VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

В мире происходит глобальная эпидемия диабета, которая объясняется быстрым увеличением распространенности избыточного веса, ожирения и отсутствия физической активности. По данным ВОЗ, коло 347 миллионов человек в мире больны диабетом. 90% всех случаев приходится на сахарный диабет (СД) 2-го типа. Предполагается, что в последующие 10 лет общее число случаев смерти от диабета увеличится более чем на 50%.

Большинство смертей у пациентов с СД 2-го типа происходят вследствие развития макрососудистой патологии, а именно – инфарктов миокарда и инсультов. В момент постановки диагноза СД 2-го типа, как правило, у пациентов уже имеется сердечно-сосудистая патология, развившаяся задолго до манифестации явного СД.

Особенности хронической ИБС при СД:

• Течение ИБС на фоне СД определяется не столько тяжестью, сколько продолжительностью диабета;

• ИБС на фоне СД нередко протекает бессимптомно: вплоть до безболевых ИМ;

• ИБС на фоне СД часто осложняется нестабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма;

• При ИБС на фоне СД быстрее развивается сердечная недостаточность, в том числе в постинфарктном периоде;

• При ИБС на фоне СД на коронарной ангиографии часто выявляют диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистальных участков — что затрудняет хирургическую реваскуляризацию миокарда.[1]

Сочетание СД и сердечно-сосудистых заболеваний на сегодняшний день является одной из актуальнейших проблем.

Связь СД с уровнем гликозилированного гемоглобина.

Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) образуется в результате медленной неферментативной реакции глюкозы с гемоглобином А в эритроцитах. Повышение гликемии значительно ускоряет данную реакцию, что и приводит к повышению уровня HbA1c в крови, поэтому его уровень отражает средний уровень гликемии на протяжении трёх месяцев (среднее время жизни эритроцитов).

Гликозилированный гемоглобин является не только индикатором уровня гипергликемии. Обладая повышенным сродством к кислороду, HbA1c вызывает снижение поступления кислорода в ткани. Это проявляется гипоксией периферических тканей, частичным шунтированием кровотока и нарушением метаболизма в различных тканях.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ этот тест признан оптимально необходимым для контроля СД не менее 1 раза в квартал. Гликозилированный гемоглобин используется также как показатель риска осложнений СД.

В чем заключается удобство данного теста? Уровень HbA1c не зависит от приема пищи и краткосрочных нюансов (простуда, стресс), показывает, насколько хорошо диабетиком проводился контроль гликемии, а также позволяет проводить раннюю диагностику СД. К тому же, по сравнению с 2-часовым тестом толерантности к глюкозе, измерение уровня HbA1c выигрывает по занимаемому времени. Уровень гликозилированного гемоглобина, особенно превышающий 6%, является более лучшим предиктором долговременного сердечно-сосудистого риска, чем уровень глюкозы крови натощак [2].

Данные исследования контроля и осложнений диабета (DCCT) и Британского проспективного исследования СД (UKPDS) показали постоянную взаимосвязь между повышением HbA1c и микрососудистыми осложнениями, без отчётливого порогового уровня. Уровень гликемии, при котором сердечно-сосудистая система находится в благоприятных условиях, не известен, поскольку не было исследований с данным конкретным вопросом.[1] Темпы роста риска микрососудистых осложнений выше, чем макрососудистых.[3]

Мета-анализ сердечно-сосудистых исходов, основанный на протоколах ACCORD (исследование Действия по Контролю Сердечно-сосудистого Риска при Диабете) и ADVANCE (испытание Действия в Области Диабета и Сосудистых Заболеваний), позволил предположить, что снижение HbA1c на 1% ассоциировано с относительным снижением риска на 15% в отношении нефатального ИМ, но без преимуществ в отношении инсульта и общей смертности. Каждый 1% улучшения показателя HbA1c снижает скорость развития поздних осложнений: катаракты – на 19%, микрососудистых осложнений – на 37%, ампутации – на 43%.[4]

Конкретных целевых значений гемоглобина A1c, к которым следует стремиться, нет – они определяются индивидуально, с учетом состояния конкретного пациента и реакции на гипогликемическую терапию (в частности, побочных эффектов, таких как гипогликемия или увеличение веса). Однако очевидно, что чем ближе к нормальной концентрации гемоглобина A1c, тем лучше.

Связь между уровнем гликозилированного гемоглобина и риском смерти имеет J-образную кривую зависимости, где минимальные и максимальные значения являются предикторами смерти: опасен как высокий, так и чрезмерно низкий уровень гликозилированного гемоглобина.[2] В частности, в исследовании ACCORD у людей с диабетом из группы, получающей интенсивное сахароснижающее лечение, риск сердечно-сосудистых смертей (на три смерти больше в каждой тысяче человек каждый год) был выше, чем в группе, получающей традиционное лечение. Из-за этих неожиданных результатов, подисследование ACCORD, изучающее снижение уровня сахара крови, пришлось прекратить за восемнадцать месяцев до его завершения, и все его участники были переведены в группу, получающую традиционное лечение. С интенсивным гликемическим контролем, скорее всего, связано учащение тяжелых гипогликемических состояний. Цель по уровню HbA1c — достижение