VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2016

Всемирная организация здравоохранения и Международное общество по тромбозу и гемостазу (ISTH) ввели понятие «тромбофилии», как состояния с необычной склонностью к тромбозам с ранним возрастным началом, отягощенным семейным анамнезом, степени тяжести тромбоза непропорциональной известному причинному фактору и наличием рецидивов тромбоза. Тромбофилия по существу не является болезнью, но представляет собой патологическое состояние, обусловленное комбинацией факторов риска, реализованных развитием тромбоза информация о котором может быть получена по данным индивидуального анамнеза. Она может быть унаследована или связана с болезнью (например, с онкологическими заболеваниями), приемом лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов, стимуляторов эритропоэза) или состоянием здоровья (например, беременностью, послеродовым периодом) [2]. По утверждению некоторых авторов [2, 4], теми или иными формами тромбофилии страдает около 40% взрослого населения. Отмечается постоянный рост количества тромбозов, обусловленный целым рядом факторов: «старением» населения, гиподинамией, наличием хронических заболеваний и т.д.

Еще в 1884 г. Рудольф Вирхов выдвинул утверждение, согласно которому венозный тромбоз является результатом наличия хотя бы 1 из 3 базовых факторов, включающих в себя: 1) стаз крови в венах нижних конечностей, 2) повышенную способность крови к тромбообразованию и 3) повреждение стенки сосудов. Отечественным исследователем в этой области проф. З.С. Баркаганом (в публикациях 1996–2005 гг.) особое значение в этиологии тромбофилии придавал состояниям при обменных заболеваниях – диабете, ожирении, при аутоиммунных и инфекционно-иммунных заболеваниях – иммунных тромбоваскулитах, сепсисе и т. д., а также медикаментозным воздействиям – ятрогенным формам тромбофилии.

В 2013 г. J. Heit в руководстве «Consultative Hemostasis and Thrombosis» привел классификацию тромбофилии, включающую те или иные нарушения в системе гемостаза и большое число патологических состояний, а также последствий медикаментозного лечения. В этот список попали беременность и послеродовой период, а также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) [4].

К вероятным причинам артериального тромбоза сегодня относят: кардиоэмболизм; эмболию от артерии к артерии; расслоение стенки артерии; фиброзно-мышечную дисплазию; кистозное адвентициальное заболевание; аневризматическое заболевание артерии; травму, в том числе термическую; ущемление артерии; васкулит; облитерирующий тромбангиит; инфекцию стенки артерии; ангиоспазм; сосудистую опухоль; аномалии сосудов; синдром сгущения крови; выработку холодовых агглютининов; криоглобулинемию; ряд вредных привычек [2]. Артериальные тромбозы возникают в основном при разрушении атеросклеротической бляшки. Из-за высокой скорости кровотока в артериях основ­ной механизм артериального тромбоза - агрегация тромбоцитов, а образование фибрина - вторич­ный фактор, стабилизирующий тромб. Риск артериального тромбоза повышен при на­рушении адгезии и агрегации тромбоцитов вследствие повышения концентрации фактора Виллебранда, снижения металлопротеиназы, которая расщепляет фактор Виллебранда на мелкие, ме­нее прокоагулянтные фрагменты, а также при усиленной агрегации тромбоцитов in vitro ответ на активацию низкими концентрациями аденозинфосфата или адреналина [1].

В число факторов риска венозных тромбозов включают также факт госпитализации, особенности операции (длительность, травматизм и вид используемого наркоза) и малую подвижность при неврологических заболеваниях. К этому следует добавить и такие факторы риска, как возраст, семейный и индивидуальный тромботический анамнез, принадлежность к мужскому полу, наличие не «0» группы крови, подключение венозного доступа, физический и психологический дистресс и ряд других [2].

Известно, что ве­нозные тромбы образуются в основном за счет полимеризации фибрина, а адгезия тромбоцитов играет незначи­тельную роль или вообще не имеет значения. Прикре­пление венозного тромба к стенке сосуда также про­исходит за счет фибрина, при этом в большинстве случаев стенка сосуда остается неповрежденной. Наиболее вероятный механизм, запускающий тром­боз - активация клеток сосудистого эндотелия. При застое кровотока, воспалении или гипоксии эндотелиальные клетки секретируют тельца Вайбеля-Палладе, в которых содержится фактор Виллебранда и Р-селектим. В за­висимости от баланса между прокоагулянтными фак­торами, их ингибиторами и системой фибринолиза активация эндотелия может приводить к формирова­нию тромба. Развитие микротромбоза, как правило, связано с высвобождением тканевого фактора (ТФ) различными клетками (при воспалении ТФ-несущими становятся эндотелиальные клетки, моноциты; при ряде патологических состояний, включая антифосфолипидный синдром – нейтрофилы). При повреждении сосудистой стенки клетки, несущие ТФ, начинают контактировать с плазмой. Одновременно обнажаются субэндотелиальные структуры (коллаген), что приводит к скоплению в этой области тромбоцитов (адгезия) [3]. Микрососудистый тромбоз наблюдается при многих заболеваниях (сепсис, онкологические заболевания, инфаркт) и является основным механизмом развития ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Микрососудистый тромбоз больше всего сопряжен с общим повышением коагуляционного потенциала плазмы, гиперкоагуляцией [1].

Для предупреждения развития гиперкоагуляции необходимо учитывать факторы тромбогенного риска, которые могут быть управляемыми и неуправляемыми. Неуправляемые факторы риска – возраст, семейный и личный тромботический анамнез, носительство тромбогенных мутаций и полиморфизмов, малая подвижность, связанная с тяжелой травмой, не «0» группа крови, системные проявления ангиодисплазии и ряд других – не поддаются коррекции и сопровождают человека пожизненно.

Управляемые факторы риска, которые в свою очередь могут быть разделены на связанные с образом жизни (например, вредные привычки, гиподинамия, дистресс при психических и физических перегрузках), индивидуальными особенностями (беременность), обусловленные болезнью или патологическим состоянием (сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца) и ятрогенные – вызванные медицинским вмешательством (операцией, а также назначением ряда медикаментов). Управляемость этих факторов риска различна и должна рассматриваться с точки зрения, как этиологии, так и патогенеза тромбообразования, во всех случаях индивидуально [2].

Т.о., учитывая значимость тромбозов для жизни пациентов необходимо знать основные причинные факторы и механизмы развития гиперкоагуляции для профилактики и предупреждения повторных сосудистых эпизодов.

Список литературы

1. Липец Е.Н. Интегральные лабораторные тесты гемостаза в диагностике гиперкоагуляции и оценке риска тромбоза. Часть I. Патофизиология гиперкоагуляции и тромбоза / Е.Н. Липец, Ф.И. Атауллаханов, М.А. Пантелеев // Онкогематология. – 2015. – Т.10, №3. – С.73-77.

2. Момот А.П. Проблема тромбофилии в клинической практике. / А.П. Момот // Российский журнал детской гематологии и онкологии. – 2015. – Т.2, №1. – С. 36-48

3. Шишонок А.И. Современные аспекты гемостаза / А.И.Шишонок, И.Г. Щербакова, И.В.Гребенникова // Международный студенческий научный вестник. Электронный научный журнал, Пенза. – 2015. - №2 – С. 123-126

4. Heit John A. Thrombophilia: Clinical and Laboratory Assessment and Management. / John A. Heit // Consultative Hemostasis and Thrombosis: Third Edition. Elsevier Inc. - 2013. - p. 205-239.

Код для цитирования: Скопировать