реберга при первой явке;

12. Суточная протеинурия и глюкозурия по назначению врача-эндокринолога.

13. Бактериологический посев мочи в 16 недель;

14. Консультация врачей- специалистов:

а) врача-эндокринолога (врача-терапевта);

б) врача-офтальмолога 3 раза за беременность;

в) врача-невролога.

15. Ведение дневника самоконтроля;

16. ЭКГ в каждом триместре.

Для корректировки гликемии беременной рекомендована диетотерапия (стол №9).

За время течения беременности пациентку, страдающую сахарным диабетом, госпитализировали:

  1. В сроке 7 недель для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности:

- уточнения диагноза, подбора терапии, компенсации диабета;

- прерывания беременности.

2. В сроке 21-22 недели для компенсации углеводного обмена;

3. В сроке 32 недели для дальнейшего мониторинга течения беременности и сахарного диабета;

4. В 36-37 недель для решения вопроса о родоразрешении.

Из анализа индивидуальной карты беременной с сахарным диабетом

ВЫВОДЫ ПО III ГЛАВЕ:

  1. При анализе статистических сборников Российской Федерации и Краснодарского края, можно проследить тенденцию увеличения числа беременных, страдающих сахарным диабетом.

  2. Таким образом, можно сделать вывод, что за последнее десятилетие в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. С каждым годом увеличивается показатель беременных, страдающих сахарным диабетом.

  3. Неоспоримо доказана зависимость исхода беременности от компенсации сахарный диабет. При использовании инсулинотерапии и самоконтроля большинство больных сахарный диабет могут надеяться на рождение здоровых детей.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ:

1. В результате проведенного анализа научно – методической литературы по теме дипломной работы мы пришли к выводу: Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессов, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу гипогликемическим состояниям.

2. Мы систематизировали и углубили знания по теме дипломной работы и выяснили, что В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина. Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания. В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

3. Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта).

4. При анализе статистических сборников Российской Федерации и Краснодарского края, можно проследить тенденцию увеличения числа беременных, страдающих сахарным диабетом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной дипломной работе было выявлена роль сестринского персонала в ведении беременности с сахарным диабетом. С помощью методов исследования мне удалось выполнить поставленные задачи:

1. Исследовать течение беременности на фоне сахарного диабета;

2. Рассмотреть возможные осложнения беременности фоне сахарного диабета;

3. Выявить профилактику осложнений беременности фоне сахарного диабета;

4. Раскрыть особенности ведения беременности фоне сахарного диабета;

5. Раскрыть роль медсестры при ведении беременности на фоне сахарного диабета;

6. Проанализировать показатели беременности на фоне сахарного диабета в Российской Федерации и Краснодарском крае;

7. Проанализировать индивидуальную карту беременной с сахарным диабетом.

Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессов, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу гипогликемическим состояниям. В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина. Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания. В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явным и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 недель целесообразно проводить в эндокринологических отделениях, а со второй половины беременности – в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированных акушерскими кадрами отделениями многопрофильных больниц.

При анализе статистических сборников Российской Федерации и Краснодарского края, можно проследить тенденцию увеличения числа беременных, страдающих сахарным диабетом.

Таким образом, можно сделать вывод, что за последнее десятилетие в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. С каждым годом увеличивается показатель беременных, страдающих сахарным диабетом.

Неоспоримо доказана зависимость исхода беременности от компенсации сахарный диабет. При использовании инсулинотерапии и самоконтроля большинство больных сахарный диабет могут надеяться на рождение здоровых детей.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Грязнова И.М., Второва В.Г. "Сахарный диабет и беременность" Медицина, 1985г.

  2. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М. Медицина, 1994.

  3. Грязнова И.М. , Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. Медицина, 1985.

  4. Давиденкова Е.Ф. , Либерман И.С. Гентика сахарного диабета. Л. :

  5. Медицина, 1988. С. 150-159.

  6. «Здоровье населения и здравоохранение Краснодарского края». Под ред. Е.Н. Редько, С.Н. Стриханова, 2012

  7. «Российский статистический сборник 2013». Редакционная коллегия:

А.Е.Суринов, Э.Ф. Баранов, Н.С. Бугакова, Москва, 2013

  1. http://www.primamunc.ru/public/endocrinology/endocrinology-0086.shtml

  2. http://www.nedug.ru/lib/lit/ginec/01oct/ginec121/ginec.htm

  3. http://medkarta.com/?cat=article&id=26399

  4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»»

43

Просмотров работы: 8745