VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

 

Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта приводились Авлом Корнелием Цельсом и в дальнейшем за счет накопления клинического опыта с подробным описанием Томасом Виллисом в 1684 году приблизило врачей к пониманию пневмонии как самостоятельного заболевания. Выделение Карлом фон Рокитанским в 1842 году двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, затем открытие Вильямом Конрадом Рентгеном в 1895 году возможности лучевой диагностики создало основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты. Проблема диагностики и лечения пневмонии являются одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. [5]

Острая пневмония представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме, с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации. Воспалительные заболевания легких неинфекционной природы в настоящее время называют пневмонитами и не относят к пневмониям.  Чаще пневмонией заболевают люди пожилого и старческого возраста, дети [5]

В настоящее время по происхождению различают четыре вида острых пневмоний:

• внебольничные (внегоспитальные), развивающиеся вне лечебного учреждения;
• больничные (госпитальные), возникающие через 48 часов и более после поступления в стационар;
• аспирационные;
• пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

            По этиологии выделяют: бактериальные пневмонии (в том числе
пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая; вирусные пневмонии (гриппозные, парагриппозные, аденовирусные, пситтакозные, орнитозные); грибковые (кандидомикозные и др.); смешанные;

            По клинико-морфологическим признакам выделяют:

• паренхиматозную или крупозную, долевую, фибринозную пневмонию, которая характеризуется поражением не менее одной доли легкого;
• очаговую или дольковую, катаральную пневмонию, которую называют еще
  бронхопневмонией, при которой поражается одна или несколько долек легкого;
• интерстициальную пневмонию с преимущественным поражением
  интерстициальной ткани.

Задачей медицинской сестры является разработка анкеты на выявление факторов риска, составление плана ухода и составление плана профилактических мероприятий для предотвращения появления осложнений.

Роль медицинской сестры:

• разработка плана ухода
• изучение особенности диагностики и разработка алгоритмов подготовки к дополнительным методам исследования
• изучить принципы лечения и правила введения лекарственных препаратов
• участие в профилактических мероприятиях и диспансеризации с данной патологией.

Цель курсовой работы: научиться проводить дифференцированную диагностику и уметь оказать помощь и профилактику при пневмонии.

Раздел 1. Теоретическая часть

1.1 АФО дыхательной системы, определение пневмонии

Рассмотрим в начале строение и физиологические особенности органов дыхания, для того, что бы в дальнейшем понять, где локализуется пневмония, какие функции организма она нарушает и какие осложнения могут возникнуть в процессе заболевания.

АФО органов дыхания

Органы дыхания подразделяются на воздухоносные пути и дыхательную часть.

К воздухоносным путям относятся носовая полость, гортань, трахея и бронхи; к дыхательной части относится паренхима легких - легочные альвеолы, в которых происходит газообмен.

Дыхательная система развивается как вырост вентральной стенки передней кишки; эта связь сохраняется в окончательной стадии развития - верхнее отверстие гортани открывается в глотку. Воздух проходит в гортань через полость носа или рта и глотку (их объединяют под названием «верхние дыхательные пути»).

Для дыхательных путей характерно наличие хрящевого состава в их стенках (в результате чего стенки дыхательных путей не спадаются) и мерцательного эпителия на слизистой оболочке дыхательных путей. Ворсинки слизистого эпителия колеблются против движения воздуха и гонят наружу вместе со слизью инородные частицы, загрязняющие воздух. Воздух в полость носа поступает через ноздри, носовая полость делится перегородкой на две половины, а сзади с помощью хоан сообщается с носоглоткой. Стенки носовой полости образованы костями и хрящами, выстланы слизистой оболочкой. Проходя через полость носа, воздух согревается, увлажняется и очищается. Из носовой полости воздух попадает в носоглотку, затем в ротовую и гортанную части глотки, куда открывается гортань. Воздух сюда может поступать также через рот. Гортань образована хрящами. Далее гортань переходит в трахею - трубку длиной около 12 см, состоящую из хрящевых полуколец. Задняя стенка трахеи мягкая (состоит из соединительнотканной перепонки), прилегает к пищеводу. Изнутри она также выстлана слизистой оболочкой, содержащей железы, которые выделяют слизь. Из области шеи трахея переходит в грудную полость и делится на два бронха (бифуркация трахеи). Бронхи входят в легкие и там делятся на бронхи меньшего диаметра. В грудной полости расположено два легких.

На внутренней поверхности каждого легкого имеются ворота легкого, через которые в легкое входят главный бронх, легочная артерия, нервы, выходят две легочные вены, нервы, лимфатические сосуды.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ Правое и левое легкое имеют форму конуса, верхушка каждого из них выступает над первым ребром на 3 - 4 см. Правое легкое шире и короче, чем левое, которое уже и длиннее. Объем правого легкого больше приблизительно на 10%. Правое легкое разделено двумя глубокими бороздами на три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю. Левое легкое разделено на две доли - верхнюю и нижнюю

Ткань легкого состоит из мелких структур, называемых легочными дольками, которые представляют собой небольшие пирамидальной формы (0,5 - 1,0 см в поперечнике) участки легкого. Бронхи, входящие в легочную дольку - конечные бронхиолы - делятся на 14 - 16 дыхательных бронхиол. На конце каждой из них имеется тонкостенное расширение - альвеолярный ход. Система дыхательных бронхиол с их альвеолярными ходами является функциональной единицей легких и носит название ацинус.

Стенки альвеолярных ходов образуют шаровидные расширения - легочные альвеолы, количество которых в одном альвеолярном ходу составляет в среднем 21. Диаметр альвеол около 0,2 - 0,3 мм, их количество в каждом легком человека около 350 млн., а их общая поверхность при вдохе 40 м2, а при глубоком вдохе - 120 м2. Альвеолы имеют максимально тонкие стенки, образованные плоскими клетками толщиной 0,1 - 0,2 мкм. Такое строение стенки альвеол в наибольшей степени способствует выполнению функции газообмена.

Изнутри альвеолы выстланы тонким слоем вещества липопротеидной природы - сурфактантом. Это вещество имеет высокое поверхностное натяжение и препятствует спаданию стенок альвеол. Поверхность альвеол очень густо оплетена сетью кровеносных капилляров, стенка которых плотно прилегает к стенке альвеол. Каждый капилляр граничит с несколькими альвеолами, что облегчает газообмен. Газообмен в легких происходит путем диффузии газов вследствие разницы концентрации газов в альвеолярном воздухе в венозной крови, притекающей к легким.

Эффективность и большая скорость газообмена обеспечивается рядом анатомических особенностей:

• большая площадь газообмена
• минимальный путь диффузии (лишь два слоя плоских клеток стенок капилляров и альвеол, которые плотно прилегают друг к другу
• сильно развиты капиллярные сети, оплетающие альвеолы.

Плевра

Поверхность легких покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой - плеврой. Плевра образована двумя листками - внутренним (висцеральным) и наружным (пристеночным). Внутренний листок прочно срастается с тканью легкого по всей его поверхности. Наружный листок срастается с внутренней поверхностью грудной клетки и с диафрагмой. В области ворот легкого один листок переходит в другой. Между собой листки плевры не срастаются, таким образом, между листками плевры образуется щелевидная полость -плевральная полость. Плевральная полость герметично замкнута, заполнена 1 - 2 мл плевральной жидкости. Давление плевральной жидкости на 7 мм рт. ст. ниже атмосферного (отрицательное). За счет отрицательного давления легкие находятся в расправленном состоянии, а листки плевры физически сцеплены между собой. [1;стр.180]

 

Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

 

Классификация пневмоний:

 

1. По этиологии:

- бактериальная;

- вирусная;

- риккетсиозная;

- микоплазменная;

- грибковая;

- смешанная.

2. По клинико-морфологическим признакам:

- паренхиматозная (крупозная, долевая, плевропневмония);

- паренхиматозная (очаговая, дольковая, бронхопневмония);

- интерстициальная.

3. Локализация и протяженность:

- односторонние;

- двусторонние.

4. Тяжесть:

- крайне тяжелые

- тяжелые;

- средней тяжести;

- легкие и абортивные

5. По течению:

-острая;

- затяжная

6. По   условий инфицирования и времени развития заболевания

           - внебольничные (первичные)

            - госпитальные пневмонии

            - аспирационные

            - пневмонии при иммунодефицитных состояниях;

   

1.2 Факторы риска

Факторы риска  для развития пневмонии среди взрослых:

1. Постоянные стрессы, которые истощают организм.
2. Неполноценное питание. Недостаточное употребление фруктов, овощей, свежей рыбы, нежирного мяса.
3. Ослабленный иммунитет. Приводит к снижению барьерных функций организма.
4. Частые простудные заболевания, приводящие к формированию хронического очага инфекции.
5. Курение. При курении стенки бронхов и альвеол покрываются различными вредными веществами, не давая сурфактанту и другим структурам лёгкого нормально работать.
6. Злоупотребление алкогольными напитками.
7. Хронические заболевания. Особенно пиелонефрит, сердечная недостаточность,ишемическая болезнь сердца.

8. Анатомические аномалии лёгкого. [7]

 

Факторы риска для развития пневмонии у детей:

 

1. Хронические очаги инфекции в ЛОР - органах (ангины)
2. Охлаждение или перегревание ребёнка.
3. Нерациональный режим дня. Недостаточный сон (менее 10 часов у детей младшего школьного возраста), малое время нахождения на свежем воздухе.
4. Недостаточное физическое воспитание и закаливание.
5. Несоблюдение эпидемиологического режима. В детских коллективах при заболевании нескольких детей инфекция рассеивается во время кашля, чихания, разговора, крика и передаётся здоровым детям. Поэтому, больные дети должны находиться дома во время болезни. [7]

 

1.3 Этиология, патогенез

 

Микробиологическая идентификация возбудителя воз­можна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний.

По данным многих ученых, у 50% всех больных пневмонией причина остаётся неизвестной. [7]

 

Возбудитель пневмонии	Частота встречаемости
пневмококк	30-40%
микоплазма	15-20%
вирусы	10%

 

 При внебольничных пневмониях наиболее частые возбудители: пневмококк,  стрептококк, они являются ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и с тяжелой пневмонией (около 20%).  Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные» микроорганизмы - микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла, стрептококк и др.

При госпитальных пневмониях наиболее частыми   возбудителями являются: стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка, анаэробы, вирусы патогенные грибы и др.

Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях - до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5 - 15% всех внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осеннее - зимнее время.

Форма пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, уровня специфического иммунитета и особенностей реактивности организма.

Крупозная (долевая) пневмония. Проникая в участки легочной ткани, микроорганизмы выделяют токсины, ко­торые нарушают проницаемость сосудов. Происходит экс­судация фибрина и клеток крови в альвеолы.

При крупозной и крупноочаговой пневмонии гиперергическое воспаление развивается в целом сегменте или доле (обусловливает гомогенное затемнение на снимке и укорочение перкуторного звука при ослабленном дыхании и отсутствии хрипов). При менее реактивных формах очаги воспаления захватывают перибронхиальные участки - бронхопневмония (обусловливает обилие мелкопузырчатых хрипов над зоной поражения при негомогенности участка затемнения на снимке).

У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествуя пневмонии, снижая иммунологическую реактивность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей, подготовляя путь для наслоения инфекции.

Входные ворота - верхние дыхательные пути. Возможно 3 пути проникновения в легкие возбудителя: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

Микроорганизм попадая в мелкие бронхиолы вызывает воспалительный процесс вовлекая альвеолярную ткань. Под влиянием микроорганизмов и их токсинов происходит повреждение клеток, повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки и возникает отек интерстициальной ткани, что способствует образованию экссудата в альвеолах. Отек и инфильтрация способствуют возникновению недостаточности верхнего дыхания, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания. Патоморфологические изменения в легочной ткани при крупозной пневмонии проходит в 4 стадии:

1.  Стадия прилива, которая характеризуется гиперемией легочной ткани, воспалительным отеком. Стадия длится от 1 до 3 суток;

2.  Стадия «красного опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы эритроцитов.

3.  Стадия «серого опеченения» характеризуется пропотеванием в альвеолы лейкоцитов. Продолжительность от 2 до 6 суток.

4.  Стадия разрешения, которая характеризуется рассасыванием экссудата. [4;стр.185]

 

1.4 Клиническая картина

 

Легочные проявления пневмонии:

- одышка;

- выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая»)

- боль при дыхании;

- локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);

- локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

- лихорадка;

- ознобы и потливость;

- головная боль;

- цианоз;

- кожная сыпь, поражения слизистых;

- изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ).

У детей характерно повышение температуры тела 38˚-39˚С, проявления интоксикации: ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожи, вегетативно-сосудистые расстройства (потливость, мраморный рисунок кожи, холодные конечности при высокой температуре тела). Кашель чаще бывает влажным. Выражена одышка в покое, у детей старше 3 лет она иногда наблюдается только при физической нагрузке. При вовлечении в процесс плевры возникает «короткий» (поверхностный) кашель, боли в боку усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Для пневмонии характерны мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагами поражения. Отмечаются изменения крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, повышения СОЭ. У детей первого года жизни в клинике преобладают симптомы интоксикации (беспокойство или вялость, отказ от еды, бледность и «мраморность» кожи), дыхательной недостаточности (одышка с раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника). Быстро развивается гипоксия, ацидоз. Присоединяются сердечно-сосудистые1 нарушения:  кашель; тахикардия, глухость тонов сердца, отмечается расстройство функций желудочно-кишечного тракта (рвота, срыгивание, жидкий стул). [4;стр.187]

 

1.5 Патоморфология, диагностика

 

Морфологические изменения при пневмонии разнообразны, определяются видом возбудителя и ответной реакцией макроорганизма. По распространенности процесс может быть мелкоочаговый, очаговый (в пределах сегмента), сливной (более половины доли) и долевой. Микроскопические морфологические проявления бронхопневмонии (чаще встречающейся) - поражение (воспаление) малых бронхиол и окружающих их альвеол с наличием экссудата (лейкоциты, фибрин), возможны деструкция бронхиол и альвеолярных перегородок. Соседние с зоной воспаления альвеолы - слегка отечные и застойные. Морфологические проявления интерстициальной пневмонии - наличие воспаления в альвеолярных перегородках, сильное полнокровие легких; альвеолы могут быть чистыми или содержать небольшой объем жидкого экссудата, гиалиновые мембраны. В развитии долевой пневмонии (обычно пневмококковой этиологии) выделяют четыре классические стадии: застоя (застой в легочных капиллярах, альвеолы заполнены экссудатом с полиморфными лейкоцитами), «красной» гепатизации (вход богатой белками, фибриногеном жидкости и эритроцитов внутрь альвеол) и « серой» гепатизации (экссудат более плотный, фиброзный, слипание альвеол), разрешения (фибрин и клетки растворяются в ходе протеолиза, организация плеврального экссудата). Фибрин не является постоянной тканевой структурой и после выполнения защитной роли по отграничению очага должен быть удален.

Задержка его элиминации приводит к появлению в очаге фибробластов и развитию соединительной ткани (т.е. пневмосклероза). При раннем назначении антибиотиков классической клинической картины долевой пневмонии и ее этапности часто не отмечается (ряд морфологических стадий сочетаются). Поражение нескольких долей легких встречается в 60% случаев, нижней доли - в 30% и тотальное поражение - в 4% случаев. Патоморфологические особенности пневмонии зависят от вида возбудителя и реактивности макроорганизма. Так, пневмококк и гемофильная палочка не образуют экзотоксин, вот почему при этих пневмониях не выражен альтернативный компонент воспаления, но выражен серозный отек альвеол и выделение веществ, повышающих их сосудистую проницаемость. Отечная жидкость заполняет альвеолы, и легкие в зоне воспаления теряют воздушность, являясь питательной средой для размножения микробов. Наоборот, стафилококки и синегнойная палочка выделяют экзотоксин. Поэтому для них характерны отграничение воспаления в виде отдельных очагов с после дующим формированием их деструкции. При микоплазменной пневмонии экссудативный компонент выражен слабо, а воспалительная реакция локализована в межуточной ткани, в стенках бронхиол, альвеолярных перегородок (картина интерстициальной пневмонии). [2;стр.218]

 

Диагностика

 

Диагностика основывается на результатах рентгенологического и лабораторно- инструментальных исследований. Одним из важных методов является рентгенологическое исследование, проводят многопроекционную рентгеноскопию, томографию, рентгенографию. При длительно нерассасывающихся пневмониях, когда необходимо отличить воспалительный процесс от злокачественной опухоли, применяют бронхографию. На основании клинических, и главным образом рентгенологических данных, врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение. [2;стр.223]

Дифференциальная диагностика. Пневмонию дифференцируют от гриппа, ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом. Кроме того в некоторых случаях пневмонию необходимо дифференцировать от острого аппендицита, перитонита, острого бронхиолита, туберкулеза.

 

Свойственно пневмониям	Не свойственно пневмониям
Температура выше 38˚С в течении 3 дней Цианоз Стонущее дыхание Тахикардия Отдышка без обструктивного синдрома Кашель   Локальные симптомы: - Влажные хрипы - Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание - Бронхофония - Укорочение перкуторного звука над очагом поражения - Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10*109 - СОЭ выше 20	Температура ниже 38 гр. менее 3 дней. Обструктивный синдром. Отсутствие кашля. Нормальная картина крови

 

Заболевание	Сходство с пневмонией	Различие
Острый простой бронхит	Повышение температуры. Одышка. Цианоз. Головная боль. Слабость. Ринит. Сухой кашель, который через 4- 6 дней становится влажным со слизистой мокротой. Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. Жесткое дыхание. Влажные среднепузырчатые хрипы. Умеренное СОЭ и лейкоцитоз. Уменьшение показателей легочной вентиляции.	Саднение в горле. Хриплый голос. Трахеит, саднение и боль за грудиной. Ясный легочный звук. На рентгене грудной клетки: Симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Лейкопения.
Острый бронхиолит	Ринит. Назофарингит. Вялость. Раздражительность. Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка. Раздувание крыльев носа. Напряжение грудиноключичнососцевидных мышц. Бледность. Периоральный цианоз. Тахикардия. Диафрагма опущена. Тоны сердца приглушены. Мелкопузырчаты хрипы и крепитация. Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены	Субфебрильная или нормальная температура. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дистанционные хрипы. На рентгене грудной клетки: повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, уплотнение легочной ткани, но сливные инфильтративные тени отсутствуют
Аппендицит	Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область: могут быть боли в правом подреберье. Рвота. Понос. Снижение аппетита. Учащенный пульс. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Повышенное СОЭ.	Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина- Блюмберга, симптом Ровзинга и симптом Ситковского. На рентгене грудной клетки: Отсутствуют инфильтративные изменения.
Туберкулез	Слабость. Потливость. Лихорадка. Одышка. Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты.	Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Туберкулиновые пробы значительно выражены. На рентгене грудной клетки: выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги.

 

1.6 Осложнения пневмонии

 Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза. 

Легочные осложнения:

- парапневмонический плеврит;

- эмпиема плевры;

- абсцесс и гангрена легкого;

- бронхообструктивный синдром;

- плеврит, бронхит.

Внелегочные осложнения:

- инфекционно - токсический шок;

- сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

- менингит, менингоэнцефалит;

- ДВС- синдром;

- острая дыхательная недостаточность;

- острая сердечно- сосудистая недостаточность.

 

1.7 Лечение и прогноз

Эффективность лечения больных пневмонией, определяется диагностикой и своевременной госпитализацией. Лечение включает комплекс мероприятий с учетом особенностей клинического течении и патогенеза отдельных форм пневмонии. В стационаре больных помещают в светлые, хорошо проветриваемые палаты. Режим - постельный в течении лихорадочного периода, а затем полупостельный. Питание - легкоусваеваемое, разнообразное. Выхаживание сопровождается лечением антибактериальными и сульфаниламидными средствами. Для целесообразного выбора антибиотика необходим бактериологический диагноз, т. е. определением микрофлоры (посев мокроты и крови) и её чувствительности к тому или иному антибиотику. [2;стр.223]

- Антибактериальная терапия ранняя с учетом чувствительности микрофлоры: антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин назначаю детям из расчета 50000 - 100000 ЕД/кг в сутки), амоксициллин, ампициллин, ампиокс. Антибиотики назначаются на протяжении 7 дней. На 3-4 день приёма антибиотиков (или одновременно с началом приема антибактериальных препаратов) назначается противогрибковый препарат (флуконазол 150 миллиграмм 1 таблетку), для профилактики грибковой инфекции.
            Антибиотик уничтожает не только патогенную (вызывающую болезнь) флору, но и естественную (защитную) флору организма. Поэтому может возникнуть грибковая инфекция, или кишечный дисбактериоз. Потому проявление дисбактериоза кишечника может проявляться жидким стулом, вздутием живота. Это состояния лечится такими препаратами как бифиформ, субтил после окончания курса антибиотиков.

 - Цефалоспорины - цепорин, клафоран. При легких и средне тяжелых формах пневмонии в первые дни заболевания назначают сульфаниламидные препараты- сульфадиметоксин, бактрим, бисептол- 120- 130мг/кг в сутки. Широко используют витамины: аскорбиновую кислоту, витамины группы В, никотиновую кислоту.

- Улучшение бронхиального дренажа - с этой целью используют отхаркивающие и муколитические препараты разжижающие мокроту для улучшения её отхождения- мукалтин, бромгексин, амброксол, препарат термопсиса и алтея.

- С дезинтоксикационной целью при тяжелом течении показаны инфузионная терапия: реополиглюкин, физиологический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, плазмоферез, поливинилпирролидон (гемодез).

- Также необходимо назначение иммунокорректирующей терапии так как целесообразно у больных при первичных иммунодефицитных состояниях. Среди препаратов, применяемых с целью иммунокоррекции используют: тималин, иммуноглобулин, анабол, Т-активин.

- Симптоматическая терапия- показана главным образом, при развитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других органов и систем (жаропонижающие средства: панадол, парацетамол, аспирин).

 

Физические методы воздействия (только после нормализации температуры):

- УВЧ на область очага в период активного воспаления;

- индуктотермия в период разрешения пневмонии;

- электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасывания;

- тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;

- лазеротерапия;

- амплипульстерапия - улучшение дренажной функции при затяжном течении.

 

Лечебная физкультура при пневмонии. Обычно начинают массаж грудной клетки и гимнастику сразу же после нормализации температуры. Задачами ЛФК при пневмонии является:

1. Укрепление общего состояния больного

2. Улучшение лимфо- и кровообращения

3. Предупреждение формирования плевральных спаек

4. Укрепление сердечной мышцы

 

Реабилитация. Лечебно - реабилитационные мероприятия начинают с первых дней заболевания и продолжают в период выздоровления, главным образом, вне стационара (санатории- профилактории, на климатических курортах южного берега Крыма, низко- и среднегорья, Кисловодск). Основные компоненты реабилитации больных пневмонией включают: тренировка дыхательной мускулатуры, дыхательную гимнастику, массаж, рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура); воздействие исскуственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация), вибрационно-импульсный массаж. На бальнеологических курортах назначают бальнеопроцедуры и грязелечение, применяют грязевые аппликации, электрофорез грязевых растворов на проекцию корней легких.

Ингаляции радона оказывают анальгезирующим и противовоспалительным действием на слизистую оболочку бронхов и тканей легких. [5]

Прогноз

Прогноз пневмонии протекающей без осложнений, как правило благоприятный. При рано начатом и полноценном лечении у большинства больных инфильтративные изменения в легких ликвидируются и наступает клиническое выздоровление.

 

Основные методы профилактики пневмонии.

1.      Проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий - режим труда, борьба с запыленностью, проветривание помещений;

2.      Личная профилактика предусматривает закаливание организма, полноценное питание, исключение перегревания и переохлаждения, прекращения курения, умеренное употребление алкоголя;

3.      Вакцинация против гриппа;

4.      Рациональное лечение ОРВИ, трахеитов, бронхитов;

5.      Санация хронических очагов инфекции;

1. Для детей важно исключение пассивного курения, консультации у врача отоларинголога, если ребёнок часто болеет простудными заболеваниями, своевременное лечение рахита, анемии. [5]

 

1.8 Крупозная пневмония

            Крупозная пневмония - это воспаление легких, при котором процесс вовлекается не менее одной доли легкого. Крупозной пневмонией чаще болеют мужчины, особенно молодого возраста. Однако могут болеть лица зрелого возраста и старики, у которых заболевание протекает особенно тяжело.
            Патогенез. Инфекция обычно проникает в легочную ткань через бронхи или лимфатический аппарат и вовлекает в воспалительный процесс всю долю. Бурное течение воспалительного процесса обусловливается гиперергической реакцией организма в ответ на внедрение бактериального агента.

Большую роль в развитии крупозной пневмонии играют предрасполагающие факторы или факторы риска: переохлаждение организма, нарушение дренажной функции бронхов, ослабление организма на почве недостаточного питания, после перенесенных инфекционных и других истощающих заболеваний, травмы грудной клетки, интоксикации, иммунодефицитные состояния. В течении заболевания выделяют четыре закономерно следующие друг за другом патологоанатомические морфологические стадии.

1 - стадия прилива. Характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров и воспалительным отеком альвеол. Эта стадия длится от 12 часов до З суток.

2 - стадия красного опеченения. Вследствие диапедеза эритроцитов и выпота плазмы крови в альвеолы и мелкие бронхи пораженный участок становится безвоздушным, плотным, приобретает красный цвет. По своей плотности легкое становится плотным как печень. Поэтому это патологическое состояние называется опеченением. Продолжительность этой стадии 1-3 суток.

3 - стадия серого опеченения. Альвеолы заполняются большим количеством нейтрофилов, вследствие чего легкое становится серовато - желтым. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.

4 - стадия разрешения характеризуется постепенным растворением фибрина и рассасыванием экссудата. Продолжительность этой стадии зависит от вирулентности возбудителя, реактивности организма к проводимой терапии и других причин.

Клиника. В клиническом течении крупозной пневмонии различают З стадии.
            1-я стадия начала болезни соответствует патологоанатомической стадии прилива. Начинается заболевание в типичных случаях остро. Среди полного здоровья появляется потрясающий озноб, сильная головная боль, слабость, одышка, температура повышается до 39-40°С (рис.4). Вскоре появляются боли в грудной клетке на пораженной стороне. Боли усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Боль обусловлена вовлечением в патологический процесс плевры. В первые сутки, иногда и позже появляется непродуктивный кашель, вскоре появляется небольшое количество вязкой трудно отделяемой слизистой мокроты, иногда мокрота приобретает слегка красноватый оттенок.

 

рис.4: температурная кривая при крупозной пневмонии

 

Приоритетной проблемой в этой стадии является высокая лихорадка. Общее состояние больного тяжелое. Сознание может быть затемнено. Нередко развивается бред, галлюцинации. Больные занимают вынужденное положение - они предпочитают лежать высоко на пораженной половине грудной клетки. Такое положение обеспечивает ограничение дыхательной экскурсии пораженной стороны и тем самым успокаивает боль.

При осмотре уже в первый день заболевания отмечается гиперемия щек, более выраженная на стороне поражения, акроцианоз. Нередко наблюдаются высыпания в виде пузырьков на губах и на носу.

При осмотре грудной клетки можно видеть, что дыхание учащено
до 30-40 в 1 минуту, поверхностное, нередко в акте дыхания участвуют вспомогательных мышц. Больная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Над пораженной долей легкого голосовое дрожание усилено. При перкуссии над зоной поражения определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, поскольку в альвеолах одновременно имеется экссудат и воздух. Такой звук называют притупленно-тимпаническим. При аускультации дыхание ослаблено и выслушивается так называемая начальная крепитация. Она напоминает трение волос о волос, слышна только в фазе вдоха и не изменяется при покашливании, что отличает ее от влажных хрипов. Рентгенологически в стадии прилива выявляется усиление легочного рисунка пораженного участка легкого и расширение корня легкого. Мокрота в начальной стадии заболевания обычно слизистая, стекловидная, вязкая содержит много белка и небольшое количество форменных элементов крови.

Важное значение имеет как можно более раннее бактериологическое исследование мокроты с выделением возбудителя заболевания и определением его чувствительности к антибиотикам. Результаты такого исследования позволяют назначить наиболее эффективное этиотропное лечение.
            При исследовании периферической крови определяется ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20х109 л, уменьшение или полное отсутствие эозинофилов.

 2-я стадия разгара болезни соответствует патологоанатомическим стадиям красного и серого опеченения. Общее состояние больных в эту стадию тяжелое из-за выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленной резким снижением дыхательной поверхности легких. Усиливается одышка, которая представляет в эту стадию приоритетную проблему больных. дыхание становится поверхностным. Наблюдается тахикардия, учащение сердечного ритма до 120 ударов в 1 минуту. Увеличивается количество мокроты, однако ее количество в сутки обычно не превышает 50-100 мл. В мокроте нередко появляются прожилки крови. Затем мокрота становится красно-коричневого цвета - так называемая "ржавая мокрота". Появление ржавой мокроты обусловлено продуктами распада эритроцитов из очагов красного опеченения. При переходе красного опеченения в серое, мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной. При объективном исследовании в период разгара болезни определяются классические признаки синдрома уплотнения легочной ткана: одышка, как проявление дыхательной недостаточности и интоксикации, отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания, выраженное усиление голосового дрожания, при перкуссии тупой звук, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. При распространении процесса на плевру можно услышать и ощутить при пальпации грубый шум трения плевры. При плевральном выпоте выявляются все признаки экссудативного плеврита.

Рентгенологически определяется интенсивная негомогенная тень, соответствующая контуру доли легкого. В стадии красного опеченения мокрота ржавая, содержит фибрин и большое количество форменных элементов крови с преобладанием эритроцитов. В стадии серого опеченения мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер и содержит много лейкоцитов. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 20-30×109 на литр со сдвигом влево вплоть до метамиелоцитов и промиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения (10-15%). Сохраняется ускоренное СОЭ. В крови увеличивается содержание глобулинов и уменьшается содержание альбуминов. В моче появляется белок и цилиндры.

3-я стадия разрешения характеризуется разжижением и выделением экссудата с кашлем. Поэтому приоритетной проблемой в этой стадии становится кашель с выделением мокроты. При этом воздух вновь попадает в альвеолы и пораженный участок легкого начинает "дышать". Общее состояние больных улучшается, уменьшается одышка. Мокрота выделяется вначале слоисто-гнойная, а затем слизистая. Температура тела нормализуется критически (в течение 12-14 часов) или литически в течение 2-3 суток. Нормализуется дыхательная экскурсия грудной клетки, исчезает усиленное голосовое дрожание, уменьшается выраженность притупления перкуторного звука, он становится вначале притупленно-тимпаническим, а затем ясным легочным. Бронхиальное дыхание становится жестким, а затем везикулярным. Вновь появляется крепитация разрешения вследствие разлипания альвеол на вдохе при поступлении в них воздуха. Возникают влажные хрипы из-за попадания экссудата в бронхи: их количество постепенно уменьшается, уменьшается бронхофония. Рентгенологически в стадии разрешения затемнение приобретает пятнистый негомогенный характер. Далее происходит постепенное восстановление прозрачности легочных полей. В стадии разрешения лейкоциты в мокроте превращаются в детрит, который и определяется при микроскопии. Нормализуются показатели периферической крови.

 Потенциальные проблемы. Крупозная пневмония может вызвать ряд серьезных потенциальных проблем (осложнений). Наиболее частое осложнение - острая дыхательная недостаточность той или иной степени выраженности. Может развиться сухой, экссудативный или гнойный плеврит. Если плеврит возникает на фоне пневмонии - он называется парапневмоническим, если после - метапневмоническим. Непосредственную угрозу для жизни представляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: инфекционнотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс. У больных с пневмонией может развиться миокардит - воспаление сердечной мышцы. В тяжелых случаях наблюдаются осложнения со стороны нервной системы - нарушения сознания, бред, галлюцинации, психозы, судороги. Особенно часты они у алкоголиков. Грозным осложнением является менингит - воспаление мозговых оболочек. Пневмония может перейти в абсцесс или гангрену легкого. Со стороны почек может возникать очаговый гломерулонефрит.

Течение. В доантибиотиковую эру крупозная пневмония представляла собой грозное заболевание, и летальность достигала 25-30%. На современном этапе прогноз заболевания вполне благоприятен. При своевременно начатом и адекватном лечении выздоровление и полное рассасывание очага наступает через 3-4 неделя. У пожилых людей и у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы заболевание нередко приобретает затяжное течение до нескольких месяцев. Если рассасывание пневмонической инфильтрации не происходит в течение 6 месяцев, то пневмония считается хронической.

 Лечение. Все больные острой крупозной пневмонией подлежат обязательной госпитализации. Необходим строгий постельный режим. Палата должна быть достаточно теплой и хорошо проветриваться. При выраженной дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия.
Диета должка быть высококалорийной, витаминизированной. Пища должна быть полужидкой. Показано обильное питье: фруктовые соки, чай, морсы, бикарбонатные минеральные воды.

Этиотропным лечением является антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. С этой целью назначают антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды) и сульфаниламидные препараты. Обычно назначают комбинацию из двух антибактериальных средств. Способы введения и дозы определяются тяжестью заболевания.

Для борьбы с интоксикацией внутривенно капельно вводят реополиглюкин, гемодез, плазму крови.

Для профилактики и лечения сердечнососудистой недостаточности назначают кардиотонические средства - сульфокамфокаин, кордиамин, дофамин, строфантин.

В целях улучшения дренажной функции бронхов и разжижения мокроты в период разрешения назначают отхаркивающие средства - термопсис, мукалтин, йодистый натрий, бронхо-мунал, бронхикум, а также щелочные ингаляции.

Учитывая аллергический компонент в патогенезе заболевания, показаны антигистаминные средства: димедрол, диазолин. Для ускорения рассасывания инфильтрата назначают алоэ, ФИБС, физиотерапевтические процедуры.
            При затяжном течении заболевания показаны иммунокорректоры - нуклеинат натрия, тималин, Т-активин. В комплекс лечения должна обязательно входить дыхательная гимнастика и массаж трудной клетки. [2;стр.218]

 

 

1.9 Очаговая пневмония

            При очаговой пневмонии патологический процесс охватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов легкого. Поскольку процесс обычно начинается с бронхов, очаговые пневмонии называют также бронхопневмониями. В зависимости от величины очага различают мелкоочаговые и крупноочаговые или сливные бронхопневмонии. При сливных пневмониях процесс захватывает целый сегмент, несколько сегментов или даже целую долю. При этом, в отличие от крупозной пневмонии, пневмонические фокусы чередуются с участками нормальной ткани. Очаговые пневмонии в настоящее время являются основной формой пневмонии и определяются у 2/З больных, госпитализированных в стационар.
            Этиология. Возбудителями очаговой пневмонии могут быть самые разнообразные бактерии, вирусы и микоплазмы. Однако в большинстве случаев это вирусы гриппа и парагриппа, пневмококки, стафилококки, кишечная палочка.

 Патогенез. Чаще всего очаговые пневмонии развиваются при заболеваниях верхних дыхательных путей - острых респираторных заболеваниях, гриппе, трахеитах и бронхитах. При этом воспалительный процесс переходит на альвеолярную ткань из бронхов. Нередко острая очаговая пневмония развивается у больных, страдающих хроническими заболеваниями легких - бронхоэктатической болезнью, эмфиземой, хроническим бронхитом, пневмосклерозом. Очаговая пневмония может развиваться также в результате гематогенного заноса инфекции при гнойных воспалительных процессах в других органах при сепсисе. При длительных и тяжелых заболеваниях, при которых больной прикован к постели, могут развиваться так называемые гипостатические пневмонии. В развитии очаговой пневмонии играют значение травмы грудной клетки. Таким образом, очаговая пневмония в большинстве случаев присоединяется как осложнение к какому-то основному заболеванию и вызывается возбудителем вторичной инфекции, микроорганизмы которой находятся в верхних дыхательных путях. При очаговой пневмонии не удается проследить четкой патоморфологической стадийности, характерной для крупозной пневмонии. Воспалительные очаги при микроскопическом исследовании имеют пеструю картину. В принципе каждый первичный маленький очаг проходит все 4 стадии пневмонической инфильтрации, но все они находятся в разных стадиях развития, что определяет пестроту морфологической картины. Альвеолы заполнены экссудатом слизистого или серозного характера с большим содержанием лейкоцитов. Поэтому очаговую пневмонию называют катаральной.
            Клиника. Клиническая картина очаговых пневмоний характеризуется выраженной вариабельностью, которая определяется различиями в этиологии и особенностях состояния макроорганизма. Заболевание может начинаться остро с повышения температуры тела и озноба. Однако чаще оно начинается постепенно и незаметно на фоне основного заболевания. Наиболее частыми жалобами при очаговой пневмонии являются кашель с небольшим количеством слязисто-гнойной мокроты, одышка, общая слабость, головная боль.

При поверхностном расположении очага и вовлечении в патологический процесс плевры могут появляться боли в соответствующей половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и при кашле. Лихорадка при очаговой пневмонии представляет приоритетную проблему. Она обычно носит неправильный характер, и температура не превышает 38-39 градусов. При осмотре у больных со сливными пневмониями наблюдается умеренный цианоз губ и гиперемия лица, дыхание учащается до 28-30 в 1 минуту. При достаточно обширном очаге инфильтрации отмечается отставание больной половины тела в акте дыхания. У таких пациентов при перкуссии определяется укорочение звука на ограниченном участке грудной клетки. Если очаг расположен поверхностно, над ним выслушивается бронхиальное дыхание. В случаях более глубокого расположения очага определяется смешанное везикулобронхиальное дыхание в результате наслоения бронхиального дыхания, генерируемого очагом уплотнения, и везикулярного дыхания, возникающего в окружающей очаг неизмененной легочной ткани. Характерным аускультативным признаком очаговой пневмонии служит крепитация на ограниченном участке. Очень часто выслушиваются локальные звучные влажные хрипы. Усиление голосового дрожания и бронхофонии можно выявить только при поверхностном расположении достаточно обширного очага уплотнения. В случаях прикорневого расположения очага инфильтрации укорочения перкуторного звука и хрипов обычно не бывает.

Рентгенологически для очаговой пневмонии характерны пятнистые затемнения средней или малой интенсивности с нечеткими контурами. Также как и при крупозной пневмонии, на пораженной стороне наблюдается увеличение тени корня легкого.

Мокрота при очаговой пневмония слизисто-гнойная, вначале вязкая, затем более жидкая. Иногда бывает примесь крови в мокроте, но она никогда не бывает ржавой. В крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, некоторое ускорение СОЭ. Эти изменения менее выражены, чем при крупозной пневмонии. Нередко показатели периферической крови вообще нормальные.
            Потенциальные проблемы. Очаговые пневмонии протекают более продолжительно и вяло, чем крупозные. При адекватном лечении прогноз заболевания вполне благоприятный, осложнения развиваются сравнительно редко. Иногда происходит абсцедирование или развитие бронхоэктазов.
Лечение, терапия и сестринское ведение пациентов очаговой пневмонией проводится по тем же принципам, как и при крупозной пневмонии. [2;стр.221]

Практическая часть

2.1 Сестринский уход за больным пневмонией

I этап.  Сестринское обследование

 

Медицинская сестра устанавливает доверительные от­ношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болез­ни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарства­ми пользовался.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, одно­сторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании). Измеряет температуру тела (повышена или лихорадка по­стоянного типа), определяет пальпаторно ЧДД (25-35 в одну минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД.

 

II этап.  Определение проблем пациента

 

- дефицит информированности о заболевании;

- боли в груди при дыхании;

- непродуктивный (позже влажный) кашель;

- отсутствие аппетита, запор;

- боли в сердце (при крупозной пневмонии);

- нарушение сна;

- беспокойство из-за невозможности работать.

 Возможные сестринские диагнозы:

• нарушение потребности дышать - инспираторная или смешанная одышка вследствие выключения из акта ды­хания доли или участка легкого;
• боль в груди при дыхании и кашле - свидетельство вов­лечения в воспалительный процесс плевры;
• лихорадка постоянного типа или атипичная;
• сухой кашель - результат раздражения плевры;
• влажный кашель - средство удаления мокроты из бронхов.

 

По мере реализации сестринских вмешательств меди­цинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств.

У пациента с астенизацией могут задерживаться про­цессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнастике  и добивается выполнения ее  ежедневно 2 раза в день.

Если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обернутым в сал­фетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасы­вания мокроты.

Если у пациента появляются признаки острой сердеч­но-сосудистой недостаточности (бледность кожи, холодный пот, нитевидный частый пульс), медсестра сообщает об этом врачу и готовит для парентерального введения кордиамин, строфантин, преднизолон.

Если у пациента нет стула более 48 часов, медсестра планирует постановку очистительной клизмы. Новые про­блемы требуют нового плана сестринских вмешательств.

Для профилактики поражения полости рта обрабатывают слизистую оболочку 2% раствором соды или слабым раствором перманганата калия. Показано обильное питье: клюквенный морс, соки, минеральная вода, чай с  лимоном.

При появлении в углах рта, на краях носа герпетической сыпи производит обработку спиртовым раствором метиленовой сини или цинковой мазью.

 В любое время года проводится тщательная вентиляция - проветривание помещений. Имеет значение уход за кожей,  смена постельного и нательного белья. После снижения температуры тела контролируется проведение пациентом дыхательной гимнастики. 

 

III этап. Планирование сестринских вмешательств.

Цели Сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
В течение суток одышка значительно уменьшится	1.  Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели. 2.  Обеспечить приток свежего воздуха. 3.  Подавать увлажненный кислород (через 2% раствор настоя гидрокарбоната) по назначению врача каждый час по 5~10 минут. 4.  Наблюдать за общим состоянием пациента, цветом кожных покровов, характером дыхания
Через 2-3 часа пациент не будет испытывать боль в груди при дыхании и кашле	1.  Удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшится ощущение боли). 2.  Обеспечить пациенту полный покой, научив его мышечной релаксации в первые дни болезни. 3.  При снижении температуры  тела применить круговые горчичники. 4.  По назначению врача применить анальгетики внутрь или парентерально (анальгин, баралгин, трамал и др.) и в первые дни  противокашлевые средства - кодтерпин, либексин)
Температура тела будет постепенно снижаться, не вызывая осложнений	1.  На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание 2.  кожи раствором воды с добавлением спирта, 3.  холодную примочку на лоб. 4.  Обеспечить проветривание помещения и обнажение 5.  пациента. 6.  Наложить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки. 7.  Приготовить для внутримышечного введения 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола (ввести по назначению врача). 8.  Вводить антибактериальные препараты в строго назначенное врачом время. 9.  Регулярно измерять АД, следить за пульсом, дыханием пациента, за его внешним видом. 10.  Организовать дробное питание малыми порциями и обильное питье (если назначил врач). 11.  Постоянно следить за психическим состоянием пациента - индивидуальный пост (возможен психоз)
Сухой кашель в течение 3 дней перейдет во влажный со свободным откашливание мокроты	1.  Давать пациенту теплое щелочное питье. 2.  По назначению врача осуществить постановку горчичников, подачу противокашлевых средств (бромгексин успокаивает кашель и способствует отхождению мокроты - по 4 таблетки (0,004 г) 34 раза в день). 3.  При появлении влажного кашля выполнять массаж грудной клетки. 4.  Обучить пациента дыхательной гимнастике. 5.  По назначению врача применить отхаркивающие, муколитики (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин) и бронхолитические (эуфиллин) средства

 

2.2 Алгоритм действий медсестры при уходе за больным при лихорадке

 

Жалобы пациента	Данные осмотра
I период      1. Озноб.      2. Головная боль                                                                                  3. Недомогание	I период 1. Быстрое повышение  температуры. 2. Цианоз губ, конечностей.
II период 1.  Головная боль. 2.  Головокружение. 3.  Сухость во рту. 4.  Олигурия. 5.  Задержка стула.	II период 1.  Гиперемия кожных покровов. 2.  Возможны бред, галлюцинации. 3.  Обложенность языка. 4.  Сухие потрескавшиеся губы.
III период Лизис   1.  Умеренная слабость. Кризис 1.  Резкая слабость. 2.  Потливость. Возможны боли в сердце	III период Лизис. 1.  Небольшая испарина Кризис 1.  Быстрое снижение температуры (за несколько часов). 2.  Обильное потоотделение. 3.  Похолодание конечностей. 4.  Цианоз. 5.  Снижение АД. 6.  Тахикардия, малый пульс.

 

I период.

1. Обеспечить теплым помещением и постелью.

2. Горячий чай.

3. При ознобе - укрыть одеялом, приложить грелки к конечностям и пояснице.

II период.

1. Проветривание помещения.

2. Обильное питье.

3. Над головой - пузырь со льдом (на 20 минут, через 15 минут можно повторить)

4. Наблюдение за пульсом, АД, физиологическими отправлениями.

5. Установить сестринский пост.

III период.

1. Проводить обтирание тела.

2. При опасении коллапса (80/50 мм. рт.ст.) приготовить кофеин, кордиамин.

3. Обеспечить обильным питьем.

4. Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки.[3;стр.303]

 

2.3 Карта сестринского процесса

Сестринская карта стационарного больного № 1546

Дата     12.01.14г   поступления      время поступления   17  (Ч)   40    (мин).

Дата     25.01.14г    выписки            время выписки     11    (Ч)   00      (мин).

Отделение   терапевтическое                      палата  10     

Переведён в отделение ___________        Проведено койко - дней         14            

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, санитарами, может идти                

                                                                                  (необходимое подчеркнуть).

Кем доставлен           бригадой скорой помощи

Группа крови      II                    Резус фактор    Rh (+)

Побочное действие лекарств:               отрицает

                                                           (название препарата, характер побочного действия, чем купируется)

 

1.     Фамилия, Имя, Отчество       Минина Ирина Петровна                                                

2.     Данные страховых полюсов  7358110870000189

3.     Пол      женский

4.     Возраст     42  (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца- дней)

5.     Адрес прописки            п.Афипский ул. Победы дом. 5 кв.26

6.     Адрес проживания   п.Афипский ул. Победы дом. 5 кв.26

7.     Место работы, профессия, должность:  ООО "ТИЛОР" продавец-консультант

8.     Кем направлен больной фельдшером бригады скорой помощи

9.     Направлен  по экстренным показаниям «да»  «нет», через 10 (ч) после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке.............................................................................................................

(необходимое подчеркнуть).

10.           Врачебный диагноз

Основное заболевание:    догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести; ОДН III.                              

Сопутствующее заболевание...........................................................................................................

Осложнения........................................................................................................... 

 

 

 

Субъективное обследование пациента

 

1.      Мнение пациента о своем состоянии, ожидаемый результат: считает себя не здоровой, надеется на скорое понижение t˚C тела и скорое выздоровление

2.      Источник информации  (необходимое подчеркнуть):

     Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

3.      Возможность пациента общаться (психологический настрой пациента на общение)

- речь:   нормальная,   отсутствует,  нарушена: (необходимое подчеркнуть)

- зрение:  нормальное,   отсутствует,  снижено, нарушено: (необходимое подчеркнуть)

пользуется контактными линзами, очками: (необходимое подчеркнуть)

- слух:   нормальный,   отсутствует,  снижен: (необходимое подчеркнуть) 

пользуется слуховым аппаратом («да», «нет») (необходимое подчеркнуть)

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

Жалобы пациента  повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита, повышенную потливость

4.      История болезни (анамнез заболевания):

- когда началось, с чем связывает Остро. Почувствовала озноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. Связывает с переохлаждением

- как началась        резкое  повышение температуры до 40° С.

- как протекала      без осложнений

- проводимые исследования   рентгенограмма грудной клетки, ОАК, общий анализ   мокроты, биохимический анализ крови

лечение, его эффективность:

История жизни: (бытовые условия, в которых рос и развивался, условия труда, профвредности, окружающая среда) проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 2 этаже 5-этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе

 

Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, пневмония. В 1991 году перенесла операцию по поводу удаления аппендицита.

- инфекционные заболевания:  ОРВИ, ангина, краснуха, ветряная оспа.

- заболевания передающиеся  половым путем     отрицает                        

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

 

5.      Сексуальная жизнь: (с какого возраста, предохранения, проблемы)  половая жизнь с 18 лет,  предохранение - 

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день; количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза - возраст, проблемы:   менструация с 13 лет - без патологии, последняя - 29.01.13г.  4 беременности, 2 родов, 2 аборта.

Проблема выявлена:  -

Замечания медсестры: -

Аллергологический анамнез:

- непереносимость пищи:   отрицает

- непереносимость лекарств: отрицает

- непереносимость бытовой химии: отрицает

- особенности питания (что предпочитает?)  особых предпочтений нет

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

6.      Вредные привычки: (курение - с какого возраста 19, сколько в день 3, алкоголь - не употребляет, умеренно, избыточно (необходимое подчеркнуть); наркотические средства: не употребляет

Проблема выявлена: курение - предрасположении к ОРЗ

Замечания медсестры: провести беседу о вреде курения

 

Субъективное обследование пациента

(нужное подчеркнуть)

 

1.      Сознание:   ясное, спутанное, отсутствует;

2.      Положение в постели: активное,  пассивное,  вынужденное;

3.      Рост: 164               Вес: 65

4.      Температура: 39,4˚С.

5.      Состояние кожи и слизистых:

Тургор: снижен           Влажность: умеренное

Цвет: гиперемия,   бледность,   цианоз,  желтушность.

     Дефекты кожных покровов: -

     Пролежни: (определить степень риска развития пролежней) -

     Отеки:  «нет»,  «да»

Проблема выявлена: высокая t˚ тела, гиперемия щек

Замечания медсестры: добиться снижения t˚ тела

6.      Лимфоузлы: («да», «нет») не пальпируются, увеличены, болезненны при пальпации

Проблема выявлена: -

     Замечания медсестры: -

7.      Костно-мышечная система:

Деформации скелета: («да», «нет»)

Деформация суставов: («да», «нет») болезненность, отёчность, покраснение, хруст

Атрофия мышц: («да», «нет»)  болезненность при пальпации

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

8.      Дыхательная система:

Число дыхательных движений:    32 в минуту  тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)                        

Дыхание: (глубокое, поверхностное); аускультация: (везикулярное, жесткое), хрипы: («да» «нет»);

Патологические типы дыхания («да», «нет»)

Дыхание (ритмичное, не ритмичное);

Одышка:(инспираторная, экспираторная, смешанная)

Кашель: («да» «нет») характер кашля: сухой, влажный, постоянный, приступообразный, периодический, болезненный

Мокрота: («да» «нет»), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, слизистая, серозная

Запах специфический: («да» «нет»)

Изменения голоса: («да» «нет») охриплый

Проблема выявлена: нарушение потребности дышать, наблюдается экспираторная отдышка

Замечания медсестры: проветривать палату, обеспечить приток свежего воздуха

9.      Сердечно - сосудистая система:

Пульс:     симметричность  симметричный      

ритмичность    ритмичный       частота  82

величина умеренное      наполнение умеренное

напряжение  умеренное

Число сердечных сокращений: 82

Артериальное давление: (на левой руке) 130/85

(на правой руке)  125/85

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

10.   Желудочно - кишечный тракт:

Аппетит:   не изменён, снижен, отсутствует, повышен, булимия;

Глотание:      нормальное, затруднено (причины)...........................

Съёмные зубные протезы: («да» «нет») язык обложен: («да» «нет»);

Рвота: («да» «нет»);  характер рвотных масс:...............................

Стул:   оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь, гной, слизь);

Живот: обычной формы - («да» «нет»); увеличен в объёме - («да» «нет»); 

ассиметричен - («да» «нет»); напряжен - («да» «нет»); болезненность - («да» «нет»);

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

11.      Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;

Цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»);

Прозрачность:  («да» «нет»);         суточное количество    1500мл  

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

12.      Эндокринная система:

Характер оволосения - мужской, женский;

Распределение подкожно жировой клетчатки: - мужской, женский;

Болезненность подкожно жировой клетчатки: («да» «нет»)

Проблема выявлена: -

Замечания медсестры: -

13.      Нервная система:

Сон: нормальный, сонливость, бессонница, беспокойный,  поверхностный, глубокий;

Длительность сна: ночного 8ч. дневного  -      Тремор: («да» «нет»);

Парезы («да» «нет»);  Параличи («да» «нет»);  Нарушение походки («да»«нет»);   

Проблема выявлена:  беспокойный сон из-за непродуктивного кашля

Замечания медсестры: обеспечить нормальный ночной сон

 

Данные дополнительных методов обследования

Лабораторные обследования:

 Анализы крови:

ОАК - лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 15 %, СОЭ 40 мм/ч;

Биохимический анализ крови - общий белок 88 г/л, положительный С - реактивный белок, АСТ 44 ед.

 

Анализы мочи:

ОАМ - рН среда - 5.5-6.5;белок - отриц.; сахар - отриц., кетоновые тела - отриц., кровь - отриц., лейкоциты - единицы в поле зрения, Эритроциты - не обнаружено, цилиндры - не обнаружено, кристаллы - не обнаружено, культура - нет бактериального роста.

Анализы мокроты:

Общий анализ мокроты - альвеолярные макрофаги 2-5 в п/зр, лейкоциты - все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр.

Инструментальные обследования:

            Рентгенографии органов грудной клетки - инфильтративные изменения в верхних долях легких.

Выделение проблем пациента (нарушенные потребности подчеркнуть).

Уровни потребностей по  А. Маслоу	Потребности по В. Хендерсон
Первый уровень: Физиологические потребности.	Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, отдыхать, поддерживать температуру тела;
Второй уровень: Потребности в безопасности.	Одеваться и раздеваться, соблюдать личную гигиену, избегать опасности, не представлять опасности для других;
Третий  уровень: Социальные  потребности.	Общаться, выражая свои эмоции и чувства, поклоняться;
Четвёртый  уровень: потребность в уважении и самовыражении	Работать, отдыхать, играть, развлекаться, учиться.

 

 

Проблемы пациента

 

настоящие	потенциальные
Высокая t˚C тела, боли в груди, одышка, непродуктивный кашель.	ОДН, экссудативный гнойный плеврит, инфекционно-токсический шок, абсцесс, гангрена легкого

 

Приоритетная проблема

(Сестринский диагноз)

 

Лихорадка постоянного типа.

 

                              Планирование сестринских вмешательств:

Краткосрочные цели:

(указать сроки исполнения)

 

1.     Температура снизится, не вызывая осложнений - 3-7 дней

2.     Пациент не будет испытывать боль в груди при дыхании и кашле -  2-3 часа

3.     Одышка значительно уменьшится - 12-24 часа

4.     Сухой кашель перейдет во влажный со свободным откашливание мокроты - 3-5 дней

 

Долгосрочные цели:

(указать сроки исполнения)

 

Устранить симптомы болезни к моменту выписки - 2-3 недели

 

Реализация плана сестринских вмешательств

 

Независимые вмешательства:

 

            Информировать больного и его родственников о заболевании и возможных осложнениях; организовать в острый период постельный режим, обеспечить доступ свежего воздуха; создать пациенту возвышенное положение в постели, организовать проведение влажной уборки (не менее 2 раз в день), проветривание помещения (не менее 4 раз в день), кварцевание; организовать пациенту двигательный режим, дренажное положение, удаление слизи и секрета верхних дыхательных путей; организовать обильное питьё (горячий чай, клюквенный, брусничный морсы, щелочные минеральные воды с молоком и др.)

 

Зависимые вмешательства:

 

Выполнить назначения врача:

Гентамицин  0,5 - вводить в/м по 0,5 г 4 раза в сутки

Пенициллин 600 000 ЕД - вводить в/м 4 раза в сутки

Мукалтин 0,05 № 20 - по 2 таблетки 3 раза в день

Сульфокамфокаин  10% - 2 ml - по 2 мл п/к 3 раза в день

Теофиллин 0,25 № 20 - по 1 таблетке 3 раза в день

 

Оценка состояния пациента:

 

Общее состояние пациентки - удовлетворительное

 

 

Лист динамической оценки

дата	12.01	12.01	14.01	15.01	16.01	17.01	18.01	19.01	20.01	21.01	22.01	23.01	24.01	25.01
дни в стационаре	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
сознание: ясное, спутанное, отсутствует
настроение
сон:  N , нарушенный
температура	39.7	39.8	40	38.5	39.4	39.3	36.8	36.7	36.8	36.8	37.2	36.8	36.7	36.7
кожные покровы:                                     без изменений, дефекты
ЧДД	32	32	30	30	28	28	25	23	23	20	20	20	20	20
пульс	82	82	80	80	78	78	78	75	75	75	75	76	75	75
А/Д	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85	130/85
уровень сахара крови
боль
вес
суточный диурез
принято жидкости
водный баланс
прием пищи: самостоятельно, требуется помощь
физиологические отправления:  стул, мочеиспускание
двигательная активность: с помощью самостоятельно
личная гигиена: самостоятельно, требуется помощь
гигиенические процедуры:

                                       Условные обозначения

Температура, пульс, ЧДД, ЧСС, рост, вес, сахар крови, диурез, водный баланс - цифровое значение;

Кашель, сон, душ, боль .... - «+» или «-«;               настроение - N ; ↑N;  ↓N.

 

 

 

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Дата назна-чения	Дата отмены	Инъекции и вливания	Дата назначения	Дата отмены	Внутреннее
12.01.14	27.01.14	Гентамицин  0,5	12.01.14	24.02.14	Мукалтин 0,05 № 20
12.01.14	24.01.14	Сульфокамфокаин 10%-2ml	12.01.14	19.01.14	Теофиллин 0,25 № 20
17.01.14	24.01.14	Пенициллин 600 000 ЕД

Оценка принимаемого лекарства

 

Характеристика препарата	1	2	3
Название	Гентамицин	Сульфокамфокаин	Мукалтин
Группа препарата	Антибиотик, аминогликозид	Анапептическое средство	Отхаркивающее средство
Фармакологическое действие	Бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов.  Обладает бактерицидным действием - в больших концентрациях снижает барьерные функции цитоплазматических мембран и вызывает гибель микроорганизмов	Стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга. Оказывает прямое действие на миокард, усиливая в нем обменные процессы, улучшая функции и повышая его чувствительность к симпатической импульсации. Повышает тонус периферических кровеносных сосудов. Улучшает лёгочную вентиляцию, легочный кровоток. Выделяясь из организма через бронхиальные железы, увеличивает их секрецию. Облегчает отделение мокроты.	Отхаркивающее средство. Содержит смесь полисахаридов из травы алтея лекарственного. Обладает отхаркивающими свойствами - за счет рефлекторной стимуляции усиливает активность мерцательного эпителия и перистальтику дыхательных бронхиол в сочетании с усилением секреции бронхиальных желез. Натрия гидрокарбонат разжижает мокроту и несколько повышает бронхиальную секрецию
Показания	Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой: инфекции верхних и нижних дыхательных путей (в т.ч. бронхит, пневмония, эмпиема плевры), осложненные урогенитальные инфекции (в т.ч. пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, гонорея, эндометрит), инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелит), инфекции кожи и мягких тканей, абдоминальные инфекции (перитонит, пельвиоперитонит), инфекции ЦНС (менингит и др.), сепсис, раневая инфекция, ожоговая инфекция, отит.	Кардиогенный и анафи­лактический шок. Острая и хроническая дыхательная и сердечная недостаточность, угнетение дыхания при пневмонии и других инфекционных заболеваниях.	Острые и хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся образованием трудноотделяемой мокроты повышенной вязкости (трахеобронхит, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, эмфизема легких, пневмокониоз и др.)
Противопоказания	Гиперчувствительность (в т.ч. к др. аминогликозидам в анамнезе), неврит слухового нерва, тяжелая хроническая почечная недостаточность (ХПН) с азотемией и уремией, беременность.	Повышенная чувствительность к компонентам препарата	Гиперчувствительность к компонентам препарата; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Способ применения	Парентерально.	Сульфокамфокаин применяют подкожно, внутримышечно или внутривенно. Внутривенное введение проводится медленно (струйно,  а также капельно)	Внутрь
Особенности применения (введения)	Суточная доза для в/в и в/м введения при заболеваниях средней тяжести одинакова для взрослых с нормальной функцией почек - 3 мг/кг/сут. Кратность введения - 2-3 раза в сутки. В/в капельно, в течение 1.5-2 ч в 0.9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, вводимый объем - 50-300 мл.	В острых случаях препарат вводят внутривенно по 2 мл 2-3 раза в день. При хронической дыхательной и сердечной недостаточности вводится внутримышечно или подкожно по 2 мл 2-3 раза в день. Курс лечения составляет 20-30 дней. Максимальная суточная доза 12 мл (взрослым).	50-100 мг перед приемом пищи 3-4 раза в день Мукалтин не назначают одновременно с ЛС, содержащими кодеин (возможно затруднение откашливания разжиженной мокроты
Возможные побочные эффекты	Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия. Со стороны органов кроветворения: анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения. Со стороны нервной системы: подергивание мышц, парестезии, ощущение онемения, эпилептические припадки, головная боль, сонливость, у детей - психоз. Со стороны мочевыделительной системы: нефротоксичность - нарушение функции почек (олигурия, протеинурия, микрогематурия), в редких случаях -почечный тубулярный некроз. Со стороны органов чувств: ототоксичность - шум в ушах, снижение слуха, вестибулярные и лабиринтные нарушения, необратимая глухота. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, лихорадка, отек Квинке, эозинофилия. Прочие: лихорадка, развитие суперинфекции	Возможны аллергические реакции и диспепсические явления. Возможно снижение артериального давления (особенно у пациентов с исходной артериальной гипотонией).	Диспептические нарушения (в т.ч. тошнота), редко - аллергические реакции

 

 

 

 

 

 

 

 

Диета № 15

Показания к назначению:

            Различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы

Назначения / Характеристика:

           Калорийность и содержание белков, жиров и углеводов почти  полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все способы кулинарной обработки пищи. Температура пищи обычная. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты.

 

Ассортимент продуктов и блюд:

            Хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия. Борщи, щи, свекольник, рассольник; молочные; овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые. Мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления; сосиски, сардельки, вареные колбасы. Молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков. Яйца в отварном виде и в блюдах. Блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых. Овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки. Зелень. Фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей. Чай, кофе, какао. Масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно - маргарины.

 ЭПИКРИЗ

 

находился  на  лечении  в  МБУЗ АРБ №3 с __12.01.14___ по__25.01.14_

 

с  диагнозом:    догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести; ОДН III.                              

 

При  поступлении  в  стационар:

 

Температура тела до 40° С, озноб, сухой кашель, одышка, боли в левой половине грудной клетки, общая слабость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, повышенная потливость

 

 

Проведено  обследование

ОАК - лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 15 %, СОЭ 40 мм/ч

Биохимический анализ крови - общий белок 88 г/л, положительный С - реактивный белок, АСТ 44 ед.

ОАМ - рН среда- 5.5-6.5;белок - отриц.; сахар - отриц., кетоновые тела - отриц., кровь - отриц., лейкоциты - единицы в поле зрения, Эритроциты - не обнаружено, цилиндры - не обнаружено, кристаллы - не обнаружено, культура - нет бактериального роста.

Общий анализ мокроты - альвеолярные макрофаги 2-5 в п/зр, лейкоциты - все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр.

Рентгенографии органов грудной клетки - инфильтративные изменения в верхних долях легких.

 

Проведено  лечение:

 

Гентамицин  0,5 - вводить в/м по 0,5 г 4 раза в сутки

Пенициллин 600 000 ЕД - вводить в/м 4 раза в сутки

Мукалтин 0,05 № 20 - по 2 таблетки 3 раза в день

Сульфокамфокаин  10% - 2 ml - по 2 мл п/к 3 раза в день

Теофиллин 0,25 № 20 - по 1 таблетке 3 раза в день

 

Состояние  при  выписке: __удовлетворительное___

 

Даны  рекомендации:  ЛФК;  диспансерное наблюдение участкового терапевта

                                                                                 

 

                                                                          Подпись_____________

 

2.3 Сравнительная характеристика крупозной и очаговой пневмонии

Ниже представлена таблица признаков крупозной и очаговой пневмонии, рассмотрев их, мы сможем сделать вывод о тяжести каждого из заболеваний и их последствиях.

 

Признак	Крупозная	Очаговая
Возбудитель	Пневмококки, реже стафилококки и стрептококки	Стрептококки, стафилококки, пневмококки, вирусы и разнообразные условно-патогенные микроорганизмы
Локализация	Захватывает целую долю или отдельные сегменты.	Ограничена сегментом или ацинусом
Симптоматика	Начинается остро с t - 39˗40˚C, потрясающий озноб, ЧДД - 40 и более, пульс более 100, боли в боку, гиперемия щек, кашель с выделением ржавой мокроты.	Слабость, t - до 38˚С (чаще субфебрильная) потливость, кашель, цианоз губ, ЧДД 25-30, пульс менее 90
Рентгенограмма	Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при крупозной правосторонней верхнедолевой пневмонии: в области верхней доли правого легкого определяется затенение, ограниченное междолевой плеврой, объем доли не уменьшен, просвет бронхов в ней прозрачен.	Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при интерстициально-очаговой пневмонии: на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка в обоих легочных полях, преимущественно в правом, видны очаговые тени разных размеров.
Лабораторные исследования	ОАК -высокий лейкоцитоз (15-20*109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение числа лимфоцитов и эозинофилов, токсическая зернистость нейтрофилов (обычно в тяжелых случаях), повышенная СОЭ.  При благоприятном течении перед кризом нарастает кол-во моноцитов и эозинофилов, отсутствие лейкоцитоза наблюдается у ослабленных и пожилых людей.	Общий анализ крови (ОАК) - лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда (после ОРВИ и гриппа) отмечается лейкопения.
	Биохимический анализ крови - повышение уровня α2 и ƴ-глобулинов, фибрина, сиаловых кислот, серомукоида, общей ЛДГ и особенно ЛДГ3 трансаминаз, выявляются признаки понижения парциального давления кислорода (гипоксемии), гипонатриемии и ДВС-синдрома.	Биохимические исследования - отмечается появление C-реактивного белка, остальные изменения как при крупозной пневмонии, но менее выраженные.
Осложнения	Осложнения крупозной пневмонии включают, прежде всего, заболевания со стороны органов дыхания (гнойный плеврит (эмпиема плевры), абсцесс легкого, хроническая пневмония), намного реже - со стороны других органов (гепатит, нефрит, перикардит, менингит).	Осложнения не так часто возникают, но все же иногда они возможны. Со стороны органов дыхания при прогрессирующем течении может  развиться абсцесс, плеврит (экссудативный либо сухой), отек легких. Тяжелые случаи сопровождаются симптомами сепсиса, миокардита, инфекционно-токсического шока.

 

Вывод: крупозная пневмония наступает остро и протекает тяжело, является наиболее опасным видом пневмонии. В настоящее время смертность при крупозной пневмонии, колебавшаяся ранее от 5 до 12%, а иногда и выше (в зависимости от возраста, сроков госпитализации и т. д.), резко снижена, почти до нуля. Это связано с широким использованием антибактериальных препаратов, которые способствуют тому что, течение болезни стало вялым и нетипичным.

 

Заключение

 В процессе написания курсовой работы я научилась пользоваться материалами, представленными в учебных пособиях, научных статьях и в интернет- ресурсах. Изученный материал даёт сделать вывод что, ведущей проблемой ухода при пневмонии является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения. В данной курсовой работе были освещены все теоретические и практические вопросы, касающиеся этого заболевания, что немаловажно как для больного, так и для медицинского работника.

Были изложены: причины возникновения, классификации, этапы и особенности патогенеза и патоморфологии, клинические проявления, профилактика и лечение пневмонии, а так же описаны методы исследования и диагностика для постановки диагноза.

В ходе курсовой работы я научилась проводить дифференцированную диагностику и профилактику при пневмонии, а так же оказывать помощь больным с этим заболеванием.

 

Список используемой литературы:

 

1.      Анатомия и физиология: Учебник./ Е.А Воробьева, А.В. Губарь, Е.Б. Сафьянникова ˗˗ М.: Медицина, 1988 - с.432

2.      Внутренние болезни: Учебник./ В.М.Боголюбов. ˗˗ М.: Медицина, 1983, 528с.

3.      Основы сестринского дела: практикум./ Т.П.Обуховец. ˗˗ Изд. 9-е. ˗˗ Ростов н/Д: Феникс,2009. ˗˗ 603 с.

4.      Детские болезни: Учебник для студ. мед. вузов: В 2-х т. /А.М. Запруднов, К.И. Григорьев, Л.А. Харитонова. -М.:ГЭОТАР -мед. -2004. Т.1. -688с.:иил., Т.2 - 608с.

5.      http://www.med-spravochnik.ru/stati/pulmonologiya/effektivnost-i-perenosimost-preparata-21.html

6.      http://lekmed.ru/info/literatura/pnevmonii-4.html

7.      http://med-analiz.info/

8.      http://www.polismed.com/articles-pnevmonija-prichiny-simptomy-sovremennaja-diagnostika-i-ehffektivnoe-lechenie.html

 

Код для цитирования: Скопировать